«Обязательная» балинтовская супервизия специалистов «помогающих» профессий

Представляем статью «“Обязательная” балинтовская супервизия специалистов «помогающих» профессий – целесообразность и международный опыт проведения» Владимира Александровича Винокура. Владимир Александрович Винокур – врач-психотерапевт, доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, президент Балинтовской Ассоциации (Россия), член консультативного совета Международной Балинтовской Федерации.

«Во врачебной и консультативной работе в той или иной степени существует дефицит возможностей профессионального общения с коллегами, что затрудняет обмен знаниями и опытом и оказание друг другу эмоциональной поддержки. Многими исследователями процесса психологической помощи и анализа ее эффективности это рассматривается как один из важнейших факторов предупреждения профессионального выгорания. Если процесс супервизии коммуникации в работе «помогающих» специалистов не происходит, существенно возрастает вероятность искажения внутреннего образа своей профессиональной деятельности, самоидентификации психотерапевта или психолога, приводящей к снижению качества саморефлексии и возрастанию своеобразной профессиональной ригидности. В мировом опыте формирования системы подготовки врачей и психологов-консультантов уже много лет акцент делается на актуальности изучения и, соответственно, супервизии различных аспектов межличностной коммуникации с пациентами, компетентность в которой рассматривается как один из важнейших показателей профессионализма специалистов помогающих профессий. Коммуникативная компетентность врачей и психологов-консультантов, по мнению и самих специалистов, и опрошенных параллельно с этим их пациентов, входит в круг профессиональных качеств, наиболее значимых для эффективного осуществления терапии и консультирования. При этом навыки эффективной коммуникации не улучшаются просто с возрастанием продолжительности работы или профессионального опыта, а нуждаются в постоянном развитии и совершенствовании в процессе супервизии. Представления о необходимости супервизии вообще и балинтовской, в частности, отражены в этических кодексах многих психотерапевтических и психологических ассоциаций и обществ и в России, и во многих странах мира.

Важно отметить то обстоятельство, которое сыграло свою важную роль в создании новой технологии супервизии врачей и других «помогающих» специалистов, обязательность которой сейчас активно обсуждается, что ее идея принадлежала Шандору Ференци, с которым Майкл Балинт был тесно связан долгие годы плодотворной совместной работой. Шандору Ференци принадлежит представление о том, что индивидуальный фактор в психотерапии, под которым он подразумевал прежде всего личность самого врача, характер его переживаний и то, как он их выражает («его субъективность»), зачастую влияет на пациента значительно сильнее, чем назначенное ему лекарство. Поэтому одновременно с этим Ференци активно отстаивал идею о необходимости супервизии психотерапевтов, часто подверженных «компульсивному самоанализу» и отыгрывающих свои проблемы и собственные невротические комплексы в коммуникации с пациентами. Но это предполагало также и необходимость создания определенных условий получения психотерапевтами супервизии и поддержки в кругу коллег. Ференци называл это «профессиональной психогигиеной». Ему также принадлежала идея реализовать на практике представление о необходимости расширения в процессе супервизии границ более глубокой степени аутентичности психотерапевта в работе с пациентами и его понимания ими в процессе взаимодействия. 

Одной из предпосылок необходимости создания и уже достаточно распространенного и устойчивого существования такой эффективной формы аналитической супервизии как балинтовские группы врачей и психологов служит анализ профессионального «самочувствия» этих специалистов, который показывает, что даже при их большом опыте и стаже работы необходимость в получении новой информации и квалифицированной обратной связи от коллег в различных неясных и трудных случаях, связанных прежде всего со сложной коммуникацией с пациентом, достаточно велика. Выраженность этой потребности часто парадоксально зависит от величины профессионального стажа — более опытные врачи и психологи проявляют не только не меньшую, но даже большую заинтересованность в обмене опытом, в конструктивном обсуждении, и тем самым во внимании и поддержке коллег, чем молодые врачи или психологи.

