Модель аналитико-системной семейной психотерапии и модель краткосрочной аналитическо-сетевой психодрамы создали профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, доктор медицинских наук Эдмонд Георгиевич Эйдемиллер и врач-психиатр, ассистент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова Нина Викторовна Александрова. В 1990 году Эдмонд Георгиевич основал и возглавил курс детско-подростковой психотерапии, а затем — кафедру детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии, которая просуществовала до 1 сентября 2019 года. В интервью «Психологической газете» основатели семейной психотерапии в СССР и России рассказали, как зарождалось и изменялось это направление.
Котерапевты как связка альпинистов
— Эдмонд Георгиевич, Нина Викторовна, с чего началась ваша совместная работа?
Э. Эйдемиллер: Нина Викторовна была сотрудницей Дмитрия Николаевича Исаева, известного детского психиатра. Она пришла ко мне учиться психотерапии в 1988 году. Я попутно восполнял пробелы в своем образовании и учился у неё детской психиатрии. Я сразу почувствовал, что у меня есть притяжение к ней, а у неё — ко мне.
Что нас сблизило? Нам пришлось делать те вещи, которые до нас никто не делал. Мы были первыми, кто начал проводить групповую психотерапию старших подростков. Ленинград — это родина групповой психотерапии и семейной психотерапии. Она зародилась в стенах Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Специалист в области психотерапии пограничных нервно-психических расстройств Валентина Карловна Мягер и ее аспирант, блестящий психотерапевт Александр Иванович Захаров с моим участием первыми в СССР создали семейную психотерапию. Кроме того, А.И. Захаров первым начал работать с группами детей и подростков до 14 лет. А я с коллегами начал работать с пациентами от 12 до 30 лет и старше. С ними не работал никто, потому что с ними было труднее всего. Мы нарабатывали опыт в подростковом отделении городской психиатрической больницы им. И.И. Скворцова-Степанова.
Ещё в 1984 году мы при работе со старшими подростками предложили ребятам называть нас в группе на «ты». Это было непростое решение. Ребята сразу поняли все правила игры: в группе мы на «ты», в перерыве мы на «Вы».
Н. Александрова: В психиатрическую больницу поступали дети, которые принимали наркотики, нюхали клей. В детском отделении диагноз «приём наркотиков» был под запретом. Ставили универсальный диагноз для потребителей тех или иных веществ — «нарушение поведения в детстве». Дети видели значительную разницу между домом, улицей и больницей, видели настоящих больных, участвовали в психотерапевтических группах.
— В начале работы опирались ли вы на труды зарубежных специалистов?
Э. Эйдемиллер: Опыта не было, литература была крайне ограничена. В Институт им. В. М. Бехтерева ведущие специалисты со всего мира присылали оттиски со своих работ. Частично их переводили мы сами, частично — психически больные пациенты, которые проходили программу реабилитации и получали за переводы очень скромные деньги. Для них это было творчество! Больной шизофренией на машинке с царским шрифтом, с «ятями» делал прекрасный перевод! В одной из статей мы прочитали, что с подростками могут работать люди только в возрасте до 40 лет. А что потом? Мы это обсуждали, спорили. Надо было с чего-то начинать. Мы работали командами, в которых все были равны, потому что начинали с нуля, учились друг у друга. Уже потом мы начали строить иерархические отношения.
В 1984–1985 годах я прочитал монографию американского психотерапевта Сальвадора Минухина «Families and Family Therapy», и мой мир обрушился. То, чем занимались Мягер, Захаров и я, стало галиматьёй, потому что представления о системном подходе не было ни у кого. А Минухин дал системное понимание: семья — это элементы, которые связаны прямыми и обратными связями, это не сумма, а взаимодействие, сеть. В частности, сейчас системную семейную терапию преподаёт Екатерина Уголева в Институте «Иматон».
Я был единственным в Ленинграде обладателем трехтомника «American Handbook of Psychiatry», его мне прислали из Америки. В третьем томе была статья психиатра, психолога и социолога Джекоба Леви Морено о психодраме, которая сильно повлияла на мою работу. Он стал моим заочным учителем.
— Работа с семьёй или группой предполагает участие двух специалистов — котерапевтов. Что для вас значит котерапия?
