Работа с мышлением в когнитивно-поведенческой психотерапии

Андрей Геннадьевич Каменюкин, врач-психотерапевт, врач-психиатр, директор Клиники когнитивной психотерапии CBT Clinic, заместитель председателя Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, выступил с докладом «Мышление и стресс: уязвимости, возможности, стратегии работы» на VII Международном форуме «CBTFORUM 2021». Предлагаем читателям ознакомиться со статьей «Стратегия и методология работы с мышлением в когнитивно-поведенческой психотерапии», которая была опубликована в сборнике по итогам форума.

В когнитивно-поведенческой терапии дисфункциональное, базирующееся на искаженных причинно-следственных связях мышление рассматривается как источник дезадаптации, проявляющейся в интенсивных отрицательных эмоциях и физиологических реакциях и неадаптивном поведении. Используя бихевиористскую терминологию — стимул интерпретируется и вызывает определенные эмоциональные и поведенческие реакции, определяемые оценкой стимула.

Мышление человека склонно к ошибочным умозаключениям, как говорил Даниэль Канеман (Daniel Kahneman, 2011), «ошибки мышления нормальных людей обусловлены самим механизмом мышления». Однако, это не является обреченностью, которая лишает возможности изменить мышление. И как показывают исследования, демонстрирующие эффективность когнитивно-поведенческой терапии, изменение мышления, формирование адаптивных причинно-следственных связей — возможно.

Чтобы достичь долговременного улучшения настроения и поведения, в целях снижения интенсивности физиологических реакций необходима проработка мышления, изменение изначальной точки зрения на новую, изменение причинно-следственных связей, что приводит к корректировке глубинных представлений о себе, окружающем мире и других людях.

Для изменения мышления в когнитивно-поведенческой терапии применяется реструктуризация, или структурированные, целенаправленные, ориентированные на сотрудничество стратегии интервенций, которые сфокусированы на исследовании, оценке и изменении дезадаптивных мыслей, когнитивной оценки и убеждений, поддерживающих психическое расстройство (Дэвид Кларк, David A. Clark, PhD).

Современный философ Дэниел Деннет (Daniel C. Dennnet, 2013), говоря о об инструментах мышления, подчеркивал, насколько важен выход на метауровень, то есть применение мышления о мышлении. Применяемая в когнитивно-поведенческой терапии когнитивная реструктуризация обеспечивает не только выход на метауровень для понимания мышления, но и позволяет совершить «семантическое восхождение», что, как говорил философ Уиллард Ван Орман Куайн (Willard Van Orman Quine), является ключом к ясности. Ясное понимание ошибочности существующих дисфункциональных причинно-следственных связей и их изменение на функциональные — основа в формировании адаптивного ответа на любой стимул.

Рассматривая когнитивную реструктуризацию как базовую стратегию в работе с мышлением, можно выделить ее структурные и содержательные компоненты в виде методологий с конкретными методами и техниками.

В таблице ниже представлена структура, отражающая условное «дерево интервенций», или «схему уровней интервенций», от базовой реструктуризации через методологии к составляющим элементам в виде техник.

Так как невозможно приступать к работе с мышлением, не имея данных, то важным этапом, предшествующим непосредственной реализации когнитивной реструктуризации, является выявление и сбор информации, которые осуществляется при помощи уточняющих вопросов («активное слушание», «вертикальный спуск» или «стрелка вниз» и др.) и ведения клиентами / пациентами специализированных дневников (СМЭР и т.п.).

Основная цель когнитивно-поведенческой психотерапии — не только снижение существующих симптомов, но и улучшение качества жизни человека и развитие его психологической гибкости для адаптации к изменяющимся условиям окружающей среды. Это достигается благодаря изменению его мышления, а именно — благодаря формированию адаптивных причинно-следственных связей. Существует два пути формирования адаптивных причинно-следственных связей.

1. Изменение содержания мышления: замена одной точки зрения на другую. Например, при одном из тревожно-фобических расстройств — авиафобии — существует определенная причинно-следственная связь: «самолет = опасность» то есть, стимул интерпретируется как угрожающий, что приводит к эмоциональному реагированию в виде страха и поведенческому в виде избегания.