При этом в балинтовской группе постоянно происходит важный параллельный процесс — если какая-то из супервизионных идей «нежизнеспособна», она не реализуется и в терапии. Но то, что ощущается как «живое» в супервизии, обычно находит свое успешное воплощение и в терапии.

В дискуссиях последних десятилетий, посвященных анализу работы балинтовских групп и эффективности балинтовской супервизии в ряде зарубежных стран, в которых уже накоплен достаточно большой многолетний опыт этой работы и в которых изучаются возможности и целесообразность законодательного регулирования участия специалистов «помогающих» профессий в балинтовских группах, активно обсуждается вопрос о том, является ли целесообразным такое «обязательное» участие в них и насколько оно может быть полезным, а, может быть, в определенных отношениях даже и пагубным. Стоит вспомнить, что сам Майкл Балинт, будучи уверенным в пользе этих групп для профессионального развития врачей и психологов-консультантов и в целесообразности их использования у этих специалистов, рекомендовал поэтому ограничиваться приглашением их к участию в этой супервизионной работе одновременно с активным и аргументированным разъяснением его целесообразности и пользы. Балинт отмечал, что недирективность, открытость, доверие и эмпатия, возможность свободно обмениваться мыслями и чувствами и свободно обсуждать сложные аспекты во взаимодействии врачей со своими пациентами/клиентами, служащие основой работы балинтовских групп, не могут быть навязаны и продиктованы как обязательный элемент развития в профессии врачей или психологов или как формально обязательный этап их лицензирования и допуска к медицинской практике.

Представление о целесообразности балинтовской супервизии, но не достигающей степени ее обязательности, разделяют российские авторы, в частности, С.М. Бабин и др. (2017). Они отмечают, что при условии работы психотерапевтов или психологов в одном учреждении более предпочтительны балинтовские группы, чем другие формы профессиональной супервизии. При этом важно учитывать необходимость того, чтобы ведущий таких групп не был связан с другими участниками формальными иерархически выстроенными служебными отношениями, например не был их руководителем, или чтобы в группе не находился участник, являющийся прямым начальником другим участникам. Это, с одной стороны, дает участникам группы большую степень внутренней свободы и открытости, соответственно, и ощущения безопасности в процессе представления своих случаев в группе, а с другой стороны, защищает ведущего от «клишированных» защитных интерпретаций, обусловленных повседневным общением участников группы в своей работе и сложившимся у них мнением о том или ином участнике профессионального коллектива, а также искажений, обусловленных собственными отношениями и контрпереносными реакциями ведущего группы по отношению к другим участникам.

В анализе позитивного влияния балинтовской супервизии на профессиональный и личностный рост психотерапевтов и психологов - участников балинтовских групп представляют интерес и результаты исследования, проведенного Tom Stockman (2015). В этой работе изучались реакции большой группы молодых врачей-психиатров и психотерапевтов в Великобритании после установленного необходимого («обязательного») периода их активного участия в балинтовской группе в рамках их последипломного повышения квалификации и направленного на развитие самоосознания и саморефлексии, тем самым улучшение их коммуникативных навыков во взаимодействии с пациентами, осознание характера своих эмоциональных реакций на них, снижение уровня своей «профессиональной алекситимии». Участникам этого исследования был предложен опросник, в котором необходимо было выразить степень своего согласия с шестью утверждениями по шкале оценок от 0 до 9 баллов:

1. Группа помогла мне почувствовать себя более уверенным в своей работе. 
2. Работа в группе улучшила мои коммуникативные навыки в общении с пациентами. 
3. Группа помогла развить в себе целостное понимание пациента и его реакций в процессе взаимодействия с ним. 
4. Группа помогла мне в развитии самопонимания и саморефлексии. 
5. Группа позволила мне получить поддержку коллег. 
6. Группа помогла мне почувствовать больше удовлетворения от своей работы. 