Э. Эйдемиллер: Групп-аналитик Джефф Робертс писал, что котерапия — это супружество. В своё время семейные психотерапевты сказали: главное, что соединяет супругов, — это принцип комплементарности, взаимного дополнения. Преимущество пары во взаимной поддержке, мы проявляем те качества, которые полезны для группы. Например, если мы работаем вдвоём, я могу «пересолить», быть немного грубоватым. Знаю, что Нина Викторовна всё сделает деликатно. Когда я работаю один, такого гонора я себе не позволяю, работаю более лояльно.
Н. Александрова: Комплементарность важна не только в супружестве, но и в родительстве, поэтому мы можем со своими котерапевтами выступать в ролях родителей, бабушек-дедушек. А если работают две женщины, разве между ними не может быть комплементарности по принципу мать-дочь или две сестры? Так или иначе мы демонстрируем семейные роли.
Э. Эйдемиллер: Нина Викторовна придумала такой афоризм: «Котерапевты — это связка альпинистов: когда один прокладывает маршрут, второй страхует, потом наоборот». Если в этой связке есть клиент, группа или семья, нас уже трое, мы повторяем ту же технологию. Я отвечаю за инициативу изменений, они отвечают за свою искренность, за желание раскрываться, делать изменения. Важнейшая функция котерапии — страховка.
— С чего началась ваша практика котерапии?
Э. Эйдемиллер: Моим первым котерапевтом был профессор Александр Петрович Фёдоров. Мы начинали с биографически ориентированной психотерапии. Пациенты по полтора часа рассказывали свои истории, а их было 20 человек! Уже на пятом занятии пациенты сказали: «А может, хватит? Уже всем понятно, что у нас разные симптомы, но суть одна. Давайте разбираться с сутью!» И мы разбирались. После первой прошедшей группы мы получили обратную связь: как воспринимали нас, чего не хватило. Начинаем вспоминать потом, что нам говорили: я хорошо помнил все негативные высказывания в адрес Александра Петровича и не помнил в свой, а он помнил про меня, но не помнил про себя. А если б у нас друг друга не было? Каждый бы ушёл победителем, забыв, что были сказаны веские вещи.
С этого момента нам пришло в голову стенографировать свою работу, развивать наблюдение, способность к интроспекции. Потом с Ниной Викторовной мы это продолжили. Мы записывали свои сеансы, сличали записи работы друг с другом.
Н. Александрова: Мы хранили на протяжении многих лет эти стенограммы, потом их изучали. Заканчивали сеанс, обсуждали, что мы предполагали, что было на самом деле и почему Работа в супервизии во многом обусловливает личностный рост, профессиональный рост каждого психотерапевта, потому что мы не одиноки. Взаимная супервизия помогает расти как специалисту и разрабатывать навык самосупервизии.
— С какими трудностями сталкиваются котерапевты? Какие есть секреты, чтобы их решать?
Э. Эйдемиллер: У меня было несколько удачных котерапевтов и достаточно большое количество неудачных, которые пытались доказать, что они умнее всех. Например, повторяли мои фразы, когда они были не к месту. Кто-то корректировал свою работу, а с теми, кто не мог, я расставался. Бывало, что дело до ругани доходило. В работе с Ниной Викторовной у меня не было никаких трудностей. Даже если мы в чём-то расходились, замечали, что наши вопросы или высказывания противоречат друг другу, то мы находили способ понять друг друга и вернуться к той точке, где наше согласие было нарушено. Мы в присутствии пациентов вспоминали, что мы делали, с какого момента почувствовали, что что-то идёт не так. И возвращались к этому моменту.
Н. Александрова: Важно, что те вопросы, которые задают котерапевты участникам группы или семьи, должны быть продолжением предыдущих. Не должно быть, что я спрашиваю про Фому, а он про Ерёму. Если начал твой коллега задавать про Фому, надо присоединиться, продолжить эту линию. А потом уже можно добавить Ерёму. Не должно быть конкуренции за первенство. Конкуренция может быть только идей. Например, кто-то из нас задаёт вопрос, а второй говорит: «Может, сначала спросить про другое?». Или переформулирует вопрос, когда человек затрудняется с ответом. Мы всё время в диалоге. Очень важно, чтобы котерапевты общались между собой во время сеансов. Это работает на семью, на группу.
