16+
Выходит с 1995 года
23 мая 2024
Шизофрения — ужас или избавление?

Вот уже четверть века я активно занимаюсь изучением лечения шизофрении, читаю учебники и статьи, слушаю лекции и посещаю семинары. За это время мне приходилось встречаться с прекрасными учителями, профессорами, старшими коллегами, вести интереснейшие беседы и увлекательные дискуссии. С течением времени стало понятно, что приумножающиеся знания о том, как протекает шизофрения, мало влияют на качество жизни самих шизофреников. Психиатрические школы страны соревнуются в художественном описании множества психопатологических симптомов, психофармакологи без устали присягают веренице «препаратов №1», однако в результате этой деятельности мест в психоневрологических интернатах по-прежнему не хватает. Очевидно, что давно назрела необходимость сменить парадигму терапевтической помощи больным шизофренией.

Если вы начнёте искать литературу о том, как вести психотерапию шизофрении, то перенесетесь в середину прошлого века. Складывается впечатление, что современные психотерапевты либо избегают терапии шизофрении, либо не настал еще момент методологической кристаллизации опыта этой крайне непростой работы.

Официальная психиатрия безапелляционно заявляет, что психоз является абсолютным противопоказанием к психотерапии. На факультетах и курсах по изучению психологии учат остерегаться больных шизофренией в психологических кабинетах. Психиатры государственного образца чаще всего считают психологов порученцами и младшими братьями, рабочий альянс между практикующими психиатрами и психологами, к сожалению, казуистичен. И это неполный перечень признаков того, что психотерапия шизофрении в нашей стране только зарождается.

И, тем не менее, открывается дверь и на пороге вашего кабинета возникает случай шизофрении. Первое предостережение — не принимайте пациента одного. Сегодня я очень грущу, что подобное предостережение не прозвучало в начале моего врачебного пути. Сколько жарких баталий и ожесточенных битв проиграла я родителям пациентов шизофренией, стремясь перетянуть их на светлую сторону — выполнять назначения врача, без осуждения относиться к проявлениям болезни. Родители, чаще мать, активно посещали беседы с врачом, с упоением внимали моим призывам, восхищались неравнодушным отношением к их случаю, чтобы, не успев переступить порога стационара, делать все с точностью наоборот — переиначивать назначения: «уж мать то лучше знает, что хорошо ее ребёнку», в момент улучшения состояния упрекать ребёнка за неуспеваемость или неаккуратность — «и скажите мне, что я прошу чего-то невозможного» — и так до бесконечности. Предвосхищение системного подхода звучало в шутках старших коллег — «родственники пациентов доказывают теорию наследственности; спасите меня от этой матери, не то я сам заболею». Однако понимание целостной картины, сложного переплетения взаимной обусловленности психопатологических процессов в семье даёт только системный взгляд на проблему. Как же наивны мы были в попытках мононаправленного воздействия на самое слабое звено системы, воспроизводящей психоз.

Джей Хейли в работе под названием «Семья шизофреника — образцовая система» приходит к выводу: «Поведение шизофреника адаптируется к определенному типу семьи, важно сделать предположение об адаптивной функции, которая возникает, когда человек явно ведет себя как психотик». То есть психоз есть способ адаптации, условие выживания или метод, работающий на сохранение гомеостаза семьи. Понимая значение психотического поведения как творческого приспособления к непереносимым обстоятельствам, бессмысленно начинать «починку» пациента, не стремясь изменить взаимодействие всей системы.

Приведу пример. На приеме семья, идентифицированный пациент с диагностированной шизофренией, в нестойкой ремиссии, родители и девушка двадцати трех лет посещают семейную терапию, встреча за номером 12. Мать, на всех предыдущих встречах проявлявшая себя как заботливая и внимательная женщина, изнемогающая под грузом семейного долга, устраивается в кресле и поворачивает голову к окну. За доли секунды ее лицо заливается мертвенной бледностью: «Что же вы не сказали, что из вашего окна видна вывеска онкодиспансера. Только прочитав это слово, мне приходится делать полный скрининг всего организма, боже, опять эти бесконечные анализы». К моему огромному удивлению выясняется, что мать с раннего возраста страдала многочисленными фобиями, за помощью никогда не обращалась, и состояние ее немного улучшилось только после того, как заболела дочка. «Конечно, мне уже было не до себя, я занялась лечением дочери». Как тут не вспомнить витакеровское определение: «Шизофреник подобен Христу, идущему на крест ради спасения своей матери».

