Становление отечественной патогенетической психотерапии

Данная публикация-диалог была задумана по инициативе главного редактора журнала «Медицинская психология в России» Владимира Анатолевича Урываева как диалог с выдающимся психиатром и психотерапевтом, д.м.н., профессором Эдмондом Георгиевичем Эйдемиллером и приурочена к его 75-летнему юбилею. История становления психотерапевта и история развития отечественной пато-генетической психотерапии — два неразрывно связанных процесса, переплетение личного и общественного, социального и индивидуального, семейного и государственного — все это отражено в диалоге учителя и ученика, предлагаемом вниманию читателей. Диалог ведет ученица и последователь Эдмонда Георгиевича Марина Юрьевна Городнова, слушатель, ординатор, аспирант, а теперь и профессор кафедры.

Диалог

Вопрос первый. Эдмонд Георгиевич, наше с Вами знакомство и совместная работа продолжаются с 1994 года, но впервые я хочу задать Вам вопрос: как Вы стали психотерапевтом?

Эдмонд Георгиевич Эйдемиллер: Путь к себе… начну издалека. Я родился в семье отца-музыканта, деда — инженера-строителя и красавицы-матери. Эти движущие силы есть во мне: проектирование, строительство, красота, поиски гармонии.

Я часто и долго болел, симптомы «заедал» чтением книг, рисованием, фантазиями и страхом за жизнь взрослых.

В 1944 г. (спустя год после моего рождения) И.В. Сталин издал указ об изъятии из Красной армии всех, у кого были «иностранные» фамилии. Это были латыши, литовцы, эстонцы, поляки, немцы… После года труда на лесоповале они не имели права жить в больших городах. И если бы в паспорте моего отца была указана национальность «немец», его выслали бы из Ленинграда за 24 часа. Еще раз подчеркну, это было очень страшно. По ночам по улицам разъезжали черные «Эмки» с эмгэбэшниками. Родители радовались, что на этот раз приехали не за ними.

Я был полудворовым и полумаменькиным сынком. Я многому в жизни научился благодаря играм и дракам во дворе, рисункам и надписям на заборах. Удивительно, но в драках были правила: драка один на один и лежачего не бьют, а в играх в пятнашки правилом было «за одним не гонка, человек не пятитонка (грузовик)». Почему такие гуманные правила исчезли? Возможный ответ: несмотря на жестокость нравов сталинской эпохи, в обществе по инерции все еще существовала мораль царского времени. Честь, совесть и достоинство встречались даже у простолюдинов.

Рисование было моим любимым занятием, поэтому в 10-м классе я и мой приятель, ныне доктор богословия, протоиерей РПЦ, пытались пройти конкурс в художественно-промышленном училище им. В. Мухиной (ныне академия им барона А.Л. Штиглица). Нашу графику одобрили, но из-за низкой оценки живописи до участия в конкурсе не допустили. Рисовать я не бросил, и теперь я не только психотерапевт, но и художник-график, имеющий 4 персональные выставки.

Как я стал психотерапевтом? В результате семейного наследования. Моя мама поступила в первый Ленинградский медицинский институт им. И.П. Павлова, но началась война, и мама пошла рыть окопы… Потом она вышла замуж, родился я. Ее мечта стать врачом не сбылась, поэтому ее напутствие мне было таким: «Ты постоянно болеешь, поэтому тебе надо стать врачом!». Возможным подтекстом этого пожелания, помимо заботы обо мне, было: «Воплоти мою несбывшуюся мечту!».

На 1-м курсе я прочитал книгу английского философа-марксиста Гарри Уэлса «Павлов и Фрейд». Именно из нее я впервые узнал, кто такой Зигмунд Фрейд и о его учении — психоанализе.

Смысл этой книги был такой: один подход не может существовать без другого. Современные нейропсихоаналитики блестяще реализуют предсказания З. Фрейда в его «Проекте…» о синтезе психоанализа и биологии. Поскольку я был замкнутым, излишне чувствительным и склонным к интроспекции, я понял, что надо становиться психиатром. Что такое психотерапия, я не знал. Это слово «психо…» пугало людей. Практически единственным методом психотерапии был гипноз. Тех, кто лечил гипнозом, воспринимали как могущественных фигур, властителей мыслей и тел.

К примеру, блестящий гипнолог, профессор Павел Игнатьевич Буль демонстрировал нам — студентам 5-го курса — возможности гипноза. Одного из нас он превратил в «полено», лежащее на спинках стульев, а затем посадил на него студентку.

Другая девушка была загипнотизирована, и ей внушили оказаться на незнакомой трамвайной остановке и произнести слова: «Куда все ушли и как я доберусь домой?» Когда она вышла из гипнотического транса и увидела аудиторию, заплакала.

Эта демонстрация могущества психотерапевта произвела на меня тягостное впечатление, и я сказал себе, что к такому могуществу я стремиться не буду. Попутно скажу, что я освоил гипнотерапию, но это был патогенетический гипноз в понимании профессора Сергея Сергеевича Либиха.

Вопрос 2. Эдмонд Георгиевич, есть ли у Вас метафоры, с помощью которых Вы определяете сущность психотерапии?

Да, есть. Во-первых, психотерапевт — это здоровый или выздоравливающий Сталкер. Он сопровождает тех, кто испытывает желание постигнуть в себе то, что его беспокоит и что невозможно самостоятельно осознать. Прообразом Психотерапевта-сталкера является герой одноименного фильма Андрея Тарковского, который, правда, сам был нездоров.

Во-вторых, музыкальный инструмент Арфа и Арфист (Арфистка). У него семь педалей, которые необходимо настроить перед игрой в оркестре. На это уходит не менее двух часов. Психотерапевту также приходится настраивать себя, нажимая на «педали» перед встречей и во время встречи с пациентом/клиентом. Лучше пользоваться термином, пришедшим из американской семейной психотерапии, — «идентифицированный пациент» (ИП). Эти «педали»: интерес, эмпатия, вера в успех, анестезия, понимание, а не объяснение, вселение надежды и профессиональная квалификация. В ответ Арфа издает звуки своей музыки.

В-третьих, психотерапевт — это помойное ведро с самоочищающимся фильтром и золотником внутри.