Э. Эйдемиллер: Чтобы стать успешным котерапевтом, нужно уметь вести переговоры. Как сказал пионер семейной терапии Карл Витакер, самая главная техника семейной психотерапии — слушать. А я добавил: слушать и слышать, чувствовать и вчувствоваться. Если у нас возникают противоречия, мы готовы находить конструктивный способ их решения, сделать паузу, промолчать, не лезть впереди другого и, в первую очередь, думать, как помочь клиенту, группе, семье. Если мы умеем вести переговоры, мы даём хорошую модель супружеских отношений, отношений родителей и детей и любых других отношений.
«Колбаса Эйдемиллера» и похороны невротика
— Какие техники и способы ведения психотерапии вы использовали в своей практике?
Э. Эйдемиллер: Я занимался только тем, что мне нравилось. Например, мне было интересно заниматься гипнозом. Я понял, что это полезная штука для некоторых пациентов, освоил оригинальные подходы. Но потом прекратил. Я изучал возможности совмещения психотерапии с медикаментами, позже отказался от них, а сейчас вернулся к этому.
Известный чешский психотерапевт Станислав Кратохвил учил, что в группе на второй фазе надо вызвать агрессию на себя. Например, прийти в группу с грязными ботинками, поставить банку гуталина и чётко сказать: «Кто мне сегодня начистит ботики?». Мы с моим котерапевтом Алексеем Вовком, психологом, инвалидом I группы, так нарывались, манипулировали. Я был мусорным бачком, говорю: «Как я сегодня воняю! И чего только во мне нет!» и начинаю всякие мерзости перечислять. «Нюхайте меня!» Группа подыгрывала, меня выкидывали из кабинета: «Сиди и воняй в коридоре». Алёша дорывался до того, что хоть он и инвалид, но его тоже выставляли, потому что в котерапии нельзя друг друга предавать. Нас звали обратно, но уже обсуждались условия, в качестве кого мы возвращаемся: «У вас было слишком много власти! Мы хотим, чтобы у нас было больше инициативы». И мы вместе обсуждали, что для этого нужно сделать. Нас оставляли как таких же членов группы, но с чуть большими компетенциями. Это хоть и была манипуляция, но она была полезна, чтобы мы рано или поздно прозрели, что не обязательно так дорываться, можно группу не напрягать и самим не напрягаться.
Позже мы отказались от провоцирования агрессии в группах детей и подростков, посчитав это антипсихотерапевтичным. Мы стали называть вторую стадию групповой динамики «фазой переформулирования целей и перераспределения ответственности».
Н. Александрова: У нас была поролоновая дубинка с нашитыми сердечками. Подростки называли её «колбаса Эйдемиллера», и ей могли по голове стукнуть.
Э. Эйдемиллер: Я узнал от Бориса Дмитриеввича Карвасарского, руководителя отделения неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, что Станислав Кратохвил заканчивает групповую психотерапию похоронами невротика. Выбирают человека, он лежит на столе, и каждый ему отдает свои симптомы. Какая идея! Но Борис Дмитриевич сказал: «Святотатством заниматься не позволю. Я это видел. Омерзительное зрелище!» Всё равно он меня не переубедил. Я нашёл компромисс. Мы с пациентами обсудили эту идею, одна женщина предложила сшить куклу невротика. Это был оборванец — половина лица грязная, застегнут через пуговицу, одна нога в ботинке, другая в рваном носке. Такое жалкое ничтожество! Положили на стол, и каждый ему отдавал свои симптомы. Его хоронила одна взрослая группа и одна подростковая. Однажды мы пришли из отпуска, а невротика нет! И «колбасы» нет! Мы решили, что с этим закончилась эпоха манипулятивной психотерапии. Началась тихая спокойная работа.
— Как вы изменили работу с психодрамой?
Э. Эйдемиллер: В классической психодраме Джекоба Леви Морено был только один режиссёр, второй был ассистентом, который отвечал за состояние группы, выполнял поручения психотерапевта. У нас сложилась принципиально другая позиция — мы равны. С самого начала получилось так, что за стратегию отвечал я, а за тактику и проработку деталей — Нина Викторовна. Но если она чувствовала, что я как стратег делаю что-то не так, она находила способ присоединится и тактично исправить.
Н. Александрова: При разработке тактики сложился такой модус: начинаем с поведения, переходим на мысли, потом на чувства. Обсуждаем поведение другого человека: что он/она делает, думает, чувствует? И этот модус потом перешел из групповой в индивидуальную работу.
— Какие качества должен воспитать в себе психотерапевт?