В своей книге «За пределами психики» Карл Витакер задается серией важнейших вопросов: «Что есть шизофреник? Является ли шизофреник самым чистым представителем психотиков? Человек, который попал в капкан двойной связи и разрушился на этом? Он “козел отпущения” в патологической семейной структуре? Или результат биохимических изменений, возникающих в определенной психосоциальной среде, изменений стойких и необратимых? Может быть, шизофреник — исключенный из родительского треугольника “третий лишний”? Если для него любить — значит умереть на кресте, а быть любимым — значит быть убитым, то не означает ли это, что его мир разрушен, а мы играем с ним в восстановление?»

Давайте попробуем рассмотреть понятие шизофрении в рамках различных конфессий.

  1. Шизофрения (схизис, расщепление) с точки зрения психиатрии. Согласно МКБ-10 для установления диагноза шизофрения необходимо обнаружить несколько критериев Курта Шнайдера. Ведущим критерием является чувство «сделанности», отчуждения собственных психических функций — «мне вкладывают мысли, мной управляют». Незадолго до смерти великий российский психиатр Андрей Владимирович Снежневский говорил: «Мы взяли мешок, написали на нем шизофрения и положили туда 100 болезней. И только наши потомки примутся по одной вынимать их оттуда».
  2. Шизофрения с точки зрения религии есть одержимость бесами или иными темными силами с отрицательной энергетикой. Эта идея в целом перекликается с психиатрической парадигмой, как это ни парадоксально, — «некая сила управляет мной».
  3. Шизофрения в психоаналитическом толковании рассматривается как доступ к темной стороне личности, царству бессознательного.
  4. Обсуждая понятие шизофрении с точки зрения психологии, хочется обратиться к понятию психотически организованной личности Отто Кернберга: «психотик похож на разбросанный по полу конструктор, и непонятно, что из него можно собрать».
  5. В парадигме семейной терапии шизофрения есть способ выжить, не будучи живым. «Шизофреник подобен Христу для своей матери, в своем безумии он помогает ей справиться со своей тревогой», — утверждает Карл Витакер.

В чем же заключается ловушка взаимодействия семьи, в которой растёт шизофреник? Наверняка образованные читатели встречались с понятием double bind, переводимым в русской литературе как «двойное послание», или метасообщение. Будущий шизофреник растет в плену метапосланий холодного отчуждения под социально одобряемой маской теплого принятия. Не имея возможности покинуть поле боя, ребенок овладевает единственным понятным семье языком — языком психоза. Двойные послания, безусловно, не являются прерогативой исключительно матерей пациентов, страдающих шизофренией. Достаточно представить себе девушку, с еле заметной улыбкой заявляющей своему кавалеру, что не даст поцелуя без любви. Однако только для семей больных шизофренией характерен тайный язык противоречивых контекстов и скрытых смыслов, одновременное отрицание и подтверждение любого факта, непризнание альянсов и недопущение сепарации, гремучая смесь слияния и отвержения в одном флаконе. Внести сумятицу в эту мощную систему можно только в том случае, если вы видите картину целиком и умеете говорить языком парадоксов, как и предписывает системная семейная терапия шизофрении.

В нашей клинике мы готовим почву для этой встречи, изолируя пациента от семьи в теплой и безоценочной принимающей среде психотерапевтического стационара. Терапевтическое пространство формируется за счет отсутствия замков, партнерского взаимодействия между пациентами и терапевтической командой, творческой атмосферы на групповых занятиях, где каждый член команды немного терапевт; кураторов выздоровления из среды пациентов.

После того как пациент получает принципиально иной опыт отношений, мы организуем первый сеанс семейной терапии, куда кроме психотерапевтов могут прийти групповые психологи и лечащие психиатры. Генеральная цель семейной терапии шизофрении — нейтрализовать отношения пациента, существенно влияющие на развитие его психоза. Затрону несколько особенностей этой работы.

