Дмитрий Ковпак: мы видим усиление роли клинической психологии

Интервью Дмитрия Викторовича Ковпака, председателя Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президента Российской психотерапевтической ассоциации, доцента кафедры общей, медицинской психологии и педагогики Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова для Испанского психологического общества и предстоящего XI Международного и XVI Национального испанского конгресса по клинической психологии в городе Гранада.

— Нам очень интересно узнать о роли психологов в вашей стране.

— В нашей стране прослеживается отчетливая тенденция роста числа психологов и, в первую очередь, клинических. Это обусловлено как интересом специалистов в области психологии к клиническим феноменам, помогающим активно изучать специфические механизмы работы человеческой психики, так, с другой стороны, и высокой потребностью населения нашей страны в квалифицированной нефармакологической помощи и небиологических видах терапии в сфере психического здоровья.

— Каково современное состояние клинической психологии в России?

— Клиническая психология в нашей стране имеет давнюю историю развития и опирается на фундаментальную отечественную научную школу психологии и ее традиции. В тоже время за счет активной интеграции в мировую научную среду и практическую психологическую помощь современная модель клинической психологии становиться более функциональной, гибкой и многогранной.

— Клинические психологи полностью интегрированы в российскую систему здравоохранения? 

— К сожалению, интеграция клинических психологов в лечебный процесс в области психического здоровья, несмотря на их широкую представленность в государственном здравоохранении, гораздо активнее идет в частных формах оказания психологической помощи населению.  Количество частнопрактикующих специалистов в области клинической психологии превышает государственных как по абсолютному числу, так и по объему оказываемой ими помощи населению.

В государственных клиниках и амбулаторных учреждениях интеграция клинических психологов нередко носит декларативный и формализованный характер, и сводится к выполнению рутинных узкопрофильных задач, без реализации в полной мере широкого арсенала возможностей современного компетентного специалиста в области клинической психологии.

Частные структуры с участием клинических психологов, оказывающие помощь населению в области психического здоровья, зачастую оказываются более гибкими и инновационными, более полно и адекватно удовлетворяя спрос пациентов.

— Как выглядят отношения с другими специалистами в области психического здоровья?

— Клиническая психология в нашей стране долгое время была «золушкой» находящейся в тени большой психиатрии. И отношения коллег психиатров иногда было снисходительно попечительским. Сегодня успехи современной психотерапии помогли клиническим психологам стать равными партнерами, равноценно оказывающими помощь населению и развивающими современную психиатрию за счет второго и третьего слова в названии биопсихосоциальной модели. Это позволяет психиатрии стать более современной, инновационной, социально интегрированной и холистической дисциплиной.

В РФ на уровне приказов министерства здравоохранения декларируется бригадная форма оказания помощи в области психического здоровья. В этой форме в государственных и частных учреждениях психиатры, клинические психологи, логопеды, специалисты по социальной работе, врачи лечебной физкультуры, врачи физиотерапевты и даже специалисты по внутренним болезням могут быть объединены как своего рода функциональные команды. В зависимости от профиля пациентов это могут быть разные по составу и численности команды. Например, в случае нейрореабилитации пациентов, перенесших инсульт, это может быть многочисленная команда, включающая в себя врача невролога, врача психиатра, врача психотерапевта, врача лечебной физкультуры, клинического психолога, логопеда, специалиста по социальной работе, инструктора по отработке двигательных навыков. В случае пациентов с психосоматическими расстройствами в кооперации с психиатрами, психотерапевтами и клиническими психологами в подобную полипрофессиональную бригаду входят врачи неврологи (болевой невралгический синдром, гипертонус мышечной системы, псевдопараличи и псевдопарезы и т.д.), гастроэнтерологи (например в случае синдрома раздраженного кишечника, дискинезии желчевыводящих путей, функциональные энтериты и колиты и т.д.), кардиологи (тревожные расстройства с дисфункцией сердечно-сосудистой системы), дерматологи (дерматиты, псориаз, нейродермит), пульмонологи (функциональные расстройства органов дыхательной системы) и другие специалисты (инструкторы лечебной физкультуры, мануальные терапевты, кинезиологи, массажисты, врачи физиотерапевты, инструкторы йоги, медитации и практик осознанности, стретчинга, тайцзи цюань, цигун и ушу).