Э. Эйдемиллер: Я предлагаю такую метафору: психотерапия — это арфа и арфист. Арфа имеет семь педалей, их нужно настраивать не менее двух часов перед выступлением, а арфисты играют всего 7–10 минут во время концерта. Как соотносятся часы настройки инструмента и минуты на сцене с психотерапией? Это вся жизнь психотерапевта — личная, профессиональная — и то время, которое он проводит в работе. Какие же семь педалей, должен настроить в себе психотерапевт, чтобы быть готовым встретиться с теми, кто придет на приём?
Первое, самое основное, это интерес: всё начинается с интереса к себе, и уже отсюда рождается интерес к другому.
Эмпатия.
Спокойствие.
Терпение.
Вера в успех.
Профессионализм.
Умение выстраивать терапевтические гипотезы.
«К нам приходят в поисках счастья»
— Как изменилась работа с клиентами в семейной психотерапии?
Э. Эйдемиллер: Я отказался от терминов клиент и пациент, а взял из семейной психотерапии — идентифицированный пациент. Тот, которого члены семьи считают пациентом. Тот, которого врач направил к психотерапевту и считает пациентом. Тот, кто сам себя считает пациентом. Это не означает, что он обязательно пациент — он так идентифицирован. Он пришёл с симптомами. Симптоматическое поведение вызвано семейной дисфункцией и биологическими причинами, и оно широко — это школьная дезадаптация, характерологические и патохарактерологические реакции, невротические и личностные расстройства. Наконец, психозы и умственное недоразвитие.
Когда мы работаем как котерапевты в семейной психотерапии, часто мы разделяемся. Нина Викторовна берёт на себя работу с ребёнком в присутствии родителей, а я расспрашиваю их. Подростков мы не отделяем от взрослых. Мы прислушиваемся, кто что говорит, просим повторить, чтобы родители услышали детей и наоборот. Информация должна быть доступна всем. Ребёнок нуждается в детском разговоре — не в сюсюканье, а в образности. Родители хотят более серьезного тона.
Н. Александрова: Родители говорят о ребёнке, а он, пока мы занимаемся, показывает другое поведение. Важно, чтобы родители увидели, что ребенок бывает и другим. Когда я проводила сеанс одна, пришла семья с тремя детьми. Я развела детей в разные углы и дала задание сделать рисунок. Разговор с родителями я вела, понимая, что дети слышат, о чём мы говорим, и строила его таким образом, чтобы он был понятен для детей.
— Как вам после стольких лет практики удается не сравнивать семьи друг с другом?
Э. Эйдемиллер: Мы каждую семью воспринимаем такой, какая она есть в данный момент: что они говорят, как они расселись, что я увидел, что я почувствовал — это самое главное. А уже потом анализируем.
Н. Александрова: Семья демонстрирует что-то сегодня. Какой она придёт завтра? Она может прийти с чем-то другим.
Э. Эйдемиллер: Семьи в чём-то меняются, но в чём-то они потрясающе одни и те же. Молодые современные женщины с богатыми любовниками, зовущими их в жёны, почему-то не выходят замуж. У них свободная сексуальная жизнь, но потрясающая гипернормативность, жёсткие правила, которые в мозгах не преодолеть. Коснись каких-то моральных проблем — жёсткая стена: только так и никак иначе, «так сказала мама». Несвободность первична, она во многих живёт, её никакой хлоркой не взять, никаким инсектицидом не вытравить.
— Вы рассказали, как менялась ваша работа с 1980-х годов. А как вы работаете сегодня?
Э. Эйдемиллер: Классическая семейная психотерапия в условиях нашей страны — это впустую потраченные деньги и усилия: если работать с отражающей командой (reflecting team), нужно два отражателя котерапевтов и отражатель на каждого члена семьи. Во сколько рублей это обойдется? И я из своей сферы практически исключил семейную терапию. Я нашёл более дешевый и эффективный вариант. Я работаю с отдельно взятым подростком или ребёнком, с отдельно взятым членом семьи. Я устанавливаю отношения, показываю пример сотрудничества, предупреждаю, что в процессе психотерапии будут изменения. Я прошу: «Постарайтесь не расправляться какими-то своими способами, а прийти ко мне всей семьёй или одному, и мы попробуем с этим разобраться». Я не могу пересказывать содержание сеансов, но могу отвечать на вопросы, поддерживать интерес к терапии.
