Роль применения мотивационного интервью для формирования приверженности к терапии лиц с хроническими соматическими заболеваниями

Проблема приверженности терапии у больных хроническими соматическими заболеваниями к назначаемому врачом лечению привлекает к себе все больше внимания. Всемирной организацией здравоохранения низкая приверженность лечению (или комплаентность) признается «международной проблемой поразительной величины», при этом отмечается, что «приверженность долгосрочной терапии при хронических болезнях колеблется в пределах 50%» [5]. Стоит отметить, что изначально низкая доля больных, которые придерживаются назначений врача при лечении лекарственными препаратами, высокая клиническая эффективность которых была доказана в специально спланированных рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), может становиться еще ниже, под воздействием различных факторов [1].

Таким образом, существующая низкая приверженность лечению является актуальной проблемой здравоохранения и клинической практики. Без эффективного сотрудничества пациента и врача по вопросам лечения ни своевременная диагностика, ни обеспечение современными лекарственными препаратами не могут быть достаточно эффективными.

При внедрении в лечение современных и эффективных средств терапии при многих хронических соматических заболеваниях, таких как бронхиальная астма, почечная недостаточность, инфекционные заболевания (туберкулез, ВИЧ-инфекции), сахарный диабет, и терапии психических расстройств (прежде всего, шизофрении и биполярного аффективного расстройства) смертность остается высокой из-за игнорирования врачебных рекомендаций по приему лекарств и организации лечения [7]. Особое внимание уделяется возрастным пациентам, у которых наряду с существующими заболеваниями может нарушаться когнитивная и эмоциональная сфера, что также создает особые трудности в терапии и соблюдении медицинских назначений.

Феномен комплаентности в основном формируется через призму взаимодействия различных факторов, таких как биологические (влияние последствий терапевтических назначений на организм), социальные (система взаимоотношений между врачом и пациентом, особенности микросоциальной среды пациента), клинические (степень субъективной тягостности симптоматики, характер течения заболевания) [7].

Особое значение в данном направлении имеет отношение клиента к существующему хроническому соматическому заболеванию, определяемое как внутренняя картина болезни (ВКБ). ВКБ как многофакторное и сложное образование включает в себя несколько уровней: волевой, сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, рациональный (В.В. Николаева, 1987). ВКБ определяется личностными особенностями человека, она абсолютно индивидуальна и динамична, как внутренний мир каждого из нас. В настоящее время существует ряд исследований, которые описывают индивидуальные особенности переживания больным своего состояния.

К примеру, концепция В.Д. Менделевича («Терминологические основы феноменологической диагностики») основывается на представлении о том, что тип реагирования на то или иное заболевание формируется в соответствии с двумя характеристиками: объективной тяжестью болезни (определяющейся критерием летальности и вероятностью инвалидизации) и субъективной тяжестью болезни (собственной оценкой больным его состояния).

Личностное отношение к тяжести заболевания рассматривается из социально-конституциональных критериев, под ними подразумеваются гендерные, возрастные и профессиональные различия. Каждая возрастная группа характеризуется существующим реестром тяжести заболевания — это своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

У возрастных пациентов тяжелые психологические реакции при хронических соматических и инвалидизирующих заболеваниях будут предопределяться личной системой ценностей, устремленной на удовлетворение социальных потребностей, определяющихся «благосостоянием, благополучием, самостоятельностью и др.». Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти, потере трудо- и работоспособности.

Учитывая актуальные потребности подросткового возраста, а именно «удовлетворенности собственной внешностью», можно предположить, что наиболее сложные психологические реакции подростка могут быть обусловлены не объективно угрожающими сохранности организма и жизнедеятельности болезнями с медицинской точки зрения, а теми, которые определенным образом делают его непривлекательным и влияют на внешний вид.

Специфика переживания заболевания определяется с учетом индивидуально-психологических характеристик, из которых можно выделить особенности темперамента (в отношении следующих критериев: эмоциональность, переносимость боли как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности), а также особенности характера человека, его личности (мировоззренческие установки, уровень образования).

В настоящее время существует и хорошо описана типология способов реагирования на заболевание пациентом (А.Е. Личко).

Первый блок описывает типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации: гармоничный, эргопатический, анозогнозический.

Второй блок рассматривает типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации: тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, эйфорический, апатический, обсессивно-фобический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический. Каждый из вышеперечисленных стилей реагирования формирует «особое» отношение к болезни.