— Не могли бы Вы описать основные задачи, которые они выполняют в системе здравоохранения?

— Клинические психологи выполняют широкий ряд задач - таких как психологическая диагностика и тестирование, проведение индивидуальной и групповой психотерапии, психообразование, психологическая поддержка и профилактика.

— Не могли бы вы уточнить, какова отличительная роль когнитивно-поведенческих психологов по сравнению с клиническими психологами, входящими в российскую профессиональную сеть?

— Отличительными чертами клинических психологов специализирующихся в когнитивно-поведенческой терапии в нашей стране являются высокая структурированность их работы, методологическая прозрачность и понятность модели терапии как для специалистов, так и для их пациентов, высокая степень комплаентности и качества терапевтических отношений. Что позволяет активно мотивировать и вовлекать в терапию пациентов, последовательно делегируя им ряд техник и технологий для самостоятельного использования и формируя активную включенность в терапевтический процесс и ответственность за его результаты.

— Учитывая высокий уровень психосоматических расстройств, депрессий и проблем, связанных с беспокойством и тревогой, выявленных в первичной медико-санитарной помощи, а также трудности в доступе к психологическому лечению на этом уровне в Испании, мы в настоящее время работаем над интеграцией и признанием клинических психологов на всех различных уровнях системы здравоохранения, и в частности в первичной медико-санитарной помощи. Мы задаемся вопросом, может ли Ваша система здравоохранения сталкиваться с теми же проблемами и, в любом случае, какие ответные меры принимаются (или планируются) для людей с такими проблемами?

— Мы сталкиваемся ровно с такими же проблемами, что и наши испанские коллеги. Это те же ведущие расстройства у значительной части населения - тревожные, депрессивные и психосоматические. И похожие сложности в оптимизации и интеграции ресурсов, для оказания доступной, квалифицированной и качественной психологической помощи.

Сегодня совершенствование оказания такой помощи происходит преимущественно за счет гибкости и инновационности негосударственных форм ее оказания.

Помимо очного приема пациентов в виде индивидуальных приемов, семейной терапии, проведения групповой психотерапии, тренингов навыков, коучинга и других современных моделей, все чаще использоваться новые технологии дистанционного оказания помощи через интернет (посредством Skype, ZOOM и других программ) в формате индивидуального приема, групповой психотерапии, проведения он-лайн семинаров и вебинаров для клиентов и даже такие необычные варианты, как «марафоны» в Инстаграм с серией различных опросов и заданий. Специалисты стремятся к расширению своей аудитории, в том числе и молодой ее части, привлекая ресурсы используемых ею каналов коммуникации. Они стараются привлечь внимание потенциальных клиентов не только популярными статьями на профильных психологических интернет-ресурсах, но и иллюстрированными постами в социальных сетях и видеороликами. Данная форма донесения информации преследует двоякую цель: как распространение элементов психообразования, просвещения и популяризации клинической психологии, так и рекламы своих частных услуг и формирование персонального бренда специалиста.

— Как мы уже упоминали ранее, психосоматические расстройства являются одной из основных консультаций в первичной медицинской помощи. Вы организовали много конференций, связанных с психосоматическими расстройствами. Каковы требования и потребности российских психологов (и любого конкретного психолога) к решению этих проблем? На Ваш взгляд, какова роль психологии в этой конкретной области?

— Последние два десятилетия я являюсь организатором целого ряда конференций в области психического здоровья, в том числе конференции по проблемам психосоматики. Я убежден, что роль психотерапии и клинической психологии в этой области ведущая. Именно психотерапевты и клинические психологи рассматривают человека не как набор тканей и органов, а системно и холистически. Многие доклады и тезисы за эти годы были посвящены именно роли психологии в понимании механизмов центрального генеза психосоматических расстройств. Высшая нервная деятельность по Ивану Павлову является интегратором всех органов и систем единого организма. И внутренние и внешние конфликты человека, его психическое перенапряжение и дистресс имеют наиважнейшее значение для понимания этиологии и патогенеза этих сложных расстройств.