В случаях когда один член семьи болен шизофренией, особенно важными становятся отношения ко-терапевтов, их стиль общения. Фактически живое, прямое и открытое общение ко-терапевтов уже является терапией, контрпарадоксом наполненному двойными смыслами семейному стилю. Во время семейной терапии мы часто обращаемся к своему опыту, шутим, можем поспорить и покритиковать друг друга. Контекстуально мы показываем идентифицированному пациенту: смотри, родители ссорятся, но остаются вместе.

Не менее терапевтично и проявление заботы на превербальном уровне. Шизофреник не доверяет словам, не забывайте, откуда он родом. Присутствуя в терапии целиком, проявляя заботу, но сохраняя свою целостность, терапевт создает условия, в которых пациенту трудно не относиться подобным образом к самому себе.

Ну и наконец, самое важное условие работы с семьями с больными шизофренией, великолепно описанное итальянским семейным терапевтом Марой Сельвини Палаццоллли, — контрпарадокс, или терапевтическая двойная связь. В процессе терапии мы остаемся для пациента и его семьи принимающими, стабильными, уверенными, теплыми и в то же время непредсказуемо парадоксальными. Обнаруживая и признавая собственное безумие, мы позволяем пациенту быть нормальным. Однажды к нам на прием пришла высокопоставленная семья, их средней дочери установили диагноз шизофрения. Папа и дедушка, очень важные и занятые люди, гордящиеся своей родословной, были настолько в шоке от такого образца поломки породы, что совершенно перестали общаться с дочерью и внучкой. По сути, вся семья уже дергалась от попыток делать вид, что ничего не происходит. Девушка к тому времени регрессировала с девятнадцати до трех лет, в своем поведении демонстрируя младенческую беспомощность, на встрече быстро пересела на пол и что-то напевала себе под нос. Начался сеанс. Разговор совершенно не клеился. Тогда терапевтическая команда тоже села на пол и рассыпала игрушки из коробки. Спустя несколько десятков минут увлеченной игры терапевты повернулись к застывшей на стульях семье: «Вряд ли сейчас она допрыгнет до вашего уровня. Давайте к нам?» Это было первым шагом к выздоровлению семьи.