Я автор концепции «патологизирующего семейного наследования», которая помогает понимать этиопатогенез психических расстройств. Но в нормально функционирующих семьях также существует психологическое наследование. Нобелевский лауреат, психиатр Юлиус Вагнер-Яурегг говорил: «Родители отягощают своих детей не только биологически, но и психологически».

Мой дед Василий Степанович Гневашев, из простой крестьянской семьи, получил два средних специальных образования: электротехническая школа и школа артиллерийских десятников. Он строил мосты, здания, прекрасно рисовал. Его чертежи китайской тушью были на полотне, покрытом крахмалом с голубым цветом. Такая красота! К сожалению, в великие советские годы его жена Анна Яковлевна, дочка купца второй гильдии, стирала эти чертежи и шила из полотна рубашки. Мой дед — инженер-строитель, наверное, поэтому для меня психотерапия сродни строительству. Это восстановление, реставрация строения, преодоление разрушения.

Патогенетическая психотерапия начинается с исследования психики от сегодняшнего дня к первым дням существования (метафоры психоанализа: луковица, катушка), прохождения фаз развития. Детство — фундамент, а в строительстве все начинается с него. Крепкий фундамент — крепкое здание. Симптомоцентрированная психотерапия имеет вполне заслуженное право на существование (гипнотерапия, аутогенная тренировка, прогрессирующая мышечная релаксация Эдмонда Джейкобсона). Иногда это может быть и патогенетическим методом психотерапии, а иногда это как падающую стену подпереть каким-нибудь способом.

Мой отец был блестящим музыкантом-трубачом, в 16 лет он играл соло на трубе в опере Ж. Бизе «Кармен» на сцене Михайловского театра. Трубачу нельзя фальшивить. В отличие от фальши скрипача, его фальшивые ноты услышат все. Пример моего деда и моего отца, их таланты и определили мою стезю. Я начинал как психиатр и остаюсь им. Как диагност я силен, хотя я чего-то не знаю в современной психиатрии, но я редко ошибаюсь в постановке диагноза. Позже я понял, что просто так выяснять, какие у человека симптомы, назначать какие-то медицинские препараты — это очень скучно и, самое главное, ни я, ни пациент не получаем от этого чего-то живого. Я начал думать, что можно сделать, и оказалось, что есть психотерапия, в которой ты начинаешь учиться понимать себя и понимать другого.

Вопрос 3. С какого времени Вы считаете себя психотерапевтом?

Первые попытки психотерапии я начал делать, работая у Андрея Евгеньевича Личко. По его посылу я стал заниматься семейной диагностикой и семейной психотерапией. Обычный путь обучения психотерапевта — это путь от индивидуальной психотерапии к групповой и семейной. У меня все было наоборот. Это было в 1970 году, а моя первая публикация вышла в 1972. До меня было два выдающихся человека — Валентина Карловна Мягер, она занималась супружеской терапией, а семейную психотерапию первым создал Александр Иванович Захаров. Я присоединился к этой компании. В работе с семьей необходимо было понимать взаимодействие. Оказывается, у папы и у мамы могут быть разные представления о своем ребенке, и это знание было получено мною экспериментальным путем. Созданный А.Е. Личко опросник ПДО (Патохарактерологический диагностический опрос-ник) требовал апробации и доработки. Мы его использо-вали в работе и с подростками, и с родителями (они заполняли его друг на друга, на себя и своих детей). Оказалось, что подростки даже с диагнозом «шизофрения» или «психопатия» лучше воспринимали личностное своеобразие своих родителей, чем сами родители. У родителей были сплошные проекции своих собственных нежелаемых качеств на подростка, они воспринимали ребенка не как самостоятельную личность, а как объект собственных проекций. А.Е. Личко сам был чужд психотерапии, но не закрывал глаза на ее возможности.

Потом я начал заниматься групповой психотерапией с больными алкоголизмом. Почти 12 лет я заведовал ночным наркологическим стационаром при ПНД Ждановского района г. Ленинграда. Это было первое и единственное в СССР лечебное учреждение для больных алкоголизмом. Ведь кроме назначения тетурама нужно было делать что-то еще… Там я узнал массу интересных вещей! Оказалось, жены больных алкоголизмом, которые были в ремиссии, нередко бессознательно провоцировали своих мужей к возобновлению алкоголизации. Жизнь с завязавшим алкоголиком становилась невыносимой и скучной. Когда он в состоянии алкогольного опьянения бывал либо агрессивным, либо плаксивым, либо позволял себе признания в любви к жене или ребенку, он был человеком, наполненным эмоциями. Другое дело пациент в ремиссии — безликий, заторможенный, бесстрастный, равнодушный и скучный. Одна моя пациентка в групповой психотерапии длительно боролась с алкоголизацией мужа-горняка. Она страдала, плакала, иногда он бил ее, но однажды, о чудо, он бросил пить. Ремиссия была длительной. Он был скучным, равнодушным человеком, считал каждую копейку. Жена стала страдать длительными и сильными головными болями, что и привело ее в отделение неврозов НИПНИ им. В.М. Бехтерева. А.Е. Личко возмущался, когда я говорил о том, что потребность женщины в проявлении эмоций могла выливаться в агрессию со стороны ее мужа. Я не сторонник агрессии и насилия, но отрицательные эмоции наполняли жизнь семьи. Пространство семьи должно быть наполнено эмоциями! Алкоголизм — это не только биологическая болезнь, но и болезнь супружеской пары, семейной системы. Носитель симптома отражает семейную дисфункцию.

Вопрос 4. Какие три мужские фигуры для вас значимы в становлении психотерапевта?