В ходе терапии изменяется интерпретация, то есть содержательная оценка стимула, формируется новая причинно-следственная связь, что создает новые эмоциональную реакцию и поведение.

2. Формирование адаптивного отношения к своим мыслям: изменение отношения к мыслям, а не их содержания, изменение реакции на мысли. Например, есть изначальная точка зрения или причинно-следственная связь между стимулом и реакциями.

В результате терапии, направленной на научение восприятия мыслей, содержащих угрозу, как продукта деятельности мозга, как идеи, но не как отражения реальности или истины, — изменяется реакция на стимул: он утрачивает прежнее значение, в умозаключениях изменяется причинно-следственная связь.

Реализация перечисленных вариантов в работе с мышлением обеспечивается двумя методологиями, включающими специализированные техники.

1. Направляемое открытие (Guided Discovery, по Judith S. Beck, по J. E. Young & A. T. Beck): для изменение когнитивных функций и поведения применяется методология «направляемого открытия», подразумевающая проверку гипотез, эмпиризм, постановку экспериментов, индуктивный опрос, взвешивание преимуществ и недостатков и т.д. Все это инструменты, имеющиеся в распоряжении терапевта, чтобы помочь клиенту в процессе «направляемого открытия» изучить доказательства, которые противоречат убеждениям, собрать информацию, необходимую для проверки гипотезы, посмотреть на новые альтернативы и прийти к обоснованным выводам после этого исследования. В результате применения перечисленных интервенций происходит формирование новых причинно-следственных связей — изменение содержания мышления.

В «схеме уровня интервенций» выделены два блока интервенций, приводящих в процессе «направляемого открытия» к изменению мышления и — как следствие — эмоциональных и поведенческих реакций.

Поведенческие (экспозиционная терапия (In vivo и Imaginal), поведенческие эксперименты, включающие поведенческую активацию). Поведенческие интервенции приводят к изменению мышления в результате столкновения с опытом, опровергающим изначальную точку зрения клиента. Например:

• в ходе экспозиционной терапии ПТСР у клиента изменяется отношение к травматическому опыту, в восприятии окружающей действительности уходит доминировавшее чувство постоянной угрозы, то есть интерпретация мира становится другой;
• в ходе поведенческого эксперимента при социофобии клиент получает опровержение своих мыслей о том, что его все отвергают, меняется самовосприятие;
• в ходе поведенческой активации клиент получает информацию о том, что его изначальные сомнения об определенной деятельности не подтверждаются, деятельность вызывает удовлетворение и фон настроения повышается.

Когнитивные (сократический диалог, разные виды диспутов, мотивационное интервью и др.). Когнитивные интервенции приводят к непосредственному изменению мышления:

• в ходе взаимодействия с терапевтом, использующим специальные вопросы (в рамках специализированных техник — сократический диалог, диспуты, МИ и др.) для оспаривания точки зрения клиента;
• в результате самостоятельной работы с использованием полученных в терапии навыков (например, при применении навыка ведения диспутов со своими мыслями).

Реклама

Сергей Ефимович Падве

Психотерапевтическая мастерская

0

Практика когнитивно-поведенческой терапии: методические основы и базовые навыки

Подробнее

2. Дистанцирование: основная цель — изменение реакции на собственные мысли, что достигается путем отстранения, дистанцирования от них, восприятия мыслей как продукта деятельности мозга, как идеи, но не как отражение реальности или истины. Дистанцирование — это процесс, при котором меняется отношение к мыслям без изменения их содержания. Процессы дистанцирования описаны в когнитивно-поведенческой терапии, Cognitive Behavioral Therapy, CBT (Aaron T. Beck), рационально-эмоционально-поведенческой терапии, Rational Emotive Behavior Therapy, REBT (A. Ellis), терапии принятия и ответственности, Acceptance and Commitment Therapy, АСТ (S. C. Hayes, K. D. Strosahl, K. G. Wilson, 1999) и в метакогнитивной терапии, Metacognitive Therapy, MCT (A. Wells, M. Simons, 2014), однако идеи о важности «изучения метапознания», то есть «знания о знании» или «мышления о мышлении», присутствуют в работах античного философа Аристотеля (384–322 годы до н.э).