Комментарии

Комментариев пока нет – Вы можете оставить первый

, чтобы комментировать

Публикации

  • Групповая психоаналитическая терапия пожилых людей: проблемы, перспективы и практический опыт
    02.10.2023
    Групповая психоаналитическая терапия пожилых людей: проблемы, перспективы и практический опыт
    «Важнейшим инструментом терапии доэдипальных пациентов (в том числе депрессивных) является работа с агрессией, которой отводится ведущая патогенетическая роль. Техники современного психоанализа помогают выражать агрессию безопасным образом…»
  • Клинический случай психотерапии тревожно-фобических нарушений у пациента с истерическим расстройством личности
    07.04.2023
    Клинический случай психотерапии тревожно-фобических нарушений у пациента с истерическим расстройством личности
    Интеграция в систему личностно-ориентированной психотерапии методов групповой психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии, арт-терапии у пациента с истерическим расстройством личности показала эффективность в устранении тревожно-фобической симптоматики…
  • Н.В. Треушникова: «Какими они будут, новые психиатры?»
    10.10.2022
    Н.В. Треушникова: «Какими они будут, новые психиатры?»
    «…я не обвиняю врачей в злом умысле или жестокости… Но важен взгляд, точка зрения и контекст. И если моя позиция, что лица с психическими расстройствами — дураки, я не могу не транслировать это коллегам, родственникам пациентов».
  • История группы пациентов с психотическими нарушениями: взгляд изнутри и снаружи
    10.10.2021
    История группы пациентов с психотическими нарушениями: взгляд изнутри и снаружи
    Представлена история группы пациентов дневного стационара при ПНД, этапы ее развития, динамика участников, наиболее острые групповые моменты, передача другому терапевту и завершение работы, особенности взаимодействия с врачами, плюсы и минусы подобной группы.
  • В России выросла нагрузка на психиатрические и психологические службы
    31.03.2021
    В России выросла нагрузка на психиатрические и психологические службы
    За время пандемии выросло число граждан с тревожными и депрессивными расстройствами — в разных регионах России от 10% до 30%. Россияне жалуются на страх заболеть, панические атаки и суицидальные мысли, связанные с боязнью осложнений…
  • Михаил Решетников. Избранные статьи в двух томах
    05.07.2020
    Михаил Решетников. Избранные статьи в двух томах
    Вышел в свет двухтомник избранных статей проф. М.М. Решетникова: «Современная психотерапия» и «Современная психопатология». Издание объединяет основные работы автора за 20 лет. Материал отобран по актуальности проблем в психологии, психотерапии и психиатрии...
  • Психологи о статистике и предотвращении суицидов в России
    02.12.2019
    Психологи о статистике и предотвращении суицидов в России
    О профилактике самоубийств в России, перспективах создания системы психотерапевтической помощи детям и подросткам рассказали президент Профессиональной медицинской психотерапевтической ассоциации Владимир Курпатов, руководитель отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии НМИЦ психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева Татьяна Караваева, ректор ВЕИП Михаил Решетников, главный психотерапевт Минздрава Республики Башкортостан Ильгиз Тимербулатов, главный специалист по медицинской психологии Минздрава Республики Башкортостан Ирина Хох...
  • XIII Саммит психологов: наша миссия – сохранить Человека
    06.06.2019
    XIII Саммит психологов: наша миссия – сохранить Человека
    2–4 июня 2019 года в Санкт-Петербурге проходил XIII Саммит психологов, который объединил более тысячи психологов из разных стран для обмена профессиональным опытом. Дискуссия в рамках открытого Форума психологов 2 июня была посвящена памяти выдающегося экзистенциального аналитика Александра Баранникова. Панельная дискуссия «Духовность. Сексуальность. Цифра. Куда уводят тренды?» задала участникам Саммита вектор работы по осознанию причин, направленности и последствий стремительных изменений в современном обществе для выполнения великой миссии: сохранить Человека...
  • Л. Собчик «Необходимо учить психологов психиатрии»
    30.12.2018
    Л. Собчик «Необходимо учить психологов психиатрии»
    Я согласна с теми, кто упрекает психиатров в жесткости их диагностики - с фатальным оттенком и лечением, подавляющим личность. Однако в процессе длительного общения с психологами меня поразило в них почти полное отсутствие представления о болезненных состояниях. Своеобразие высказываний больного шизофренией воспринимается как оригинальность, они часто не чувствуют разницу между нешаблонностью мышления и алогичностью...
  • «Медицинский психолог, психотерапевт, психиатр: трое в лодке?!»
    27.12.2018
    «Медицинский психолог, психотерапевт, психиатр: трое в лодке?!»
    Кто нужнее человеку, испытывающему душевную боль - психотерапевт, психолог или психиатр? С кем из коллег лучше консолидироваться? Модератор научно-практического баттла «Медицинский психолог, психотерапевт, психиатр: трое в лодке?!» Исаева Елена Рудольфовна адресовала эти вопросы самим специалистам. Правила баттла были просты: каждый участник получил лист бумаги, где прописана его роль в игре. Независимо от позиции в жизни, специалист должен был представлять позицию того, кто ему достался...
  • Мэтры психологии о психическом здоровье, психологии и психотерапии
    10.10.2018
    Мэтры психологии о психическом здоровье, психологии и психотерапии
    В День психического здоровья мы поздравляем всех специалистов, которые ежедневно трудятся для сохранения психического здоровья людей, нуждающихся в помощи! О важных составляющих психического здоровья и о тонкостях психологической помощи говорят мэтры психологии: Борис Дмитриевич Карвасарский, Эдмонд Георгиевич Эйдемиллер, Владимир Львович Леви, Александр Иосифович Палей...
  • Дмитрий Ковпак: мы видим усиление роли клинической психологии
    26.09.2018
    Дмитрий Ковпак: мы видим усиление роли клинической психологии
    «И уровень глобальных конфликтов между странами и политическими блоками гораздо эффективнее можно было бы решать с опорой на клиническую психологию и психотерапию, преодолевая когнитивные искажения, предвзятое мышление, внутриличностные проблемы политиков и лиц принимающих решения, накладывающие отпечаток на их некритичные предпочтения и выборы. Гораздо больше вещей нас объединяют, чем разъединяют», — утверждает председатель Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии Д.В. Ковпак в интервью для Испанского психологического общества и XI Международного и XVI Национального испанского конгресса по клинической психологии...
Все публикации

Хотите получать подборку новых материалов каждую неделю?

Оформите бесплатную подписку на «Психологическую газету»