Мне повезло в том, какой я есть сам, и с теми, с кем я встречался. У меня не было плохих учителей, я не шел за яркими сомнительными личностями, которые встречались в поле психотерапии. Во-первых, у меня был учителем блестящий психиатр Дмитрий Сергеевич Озерецковский, представитель московской школы психиатрии в Ленинграде, его ассистент Виктор Ксенофонтович Смирнов, который стал потом начальником кафедры психиатрии Военно-медицинской академии. Они оба были блестящими психиатрами, которым была не чужда психотерапия и психология. Д.С. Озерецковский, будучи клиническим ординатором у Петра Борисовича Ганнушкина, был одним из первых в мире психиатров, который проводил коллективную психотерапию в группе с больными шизофренией. В группе обсуждали житейские трудности, перипетии, перспективы. Сейчас это называется психообразовательной психотерапией. Об этом никто не вспоминает, а вклад его был значимым. Виктор Ксенофонтович Смирнов оказался предтечей нейролингвистического программирования, так как он сам, я и В.Д. Вид занимались исследованием каналов, по которым поступала информация для формирования бреда. А дальше, конечно, Андрей Евгеньевич Личко. Я часто с ним не просто спорил, а «заедался» и настолько был агрессивен по отношению к нему, что он один раз проявил страшную меру наказания меня — он выписал премию. Я понял, что нужно на какое-то время угомониться. Споры шли по поводу ПДО, в котором было много противоречий и слепых пятен. В своей работе мне пришлось потратить массу времени, чтобы вместе с коллегами привести опросник в рабочий инструмент. Андрей Евгеньевич был привержен схемам, вслед за Карлом Леонгардом он стал изучать акцентуации. Я воевал с жесткостью и детерминизмом в предсказании всех нюансов поведения людей с разными типами акцентуаций. Но он был парадоксальным человеком, который мог неожиданно выдать потрясающую мысль, и это делало наше общение интересным и продуктивным. То, как я с ним «заедался», говорило о том, насколько он производил на меня сильное впечатление. Последним «наказанием» была его помощь мне стать ассистентом на кафедре в ЛенГИДУВе им. С.М. Кирова, где моя зарплата выросла в два раза. Жестокая расправа!

Далее была целая череда зарубежных учителей: Вирджиния Сатир, Карл Витакер. Я даже почувствовал, что я чем-то близок к нему, какой-то грубоватостью в психотерапии, напором, который подчас стоило бы сдерживать. Сказать, что Карл Витакер был грубым или агрессивным, не могу. Он говорил: «Я из фермерской семьи и я привык говорить на простом языке с людьми, которые мне представляются простыми». Мой дед был из простой крестьянской семьи, эрудированный человек, любитель читать и делать красоту. Эта простота и стремление к красоте передались и мне. Карл Витакер (Витикер) работал на сцене с семьей, в которой мальчик воровал деньги. Был проведен блестящий рефрейминг, благодаря которому стало понятно, что главным правилом в семье была «кража правды». Но что-то в работе Карла Витакера насторожило меня. Он нарушил главное правило — на этапе присоединения к семье не следует делать глубокие реконструкции. От этого предостерегал Сальвадор Минухин, его я тоже считаю своим учителем, но заочным.

Расскажите о вашей встрече с Вирджинией Сатир.

Это было в мае 1988 года, она приезжала в Ленинград. Это было частью ее турне: Москва, Вильнюс и Тбилиси. А в то время у нее уже была 4-я стадия рака, представьте себе, какое мужество! Человек, уже обреченный на смерть, продолжал работать и учить. В большой аудитории была встреча, я участвовал в демонстрационной сессии, мы изображали семью. И, как сказала московский психолог-психотерапевт Алла Семеновна Спиваковская, Вирджиния Сатир впервые показала реальную работу психотерапевта. Таким реально показывающим свою работу группового психотерапевта был и Сергей Сергеевич Либих. Это был блестящий спектакль, но очень далекий от групповой психотерапии. Его работа оставила впечатление и ценный опыт для меня — не делать так! Это прекрасная школа, я так делать не буду, это мне не подходит.

Вопрос 5. А женские фигуры, которых вы считаете учителями?

Сразу могу сказать: это Валентина Карловна Мягер. Я не буду скрывать своих взглядов, я никогда не любил большевиков — я так называю всех коммунистов — а Валентина Карловна была не просто коммунистом, но секретарем парторганизации института им. В.М. Бехтерева. Когда я с ней познакомился, я понял, что и среди коммунистов есть приличные люди. Умная, красивая, у нее, что называется, сердце было наполнено любовью. Она старалась не врать, не кривляться, не выдумывать чего-то. Если ей что-то не нравилось, она могла промолчать, потому что в открытую, например, бороться с той галиматьей, которую несли партийные бонзы, было бесполезно.

Опять же, наша личная история… Валентина Карловна Мягер, Татьяна Моисеевна Мишина, Александр Иванович Захаров и я. Что нас всех объединяло? Валентина Карловна была в разводе, Александр Иванович в поисках второй жены, я был не женат и Т.М. Мишина тоже. В чем-то мы оказались родственными душами. Кстати, одинокие, разведенные люди не редкость среди семейных психотерапевтов Запада!

У меня был прекрасный учитель — главный врач ПНД Ждановского района Вера Степановна Плаксина. Она была не просто хорошим психиатром, но и заботливым руководителем, стремилась все время найти что-то новое. Именно она рекомендовала меня в клиническую ординатуру в институт В.М. Бехтерева. Мне везло на главных врачей, они ко мне, особенно женщины, тепло относились. Профессор, психоаналитик Виктор Давыдович Вид всегда спрашивал, почему меня так любили медицинские сестры? Я действительно им нравился, потому что я относился к ним с доверием и уважением, а еще потому что был красив!

Грета Лейтц — это огромное событие в моей жизни! Быть в таком возрасте и быть настолько моложавой и с молодой душой! Мы совершенно не могли воспринимать ее как женщину, близкую к восьмидесятилетию. Блестящая работа! Блестящая душа! Трепетное отношение! Она выделила меня из группы, которая была достаточно агрессивной, тревожной и настороженной. До этого у меня было много клиентских групп, но эта была самая знаменательная. Грета обратилась к организатору семинара, что чувствует, что с группой происходит что-то нехорошее, много агрессии. Я тоже был захвачен тревогой и дискомфортом, но Галина Львовна Исурина, тоже участник группы, обратилась ко мне: «Грета очень ориентирована на тебя, ей очень тяжело, постарайся сделать так, чтобы она смогла достойно работать». Я старался как мог, на второй день я играл свою психодраму, а в предпоследний день я с ее помощью проиграл свой сон. Это была, как говорил Зигмунд Фрейд, действительно королевская дорога в бессознательное! Во сне я видел обнаженную участницу группы, и это сильно пугало меня. Мне было необходимо разобраться в противоречивых чувствах к ней, и это удалось с помощью Греты Лейтц. В конце семинара Грета Лейтц подписала мне свою книгу, вышедшую на русском языке: «Эдмонду Эйдемиллеру — главному протагонисту».

