Субъект-ориентированный подход в психоанализе

По субъект-ориентированному подходу я читаю 20-часовой курс лекций.

Субъект-ориентированный подход вовсе не является моим личным произведением. Там есть много вещей, про которые раньше говорили и писали другие авторы. Можно сказать, что этот подход имеет вполне определенную родословную, которую я бы обозначил следующим образом. Во-первых, это Зигмунд Фрейд. Но Фрейд определенного периода. Каким он был со своими взглядами в 1910-е годы. Когда он говорил, что излечение приходит через любовь. Потом он от этого взгляда уже отказался. Но мне, тем не менее, этот взгляд кажется достаточно верным. С учетом того, что я оба эти слова, и «излечение», и «любовь», понимаю значительно шире, чем понимал Фрейд, когда выдвигал этот тезис.

Затем это Шандор Ференци и Отто Ранк. Это школа, которая называется Независимая группа Британского психоаналитического общества. Это Дональд Винниккотт и Микаэль Балинт, который был одним из учеников Ференци. Я считаю, что они меня довольно многому научили. Затем это вышедший из Винникотта Хайнц Кохут. И вышедшие из Винникотта и Кохута представители так называемого интерсубъективного подхода: Джордж Атвуд, Роберт Столороу и др.

Ни в коем случае не надо представлять ситуацию так, что на определенной стадии я, в чем-то разочаровавшись, взял и придумал какой-то новый подход. Почти 25 лет я практикую психоанализ и за это время через мой кабинет прошло огромное количество пациентов и было прочитано значительное количество литературы, многое со временем переосмысливалось. И из суммы этих переосмыслений в конце концов родился такой, если угодно, стиль работы, под который уже позднее подведена теоретическая база.

И буквально в последние годы это сложилось в то, что я назвал для себя субъект-ориентированный подход. Две мои книги этому подходу и посвящены: «В пространстве переноса» и «Час между Нарциссом и Эдипом». Первая раскрывает теоретическую базу подхода, вторая посвящена в большей степени аспектам практическим.

В чем состоит принципиальное отличие субъект-ориентированного подхода от традиционных психоаналитических направлений? Подавляющее большинство существующих в психоанализе школ и направлений подразумевает терапевтическую модель отношений «терапевт — пациент». Субъект-ориентированный подход отличается прежде всего тем, что для него актуальна модель «человек — человек». Это взаимодействие, в котором размываются идентичности пациента и терапевта, остаются два человека.

Я сказал, что взгляды менялись постепенно. Строго говоря, субъект-ориентированный подход возник тогда, когда у меня произошло коренное переосмысление такого понятия, как «перенос». Что такое перенос? Это бессознательный процесс перемещения на новый объект чувств, фантазий, импульсов, желаний, первоначально адресованных объекту из прошлого. Когда Фрейд впервые описал перенос в 1890-е годы, он дал ему такую формулировку: ложная связь между старым и новым объектом желания.

За историю психоанализа было очень много трансформаций этого понятия. И все-таки осталось классическое, которое мы можем встретить в наиболее ортодоксальных учебниках психоанализа, таких как учебники Ральфа Гринсона, Джозефа Сандлера с соавторами.

Психоанализ в классическом своем варианте основан на следующей дихотомии: существует переносное восприятие объекта как искаженное (потому что в новом объекте якобы бессознательно видят объект из прошлого) — и как антитеза ему существует восприятие реальное.

И отсюда вытекает классическая формулировка, которую дал в середине 20 века Мертон Гилл. Который сказал, что психоанализ — это процесс, который подразумевает:

• возможно более полное развитие невроза переноса;
• его последующее разрешение с помощью одних только интерпретаций.

Если принять эту формулировку за основу, то возьму на себя смелость утверждать, что за всю историю психоанализа с помощью классического психоанализа не был вылечен ни один пациент.

Сама эта формулировка впоследствии многократно пересматривалась. Потому что стало очевидно, во-первых, то, что, как Гилл говорил, что максимальное развитие невроза переноса не всегда оправданно, во многих случаях его не следует допускать. И второе, то, что само понятие «разрешение переноса» — двусмысленно.

Что такое разрешение переноса? Фрейд нередко впадал в противоречия. И одно из противоречий было в том, что, с одной стороны, он утверждал, что перенос есть универсальный компонент всех межличностных отношений. А с другой — он же говорил, что итогом анализа становится разрешение переноса в смысле его уничтожения, и якобы остается только реальное восприятие другого человека. Как это понимать — совершенно непонятно.

И мне приходилось слышать такую версию, что дело было в неправильном переводе Фрейда на английский язык. Что «разрешение переноса» у Фрейда перевели на английский язык в том же смысле, что и разрешение конфликта, то есть его ликвидация. В то время как Фрейд вкладывал в понятие разрешение совсем другой смысл. Разрешение не в смысле уничтожение, а разгадка. Версия интересная. Но. Я с целью ее проверки многократно обращался к текстам Фрейда и, поверьте, они не допускают двоякого толкования. Фрейд пишет о разрешении переноса именно в смысле прекращения его существования.

И тем не менее. До сих пор классически ориентированные психоаналитики исходят из того, что в переносе мы сталкиваемся с искажением реального восприятия, и результат проработки и разрешения переноса — это приближение пациента к реальности. Например, более реальное, чем прежде, видение ситуации, к более реальному видению аналитика.