Результаты исследования показали, что работа в балинтовской группе, по мнению ее участников, привела к заметным для них позитивным изменениям. Наиболее высокие показатели отмечены в согласии участников этих групп с утверждениями 4 («Группа помогла мне в развитии самопонимания и саморефлексии») (8,4 балла) и 3 («Группа помогла мне развить в себе целостное понимание пациента») (7,8 балла). Можно также отметить, что эти данные тесно связаны с показателями согласия с другими утверждениями опросника T. Stockman, — «Группа помогла мне почувствовать больше удовлетворения от своей работы» — 7,0 баллов и «Группа помогла мне улучшить мои коммуникативные навыки в общении с пациентами» — 6,8 балла.

В последние годы по инициативе Международной Балинтовской Федерации в ряде европейских стран и США проводится активное обсуждение целесообразности и возможности правового регулирования работы балинтовских групп, в частности обязательного периода участия в них специалистов помогающих профессий, работающих в сферах медицинской и социальной помощи и образования. При этом обсуждаются вопросы, какие именно специалисты должны определенное время работать в этих группах и в течение какого периода после получения своего диплома.

Мы опросили руководителей 14 балинтовских обществ и ассоциаций, входящих в МБФ, редакторов международных балинтовских журналов (4 человека), ведущих экспертов по организации и оценке работы балинтовсих групп из ведущих европейских стран (9 человек) и провели анализ законодательных актов в различных странах с целью исследования того, какое правовое регулирование работы балинтовских групп существует в ряде стран с активной и успешной работой балинтовских групп, включенных в систему национального здравоохранения и социальной помощи, и богатой историей балинтовской супервизии. Что предлагает сегодня мировой опыт в организации этой формы супервизии психологов и психотерапевтов?

С 1987 года в Германии практикуется так называемая базовая психосоматическая подготовка всех врачей, государственная программа которой включает в себя их обязательное участие в не менее чем 15 сессиях балинтовских групп, необходимое для дальнейшего получения лицензии на врачебную практику. Вместе с тем ряд специалистов в Германии скептически относится к целесообразности и полезности соблюдения правила обязательности участия молодых врачей, проходящих курс последипломного образования по психосоматической медицине. Этот скепсис во многом базируется на том, что участники таких «обязательных», недобровольных балинтовских групп зачастую не чувствуют себя в них достаточно свободно и вынуждены сдерживать свои ассоциации и эмоциональные реакции во время проходящих групповых дискуссий. H. Otten (2016) высказывает мнение о том, что в таких группах одной из доминирующих реакций может быть сопротивление процессу супервизии, в них может развиваться непродуктивная групповая динамика и нередко формируется негативное отношение к ведущему со стремлением конкурировать с ним и обесценивать его работу, особенно в тех случаях, когда группа сформирована внутри одной организации.

Norbert Guenzel, психотерапевт с более чем 30-летним опытом ведения балинтовских групп врачей различных специальностей в Германии, на наш вопрос о целесообразности обязательного участия в балинтовских группах отмечает (персональная коммуникация с ним— 2016), что эта идея вызывает у него, как у ведущего, противоречивые чувства. С одной стороны, они определяются тем, что у многих участников возникает дискомфорт вследствие недостаточного интереса к собственно самой супервизии и понимания ограничения во времени их обязательного участия (как минимум – присутствия) в группе (в течение 15 сессий). Однако опыт показывает, что многие из этих участников впоследствии добровольно остаются в своих группах на долгие годы, отмечая у себя все возрастающее положительное влияние балинтовской супервизии на эффективность и качество своей практики и на свое «самочувствие» в ней. 