Таким образом, формирование комплаентности к терапии базируется на понимании особенностей реагирования клиента в отношении болезни, стадии готовности к терапии и, безусловно, коммуникативном процессе, который во многом обуславливает эффективность терапевтических мероприятий.

Многие современные научные исследования рассматривают проблемы расстройства комплаентности с позиции транстеоретического подхода, основывающегося на транстеоретической модели (Prochaska et al., 1992), который описывает динамику изменения пациента с позиции смены этапов (стадий) в поведении пациентов и модели принятия мер предосторожности (Weinsten, Sandman, 1992). Следует отметить, что транстеоретическая модель нашла первоначальное применение в индивидуальной работе с аддикциями, а модель принятия мер предосторожности ориентировалась на новые социальные задачи и подразумевала проведение относительно масштабных социальных программ. Также существенным отличием модели принятия мер предосторожности является наличие стадии, когда человек вовсе не подразумевает о наличии того или иного заболевания либо делает осознанный выбор, отказываясь от каких-либо действий, касающихся терапии существующих соматических заболеваний.

Изначально при создании транстеоретической модели изменения поведения были выделены следующие стадии: предобдумывание, обдумывание, действие, поддержание. Затем к четырем вышеперечисленным стадиям была добавлена еще одна — подготовка, которая занимает место между обдумыванием и действием. Таким образом, окончательно сложилась модель из пяти стадий [2; 4; 6]. Ниже приводится характеристика каждой из них.

Стадия 1: Предобдумывание. Если рассматривать эту стадию, можно отметить, что человек абсолютно не анализирует перспективу к изменению либо даже не осознает важность в изменении нежелательного или вредного для его здоровья поведения, по крайней мере в ближайшие полгода. Поскольку именно полгода определяется как максимальный срок для планирования каких-либо изменений поведения в будущем, этот период берется в качестве критерия. Хотелось бы отметить, что, находясь на стадии предобдумывания, человек обычно стремится дистанцироваться от контактов, которые могут указать на необходимость в изменении образа жизни. Он не проявляет интереса к предлагаемым методам самопомощи и не склонен к обсуждению своих вредных привычек. Используя термины теории принятия решений, можно сказать, что индивид склонен преувеличивать положительные стороны своего образа жизни и недооценивать степень риска. На этой стадии при некорректно подобранном стиле интервенций могут возникать различные формы сопротивления клиента (от избегания до агрессии и обесценивания).

Стадия 2: Обдумывание. Находясь на этой стадии, человек склонен рассматривать возможность изменить свое вредное для здоровья поведение в ближайшее время (полгода). Индивид обычно испытывает амбивалентность и оценивает аргументы «за» и «против» своего образа жизни как примерно равные (и имеющие высокую ценность). Такие аргументы принято называть «изменяющие» и «сохраняющие» высказывания. Поэтому, хотя обдумывание изменения поведения и имеет место, результаты могут оказаться двойственными. На этой стадии могут отмечаться некоторые процессы изменения, в особенности эмпирические, определяемые.

Стадия 3: Подготовка. Эта стадия определяется четким намерением к изменению поведения в течение ближайшего месяца. У человека имеется определенный план, видение, навыки, ресурсы и стимулы, которые могут быть определены в новую форму поведения и в дальнейшем привести к действиям. Обычно на протяжении года перед этим какие-то попытки уже предпринимались, и теперь делаются, может быть, небольшие, но важные шаги в новой попытке изменения поведения. В терминах баланса решений на стадии подготовки «за» перевешивают аргументы «против», хотя и те, и другие все еще высоки. Эмпирические процессы изменения используются интенсивно, но может быть отмечен и некоторый рост бихевиоральных процессов.

Стадия 4: Действие. Эта стадия рассматривает полугодовой период, который характеризуется стабильным сохранением нового стиля поведения. Опасность данного этапа заключается в необходимости избегания индивидом рецидива. На стадии действия наиболее активно протекают бихевиоральные процессы изменения, а степень соблазна быстро убывает.

Стадия 5: Поддержание. К этой стадии относится период шести месяцев с момента явного поведенческого изменения до тех пор, когда нежелательное поведение окончательно преодолено. Несмотря на то, что уровень соблазна снижается, уверенность в личных изменениях растет, остается также рациональным использование бихевиоральных процессов изменения с целью предотвращения рецидива. Прекращение существования вредной привычки либо нежелательного поведения определяется по полному отсутствию соблазна в любых проблемных ситуациях и по максимальной уверенности в собственной способности предотвратить рецидив в любых условиях.