С этими представлениями я когда-то заканчивал этот институт. А когда пошла клиническая практика, все в больших и больших объемах, то я начинал чувствовать, что что-то в эти рамки не укладывается. Мне никак не удавалось то, что происходит в действительности, сопоставить с этой теорией, а точнее втиснуть в неё.

И тогда постепенно стали интегрироваться очень разнородные представления о переносе, которые я встречал у разных авторов. Вот несколько примеров. Карл Роджерс говорил, что перенос вообще не является универсальным явлением, он возникает только в редких случаях. Микаэль Балинт говорил, что перенос — это вовсе не повторение прошлого, как его представлял Фрейд, а возникновение качественно нового отношения с новыми элементами. Кохут сказал гениальную фразу. Он сказал, что в переносе пациент не повторяет нечто из своего прошлого, а, напротив, создает то, чего в его прошлом не было никогда. Золотые слова. И наконец интерсубъективисты. Которые сказали тоже, что никакого повторения прошлого в настоящем не существует и что на самом деле перенос — это тот факт, что современность, наше настоящее структурируется архаическими конфигурациями опыта.

Я еще раз обратился к Фрейду. Я обратился к его самым первым работам, в которых он на примере лечения истерии описывал то, что он назвал переносом. У него там буквально сквозит крайне неприязненное отношение к этому феномену. У него там постоянно проскальзывают такие слова, как неприятное явление переноса. Или то, что на определенной стадии терапии отношение к врачу самым непристойным образом выходит на первый план. Почему неприятное? Почему непристойное?

У него там есть одна фраза, от которой я чуть не упал. Когда он рассказывает, как одна пациентка адресовала ему свои чувства, он пишет: «Сначала я очень злился, потому что увеличивалась моя психическая работа». А дальше пишет: «Со временем я научился понимать эти чувства пациентки как то, что она якобы видит во мне какой-то объект из своего прошлого. Что эти чувства, которые она адресует мне, на самом деле были адресованы когда-то кому-то другому».

Понимаете, что получилось. Фрейд был человеком, по довольно многим свидетельствам, который крайне неуверенно чувствовал себя в эмоционально насыщенной среде. Он не любил выражать сильных чувств, он не любил, когда ему адресовались сильные чувства. И он совершил тогда, на мой взгляд, фундаментальную ошибку. Ошибку, на которой было выстроено здание классического психоанализа. Он отказался признать, что чувства пациентки адресованы ему. Что этой любви и этой ненависти он достоин. Он достоин их как человек, как врач, как мужчина, как личность. Он сказал: «Эти чувства не ко мне. Пациентка видит кого-то другого в моем лице. Я ведь только врач. Меня не за что ненавидеть, в меня нельзя влюбиться». Он отказался признать, что его есть за что ненавидеть и что в него действительно можно влюбиться. Классический психоанализ — это очень консервативный механизм. На мой взгляд, аналитики не очень критично вот это фундаментальное заблуждение Фрейда пронесли через весь 20 век.

Когда я учился в этом институте, нам постоянно внушали: если пациент злится на вас, не принимайте это на свой счет. Он злится не на вас, а на кого-то, кого он видит сейчас в вашем лице. Сохраняйте хладнокровие, выдержку и работайте с этим. Показывайте ему, что он злится не на вас. Если пациентка влюбляется в аналитика, то она влюбляется не в него, а в некий идеализированный образ своего раннего детства. Это перенос, нельзя принимать это на свой счет.

Теперь, когда с тех пор прошло больше 20 лет, я со всей убежденностью скажу. Если пациентка влюбляется в аналитика, она влюбляется именно в аналитика, а вовсе не в кого-то из своего прошлого. Она влюбляется в него как в человека, как в мужчину, как в личность. Если пациент злится на аналитика, он злится именно на аналитика. И более того, эта его злость всегда оправданна и всегда адекватна, даже если аналитик не готов этого признать, даже если аналитику удобнее сказать, что это сейчас кого-то другого видят в моем лице.

Истинное открытие Фрейда, то, что сделало его гениальным человеком в наших глазах, заключается в другом. Истинное его открытие состояло в том, что человек всегда живет в психической реальности.

Два человека, которые вступают в диалог, — это две субъективности. Это момент, о котором, к сожалению, нередко забывают. Аналитик склонен забывать, что он наделен субъективностью не в меньшей степени, чем его пациент. И он свою субъективность принимает за некий эталон, за точку отсчета. И если субъективность пациента в эти его рамки не укладывается, тогда это объявляется искажением реальности.

Я теперь даю такое определение переноса. Перенос — это продукт восприятия реальности через призму субъективности. Другими словами, перенос — это не антитеза реальному восприятию, перенос — это структурирующая основа реального восприятия.

И никакого другого восприятия нет. Оно субъективно всегда. Объективно мы можем воспринимать только совокупность физических фактов. Например, объективно, что в этом помещении сейчас находится именно столько столов и стульев, именно столько людей. Все, что касается сферы отношений между людьми, объективным не может быть в принципе. Вот в чем проблема.