Опыт и анализ работы «обязательных» балинтовских групп в Германии показывает, что после 15 сессий работы в них многие участники отмечают, что они высоко оценили возможность поделиться в эмпатийной, безоценочной и безопасной атмосфере своими переживаниями по поводу сложностей в коммуникации с «трудными» пациентами и увидели, что у других участников группы возникают похожие проблемы в практике. Они увидели, что различные точки зрения, высказанные в процессе групповых дискуссий, оказались для них очень полезными, они во многом гораздо лучше осознали свои собственные переживания в работе с пациентами. Они получили ощутимую профессиональную поддержку в группе и испытали облегчение от понимания, что они не одиноки в своих сложностях, связанных с работой, и приобрели в ней больше уверенности. Они научились лучше понимать своих пациентов, лучше взаимодействовать с ними и поэтому теперь получают больше удовлетворения от своей работы.

Опыт работы этих групп в Германии показал также, что после 15 «обязательных» сессий, проведенных вместе, многие (естественно, не все) участники этих балинтовских групп не захотели расставаться, продолжали в них совместную работу, иногда на протяжении многих лет, и продолжали при этом делиться своим опытом, приобретать новый и оказывать друг другу поддержку в процессе балинтовской супервизии. Другие участники этой программы после завершения обязательного курса прекратили свою работу в регулярных и постоянно действующих балинтовских группах, но продолжали активно участвовать в эпизодических балинтовских семинарах «выходных дней», проводимых Германским балинтовским обществом по определенному графику по всей стране до 15 раз в год, при этом постоянно упоминая о пользе, получаемой от присутствия и участия в этих семинарах. Остается добавить, что участники этих балинтовских семинаров сами оплачивают свое участие в них, что только подчеркивает, насколько высоко они ценят эффект, получаемый ими в процессе этой работы, уже давно переставшей быть для многих из них формально обязательной, но внутренне по-прежнему ощущаемой как целесообразнаой, полезной  и необходимой.

Анализ успешной работы «обязательных» балинтовских групп показывает, что в ее основе лежит корректная и четкая технология ведения группы, залогом которой является хорошо подготовленный и квалифицированный ведущий.

Различными исследованиями показано, в частности, об этом пишет Guido Flatten (2016), что участники «обязательных» балинтовских групп ощущают и описывают само присутствие и стиль действий ведущего группы как наиболее важное и значимое звено в работе группы. Именно от ведущего зависит, будет ли чувствовать себя в безопасности участник группы, представляющий свой случай из практики, будет ли он чувствовать себя в состоянии высказываться достаточно открыто и свободно, сможет ли он в силу преобладающего у него в этот момент эмоционального напряжения услышать, открыть для себя и принять новые стороны своего взаимодействия с пациентом в представленном клиническом случае. От ведущего зависит и то, как себя будет чувствовать при этом вся группа в целом, насколько продуктивно для целей аналитической балинтовской супервизии будет развиваться групповая динамика и насколько вообще группа будет работоспособна в достижении своих целей не только в анализе взаимодействия с пациентами, особенно заключенных в нем неосознаваемых процессов, психологических защит, контрпереносов и т.д., но и в эмоциональной поддержке ее участников, поскольку нередко достаточно фрустрирующим для врачей может являться не только сама по себе коммуникация с «трудным» пациентом, но и ее обсуждение и анализ в группе.

В Великобритании общепринятого правого регулирования работы балинтовских групп нет, и они в систему последипломной подготовки и усовершенствования медицинских работников не включены. Участие в балинтовских группах здесь всегда считалось добровольным, но при этом на протяжении многих лет балинтовская супервизия входит как в учебные программы медицинских факультетов университетов для студентов, так и в программы курсов последипломной подготовки врачей-специалистов. Это относится к праву университетов самим определять содержание и структуру своих учебных программ. Участие в работе балинтовских групп в Великобритании не влияет на получение врачебной лицензии. Единственным исключением из этой практики является положение, установленное Королевским колледжем психиатров: для этих врачей участие в работе балинтовских групп является обязательным в пределах программы их последипломной специализации, поэтому в Великобритании невозможно стать психиатром, не проходя  балинтовскую супервизию в течение установленного времени (полтора года). После этого участие в балинтовской группе для врачей-психиатров, получивших лицензию, становится добровольным.