Именно психотерапия может выступать не костылями и компенсацией, как лекарства и процедуры, а как этиотропная каузальная помощь таким пациентам. Мы имеем многочисленные рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие клиническую эффективность психотерапии в целом и когнитивно-поведенческой терапии в частности для решения данного вида расстройств и проблем населения.

— Вы также проводите периодические конференции, ориентированные на современную практику психиатрии. Какие практики / тенденции в области психического здоровья в настоящее время ориентированы на российских специалистов и исследователей?

— Как общую тенденцию последних лет в нашей стране мы видим усиление роли клинической психологии в области психического здоровья и раскрытия потенциала психологической и социальной составляющей биопсихосоциальной модели современной психиатрии и психотерапии. В нашей стране все более популярными становятся идеи современных наук о мозге (neuroscience) и методы когнитивно-поведенческого направления.

— С глобальной точки зрения мы являемся свидетелями кризиса систем классификации/ диагностики психических расстройств, а также спада биологических моделей, применяемых к психическому здоровью. Как этот кризис / дебаты влияют на психологию в вашей стране? Одним из аспектов, которому будет посвящен Ваш доклад на Конгрессе - роль интерпсихических и интрапсихических конфликтов в общении.

— Пересмотр классификации и диагностических моделей неизбежная необходимость. Мы не можем эффективно оперировать только механической суммой клинических феноменов, превращая их в безжизненные ярлыки формальных диагнозов выхолащивающих сложные механизмы генеза и поддержания дисфункций и патологий психики и организма.

Текущие модели DSM и ICD не критиковал только ленивый специалист. И это во многом имеет основания. Современные классификации удобнее организаторам здравоохранения и страховым компаниям, чем клиницистам и практикам. Они удобны для отчетов, но скорее создают иллюзию понимания расстройств, чем раскрытия их базовых механизмов для лечения причин, а не последствий, устранения патогенеза, а не симптомов.

Да, мы по-прежнему стоим перед рядом загадок что такое сознание, как на самом деле функционируют ведущие психические процессы (взять, к примеру, только человеческую память, модели которой на сегодня, очевидно, не являются исчерпывающими). Поэтому в нашей стране является давней традицией выражение, что мы лечим пациента и личность, а не диагноз и болезнь. Человек — это открытая сложная система. Гораздо сложнее, чем ярлыки на нее наклеенные. Насколько широки взаимосвязи человека в его широчайшей нейрональной сети с 87 миллиардами нейронов и сотнями триллионов их связей, настолько же широки на ее основе его внутренние взаимосвязи (в результате научения не только простым условным рефлексам, но также речи и мышлению, знаково-символической  системы или второй сигнальной системы по Ивану Павлову) и внешние социальные связи (от микросоциума - системы под названием «семья», до макросоциальных государственных, этно-культуральных, поло-гендерных, профессиональных, религиозно-конфессиональных, политических или иных ценностных систем).

Игнорирование этих факторов и взаимосвязей критично редуцирует медицинскую и психологическую помощь до уровня специалиста по левому мизинцу, рассматривающего его как независимо от мироздания существующую модель сферического коня в вакууме.

Трудный человек для нас это тот, кого мы не понимаем. Чьи мотивы для нас неясны, а поведение не укладывается в наши шаблоны восприятия и обработки информации. Тот, с кем коммуникация наиболее затруднена или неэффективна. Трудный человек — это не проблема, а вызов не только для профессионалов, но и обычных людей. Ведь новый опыт лежит за границами наших стереотипов мышления и поведения. Выходя за эти ограничивающие убеждения, мы сможем получить не только большие знания о других, но и о самих себе.