Я ни слова не сказал о своей маме. Она любила меня, спасала от смерти, жертвуя собой. Это настолько больная для меня тема, что больше я не скажу ни слова.

Вопрос 6. С какого года Вы стали вначале заведующим курсом детско-подростковой психотерапии при кафедре психотерапии Лен ГИДУВа, а затем заведующим кафедрой детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии СпбГМАПО?

В 1982 году по инициативе ректора была создана третья в стране кафедра психотерапии (до этого такие кафедры были в Харькове и Москве), заведующим стал Борис Дмитриевич Карвасарский. Именно он сделал онтогенетический принцип основным в работе кафедры. Мы работали с разновозрастными контингентами пациентов и слушателей. Мне было поручено заниматься детьми, поскольку именно этой темой я занимался у А.Е. Личко и работал с ним в отделении подростковой психиатрии НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Вместе с аспирантом С.А. Кулаковым мы первые в СССР проводили групповую психотерапию со старшими подростками с пограничными нервно-психическими расстройствами. Затем появилась первая статья об этом в 1990 году в Журнале неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Первый цикл по детской психотерапии я провел в 1983—1984 годах. Мне помогал Сергей Александрович, потом к нам присоединилась Светлана Ивановна Чаева — клинический ординатор, теперь она детский психоаналитик, а С.А. Кулаков стал профессором. Курс детско-подростковой психотерапии был создан 1990 году при кафедре психотерапии. С этого времени преподавателем курса стала Нина Викторовна Александрова, прошедшая блестящую школу С.С. Мнухина и Д.Н. Исаева. Я работал в режиме котерапии с разными специалистами, но лучшим моим котерапевтом с 1 марта 1990 года была и есть ассистент кафедры Н.В. Александрова. Самостоятельность кафедра детской психиатрии и психотерапии приобрела 2 июля 2002 года, а в марте 2007 года в названии появились слова «медицинская психология». К сожалению, в настоящее время кафедра перестала существовать как самостоятельная единица и по решению Ученого совета университета вошла в состав кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии. На мой взгляд, это разрушительно и неправильно для становления психотерапевта, как работающего с детьми, так и со взрослыми.

Вопрос 7. В настоящее время говорят о кризисе в психотерапии, Вы согласны с этим?

В нашей стране да, я согласен. Это явление, которое происходит и в других областях нашей жизни, в частности, экономическая стагнация. Мы отстали, по непонятным для меня причинам, от современного развития психотерапии на Западе.

Нейронауки стали главным трендом развития современных психиатрии и психотерапии. Нейропсихоанализ воплощает в жизнь идеи Зигмунда Фрейда в его ранее опубликованной работе «Проект научной психологии», в ней четко обозначено, что без мозга нет психики, а психика крайне важна, и через общение, через аттачмент влияет на развитие мозга. В Москве есть люди, которые занимаются нейропсихоанализом, но в нашем городе их почти нет… К сожалению, в нашей научной среде господствуют старые идеи. Материально-техническая база слабая, отсутствуют лаборатории, экспериментально биопсихосоциальные исследования процессов психотерапии крайне рудиментарны. Дискуссии на конференциях часто представляют собой потоки красивых слов, отдающие резонерством. Развитие психотерапии происходило скачкообразно в последние годы СССР и новой России. «Эпидемия» одного метода психотерапии сменялась «эпидемиями» других.

Показательна судьба «расстановок» Берта Хеллингера. Я организовал его семинар в Санкт-Петербурге. Из четырех расстановок он не смог присоединиться к двум ИП.

Я предупредил себя и коллег, что такая работа не является квалифицированной. И его обещание, что через 2 месяца и ИП все будет хорошо, не всегда сбывались.

Вопрос 8. Что бы Вы не стали делать сейчас из того, что делали раньше?

Я избавился от паранойяльной настроенности или эпилептоидной настроенности, что я если чем-то занимаюсь, то только я великий и я один прав. Доля сомнения всегда должна присутствовать. В познании без этого не обойтись. И все-таки я сделал великую вещь — я понял, что быть просто «таблеточником» (хотя я верю в психофармакотерапию) недостаточно, чтобы быть психиатром и психотерапевтом. Еще 2 года назад на конференциях я, как ортодоксальный аналитический психотерапевт, доказывал, что ни коим образом один специалист не должен сочетать психотерапию и психофармакотерапию. Тогда для меня был главным вопрос: «Разве можно совместить два вида зависимостей — химическую и психологическую?». Сейчас я отказался от этой идеи. Успехи современной психофармакотерапии настолько велики, что нельзя это игнорировать. Нужно уметь распознавать, какие эффекты обусловлены психотерапией, а какие — таблетками, сочетать оба подхода для эффективной помощи нашим пациентам.

Искусство мне очень помогает. Я закончил два кружка в Эрмитаже: юных искусствоведов и юных археологов. Если в искусствоведении и есть место произволу (субъективности), приблизительности, то археология точна, ее не обманешь. Археология близка к математике, физике. Точность в определении целей и процедуры исследования, сомнения при выдвижении гипотез необходимы в работе психотерапевта.

Хочу остановиться на истории становления отечественной патогенетической психотерапии.

Методы психотерапии делятся на симптомоцентрированные и патогенетические (термин принадлежит В.Н. Мясищеву). Симптомоцентрированная психотерапия наиболее древняя, в то время как патогенетическая стала развиваться, благодаря психоанализу З. Фрейда, а в СССР на основе «психологии отношений» В.Н. Мясищева, и получила название «патогенетическая психотерапия неврозов».

Что представляет собой психология отношений? «Психологическим ядром личности является индивидуально-целостная и организованная система субъективно-оценочных, активных, сознательных (и неосознаваемых — дополнение Э.Г. Эйдемиллера), избирательных отношений с окружающей средой. В структуре отношений выделяются познавательный (когнитивный), эмоциональный и поведенческий компоненты» (Карвасарский Б.Д., 1980).