Наша субъективность действительно формируется в течение всей нашей прошлой жизни. Да, безусловно, наше детство вносит в нее фундаментальный вклад. Но это не значит, что в детстве она складывается раз и навсегда.

В классическом психоанализе есть классификация реакции переноса. Например, по объекту: материнский перенос, отцовский перенос, сиблинговый перенос. Или по стадиям развития: эдипов, доэдипов. Это все теоретические упрощения, которые годятся только для дидактических целей. В том случае, когда человека хотят научить постулатам классического психоанализа. В действительности все это не так. Потому что в субъективности человека наложили свой отпечаток влияния со стороны всех лиц его раннего окружения, все стадии его развития. Это неразрывно, это нельзя разделить.

Мне много раз приходилось сталкиваться с такими неоправданными упрощениями, когда говорят, что проблематика этого пациента сформировалась в возрасте от года до трех лет или я вижу в нем как будто двухлетнего ребенка и т.д. Его проблематика, с которой он приходит сегодня к нам в кабинет, сформировалась не в два и не в три года, эта проблематика сформировалась вчера. Та, с которой он пришел сегодня. Сформировалась минуту назад, перед тем как он открывает дверь в наш кабинет. Все сложнее, чем в теории.

Нет принципиальной разницы между аналитиком или терапевтом и пациентом. Аналитический процесс — это всегда взаимопроникающее влияние двух субъективностей. Взаимопроникающее — потому что два человека, вступающие в диалог, перестают быть теми сущностями, которыми они были до начала диалога. Они образуют интерсубъективную целостность, в которой оба влияют друг на друга. И когда диалог завершается, они оба выходят уже в несколько видоизмененной идентичности.

При таком подходе мы теряем какую-то точку отсчета, опираясь на которую, мы могли бы оценивать, например, степень псхихопатологии, если говорить в этих терминах. Мы теряем некий эталон, от которого могли бы что-то отмерять.

Но я на это скажу вот что. Это метафора, которую я приводил в своей книжке. Модель классического психоанализа подразумевает примерно следующее. Пациент — это человек, который находится в маленькой лодке в штормовом море. Это шторм его эмоций, его страстей, его конфликтов, его желаний. Лодку швыряет. Аналитик представляется человеком, который стоит на незыблемом каменном пирсе и с этого пирса бросает пациенту веревку, чтобы он мог пришвартоваться и спастись. Так в теории.

А в действительности аналитик находится в том же самом море в другой лодке. И его швыряет этими волнами не меньше, чем пациента. Но если две лодки бортами пришвартуются друг к другу, они обретут большую устойчивость и им будет легче преодолеть шторм.

Если вы знаете, что такое перенос, вы, конечно, знаете, что перенос рассматривается как вневременное явление. Совершенно справедливо.

Я буду говорить о субъективности. Субъективность это тоже вневременное явление. Эта вневременность является залогом ее способности к метаморфозам, к изменениям. Этого не было бы, если бы наша субъективность была жестко детерминирована нашим прошлым. Если бы это было так, то, действительно, можно было бы в лучшем случае что-то понять в том, что с тобой происходит, можно было бы провести ниточки между прошлым и настоящим. Но тогда было бы невозможно что-то изменить.

Что мы имеем в виду под вневременностью? То, что субъективность существует в точке пересечения настоящего, прошлого и будущего. А психоаналитики, на мой взгляд, ошибочно полагают, что настоящее всецело предопределено прошлым. Я с этим не согласен, потому что будущее влияет на наше настоящее не в меньшей степени.

Потому что прошлое, как известно, существует только в нашем восприятии, в наших воспоминаниях о нем. Но и будущее точно так же присутствует в настоящем в виде наших представлений о нем, в виде наших желаний, мечтаний, фантазий. И все это столь же определяющим образом влияет на нас в текущий момент.

Другое дело, что и настоящее, строго говоря, не существует. Потому что настоящее — это абстрактно малая единица времени, которая исчисляется формулой: единица, делённая на бесконечность.

То, что было секунду назад, — это уже прошлое. И то, что будет через секунду, — это пока еще будущее.

Поэтому субъективность способна меняться. С одним «но». Когда окружающие человека люди пытаются как-то благотворно на него повлиять, у них это редко увенчивается успехом. Почему? Потому что целительные изменения субъективности могут быть по своей природе только эндогенными. Когда мы пытаемся изменить человеческую субъективность извне — это ни к чему хорошему не приводит. Это в лучшем случае приводит к формированию того типа личности, который Винникотт определял фирменным фальш-селф — ложная самость.

Аналитику не дано активными методами целительным образом воздействовать на пациента. Он может сделать другое. Он может создать ту среду, в которой субъективность пациента начнет переживать целительные трансформации изнутри. И когда я говорю о целительных изменениях субъективности, я говорю прежде всего о реализации креативного личностного потенциала. Эта креативность может реализоваться, например, в том, что человек, допустим, не мог получать поддерживающего наслаждения от предметов искусства, но он получает возможность это наслаждение испытывать. От этого творчества внутри себя он может перейти к творческому преобразованию окружающего мира. Может создавать нечто новое, например. В этом мне видится истинное предназначение психоанализа. Не в том, чтобы человека приблизить к реальности. Приблизить к реальности, дать ему реальное видение жизни — это бывает крайне пагубно. Недаром Винникотт говорил, что реальность слишком страшна, чтобы мы принимали ее такой, какой она есть. Мы принимаем ее всегда через призму иллюзий.