Таким образом, в основе транстеоретического подхода лежит акцент на динамической составляющей поведения и процессах, сопровождающих его изменения. Благодаря выявлению и диагностике стадий изменения поведения интервенция может быть релевантна именно той стадии, на которой находится человек.

Такое понимание имеющихся у клиентов проблем является полезным для создания терапевтических моделей интервенций с учетом этапов готовности пациента к изменениям, наличия у него амбивалентности в отношении значимых изменений. В то же время личностные особенности клиента формируют необходимость работы с ценностным, когнитивным и мотивационным компонентом. Поскольку из современных существующих методов мотивационное интервью работает именно с внутренней мотивацией и ценностями, мы считаем подход одним из наиболее эффективных.

«Мотивационное интервьюирование — это подход к консультированию, который направлен на выявление, анализ и преодоление амбивалентности в отношении значимых перемен путем задействования внутренней мотивации клиента с целью изменения его проблемного поведения» [3].

За последние годы сфера применения мотивационного интервью расширилась от терапии злоупотребления психоактивными веществами до терапии лиц с ВИЧ-инфекций, а в последнее время — до лечения различных хронических соматических заболеваний.

Клинический метод мотивационного интервьюирования, впервые описанный в 1983 году, был первоначально разработан в качестве краткого вмешательства для лиц, испытывающих зависимость от алкогольных напитков и психоактивных веществ, при которой низкая мотивация пациента или полное ее отсутствие является общим препятствием для изменения.

В настоящее время более 160 рандомизированных клинических исследований подтверждают эффективность применения мотивационного интервьюирования в клинической практике. Различные заболевания: рак, диабет и ожирение, болезни печени и сердечно-сосудистой системы, а также некоторые психологические проблемы, такие как депрессия, — тесно связаны с особыми формами поведения и здоровым образом жизни. Хотелось бы также отметить особую актуальность применения метода в определении и работе с сопротивлением клиента, которое может возникать на различных этапах изменения поведения, в большей степени на стадии предваряющих размышлений. Учитывая вышеописанные особенности отдельных возрастных групп, важно особым образом выстраивать терапевтические интервенции и процесс коммуникации с такими клиентами.

В данной статье мы акцентируем внимание на значимости интеграции существующей научно обоснованной модели, которая путем активации собственной мотивации пациентов к изменениям и приверженности к лечению формирует возможные изменения поведения с вышеописанной транстеоретической моделью, поскольку любые интервенции специалиста могут быть неэффективны без учета стадии готовности клиента к принятию мер по сохранению собственного соматического здоровья.

Поскольку существующая в настоящее время программа подготовки специалистов, ведущих клиентов с соматическими заболеваниями, недостаточно внедряет накопленный опыт эффективных моделей ведения таких пациентов, авторы статьи считают, что было бы полезным создание программ терапии и обучения персонала модели эффективного взаимодействия с клиентом, направленной на формирование приверженности терапии и профилактике рецидивов.

Список литературы

1. Collins R. “Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risk of stroke and coronary heart disease” / R.Collins, S. MacMahon // Br. Med Bull, 1994, № 50. P. 272–298.
2. DiClemente С. С. et al. “The process of smoking cessation: An analysis of precontemplation, contemplation and preparation stages of change” // J. Consult. Clin. Psychol. 1991. № 59. P. 295–304.
3. Miller William R., and Stephen Rollnick “Motivational Interviewing: Helping People Change”, 3rd ed. New York: The Guilford Press, 2013.
4. Rollnick S., WR Miller and CC Butler “Motivational Interviewing in Health Care: Helping Patients Change Behavior”, New York: The Guilford Press, 2008. 210. ISBN-13:978-1-59.85-612-0.
5. Munneke M. “Adherence and satisfaction of rheumatoid arthritis patients with a long-term intensive dynamic exercise program (RAPIT program)” / M. Munneke, Z. de Jong, A.H. Zwinderman et al. // Arthritis Rheum.2003. Vol. 49, № 5. P. 66–672.
6. Velicer W.F. et al. “Assessing outcome in smoking cessation studies” // Psychol. Bull. 1992. № 111. P. 23–41.
7. Кадыров Р.В., Асриян О.Б., Ковальчук С.А. Опросник «Уровень комплаентности»: монография. Владивосток, 2014.

Источник: https://vk.com/@associationcbt-statya-rol-primeneniya-motivacionnogo-intervu-dlya-formirova