В.Н. Мясищев (1960) выделял уровни отношений: к другим людям, к миру предметов и явлений, к себе (самооценка). Кроме того, В.Н. Мясищев выделил три типа невротических конфликтов: истерический, неврастенический и обсессивно-психастенический, — лежащие в основе соответствующих видов невроза.

В настоящее время произошел патоморфоз невротических расстройств, клиническая картина стала более мозаичной. Это произошло вследствие того, что невротические конфликты стали многокомпонентными. К примеру, сочетание компонентов истерического и обсессивно-психастенического конфликтов.

Вначале патогенетическая психотерапия была только индивидуальной. Однако с начала 70-х годов XX века в Ленинграде в НИПНИ им. В.М. Бехтерева появились методы патогенетической групповой психотерапии при неврозах (Мурзенко В.А., Исурина Г.Л., Кайдановская Е.В.), шизофрении (Вид В.Д.), пограничных нервно-психических расстройств у детей (Гарбузов В.И., Захаров А.И.).

Большое влияние на развитие патогенетической психотерапии в Ленинграде оказали прогрессивные психотерапевты из стран социалистического блока — К. Хек, К. Вайзе (ГДР), С. Кратохвил (ЧССР), С. Ледер и его сотрудники (Польша).

Особо стоит упомянуть колоссальное по своему значению открытие отделения по лечению неврозов у детей при детской поликлинике № 26 г. Ленинграда. Это произошло 9 ноября 1968 года. Заведующий отделением, талантливый невролог Виленин Исаакович Гарбузов собрал ярких талантливых психотерапевтов: Александра Ивановича Захарова, Александра Гольбина, Виктора Ефимовича Кагана, Эльвиру Петровну Кузнецову, Елену Алексеевну Шаповал, Альфреда Александровича Щеголева, Нину Викторовну Александрову, Александра Юрьевича Панасюка, Любовь Вениаминовну Коникову, Юрия Анатольевича Фесенко и др.

Я неспроста перечислил почти всех сотрудников, кого знал лично, потому что их стараниями дети единственные в стране получали патогенетическую индивидуальную, групповую и семейную психотерапию. Самое интересное, что теоретическим базисом их психотерапии были идеи Зигмунда и Анны Фрейд, которые были под фактическим запретом в СССР.

Мало кто знает, что А.Ю. Панасюк создал русскую версию теста Векслера для детей, которой без корректировок пользуются современные психологи.

Многие иностранные специалисты, в частности известный детский психотерапевт Нэнси Роллинс, говорили, что это отделение — одно из лучших в мире.

С.С. Либих, профессор кафедры психотерапии ЛенГИДУВа им. С.М. Кирова, стал известен своими работами, посвященными групповой психотерапии при шизофрении и неврозах. Однако подлинной высоты он достиг в гипнотерапии. Именно ему принадлежит идея, что гипноз может быть не только симптомцентрированным, но и патогенетическим.

В 1996 году я защитил в Лондонском центре Анны Фрейд дипломную работу о патогенетическом гипнозе в случае иерсениоза у девочки 12 лет. К сожалению, до сих пор тема патогенетического гипноза является мало разработанной, несмотря на его достаточную эффективность.

В 1988 г. я и Александр Петрович Федоров издали учебное пособие «Групповая психотерапия при неврозах». Это было первое в СССР пошаговое изложение стадий процесса групповой психотерапии и техник при неврозах у взрослых. Кстати, известная монография Кьела Рудестама «Групповая психотерапия» на русском языке вышла в 1990 г. в издательстве «Прогресс», в ней также пошагово были изложены разные методы психотерапии. Теоретической базой нашей модели групповой психотерапии были «психология отношений» В.Н. Мясищева, гештальт-упражнения и психодрама Дж. Леви Морено. Наш метод психотерапии получил название «интеракционально-ролевая групповая психотерапия». Основными лечебными механизмами групповой психотерапии были эмоциональная поддержка и неискаженная обратная связь.

В 1990 г. в Журнале неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова мною была опубликована первая в СССР статья «Групповая психотерапия у подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами (соавтор С.А. Кулаков). В ней я описал «двухуровневую обратную связь», при которой вербальные сообщения дублировались ролевыми играми.

Почему я подчеркнул, что это была первая публикация? Потому что мы работали с ИП в возрасте от 12 до 30 лет и старше. В группах взрослых пациентов, подростков, смешанных группах взрослых и подростков мы работали в ситуации «здесь и сейчас». В групповых интеракциях системно воспроизводились паттерны эмоционально-поведенческого реагирования, заложенные на ранних этапах онтогенеза. Но работать с детьми и подростками только вербально было неправильно. Поэтому вербальную дискуссию мы дополняли ролевыми играми.

В 1966 г. И.Е. Вольперт предложил имаготерапию (от лат. imago — образ), которая проводилась чаще в групповой форме, реже — в индивидуальной. Этот метод психотерапии представлял собой гибрид поведенческой и психодраматической психотерапии (цит. по Б.Д. Карвасарскому, 2006 1).

К настоящему времени котерапевты Э.Г. Эйдемиллер и Н.В. Александрова разработали два метода патогенетической психотерапии: «краткосрочную аналитико-сетевую психодраму» и «аналитико-системную семейную психотерапию» (см. сноску 1).

Аналитическая психодрама Дж. Леви Морено — метод групповой и индивидуальной психотерапии, основанной на действии и идеях психоанализа. Это я доказал открытым мною феноменом «упрявляемого психотерапевтического регресса». Протагонисты во время психодрамы регрессировали на ранние этапы онтогенеза, на которых переживали ранние сильные фрустрации. Продолжительность классической психодрамы Дж. Леви Морено составляла от 400 до 600 психотерапевтических часов. Продолжительность нашего метода — 40 часов. Что позволило превратить долгосрочную психодраму в краткосрочную? Использование эффектов групповой динамики. На второй фазе группового процесса, которую мы назвали фазой «переформулирования целей и перераспределения ответственности», мы помогали участникам группы установить доверительные отношения друг с другом и режиссёрами. Это способствовало формированию активности на протяжении всей терапии.