Субъективность можно представить в виде трехмерного пространства. Три измерения субъективности направлены в настоящее, в прошлое и в будущее. В этом пространстве, при условии, что аналитик создает для этого благоприятные условия, могут начаться трансформации.

В этих трех измерениях аналитик существует для пациента в трех ипостасях одновременно. Я их для себя назвал: объект наблюдаемый (в измерении настоящего), объект ожидаемый (в измерении прошлого) и объект недостающий (в измерении будущего).

Измерение настоящего я называю функциональным, или нарциссическом. Это то измерение, в котором пациент произносит: «Вылечите меня от…» Аналитик в этом измерении как объект наблюдаемый не существует как личность, он здесь только функция.

Объект ожидаемый, который существует в измерении прошлого, — это тень прежних объектов из личного опыта пациента. Это то измерение, в котором диалог ведется на языке проективных идентификаций. Слова там не играют практически никакой роли. В этом измерении пациент втягивает аналитика в паутину своих экстернализованных конфликтов. В этом измерении пациент трансформирует аналитика в часть своего невроза переноса.

Третье измерение — измерение будущего. Если аналитик адекватно встроится в предлагаемую пациентом игру, если он адекватно примет тот вербальный и, главное, невербальный диалог, который пациент ему предлагает, не станет стараться вернуть пациента к реальности, не будет стараться вырваться из этой паутины, то это будут первые шаги к созданию тех условий, в которых субъективность начинает развиваться в измерении будущего. И объект недостающий будет все больше и больше доминировать над объектом ожидаемым.

Это можно представить на простом примере. Человек идет на прием к чиновнику, чтобы подписать важную бумагу. Чиновник существует для него одновременно в трех ипостасях: в измерении настоящего чиновник как функция, он должен поставить подпись на бумагу. В измерении прошлого он олицетворяет всех тех чиновников, с которыми пациенту уже доводилось иметь дело: с волокитой, бюрократией и т.д. В измерении будущего чиновник существует как объект недостающий, в виде надежды, что в этот раз может встретиться не чинуша, как раньше, а тот, кто пойдет навстречу, услышит мои нужды. Понятно, что этот пример нарочито примитивный, я его привел, чтобы было более понятно, когда говорю о трех измерениях субъективности.

Теперь понятно, что такой подход позволяет по-новому взглянуть на проблему диагноза. К проблеме диагноза аналитики подходили очень по-разному в разное время. Были те, кто считал, что диагностическое определение, грамотно поставленный диагноз очень важен, потому что позволяет выбрать адекватный алгоритм терапии. Были те, кто считал, что диагноз — это нечто не заслуживающее внимания, потому что диагностическое определение никак не будет влиять на алгоритм аналитического процесса. Все равно то же самое правило свободных ассоциаций, те же самые интерпретации. Неглупую вещь в свое время сказала Анна Фрейд: если мы признаем тот факт, что два пациента с совершенно одинаковым диагнозом могут по-разному прореагировать на одну и ту же интервенцию аналитика, это уже существенно снижает ценность нозологического подхода.

В субъект-ориентированном подходе аналитик исходит из представления, что каждый человек по-своему здоров. Именно эти здоровые ресурсы, а не та его часть, которая описывается диагнозом, является самым главным объектом внимания.

Потому что креативность, способность обогатить мир, насытить его тем, чего раньше не было, — эта способность к диагностическому определению прямого отношения не имеет.

Книга Нэнси Маквильямс «Психоаналитическая диагностика», конечно, замечательная: все человечество расселено в доме, где три этажа и 15 подъездов — три уровня функционирования личности и 15 типов личности. В действительности в каждом человеке существует сочетание всех этих личностных радикалов. И человек любой из этих личностных радикалов может задействовать, когда это необходимо. Именно эта его внутренняя гибкость является залогом способности выживать в этом сложном мире, который постоянно меняется. Мы можем, где нужно, задействовать нарциссический радикал или депрессивный или, где нужно, шизоидно отстраниться от действительности. Мы можем все.

То же самое, что я говорю про личностные радикалы, про типы личности, я скажу про уровни личностного функционирования. Принято делить людей на три категории. На тех, кто функционирует на невротическом уровне, на пограничном и на психотическом. Это неоправданное теоретическое упрощение. Потому что на самом деле все эти три типа функционирования имеются в каждом человеке.

В каждом человеке есть то, что можно назвать психотическое ядро, то, что, продолжая аналогию со строением Земли, можно назвать пограничной мантией, и невротическая кора. Тот пациент, на которого мы клеим ярлык «пограничный», он на самом деле отличается от большинства субъектов тем, что его невротическая кора более хрупкая и более уязвимая, чем у большинства. Но это не значит, что ее нет. А в зависимости от обстоятельств, в которые человек попадает, он может задействовать любой из этих уровней функционирования. Если вы входите в ситуацию острого конфликта с кем-то, если вы переполнены яростью, вы становитесь пограничной личностью, вы становитесь импульсивной, непредсказуемой, склонной к отыгрыванию в действии, к деструктивности. То, что что вы привыкли читать про пограничных пациентов. Если человек попал в совершенно экстремальные обстоятельства, он реально может сойти с ума. Он сойдет с ума, он станет психотиком. Вы можете до посинения искать в его анамнезе особые черты раннего окружения, которые способствовали формированию этих вещей. Их нет.