В результате дистанцирования благодаря изменению реакции на мысли формируется новая причинно-следственная связь, то есть мышление изменяется.

В «схеме уровня интервенций» указана технология дистанцирования — «Расцепление», или «Разделение», или «Defusion», — включающая в себя ряд техник: «наблюдение», «маркировка», «отпускание», «отстраненность».

Методологии направляемого открытия и дистанцирования применяются в работе с разными состояниями и на всех уровнях работы с мышлением: в работе с автоматическими мыслями, промежуточными убеждениями и глубинными убеждениями. При выборе методологии и интервенции целесообразно придерживаться следующей последовательности: методологией «первого выбора» является направляемое открытие и реализующие его техники. В случае отсутствия положительного отклика на данную методологию и техники, при отсутствии положительной динамики в терапии — применяется методология дистанцирования с соответствующими техниками.

Предложенная в статье «схема уровня интервенций» не является догматичной и представляет собой эмпирически сформированную модель, которая может изменяться при появлении новых данных. Понимание стратегии и методологий когнитивно-поведенческой психотерапии, знание разнообразных интервенций, учет взаимосвязи между разными интервенциями, применяемыми в когнитивно-поведенческой терапии, а также гибкое, недогматичное и конгруэнтное проблеме клиента применение интервенций в практике — фундамент эффективной и результативной психотерапевтической и психологической практики.

Список литературы

1. Бек Д. Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям. СПб: Питер, 2018
2. Бек Д. Когнитивная терапия для сложных случаев. Киев: Вильямс, 2020
3. Сокол Л., Фокс М. Когнитивно-поведенческая терапия. Практическое руководство. Киев: Вильямс, 2021
4. Добсон К., Добсон Д. Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии. СПб: Питер, 2021
5. ДиДжузеппе Р., Дойл К., Драйден У. Рационально-эмотивно-поведенческая терапия. СПб: Питер, 2021
6. Маккей М., Дэвис М., Фаннинг П: Контролируй мысли и чувства. Когнитивно-поведенческий подход. Киев: Вильямс, 2020
7. Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. СПб: Питер, 2002
8. Бек А., Эмери Г. Тревожные расстройства и фобии. Когнитивный подход. Киев: Диалектика, 2020
9. Бек А. и др. Когнитивная терапия депрессии. СПб: Питер, 2003
10. Хофман С. Преодоление тревожности. СПб: Весь, 2020
11. Ковпак Д. Страхи, тревоги, фобии. СПб: Наука и техника, 2012
12. Кларк Д., Бек А. Тревога и беспокойство. Когнитивно-поведенческий подход. Киев: Вильямс, 2019
13. Clark D., Beck A. Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. The Guilford Press, 2010
14. Канеман Д. Думай медленно… решай быстро. М.: АСТ, 2014
15. Газзанига М. Кто за главного? Свобода воли с точки зрения нейробиологиию М.: Corpus, 2017
16. Wells A., Simons M. Metacognitive therapy: thinking differently about thinking: The Wiley handbook of cognitive behavioral therapy. Chichester, UK; Malden, MA: Wiley-Blackwell, 2014. Pp. 107–130
17. Hayes S. C., Strosahl K. D., Wilson K. G. Acceptance and commitment therapy: An experimental approach to behavior change. New York: The Guilford Press, 1999
18. Деннетт Д. Насосы интуиции и другие инструменты мышления. М.: Corpus, 2019

Источник: Каменюкин А.Г. Стратегия и методология работы с мышлением в когнитивно-поведенческой психотерапии // VII Международный съезд Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии CBTFORUM: сборник научных статей, 21 мая 2021 года, Санкт-Петербург / [Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии]. — СПб: СИНЭЛ, 2021. — 178 с.