Ведь во французской философской традиции Другой с большой буквы это и зеркало нашей души, в том числе, и важный шаг в развитии. Навыки и компетенции психологов в построении эффективной коммуникации выходят далеко за рамки клинической модели. Они касаются так же и межличностных отношений, работы с семьей, группы и организациями.

Интрапсихические и интерпсихические конфликты не просто тесно связаны. Они являются целостным континуумом. Как и весь человек представляет собой холистический феномен. И только мы, как наблюдатели замечаем только его части, а как исследователи дробим на составляющие. Рассекая на части, мы можем заглянуть внутрь этой «машины», но можем не увидеть связующий ее элементы дух — псюхе.

Конфликты обнажают этот дух на пике противоречия, наглядно демонстрируя как это работает в жизни и в живую. Опыты на препарированных мышах могут оказаться неудовлетворительной моделью и очевидно неполным аналогом. Карта не есть территория.

Примерами преодоления проблем современных классификации в когнитивно-поведенческой терапии являются UP-трансдиагностические протоколы Дэвида Барлоу и формируемая в настоящее время ориентированная на процессы PB CBT Стивена Хейса и Стефана Хофмана.

— Одним из аспектов, которому будет посвящен Ваш доклад на Конгрессе - роль интерпсихических и интрапсихических конфликтов в общении. Как эти конфликты проявляются в психотерапевтическом контексте и как они могут повлиять на отношения пациента и психотерапевта?

— Терапевтические отношения сегодня в большинстве видов психотерапии рассматриваются как один из ведущих факторов ее эффективности. Это не только комплаенс и сотрудничество. Не только приверженность терапии. Это действительно специфический (а не неспецифический как считали раннее) фактор терапии. Терапевтические отношения могут помочь клиенту (но порой и терапевту) сформировать новый опыт и новые модели мышления и поведения. Профессиональное выстраивание качественных комплаентных отношений дает возможность наиболее полно использовать  терапевтические отношения во многих аспектах терапии. Конфликты же часто приводят к затруднениям в терапии для обоих участников и даже к уходу пациента из терапии.

— Вы считаете когнитивно-поведенческую терапию адекватной техникой для решения проблем общения. Не могли бы Вы углубиться в эту идею? Каковы основные инструменты, что когнитивно-поведенческая терапия может предложить для решения этих проблем общения?

— КПТ предоставляет широкий арсенал техник и глубоко проработанную и научно-обоснованную методологию для решения проблем межличностных конфликтов и дискоммуникации как индивидуумов, групп, организаций.

Не побоюсь сказать, что и уровень глобальных конфликтов между странами и политическими блоками гораздо эффективнее можно было бы решать с опорой на клиническую психологию и психотерапию, преодолевая когнитивные искажения, предвзятое мышление, внутриличностные проблемы политиков и лиц принимающих решения, накладывающие отпечаток на их некритичные предпочтения и выборы. Гораздо больше вещей нас объединяют, чем разъединяют. Русских и испанцев, жителей Азии и европейцев, жителей Гранады и Мадрида и жителей Барселоны и Бильбао. То, что нас разобщает, нередко является результатом когнитивных искажений, а не непримиримыми противоречиями.

Ведущим диагностическим инструментарием КПТ является анализ, позволяющий выявить как внешние проявления, так внутренние процессы, способствующие формированию и развитию дисскомуникации и конфликтов. КПТ опирается на теории научения и проясняет модели, построенные человеком на основании полученного им опыта. С точки зрения КПТ, человек обучается шаблонам обработки поступающей информации, ее интерпретации и предписаний, формируемых на их основе. Часть таких моделей становится в силу ряда разных причин дисфункциональными. К этим причинам относятся, например, специфические детско-родительские отношения. Ребёнок может не получать достаточного внимания, эмоциональной поддержки, проявлений любви и заботы. Ребенок во многом обучается подкреплением со стороны значимых взрослых. Эмоционально холодная мать (например, находящаяся в депрессии или страдающая расстройством личности) или ее отсутствие, может привести к дефицитам формирования навыков эффективной коммуникации, саморегуляции и социальных компетенций. Система убеждений человека может включать в себя ряд дисфункциональных схем, верований разного уровня, возникших в результате травматичного опыта и значимо влияющих на его восприятие, мышление и поведение. Реализация собственных потребностей от базовых до социальных у такого человека будет вызывать затруднения. Глубинные убеждения непринятия или беспомощности заставят его выстроить систему правил, редуты защит и компенсаторных стратегий, призванных защитить его от новой боли, разочарований и провалов. Но весь этот арсенал превращается в удушающий кокон, не защищающий, а отдаляющий человека от других и мира, надежно препятствующий реализации его потребности контакта.

