Помощь при актуальном травмирующем событии. Профилактика ПТСР

Из книги Е. Петровой «Замороженная жизнь. Заметки гештальт-терапевта о работе с последствиями психологической травмы», номинант Национального конкурса «Золотая Психея» (номинация «Книга года по психологии», 2018):

Оперативная помощь при актуальном травмирующем событии

Тактика действий терапевта в острой ситуации, в которой человек стал участником травмирующего эпизода, направлена на профилактику последствий пережитого стресса. Тактика, которую рекомендуют использовать, на первый взгляд противоположна житейской логике. Житейская бытовая логика, о которой мы уже упоминали, требует успокоения. По принципу: «если внешне успокоился, следовательно, внутри все как-нибудь само уляжется!».

В противоположность этому тезису, профессиональные рекомендации предлагают создать активную ситуацию коммуникации. В этой коммуникации терапевт побуждает человека, пережившего неприятную ситуацию, выговориться, рассказать о чувствах, мотивах, надеждах, разочарованиях, незавершенных действиях, выразить их, обсудить отношения с другими участниками ситуации. Терапевт может препятствовать тому, чтобы человек уснул до того, как будут выражены чувства и человек сориентируется в своих мотивах и желаниях, и в ситуации. Эту профилактическую работу необходимо сделать до того, как в сновидении произойдет «интеграция негативного опыта», после которого многочисленные ассоциативные связи просто запутают и затруднят профилактическую работу.

Например, рекомендации, которые дает Шведская служба социальной работы для действий консультантов по помощи людям, попавшим в кризисные ситуации, вполне конкретны. Вот пример истории, которую мне пришлось услышать на семинаре. В результате автомобильной катастрофы погибла молодая пара. Двое детей дошкольного возраста попали к родственникам, которые готовы были принять над ними опеку. Сотрудник социальной службы проводил профилактическую коммуникацию. Он сообщил детям, что «жизнь родителей прервалась», и через несколько дней посетил с ними место, где произошла авария. Он сказал детям, что «теперь заботиться о вас будет тетя Лора, что на занятия вас будет возить Н., что за помощью вы будете обращаться к К.». Итак, сотрудник перечислил все мыслимые области активности детей. Он подсказал им форму для выражения горя по поводу утраченных родителей. Такая форма казалась слишком «холодной», но дети были маленькие, 4 и 5 лет. И действительно, более гуманным было дать им выразить свою растерянность и подсказать способ восстановления картины мира, чем добиваться от малышей бесконечного ужаса и разрушительной неопределенности, и переживаний растерянности в связи с утратой родителей.

Пример реабилитирующей работы с травмой отношений

Этот эпизод уже кратко упоминался в книге. Содержание эпизода, последствием которого был ПТСР: мама отдает на пятидневку дочь. Девочка Катя вцепилась в маму. Мама отослала ее от себя, приказав: «Принеси мне сумку!». «Я вернулась», – рассказывает Катя терапевту, – «А ее нет. У меня недоумение и растерянность. Я совершенно одна, («этого не могло быть»). И нет локтя, кто поддержал бы. Дети дразнились, что я нервничаю. Я совсем одна. Лучше бы мама отошла сама при мне!».

В ходе сессии терапевт спрашивает клиентку: «Ты становилась на ее место?». Та отвечает: «Да, она это сделала, чтобы самой не переживать. Позаботилась о себе больше, чем обо мне. И это вызывает злость! Хотя я сейчас как взрослая ее понимаю и не считаю свою злость правильной». Эти чувства клиентки понятны и естественны в системе отношений, которая реконструируется на эпизод травмы. Диагностика нарушения композиции дает картину предательства и разрушения отношений в системе: разрыв картины мира ребенка, «как же она могла нарушить свои обязательства, ведь я же выполнила свои!». Мама отослала, а потом ушла. И воспроизведение ситуации с выражением чувства протеста только воспроизводит ситуацию бессилия. Отреагирование чувств девочки в адрес матери ничего не меняет в композиции, и требуется другая экспериментальная работа. Чтобы создать эксперимент, терапевт обдумывает ситуацию в более широком контексте, чем его видит «девочка». Принципиально то, что сама девочка по своему возрасту не могла сформулировать свою претензию, а ее чувства недостаточны, чтобы «переналадить» ситуацию. Тут решающее слово, как ни странно, за взрослым. И только введение дополнительного взгляда на ситуацию позволяет прояснить предмет конфликта. Поэтому помощь будет оказана не в духе «завершения незавершенного действия», а в духе «реконструкции и достройки» системы отношений. Итак, терапевт может сделать гипотезу, что по (общественному) договору, мама, дав поручение, должна ждать ребенка и наградить. Это ситуация тупика. Так как претензии к маме, которые будут высказаны ребенком, только раздражают маму и удаляют ее от ребенка, и разрушают отношения, тем самым ухудшая ситуацию ребенка. Феноменологический анализ показывает, что агрессия ребенка бессильна в плане изменения ситуации. Такая ситуация может быть классифицирована как указанная нами выше особенность травмы отношений.