Теоретический базис авторского метода краткосрочной аналитико-сетевой психодрамы — нейропсихоанализ в виде актерно-сетевой теории Бруно Латура и Мишеля Каллона. Согласно этой теории, реальность современного социума является социально технологизированной. Люди и технические артефакты понимаются как существующие в одной плоскости — сетевом пространстве. Это сетевое пространство не иерархично, и сети одушевленных и неодушевленных акторов (actor — от лат. «деятель») взаимодействуют подобно «нейронным сетям».

А.Г. Асмолов в своем выступлении уподоблял общую теорию систем пауку, а нейронные и социальные сети — морской звезде. Плоские системы обнаруживают большую жизнестойкость и эффективность функционирования. Если пауку оторвать голову, то он как система погибнет, а если морская звезда потеряет отросток, то взамен либо вырастет новый, либо другие отростки смогут совместно функционировать, компенсируя утрату.

В наших психодрамах выступали в качестве вспомогательных Эго разные неодушевленные акторы — дверцы шкафов, стенки и дверцы лифтов, посуда, руль автомобиля, капельница и др. Обратная связь, получаемая протагонистом от так называемого неодушевленного актора, подчас обладала большой убедительностью и силой, нежели от одушевленных акторов. Важно, что в результате анализа нейропсихоаналитической литературы мы нашли подтверждение функционирования разных областей головного мозга, обеспечивающих такие феномены психодрамы, как «действие», «протагонист», «трансфер и контртрансфер» и «режиссеры».

Эффективность метода была исследована с помощью независимого эксперта, профессора И.М. Никольской, сделавшей психологические замеры в начале психодрамы и по ее завершению, видеозаписей и катамнеза. Оказалось, что 68% участников обнаружили полную или частичную редукцию симптоматики, разрешение невротических конфликтов, улучшение социального функционирования.

Сейчас, к сожалению, многие авторы, заявляющие свои методы психотерапии, не приводят данные об их эффективности.

В 1999 г. Хамид Пезешкян, прощаясь с Россией, заявил: «Я понял, что в России каждый психотерапевт только уникальный и только эффективный». Это была ирония, и я с ним согласен.

Аналитико-системная семейная психотерапия (АССП) по Э.Г. Эйдемиллеру и Н.В. Александровой. В отличие от классической системной семейной психотерапии, мы работаем в ситуации «здесь и сейчас» и «здесь и там». Оказалось, что историческое прошлое в жизни советских семей (я намеренно оставляю без комментариев термин «советский») является значимым. Сплетники в коммунальных квартирах, дискутируя «а он, а она…», как правило, апеллируют к прошлому. Это неудивительно, ведь наша жизнь наполнена воспоминаниями и мечтами. В настоящем многие люди чувствуют себя неуютно. Кстати, многие шоу на нашем ТВ построены именно по принципу «а он, а она…».

Теоретический базис АССП — это психоанализ, «психология отношений», общая теория систем Людвига фон Бертоланфи и нарративный подход.

Подробное изложение сущности АССП находится в учебнике «Детская психиатрия»2. Мы не останавливаемся на освещении метода личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкова, так как он подробно описан во многих публикациях, в частности в психотерапевтической энциклопедии под ред. Б.Д. Карвасарского, выдержавшей три издания.

Вопрос 9. Какое напутствие молодым психотерапевтам Вы можете дать?

Я процитирую слова Анны Фрейд: «Психотерапевт может делать все что угодно, главное, чтобы он знал, что он делает», и я добавляю, «с какой целью». Далее: верить в себя, уметь сомневаться, делать аутентичный выбор между «да» и «нет», быть эмпатичным. Самое главное, чтобы это все подытожить, — это любовь. Любовь к себе и любовь к другим. Это, пожалуй, самое главное.

Вопрос 10. Хочу задать Вам личный вопрос. Вы сейчас верите в Бога? Как вы определяете его для себя, Бог для Вас — это…?

Для меня Бог — нечто абстрактное, физико-математическое, физико-химическое, астрономическое и т.д., и я вновь сошлюсь на академика А.Б. Мигдала — это Вселенская гармония. Это применимо также и к искусству, и к науке. Приведу цитату Жан-Поля Сартра: «Бог — это дыра в душах людей, и каждый заполняет ее своим содержанием». Против чего я возражаю, это против «приземленной» религии. Такие религии не соединяют людей, а разъединяют. Каждая религия явно или неявно дает понять, что именно она «верная». Атеистом я был по одной простой причине: дед мой был истинно верующим человеком, соблюдал все обряды, был монархистом. А я был советским пионером, и советский пионер не мог верить в Бога и быть монархистом. Вера близка к интуиции. Феномен веры иррационален и имманентен многим живым существам.

Не является ли вера функцией души, функцией психики?

Вполне возможно, но функцией психики.

Согласно Эрнсту Теодору Амадею Гофману, реальность делится на физику (материя), метафизику (душа) и трансценденцию (духовность, которая и есть Бог).

А сейчас, Марина Юрьевна, я задам вам те же вопросы, что вы задавали мне.

Вопрос 11. Как я стала психотерапевтом? Кто мои учителя?