Как писал Сомерсет Моэм, мы похожи на людей, что живут в чужой стране, почти не зная ее языка; им хочется высказать много прекрасных, глубоких мыслей, но они обречены произносить лишь штампованные фразы из разговорника: «В их мозгу бродят идеи одна интереснее другой, а сказать эти люди могут разве что: "Тетушка нашего садовника позабыла дома свой зонтик"».

Осознание своих ограничений и дисфункций возможно как путем когнитивного анализа и формирования концептуализации с введением альтернатив путем терапевтических диспутов, так и путем влияния новых моделей поведения.

— Расскажите, пожалуйста, о некоторых из лучших и необходимых практик для эффективного общения с трудными людьми?

— Безусловно нет одного магического пасса руками, волшебной палочки или манипулятивного приема, который бы одномоментно разрешил все накопившиеся у человека проблемы коммуникации и помог ему управлять людьми как в кино. Но, практики осознанности и принятия, тренинги навыков, помогут реализовать необходимые задачи и сформировать полезные компетенции. Психологическая гибкость, основанная на проработке своих когнитивных искажений, формирования полезных навыков (концентрации внимания, активного слушания, саморегуляции, ассертивного поведения и т.д.) позволяет значимо расширить спектр коммуникации и возможности конструктивного контакта с более широким кругом людей. Сверхобобщение и лэйблизация, эмоциональные обоснования мышления и ментальные фильтры, увеличение негативов и минимизация положительных результатов, персонализация и катастрофизация, поляризующее расщепление (мышление «все или ничего», черно-белое мышление, дихотомические рассуждения), требования «обязательно» или «должны» и непереносимость фрустрации являются примерами когнитивных искажений и дисфункциональных правил мышления, сформированных на их основе. Это ограничивающие убеждения. Они значимо влияют на возможности коммуникации, сужая спектр выбора и подчиняя узким и жестким дисфункциональным шаблонам мышления и поведения. Не каждый человек может поместиться в это жесткое прокрустово ложе. И тогда он неизбежно станет для нас трудным. Принятие себя (самопринятие) и принятие других такими, как они есть не только воодушевляющий слоган, но и системная практика, способствующая значимому изменению системы отношений как с самим собой, так и с другими. КПТ проясняет алгоритмы этих практик, делая их понятными и реализуемыми для клиентов и пациентов. Преодоление выученной беспомощности и формирование описанных выше компетенций также значимо расширяет поведенческий репертуар выбора и коммуникативную гибкость. Как конкретное упражнение я могу привести пример работы с принятием. Постарайтесь понаблюдать, что вам не нравиться в других людях.

Выпишите 10 самых раздражающих или пугающих вас вещей. Посмотрите, как вы относитесь к подобным вещам у себя, если обнаружите их же. Осуждаете, боитесь проявить, стараетесь их не замечать? Попробуйте ближайшую неделю настраивать себя на полное безоценочное принятие их у самих себя и других людей. Понаблюдайте, как это скажется на вашем общении.

— Мы надеемся, Вам понравится Ваше участие в Конгрессе, который пройдет в Гранаде. Есть ли что-нибудь, что Вы хотели бы добавить, прежде чем закончить это интервью?

— Я бы хотел поблагодарить организаторов Конгресса за приглашение. Это большая честь для меня. Я очень признателен за возможность выступить перед международной аудиторией коллег. Также хотел бы поблагодарить всю большую команду осуществляющую большую и очень важную работу по подготовке проведения Конгресса.

Источник