Вернемся к сессии. Катя сообщает: «Так и в жизни. Если то-то заранее обещанное не выполняется, то у меня получаются эпизоды неукротимой ярости. Это, наоборот, все ухудшает в отношениях или даже меня дразнят». Терапевт предлагает продолжить работу с телом, так как его гипотеза о нарушениях в системе отношений должна быть проверена. И, в любом случае, объяснения и интерпретации тут не помогут, поэтому нужно воссоздать эпизод во всей силе его чувства и сделать реконструирование непосредственно в живом эксперименте. Поэтому терапевт спрашивает Катю о физических ощущениях и ассоциациях из детства к этим физическим ощущениям. В надежде, что ассоциации дадут ключ к реконструкции.

Катя: «Сейчас только под лопаткой болит. И вспоминается сон из детства. В раздевалке ищу туфли, дети бегают. Спрашиваю какую-то девочку: «Не видела ли туфли?». И девочка: «А зачем коротышкам туфли?». Злость сильная: «Как эта соплячка смеет так говорить! Она убегает». (Терапевт отмечает, что в композиции сновидения эта смена сюжета соответствует срыву контакта и воспроизведению картинки конфликта в новой, упрощенной, или более архетипичной композиции. Подробнее о связи появления символических фигур архетипического ряда и срыва контакта в сновидении мы расскажем в другом месте. Пока заметим, что есть ответвление сюжета от основной фигуры). «Я нахожу оранжевые босоножки. Но они не те!».

Терапевт предлагает фрагмент работы со сновидением, с темой отношения героини к девочке. Катя уверенно входит в образ и сообщает, немного детским голосом: «Раз она наглая – значит, она и спрятала. Тебе и так, мол, нормально, без туфель, перебьешься». В этом высказывании, конечно, есть сильный этический заряд и публичная агрессия. И в этой сценке из сна принципиально важна реакция и поведение публики. Как они отреагируют в сценке из сновидения на поведение наглой девочки? Потому что не драка с девочкой (победить и отобрать), а социальные стандарты взаимоотношений решат этот конфликт. Эта роль публики настолько очевидна, что Катя переключается и продолжает: «В той ситуации сна достаточно было бы, чтобы кто-то из окружающих сказал, что в той ситуации девочка (в жизненной ситуации – мама!) нехорошо сделала, убежала, наврала о босоножках, но она вернется, прости ее!». Стоит прокомментировать эти реабилитирующие действия окружающих. Конечно, этого поступка со стороны окружающих в ситуации травмы не было. Но если представить себе, что это действие состоялось, то в чем его реабилитирующая (исцеляющая) сила? Как ни странно, в этой реплике нет утешения. Это просто феноменологическое высказывание. Все, что требовалось, – это признать факт. А потом дать надежду. Катя слушает небольшое рассуждение терапевта и, вздохнув, продолжает: «Да, мне это даже в голову не приходило. Я хорошо помню, что в той ситуации дети сказали – зачем тебе мама, и так перебьешься. Мы же перебились!». (Тут терапевт мог бы мысленно посетовать о том, какие разные бывают формы поддержки. В этом случае поддержкой было бы не телесное прикосновение и объятия, а помощь в том, чтобы сориентироваться и услышать правду. В том числе, этически ориентированное заявление, что мама нехорошо сделала и исправит это. Такой подход может вернуть картине ситуации осмысленность). Сессия продолжается. Интервенция терапевта: «Итак, конечно, мама нехорошо сделала, когда обманула маленькую Катю, надо было, чтобы кто-то рядом сказал: "Она неправа, потерпи, она вернется"». Такое ожидание девочки можно было легко реконструировать на основании подсказки из сна.

Катя: «Да, даже если бы тогда меня пожалели, отвлекли и сказали – «успокойся, теперь я с тобой» – это было бы не в тему. Все равно бы отвлекало. Мне нужна была ясность». (Мысленно терапевт вспоминает многочисленные ситуации, когда такой же эпизод проигрывался не со взрослым человеком, а с ребенком, в работе по заказу родителей. Как часто возникает в подобных ситуациях этический конфликт, так как может показаться, что терапевт вовсе не восстанавливает картину отношений, а просто настраивает ребенка против мамы, а ведь от нее заказ на работу).

Итак, композиционная ясность конфликта восстановлена, и теперь можно создать реабилитирующую сценку, в которой в разговоре на пустых стульях с воображаемой фигурой Катя выскажет спокойно претензии к своей маме. Ситуация контакта восстановлена.

Реконструкцию эпизода и реабилитирующие сцены не обязательно проигрывать в событийном эксперименте, иногда достаточно просто обсудить тему. Но чаще полезно сделать игру, так как могут оказаться дополнительные, не выявленные в вербальном обсуждении фигуры и мотивы.