Когда не справляются с ситуацией зрелые, тонкие механизмы, на помощь приходят более грубые и примитивные. Самое примитивное — это всегда самое надежное и самое сильное. Компьютер сломать легко, попробуйте сломать топор. Психотические механизмы приходят на подмогу, когда невротические и пограничные не справляются. Точно так же на необитаемом острове больше шансов у первобытного дикаря, чем у цивилизованного жителя мегаполиса.

Один из первых импульсов к переосмыслению того, чему нас учили в институте, мне дали сторонники интерсубъективного подхода, когда сказали, что то, что в психоанализе принято назвать пограничностью, это вовсе не устойчивая личностная характеристика. Это артефакт отношений, которые складываются определенным неблагоприятным образом. А складываются они неблагоприятным образом в кабинете тогда, когда пациент начинает болезненно переживать неспособность аналитика услышать его и понять. Он идет на невербальные средства, он хочет достучаться. Он начинает вызывать у аналитика тем или иным способом сильные переживания. Аналитик воспринимает это как попытку дестабилизировать аналитическую ситуацию, ставит клеймо «пограничный» и, как пишут интерсубъективисты, замыкается круг обоюдного преследования, порочный круг. И на этом терапию можно считать завершенной, потому что пациент в конце концов ее либо прервет, либо из соображений защитной покорности примет взгляд на жизнь и систему ценностей своего собеседника. И на этом всё.

Поэтому я говорю, что когда мы приступаем к работе с новым пациентом, мы должны признать, что именно про этого пациента не писал ни Фрейд, ни Карл Абрахам, ни Винникотт, про него вообще никто не писал. Самое порочное, что мы можем начать делать, это пытаться примерять к этому пациенту знакомые нам психоаналитические теории.

Единственный путь к тому, чтобы действительно оказать ему помощь, заключается в том, чтобы для этого пациента заново, с нуля создавать всю теорию. И это будет одноразовая теория, пригодная только для этого человека и ни для кого больше.

Если мы перейдем к практическим аспектам работы, основанным на модели трех измерений, главный принцип я бы обозначил так. Его на словах одобрят и оценят подавляющее большинство психоаналитиков, но, как я заметил, очень мало кто склонен действительно соблюдать его на практике.

Принцип заключается в том, что мы только следуем за пациентом. Это к вопросу о том, как мы создаем условия, в которых в его субъективности начнутся целительные трансформации со временем. Мы предоставляем ему в кабинете максимальную степень свободы. Если мы действительно сможем для него эту свободу создать, он сам интуитивно поведет процесс в том направлении, которое ему необходимо. Ему, а не нам.

Аналитики очень редко задумываются о том, что, когда они по результатам предварительного интервью решают, что этому пациенту требуется, — за него решают, заметьте. Они определяют цель терапии, алгоритм терапии — всё. Они уже ведут пациента за собой. Вместо того чтобы предоставить ему самому почувствовать и выбрать то, что ему необходимо.

Как формулируется основное правило психоанализа? «Говорите всё, что вам приходит в голову». Как можно говорить всё, что приходит в голову? Фрейд очень жестко стоял на этом принципе. И говорил своим пациентам: «Если вы не будете без задержки сообщать мне все мысли и фантазии, которые возникают у вас в голове, я вам не смогу помочь». Уже потом Анна Фрейд мудро сказала, что нас не интересует выполнение основного правила ради него самого, потому что это невозможно. Нас интересует тот конфликт, который это требование создает в пациенте. Позднее эта формулировка была смягчена и многие аналитики стали говорить: «Вы можете говорить всё, что хотите».

Мой подход другой. Когда я объясняю пациенту условия нашей работы, я говорю, что буду ожидать от вас только одного: когда вы приходите в оговоренный день и час в этот кабинет, попробуйте 45 минут просто быть собой. Это безумно трудно. Но к этому имеет смысл приближаться, хотя бы по асимптоте. Я говорю, что вы в течение нашей встречи можете делать в этом кабинете всё, что захотите. И когда я говорю, делайте, что хотите, — это значит действительно что хотите. Если вы хотите рассказать о себе, о своей жизни, о своем прошлом — прекрасно. Я буду благодарным слушателем. Если вы не хотите рассказывать — давайте просто побудем вместе и помолчим. Вы можете приносить бумагу и карандаши и рисовать. Вы можете приносить музыку, чтобы послушать её здесь. Вы можете приносить книгу и читать хоть вслух, хоть про себя. Хотите — садитесь в кресло, хотите — ложитесь на кушетку, хотите — расхаживайте из угла в угол. Во всем, что вы делаете, я постараюсь увидеть вас.

Понятно, что это очень сложно. И большинство пациентов, несмотря на то, что они ознакомлены с этим, предпочитают просто сидеть и говорить. Но все-таки взаимодействие постепенно движется в сторону все большей раскрепощенности. И это приносит реальные плоды.