Для меня психотерапия была случайной встречей. И эта встреча, прежде всего, была встречей с людьми, которые жили интересной жизнью и творили чудеса. То, что Вы делали совместно с Ниной Викторовной Александровой в нашей группе личностного роста, было настоящим чудом — избавление меня от тяжелого чувства вины. Это была моя первая психодрама и любовь к психотерапии на всю оставшуюся жизнь. Неизведанная мне территория открывалась постепенно и волнующе. Вы были Сталкерами, а я шла за вами. Именно интерес и возможность помогать другому определили мой выбор — уйти из педиатрии и стать психотерапевтом, психиатром, наркологом. Все пришлось делать почти с нуля. Психиатрия ранее скорее пугала меня, чем вызывала интерес, а наркология казалась настолько далекой и отвращающей… Но эмпатия и любовь к людям, присущие настоящей психотерапии, помогли увидеть мир страдания и потерь с другой стороны. Для меня психотерапия — это место, где человек обретает себя, и прежде всего это делает сам психотерапевт. Этому учили меня мои учителя, прежде всего Вы и Ваш бессменный котерапевт Нина Викторовна. Я с жадностью и почти нарциссической грандиозностью читала все, что касалось психотерапии (а этого не так-то много было в 90-е годы) и бралась за все — индивидуальную, групповую, семейную психотерапию. Вера в то, что я учусь у самого лучшего учителя, позволяла мне делать это. По-настоящему я стала считать себя психотерапевтом после окончания ординатуры в 1999 году, для меня это была хорошая школа. Личная терапия в рамках психодраматических групп, приобретение профессиональных навыков в группе социально-психологического тренинга Нины Викторовны. Мне посчастливилось поработать в котерапии с Сергеем Александровичем Кулаковым и Светланой Ивановной Чаевой. Мою первую психодраму, в которой я выступала директором, ассистировали, а затем и супервизировали Вы. Вместе с другими интернами и ординаторами мы писали стенограммы ваших групп и проводили совместное обсуждение. А тому, как надо заразительно читать лекции, я училась у Игоря Валерьевича Добрякова. Незабываемые клинические разборы Э.Г. Эйдемиллера, в которых участвовали все, от интернов и ординаторов, слушателей циклов до каждого сотрудника кафедры. Это побуждало думать, говорить, отстаивать и принимать другое мнение, а главное — быть уважительным к мнению другого, искать оптимальное решение в помощи пациенту и его близким. За время ординатуры я провела самостоятельно две детские группы. Самое важное, на кафедре всегда было можно делать то, что интересно, главное, чтобы это было профессионально и достойно этики врача-психотерапевта.

Заканчивая ординатуру, я уже точно для себя решила, что буду писать научную работу. И опять случай позволил мне найти второй профессиональный интерес — реабилитацию наркозависимых подростков. На пике героиновой наркомании при активном участии главного врача Межрайонного наркологического диспансера № 1 Павла Александровича Константинова в Санкт-Петербурге открылся первый детско-подростковый наркологический реабилитационный центр, его первым заведующим стала бывший интерн кафедры Мария Гамаева, и практически вся наша группа личностного роста начала работать там. Нас связывало многое — и молодость, и азарт самостоятельной деятельности, и общая история погружения в психотерапию, и дружба. Весь коллектив стал терапевтическим сообществом, о котором мы только тогда начинали узнавать. Это было замечательное творческое время. Вместе с котерапевтом, медицинским психологом Санжаром Ваисовым мы собирали материал для наших диссертаций, вели группы родителей и подростков, писали программы. Это были практически одни из первых профессиональных программ для реабилитации подростков, ранее с этой проблемой специалисты не встречались.

Но в середине нулевых пришло осознание, что моя идентификация как интегративного психотерапевта мне не подходит. Российская психотерапия была психотерапией авторской, об этом мы с Вами уже говорили, а я искала школу единомышленников и поддержки, школу одного направления, которая смогла бы принять весь мой накопленный индивидуальный профессиональный опыт. И я обнаружила, что такая школа есть — это гештальт-терапия. Моим первым учителем в этом подходе стал Харм Сименс — представитель нидерландской школы гештальт-терапии. На его семинар я попала тоже случайно, меня привела коллега, замечательный гештальт-терапевт Ирина Леонидовна Коломиец. То, что делал Харм, было удивительно похоже на то, что делали Вы, Эдмонд Георгиевич, и этому всему предлагалось научиться в единстве теории, методологии, собственной терапии и супервизии. Так я оказалась в институте гештальт-терапии и тренинга (руководитель — Елена Юрьевна Петрова). А затем было много встреч с замечательными представителями современной гештальт-терапии — «детьми и внуками» ее создателей, среди которых Маргерита Спаниоло-Лобб, Жан-Мари Робин, Дик Ломпа, Джей Леви, Мария Мионе, Арио Бурштейн, Анна Танальска и др. Психотерапевты щедро делились опытом и знаниями, но, самое главное, была и есть группа единомышленников, влюбленных в свою работу и готовых к новым открытиям и встречам. Была десятилетняя работа в котерапии с ассистентом, затем доцентом нашей кафедры Ириной Коломиец, богатая новым опытом, открытиями, обсуждениями. К сожалению, это время осталось позади…

Большую роль в моей научной карьере сыграла профессор нашей кафедры Ирина Михайловна Никольская. Ее любовь к медицинской психологии не могла не вдохновлять. Разговор за чаем вылился в тему докторской диссертации. Умение задать вопрос, обозначить главное, поддержать рассуждение — все это было неоценимым вкладом для моей работы. Не подменяя своими идеями, Ирина Михайловна способствовала развитию моих собственных научных интересов и идей. Очень жаль, что она не смогла разделить со мной радость защиты докторской диссертации.

Особо привлекательной стороной гештальт-подхода для меня стала теория поля, 3 идеи которой во многом схожи с идеями акторно-сетевой теории. Следует сказать, что контекстуально интеракционный подход разрабатывался многими школами и нашел свое отражение в работах отечественных исследователей текущего двадцатилетия: школа экологической психологии (Панов В.И. и соавт.,) субъектно-средовой подход (Нартова-Бочавер С.К.), психо-техническая теоретическая модель Ф.Е. Василюка, синергетика (Аршинов В.И., Баранцев Р.Г., Сидоров П.И.), теория ситуации (Бурлачук Л.Ф., Гришина Н.В.). Данные подходы в своем развитии опираются как на работы зарубежных коллег, так и на теорию деятельности А.Н. Леонтьева, учение об установках Д.Н. Узнадзе, теорию отношений В.Н. Мясищева, субъектно-деятельностную теорию, разработанную С.Л. Рубинштейном, теорию психологии субъекта А.В. Брушлинского. Отталкиваясь от этих идей и разрабатываемой гештальт-терапевтами теории поля (Йонтеф Г., Парлетт М., Робин Ж-М., Лихтенберг Ф.), берущей свои истоки в теории поля Курта Левина, мною разработана и предложена концепция психологии лечебной среды и на ее основе в 2016 году защищена докторская диссертация. Это в определенном смысле победа феноменологической экзистенциальной психотерапии, так как предлагаемый подход вступает в противоречие с принципами доказательной медицины: стоящая в основе этого подхода уникальность и непредсказуемость ситуации противоречит принципам предсказуемости, повторяемости и воспроизводимости.