Как будто бы, сессия завершена. Справедливость восстановлена в этически корректной реконструкции сценки и контакт восстановлен в ходе создания полноценной композиции. Но этого недостаточно! Так как в том эпизоде сохранился опыт бессилия агрессии ребенка, и только вмешательство внешних сил восстановило ситуацию. Поэтому после того, как восстановлен контакт в уроне социальной группы (композиции отношений), стоит вернуться к задачам восстановления контакта в области спонтанной активности субъекта. То есть, в данном случае вернуть агрессии маленькой девочки Кати потентность. Тем более, что энергии для такого эксперимента достаточно.

Терапевт предлагает Кате создать эксперимент, в котором будет творчески реконструирован такой вариант активности ребенка, в котором для ребенка ситуация имела бы позитивный исход. Например: «Почему бы маленькая Катя не рискнула бегом догнать маму и не вскочить как акробат, на нее верхом?! Мама не сможет сопротивляться и тогда можно будет попасть домой. И только потом дома разборки!».

Катя легко включается в обсуждение этой возможности и развивает тему: «Да, я легко и с удовольствием прямо сейчас представила такую сценку, мне весело! И с удовольствием фантазирую о том, как дома будет шумный конфликт: мама говорит «мне надо на работу», а дочь – «забирай меня домой». И потом долгая торговля. Конечно дочь согласится, но до того будет поиск компромисса. Потом уже прийти в детский сад – совсем другое дело!».

После проработки этой фигуры терапевт предлагает рассмотреть мысленный эксперимент развития активности ребенка с негативным содержательным исходом. «Девочка догнала бегом маму, а мама скинула ее, тут девочка устроила крик, вопли, начала валяться на асфальте, а мама все равно ушла». Терапевт: «А как такая фантазия могла бы продолжиться?». Катя (подумав): «Наверное, девочка бы устала, перестала плакать, запечалилась, а потом смирилась бы с тем, что проиграла и успокоилась. Это печально, но в этом есть справедливость!». (комментарий консультанта: заметно, что названы все стандартные фазы проработки переживания утраты, в данном случае – проработка отделения).

«А что, если проработать в этой композиции еще и фигуру мамы?», – предлагает терапевт. Катя соглашается, но выражает сомнение, что мама как-то может изменить свое поведение. Девочка, конечно, бессильна перед активностью мамы. И девочка бессильна оказать влияние на маму, у нее нет «инструментов», нет средства влияния на маму. И тут мы подходим к самой сердцевине работы по реабилитации и исцелению травмы. Терапевт делает принципиальную реабилитирующую интервенцию: пусть мама в той сценке получит поддержку, и с ней, например, поговорит мудрый человек, утешит и «вразумит» её. Ведь она просто устала, но на самом деле она позитивно настроена к своей дочке. Возможно, ей на пути встретится консультант по детям, и она, успокоившись, наконец «поймет», что нехорошо бросать дочку просто так. И мама вернется, дочка и мама встретятся (контакт будет восстановлен). Катя поддерживает эту игру и продолжает, с облегченной улыбкой: «В моей фантазии мама возвращается с виноватым видом, и приносит игрушку, которая заменяет девочке маму на время пребывания в трудной ситуации. И с грустью расставания придется просто примириться».

Работа закончена. Мы отдаем себе отчет, что представленные выше сценки – не руководство по поведению родителей с детьми. Это реконструкция чувств взрослого человека, которые спроецированы в давнюю ситуацию детской травмы. Поэтому некоторая «зрелость» выражения в этих эпизодах естественна. Терапевт отдает себе отчет в том, что «в жизни все было бы не так!», и, в то же время, инфантильные переживания ребенка, сохранившиеся в душе взрослой женщины в относительно изолированной форме, также проявились и были, наконец, освобождены в данных экспериментах. Сам детский эпизод – не самоцель для такой работы. Так как смысл и нацеленность этой работы были в области актуальных переживаний Кати, ее заказ был по поводу «немотивированных вспышек обиды и ярости в ситуациях, когда другой человек обещал и не сделал!».

Некоторые комментарии вдогонку. Стоит заметить, что в эксперименте терапевт предлагал девочке «догнать маму и схватить ее рукой, забраться на нее!». Такая телесность активного контакта не случайна. Возможность действовать и совершать агрессивно-захватывающие действия рукой в контакте принципиальна для восстановления активности в фантазиях и взрослого, и ребенка. Можно обратить внимание на изысканность параллели вектора агрессии из сновидения и в жизненной ситуации. (Бессильная ярость в ситуации ушедшей мамы суммируется с реальной злостью против высмеивающей девочки). В сновидении имело место осуждение (этический запрет) на агрессию для девочки, у которой вторая отобрала туфли. То есть, запрет агрессии против тех, кто проявляет к тебе агрессию. В реальности детского сада была запрещена (обещано наказание) агрессия против тех, кто, видимо, в саду «утешал» вновь прибывшую («взрослые запрещали драться»). В реконструкции отношений с мамой тот же запрет (угроза наказанием отвержения) останавливал девочку от того, чтобы рукой ухватиться за маму. В этой ситуации разрешение конфликта было не в области проявления агрессии, а в области свободы выдерживания напряжения конфликта и переговоров.