Возникает вопрос, как быть с таким понятием, как терапевтические границы? Границы — это одна из психоаналитических страшилок, потому что, когда идет разбор клинических случаев, произносятся слова «это нарушение границ», эти слова произносятся с трагическим придыханием и при округлившихся глазах. При этом никто не задумывается, как правило, почему любое пересечение границ — это обязательно их нарушение. Ведь границы между государствами можно не только нарушать, но и пересекать вполне реально. Не будем забывать, что границы — это не только то, что отделяет, но и то, через что совершается коммуникация. Это орган коммуникации.

Мне кажется, что границы в том виде, в каком они сейчас приняты в психоанализе и психотерапии, в 90 случаев из 100 это границы, созданные, чтобы охранять безопасность не пациента, а терапевта. Чем больше он их ставит, чем более они незыблемы, тем о большей тревоге терапевта это свидетельствует. Если провести параллель с границами государств, какие посударства окружают себя сами незыблемыми границами? Израиль, например, он в кольце арабского мира, он отделил себя от этого мира контрольно-следовыми полосами, колючей проволокой и т.д. А где границы Швейцарии? Они только на карте Европы и существуют, их можно беспрепятственно пересекать, потому что опасности нет.

Я считаю, что достаточно трех видов границ. Это временные, пространственные и финансовые. И они могут подвергаться изменениям в зависимости от изменившихся обстоятельств. Временные — когда мы встречаемся, пространственные — где мы встречаемся, финансовые — сколько это стоит. Дальше в этих границах можно всё. Естественные границы существуют в любом повседневном взаимодействии двух людей. Эти границы просты и понятны, они не оговариваются никакими контрактами. И этого вполне достаточно для взаимодействия с пациентом.

Мне приходилось встречать практически анекдотические случаи. У меня был пациент, который почти на каждую встречу приносил мне маленький подарок: то сувенирную книжечку стихов, то японскую керамическую скульптуру нецкэ. Я не знал, как с этим обходиться, потому что нас всегда учили, что подарки принимать нельзя, берем только деньги. Я как-то супервизировал этот случай одновременно у двух западных аналитиков. Одна американка сказала, что даже не смотрите в сторону подарков, только обсуждайте, пусть он их уносит с собой. Вторая, пожилая англичанка, сказала: «Подарки? Берите, конечно. Ему же это приятно будет. Для него слишком большая фрустрация, когда вы отказываетесь». Теперь, когда меня студенты спрашивают, как обходиться с подарками, которые приносит пациент, я говорю, что если вам подарок нравится — берите, если нет — то только обсуждайте. Тогда пациент быстро поймет и будет приносить только то, что вам нравится. Это будет терапевтический альянс.

Или возьмем такой прозаический момент как опоздание. Что обычно принято говорить в психоанализе об опозданиях? Опоздание — проявление сопротивления. Значит, надо анализировать до тех пор, пока опоздания не прекратятся.

Насчет проработки сопротивления я помню еще такой случай. Ко мне пришел пациент, который до меня работал с другим аналитиком, и у них возник спорный момент: следует ли ему оплатить пропущенную сессию. Пациент считал, что в данной ситуации её оплачивать не надо, аналитик считал, что надо. И пациент спросил у аналитика: «Если я возьму и откажусь её оплачивать, вы меня из терапии выгоните?» Аналитик сказал: «Конечно, нет. Это просто проявление вашего сопротивления, мы будем его анализировать, пока оно не исчезнет». Понятно, что он немедленно достал деньги и положил их перед аналитиком.

Опоздание. В моем понятийном аппарате слова «опоздание» не существует. Я исхожу из другого. Когда я договариваюсь с человеком, что его время с 17:00 до 17:45, он за это время платит, это значит, что он с этим временем может делать всё, что захочет. Его право пойти в кино в это время, прийти на 15 минут позже или уйти на 20 минут раньше. Более того, обсуждать с ним я буду это только в том случае, если он сам выразит такое желание. Еще один пример того, как реализуется принцип «следовать за пациентом».

В отношении сопротивления я еще добавлю, что понятие «сопротивление» я для себя давно уже исключил. Потому что при моём подходе слово «сопротивление» заменяется словом «сообщение». Сопротивление — это то, что должно быть преодолено и устранено. Сообщение — то, что должно быть услышано и понято.

Сопротивление бывает там, где со стороны аналитика бывает давление. Давление в виде требования приходить строго вовремя, ложиться на кушетку, оплатить пропущенную сессию, говорить всё, что приходит в голову. Где это давление существует, там действительно начинается сопротивление.

Если мы предоставляем пациенту истинную свободу, то всё то, что может быть расценено как сопротивление, на самом деле будет являться неким значимым сообщением, обозначением некой потребности и одновременно первым шагом к её удовлетворению.

Я еще раз повторю, что само понятие неадекватности возникает только в том случае, если то или иное проявление пациента не укладывается в рамки нашей собственной субъективности. Все поступки человека, все его проявления, все его мысли, все его фантазии — адекватны в рамках его субъективности. А поскольку они только в ней и существуют, мы можем просто говорить, что всё адекватно. Если мы в поведении нашего собеседника воспринимаем что-то как неадекватное, то только потому, что это не укладывается в рамки наших представлений.