Современное развитие медицинской психологии, следуя законам развития по спирали, вновь тяготеет к полюсу научной доказательности, сменяя гуманистический полюс конца прошлого — начала нынешнего столетия. Новые идеи нейропсихоанализа, синаптического прунинга подхватывают не только нейропсихологи и нейробиологи, но и медицинские психологи и психотерапевты. Я знаю, что интересное перспективное исследование в этом направлении проводит московская команда под руководством профессора А.Б. Холмогоровой, что, надеюсь, позволит найти мост между гуманистической практикой психотерапии и ее научной доказательностью. Любая практика психотерапии остается индивидуальной уникальной встречей двух и более людей, включая взаимообусловленность и контекстуальность ситуации этой встречи, какой бы школе она не принадлежала. Имея опыт знакомства и работы в разных направлениях психотерапии (аналитико-ориентированном, психодраматическом, системном семейном, когнитивно-поведенческом, телесно-ориентированном, гештальт-подходе), могу заявить, что любой фокус приложения психотерапевтического вмешательства ведет к одному — приданию ИП собственного смысла феноменам и ситуации, на основании которого человек делает выбор, принимает решения и действует.

Вопрос 12. Что бы я не стала делать из того, что делала раньше?

Я долго думала над этим вопросом и пришла к выводу, что я бы ни от чего не отказалась. Наверное, я счастливый человек… Все мои ошибки и мои достижения по-настоящему принадлежат мне. Так сказали Вы, мой научный руководитель, на предзащите в зале ученого совета СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. И я с этим согласна.

Вопрос 13. Как Вы оцениваете развитие современной психотерапии?

Я более оптимистично смотрю на ее развитие в нашей стране, мне нравится, что открытые границы позволяют учиться и обмениваться опытом с зарубежными коллегами. Не секрет, что недостаточное знание иностранных языков у российских специалистов затрудняет продвижение наших идей и разработок на международный уровень. Но в этой области все меняется, и современные исследователи уже обладают этим ресурсом. Безусловно, требуется поддержка молодых специалистов, создание современных лабораторий, проведение междисциплинарных исследований и работа в команде.

Как преподавателя меня волнуют проблемы подготовки психотерапевтов. Большую горечь и настороженность вызывает разрушение сложившихся психотерапевтических школ (они, как правило, создавались при кафедрах), исчезновение кафедры с названием «Детская психиатрия, психотерапия и медицинская психология», что прерывает преемственность (рубит корни). Акторно-сетевая теория и парадигма поля говорят, что не только люди, но и место, где они собираются, важны. Подготовка психотерапевтов во многом осуществляется частными негосударственными институтами разных психотерапевтических направлений. Это проблема всех стран, когда психотерапевтом стремится стать человек любой профессии посредством подобных институтов и школ. А виртуальное пространство предоставляет возможность работы такого специалиста с клиентами и пациентами. Обучающие проекты, во многом необходимые и востребованные (могу сказать об этом как их участник), имеют ахиллесову пяту — коммерческую составляющую, что снижает контроль над отбором специалистов, обучающихся и принимающих на себя право называть себя психотерапевтами. Думаю, что в этой области необходимо регулирование с признанием огромного потенциала и опыта этих институтов в подготовке психотерапевта определенной школы. Именно в них в большей степени реализуются принципы обучения методу (теория, практика, личная терапия и супервизия). Огромные затраты, связанные с двумя последними принципами, государственные программы подготовки не выдерживают. Такой этап развития психотерапии в нашей стране не уникален, как я уже говорила, это проблема любого государства с тех самых пор, как появились психотерапевтические школы, изначально отвергаемые академической наукой.

Медицинская психология как наука совершается в лаборатории, а психотерапия как практика — в кабинете психотерапевта, при живой встрече двух людей, участников групп и членов семей. Моя метафора: психотерапевт — это Переводчик, позволяющий человеку услышать и понять самого себя, другого члена семьи или группы. Переводчик, который хорошо слышит и понимает язык симптома, донося его понятным для клиента языком, избегая внесения собственного смысла и интерпретации событий, но остающийся при этом присутствующим, живым и откликающимся свидетелем и участником ситуации встречи с Другим. Именно встреча дает новизну опыта и переживания завершения незавершенных в прошлом процессов.

Молодым коллегам я всегда желаю интереса и азарта. Только то, что по-настоящему интересно, любимо и желанно, позволяет найти ресурсы для овладения и совершенствования любого профессионального навыка и добиться поставленной цели. А принципы психотерапии — это любовь, любознательность и вера в себя, профессию и людей, которые сидят напротив тебя.

Вопрос 14. О вере?

По моему мнению, вера — это и психологическая функция, и функция души. Без веры жизнь сложнее… Вера в Бога для меня очень глубокая и интимная вещь, о которой не говорят, но которую переживают. «Бог есть любовь» — это высказывание апостола Иоанна наиболее близко мне. Я часто желаю другим, чтобы вокруг них было как можно больше любящих их и любимых ими людей.

Полярность мнений и взглядов — стороны одного процесса, единство целого, разворачивающегося в конкретной ситуации. Вы мой Учитель, Мастер, и благодаря встрече с Вами я смогла состояться как психотерапевт, ученый, да и во многих других сторонах жизни. Я сожалею, что в России нет школы аналитической психодрамы, и, хотя я представитель иной психотерапии, все то ценное и значимое, чему я научилась у Вас, Нины Викторовны, коллег, с которыми мне довелось работать, я с гордостью привношу в свою практику.

_______________________

1 Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б.Д. Карвасарского. – 3-е изд. – 2006. – 944 с. ?

2 Детская психиатрия: учебник / под ред. Э.Г. Эйдемиллера. – СПб.: Питер, 2005. – 1120 с. (Серия «Национальная медицинская библиотека») ?

3 См., например, в нашем журнале статью Городнова М.Ю. Теория поля как основа методологии изучения и коррекции лечебной среды (2019. T. 11, № 6). ?
 
Источник: Эйдемиллер Э.Г., Городнова М.Ю. Становление отечественной патогенетической психотерапии (воспоминания, размышления ветерана и диалог с последователем) // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2020. – T. 12, № 2(61) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: 23.04.2020).