Доказано, что групповая психотерапия эффективно разрешает семейные проблемы участников (исследование греческого психолога Андрулы Элиа). Я занимаюсь индивидуальной психотерапией с детьми, подростками и взрослыми идентифицированными пациентами.
Н. Александрова: Другая проблема в том, что люди рассчитывают, что всё будет очень быстро. Например, есть конфликт между поведением ребёнка и системой воспитания. Я, конечно, понимаю, что за системой воспитания стоит то, что пережили сами родители, их собственное детство. Но надо ли мне сейчас этим заниматься, если ко мне пришли по поводу этого ребёнка?
Мне важно, чтобы родители переформулировали манипулятивный запрос «сделайте что-нибудь с моим ребёнком» в формулировку «мы можем измениться сами, и тогда ребёнок будет вести себя по-другому». Уже потом следующий этап — отношения супругов или их отношения с собственными родителями.
Я немного изменила манеру общения. Я прошу у родителей разрешения начать с ребёнка, потому что я знаю, что на него будет выливаться ведро грязи, и не хочу этого. Пусть ребёнок сам расскажет. Во время знакомства мы разбираемся, кто такой психотерапевт. Я объясняю, что ко мне приходят люди с трудностями в поведении, в чувствах, в мыслях, спрашиваю: «Есть ли у тебя что-то похожее? Что?» Важно, чтобы что-то рассказал сам ребёнок, чтобы мы сумели найти контакт. Потом я обращаюсь к родителям: «Что вы хотите добавить?» Но я не позволю добавить то, что унизит ребенка. К нам ведь приводят ребят, у которых самооценка «под плинтусом». И наша задача — хоть немного её поднять.
— Есть ли формула счастливой семьи?
Н. Александрова: К нам счастливые не приходят. К нам приходят в поисках счастья. Я однажды услышала очень интересную фразу: мудрость в семье заключается в том, чтобы уметь влюбляться друг в друга изменившихся. Ведь мы замечаем изменения за другими, но совершенно не замечаем, что и мы изменились.
Э. Эйдемиллер: Немецкий философ и психотерапевт Берт Хеллингер сказал: «Порядки любви могут быть замершие, а могут быть умершие». Если порядки любви умерли психотерапия может закончиться разводом. А если только замерли, любовь может ожить.
Например, у меня была идентифицированная пациентка, которая на первых двух сеансах не могла ничего связно рассказать — набор слов, обрывки фраз. Я уже решил, что это шизофрения. Но потом она рассказала, что на четвертом курсе вышла замуж за иностранца, вскоре забеременела, родила ребёнка, а он бросил институт и уехал в свою страну. Она злилась, что он врёт, что любит её, и не приезжает. Мы проиграли несколько психодрам, в одной из них она меняла свою роль на его. Тогда женщина поняла, что разговаривает очень агрессивно, начала осознавать своё вербальное и невербальное поведение. На шестом сеансе она рассказала, что он приехал. Он заметил, что она стала немножко другой. Она впервые нашла слова признаться ему, что злилась на него, но рада, что он приехал. Пациентка смогла раскрыться, преодолеть свой страх, который мешал ей говорить в начале терапии, благодаря тому, что чувствовала себя в безопасности.
Умение создать атмосферу безопасности — вот качество необходимое психотерапевту, психологу. Это восьмая «педаль» нашей «арфы», которую нужно настроить для успешной работы!
В завершении встречи Эдмонд Георгиевич Эйдемиллер поделился новостью: в феврале в Вильнюсе (Литва) в Институте нейрокоммуникаций и психотерапии откроется выставка его графических работ. Ранее мы рассказывали о выставках Эдмонда Георгиевича в Санкт-Петербурге. В Вильнюсе будут представлены его новые работы. Вот фрагменты некоторых из них.
Э. Эйдемиллер, коллаж «Одиночество разведенной виолончели» (фрагмент), 8 января — 13 февраля 2020
Бумага, карандаш, циркуль, линейка, акварельные карандаши, шариковая ручка
Э. Эйдемиллер, «Акторы 20 октября» (фрагмент), 20 октября 2019
Бумага, карандаш, акварельные карандаши, шариковая ручка
Э. Эйдемиллер, «Смотри, лети и возвышайся под зонтиком любви» (фрагмент), 30 сентября 2019
Бумага, карандаш, акварельные карандаши, шариковая ручка
Комментариев пока нет – Вы можете оставить первый
, чтобы комментировать