Главное терапевтическое средство при субъект-ориентированном подходе — это не традиционная интерпретация и не традиционная регрессия, как её видел Балинт. Это то, что я назвал бы своего рода настройкой на пациента. Настройка и возникающий резонанс двух психических аппаратов. Это можно условно обозначить как временную и обратимую идентификацию с нашим собеседником. Проблема в том, что в обыденной жизни два человека, находящиеся в состоянии диалога, слышат только каждый себя самого. Аналитик — это тот уникальный человек, который обладает способностью слышать не только себя, но и другого человека. В этом состоит его исключительность.

Вы обращали внимание, как люди пересказывают содержание конфликта, участниками которого они были? Человек цитирует то себя, то своего оппонента. Когда он цитирует себя, то говорит обычным голосом с обычными интонациями. Когда он цитирует оппонента, интонации становятся карикатурными, утрированными. Он его не слышал. Почему? Потому что в обыденной жизни такая идентификация очень страшна. Потому что человек в этой идентификации боится утратить свое собственное я, утратить идентичность.

Та настройка на пациента, о которой я говорю… мне, пожалуй, не хватит вербальных средств, чтобы объяснить, что это такое и как это делается. Я могу только привести приблизительную аналогию. Это сродни той идентификации, которую мы осуществляем, например, с героем фильма, который смотрим, или романа, который читаем. Мы можем с этим героем переживать многое из того, что он переживает. Эта идентификация для нашего «я» не несет угрозы, потому что мы знаем, что книга и фильм закончатся, мы станем снова сами собой. А в обыденной жизни, повторяю, это слишком страшно.

Если такая настройка аналитику удается, если возникает резонанс, аналитик в этом свободном взаимодействии, которое разворачивается в измерении ожидаемого объекта, становится для пациента объектом отзеркаливающим и тем, что Кохут назвал «селф-объект». Он одновременно отражает и в этом отражении постепенно компенсирует дефициты самости своего собеседника. И здесь крайне важны невербальные аспекты диалога. Которые зачастую отражают совсем не то, что отражают слова.

Те пациенты, на которых принято клеить ярлык «пограничных»… почему по отношению к ним бессмысленен язык интерпретаций? Потому что они слова собеседника воспринимают совершенно не тем смыслом, который он в них вложил. Искажения смыслов, которые закладывались еще в ранние годы. Потому что в раннем окружении был распространен такой стереотип: употреблялись слова, которые по исходному значению прямо противоречили тому смыслу, который в них вкладывался. Например, мать могла гладить ребенка по голове и приговаривать: «Ах ты мерзавец мой маленький!» Или, наоборот, ребенок совершает какой-то проступок, осуждаемый, и слышит произнесенное ледяным тоном: «Ну ты и молодец!» Получается, что для таких людей слова теряют значение.

Что такое у Балинта психология двух и трех персон, взаимодействие на уровне двух и трех персон? Уровень трех персон — это уровень, на котором ведется разумный вербальный диалог. Пациент является носителем некоего внутреннего конфликта, допустим, что один полюс этого конфликта — его собственное «я», второй — его интернализованный отец из раннего детства. Конфликт, который когда-то был конфликтом между ребенком и отцом, превратился во внутренний конфликт пациента. И есть третий участник — это аналитик. И возникает взаимодействие трех персон, где диалог ведется на «эдиповом языке», разумном языке взрослых людей. И там интерпретации действительно достигают цели. Потому что смысл, который аналитик вкладывает в интерпретацию, пациент именно так и воспринимает. Но Балинт сказал, что беда в том, что эта схема будет работать только с абсолютно здоровыми людьми. Потому что когда в такой ситуации аналитик дает интерпретацию, например, интерпретацию переноса, что он делает? Он разрешает перенос путем интернализации конфликта. Конфликт, который разворачивается между пациентом и аналитиком, вновь превращается под давлением интерпретации во внутренний конфликт пациента. И можно сказать про эту ситуацию, что два человека совместно в тандеме работают над внутренней проблемой одного из них. Но Балинт сказал, что нам-то приходится встречаться в основном с другими пациентами. Когда аналитик даст интерпретацию в такой форме, например: «Вы не доверяете мне, как если бы я был отцом из вашего детства, как не доверяли когда-то своему отцу», реакция у пациента будет только одна: «Надо быть еще осторожнее, он хитрит, чтобы я перед ним раскрылся». Никакого другого эффекта эта интерпретация не даст.

Взаимодействие на уровне двух персон. Объект спроецирован, но реинтроицирован он уже быть не может. Потому что у пациента с глубокими модификациями «Я» ослаблена или вообще отсутствует способность к интернализации.

Я добавлю к Балинту только одно. Он рассматривал пациентов, которые взаимодействуют с аналитиком, на уровне трех персон и как отдельную категорию — пациентов, которые строят диалог на уровне двух персон, с которыми бессмыслен язык интерпретаций.

Действительность заключается в том, что оба эти уровня присутствуют в любом диалоге, в любом взаимодействии. Тут невербальные аспекты диалога начинают играть особую роль.