В Польше в настоящее время балинтовская супервизия введена в систему последипломного усовершенствования врачей-психотерапевтов как ее обязательный (по их собственной терминологии «принудительный») элемент и рассматривается как рекомендуемая, допустимая, приемлемая и даже приоритетная альтернатива другим формам обучения с целью развития у врачей коммуникативных навыков и профес-сиональной компетентности. Университеты в Польше активно содействуют добровольному участию молодых врачей и психологов-консультантов, а также студентов этих специальностей в балинтовских группах. Этому процессу способствует и активная деятельность польского балинтовского общества, тесно взаимодействующего с национальной психосоматической ассоциацией и обществами психиатров и психотерапевтов.

В США, Бельгии и Швеции участие в балинтовских группах для врачей совершенно добровольное, оно не входит в программы обучения на всех этапах профессионального образования (включая последипломное и специализацию как дополнительное высшее) и получение лицензии на право терапевтической практики с ним не связано, но очень приветствуется и поощряется органами здравоохранения и медицинскими ассоциациями. Многие специалисты в Швеции, как и других странах, считают, что добровольность балинтовских групп следует приветствовать и поддерживать, поскольку это привлекает в них только хорошо мотивированных и достаточно осознанных в своих профессиональных потребностях участников, испытывающих интерес и готовность к тому, чтобы слушать своих коллег, делиться с ними своим опытом, идеями и чувствами и учиться друг у друга. Однако в настоящее время в Швеции активно обсуждается предложение ввести в программы обучения студентов занятия в формате балинтовских групп, на которых участники изучают различные аспекты коммуникации врач-пациент и которые в течение полугода-года не просто проводятся достаточно интенсивно, но и становятся обязательными. После этого периода участие в таких группах становится добровольным. Опыт показывает, что врачей, заинтересованных в развитии своей коммуникативной компетентности и, соответственно, профессиональном росте в процессе балинтовской супервизии, достаточно много. 

В Швеции в последние годы сложилась интересная в этом отношении традиция — презентация балинтовских групп на ежегодных собраниях национальной медицинской ассоциации и проведение однодневных балинтовских конференций для врачей общей практики и других специальностей. Это настолько способствует популяризации балинтовских групп, что, по оценкам Шведского балинтовского общества, до 80% врачей на собственном опыте участия в этих группах хорошо знакомы с такой формой супервизии и мотивированы на участие в ней, иногда даже на протяжении многих лет. Участие врачей в этих группах приветствуется и настолько активно поддерживается местными органами здравоохранения или администрацией медицинских учреждений, как государственных, так и частных, что они оплачивают врачам такую форму супервизии и тесно связанного с ней профессионального развития, отмечая, как позитивно влияют балинтовские группы на эффективность работы с «трудными» пациентами, в частности с пациентами, страдающими психосоматическими расстройствами, очень распространенными в консультативной практике. Эта эффективность возрастает вследствие улучшения коммуникации врачей и психологов с пациентами.

Благоприятное влияние балинтовских групп на профессиональное самочувствие самих врачей и психологов, их позитивную саморефлексию в коммуникации с пациентами тем самым способствует предупреждению синдрома профессионального выгорания «помогающих» специалистов.

Если вспомнить представление З. Фрейда о психотерапии как о «невозможной профессии», то анализ работы балинтовских групп, особенно в случае ее определенной умеренной «обязательности», показывает, что такая форма супервизии специалистов «помогающих» профессий помогает сделать их работу хотя бы немного более «возможной», менее трудной, менее эмоционально затратной для них и более успешной за счет улучшения взаимодействия психотерапевтов и психологов с пациентами и более ясного понимания обоими участниками терапевтической коммуникации ее заведомо сложного характера».