Что бы я здесь добавил? Естественность диалога — очень важный фактор. Ко мне на супервизию как-то пришел один терапевт, рассказывал о первых встречах с новой пациенткой. Он её интервьюировал и рассказал, что она ведет себя довольно странно, сидит, как будто проглотила аршин, и отвечает «да / нет / не знаю», а он её из этой зажатости никак не может вывести. Когда я попросил его буквально передать, как разворачивается их диалог, всё быстро встало на свои места. Потому что, например, пациентка рассказала ему о том, как собиралась поступать в театральный институт, но в последний момент передумала и подала документы на финансовое отделение. Что на это сказал терапевт? Он произнес следующую фразу: «Нам было бы важно попытаться понять, какие обстоятельства заставили вас отказаться от своей давно вынашиваемый мечты?» Он был Психоаналитиком с большой буквы, перед таким только навытяжку и можно стоять. Вместо этого было достаточно было спросить: «А чего так?»

Естественность — это очень важно. Хорошая психоаналитическая или психотерапевтическая работа со стороны для неискушенного глаза вообще не напоминает работу как таковую. Она выглядит как простое молчаливое соприсутствие двух людей, каждый из которых плавно варьирует от вовлеченности в диалог до погружённости в собственные мысли и переживания и опять обратно.

Еще одно немаловажное обстоятельство. Пациент приходит с запросом: «Вылечите меня от депрессии, вылечите мня от фобий». Мой личный опыт показывает, что большинство пациентов через полгода вообще забывают, с чем пришли. Или тот запрос, который был озвучен изначально, отходит на второй, третий, четвёртый план. Потому что оказывается, что не это было главное. Потому что вот в этом свободнотекущем взаимодействии, где мы предоставляем собеседнику полную свободу, если нам удалось это сделать, начинают постепенно активизироваться и все отчетливее проявляться его истинные, глубинные потребности. И это всегда потребности в тех отношениях и в том объекте, которых в его личном опыте не было никогда. Вот что имел в виду Кохут, когда сказал, что в переносе не повторяется прошлое, в переносе создается то, чего не было. Задача аналитика создать пациенту ту атмосферу отношений, ту атмосферу коммуникации, в которой со временем эти его не утолённые когда-то потребности, которые он не осознавал всю жизнь, смогут начать утоляться. Это и приведет к тому обогащению субъективности, с которой я начал свой рассказ.

Я приведу пример из своей книжки. Женщина говорит мужчине: «Уже поздно, может быть, вы проводите меня до дома?» Мужчина говорит: «Нет проблем», берет её под локоть, транспортирует: «Вот ваша парадная, всего доброго». И уходит, даже не заметив, что женщина стоит и с грустью смотрит ему вслед. За этим запросом «проводите меня до дома» стояла потребность, неосознаваемая, может быть, потребность, чтобы он затем спросил, не пригласит ли она его на чай и т.д. Она ждала этого, даже не отдавая себе в этом сознательного отчета. Терапевт, который ориентируется на первоначальный запрос пациента, выискивает алгоритм решения этой задачи и удовлетворяет первоначальный запрос, это тот самый мужчина из моего примера.

Повторю, что истинная потребность проявится при условии адекватной настройки на пациента, с возникновением соответствующего резонанса психических аппаратов и предоставлении пациенту свободы.

Повторю принцип. Мы во всем только следуем за пациентом. Не ставим целей, не определяем приоритетов, только создаем обстановку, атмосферу, становимся для пациента тем, что Винникотт называл одновременно «мать-объект« и «мать-окружение».

Следствие этого принципа — то, что я постоянно транслирую своим коллегам. Никогда не делайте того, о чем пациент не просит. Например, если вы хотите дать какую-то интерпретацию, интерпретировать его сновидение, сначала десять раз спросите себя, а то ли это, чего он сейчас от нас ждет. Нуждается ли пациент в этой интерпретации в данный момент? Или это нас распирает потребность эту интерпретацию озвучить, чтобы показать, какие мы мудрые и проницательные. В 99 случаях из 100, если терапевт делает то, на что не было запроса у пациента, он делает это не в интересах пациента, а в своих собственных. Самая оптимальная ситуация, когда пациент будет направлять интуицию и опыт аналитика.

Однажды после моего 15-минутного доклада «Субъект-ориентированный подход в психоанализе» в рамках конференции меня поразили слова, которые произнесла слушавшая меня весьма известная и авторитетная участница психоаналитического движения: «Дмитрий Сергеевич, а не кажется ли Вам, что такой ваш подход подрывает основы психоаналитической этики? Получается, что аналитик — это не функция, какой он должен быть, а такой же человек, как пациент». Я мысленно сказал ей: «Большое спасибо, слава Богу, если это так, мне хочется на это надеяться».

17 октября 2021 года Дмитрий Сергеевич Рождественский, кандидат психологических наук, заведующий кафедрой истории психоанализа, доцент кафедры психотерапии, руководитель специализации «Индивидуальная психоаналитическая психотерапия» для терапевтов и психологов, член Ученого совета Восточно-Европейского института психоанализа; обучающий аналитик, супервизор, председатель Тренингового комитета Европейской конфедерации психоаналитической психотерапии — Россия (ЕКПП-Россия), отмечает юбилей. «Психологическая газета» поздравляет Дмитрия Сергеевича и желает здоровья и вдохновения, сил и успеха в реализации всего задуманного!