Нейропсихоаналитическая терапия депрессий

Нейропсихоаналитическая терапия депрессии опирается на релевантную психологическую модель депрессии как психосоматоза регуляции эмоций. Этот психоматоз понимается как специфическое психическое, но и биологическое состояние, имеющее определенные этапы, на которых происходит последовательная активация психических и нейробиологических процессов. Кроме комплексной, смешанной биологической и психосоциальной уязвимости эта модель учитывает влияние личностных и когнитивных особенностей, текущих и хронических стрессовых жизненных событий и ответной психобиологической стрессовой реакции на них.

Эта реакция, вызванная жизненными событиями (часто переживанием разлуки или сепарационным дистрессом) связана с нейрофизиологическими расстройствами, когнитивными расстройствами и дисфункциональными копинг-стратегиями. Можно предположить, что модели нейронных взаимосвязей, первоначально созданные в ходе развития мозга путем последовательной экспрессии специфических генов и комбинаций генов, уточняются, перестраиваются и трансформируются на протяжении всей их жизни в зависимости от характера их использования. Зависимая от внешних изменений трансформация моноаминергических афферентов может, в свою очередь, выступать в качестве триггера для более значимых изменений нисходящих синаптических связей.

Эта последовательность сложных адаптивных процессов реорганизации может проявляться негативно как психическое расстройство у особо уязвимых или генетически предрасположенных лиц. Предполагалось, что психосоциальные стрессоры приводят к долгосрочным изменениям экспрессии генов при определенных условиях. Что включает в себя изменения в продуцировании нейропептидов и изменения в микроструктуре нейронов. А также пространственно-временные процессы адаптации в синапсах, что приводит к основным когнитивным изменениями в ходе многих депрессивных расстройств. В то время как депрессивные фазы вызваны событиями, связанными с изменением жизни в начале болезни, для выявления симптомов достаточно небольших и внешне легко идентифицируемых проявлений. Опыт депрессивного эпизода и связанные с ним изменения в нейротрансмиттерах и пептидах могут оставаться в качестве «следов памяти», которые предрасполагают к дальнейшим эпизодам. Эти процессы, также описанные как киндлинг-эффект («эффект разжигания») способствуют снижению порога уязвимости. С позиций нейропсихоаналитического подхода даже относительно небольшие изменения условий конкретной социальной среды и  сочетание их со специфическим психологическим воздействием могут способствовать развитию измененной структуры личности. Такие изменения сопровождаются интрапсихическими конфликтами, напряженностью и бессознательным искажением когнитивных возможностей. Кроме того могут иметь место дополнительные, соматические изменения в долгосрочной перспективе.

Нейропсихоаналитическая терапия депрессий основывается на принципе восстановления и интеграции селф пациента, являющегося следствием внутриличностного конфликта, проявляющегося в нарушении процессинга внешних и внутренних стимулов. В нейропсихоаналитической теории мы выделяем следующие характерные для депрессивных расстройств патологические изменения, которым мы и адресуем конкретные интервенции:

1.    Аномальная синхронизация и хронологически-ориентированное эмоциональное воображение

В данном контексте цель нейропсихоаналитической терапии состоит в том, чтобы преодолеть аномальную синхронизацию. Субъективно аномальная синхронизация переживается как искажение чувства времени. Время ощущается как тяжелое, медленно протекающее. Бесконечная череда «беспросветных» событий. Будущее предопределено унылым или «греховным» прошлым. И, соответственно, психотерапевтические интревенции могут быть определены как «работа с чувством времени». Эта психотерапевтическая работа, в конечном итоге, приводит к определенным нейрофизиологическим изменениям. Компенсация недостаточной модуляции и изменчивости, а также активности нейронов в передней поясной коре является основополагающей. Это позволит избежать приоритета негативных аффектов, избыточности чувств и внутреннего фокуса внимания. Недостаточность аффективной модуляции психотерапевтически может быть устранена положительной эмоциональной стимуляцией с помощью методов расслабления в сочетании с техниками имагинативной реактивации положительных эмоций. Однако следует учитывать, что в остром депрессивном состоянии пациенты не могут даже представить себе, как можно испытывать позитивные эмоции. В таком случае аномальная синхронизация может быть преодолена методом  транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в области дорсолатерального префронтального кортекса.  В настоящее время существует гипотеза о влиянии транскраниальной магнитной стимуляции на стимуляцию эмоционального воображения. Метод хронометрически ориентированной ТМС мог бы разблокировать нейронную активность, обеспечивающую пространственно-временной процессинг, а затем стабилизировать положительное эмоциональное воображение. Кроме того, эмоциональное воображение должно быть связано со сдвигом внимания, изменением активации отрицательных эмоций и представления положительных эмоций. Также пациенты могут сосредоточить свое внимание на не генерирующих изначально эмоции объектах, например, они могут направить свое внимание на свое тело и его двигательную активность, и сочетать это с физиотерапией. Фокус внимания на эмоционально нейтральном содержании может потенциально увеличить нейронную активность, тем самым компенсируя ее дефицит в дорсолатеральном префронтальном кортексе. Таким образом, основная терапевтическая цель состоит в преодолении аномальной синхронизации и нейронной активности, блокирующей нормальную пространственно-временную ориентацию. Эмоциональное воображение прошлого, настоящего, будущего могут быть включены в содержание психотерапевтических сессий. Создать новый образ будущего, изменить медленно текущее время в настоящем, лишить прошлое его власти – предопределять последующие события.
У пациентов с умеренной степенью депрессии аномальная синхронизация может быть преодолена с помощью психотерапии, ориентированной на позитивные эмоционально насыщенные фантазии и мобильность мышления. Напротив, пациент с тяжелой депрессией может нуждаться в хронометрической транскраниальной магнитной стимуляции.

2. Психотерапевтическая работа с дегенерацией обратной связи и  когнитивной реструктуризацией

Основная цель терапевтического вмешательства с точки зрения сокращения эксцессивной внутренней обработки информации при депрессии должна состоять в том, чтобы преодолеть «тематическую чрезмерную конгруэнтность» между эмоциями и когнициями. Отрицательные эмоции могут сочетаться с положительной когнитивной активностью и наоборот. Т.е. у пациента само освоение мира вызывает боль и страдание. Когниции задействованные в повседневной жизни, и для других людей эмоционально нейтральные, могут переживаться им как болезненные. Например, необходимость узнать что-то новое о бытовой технике, компьютерах может чувствоваться как драматическая, эмоционально-окрашенная проблема. Связывание отрицательных эмоций с позитивными когнициями может быть изначально достигнуто посредством воображения в рамках познавательного процесса или познания в рамках продуктивности воображения. Напротив, связь негативных когниций с положительными эмоциями может быть достигнута посредством эмоционального воображения. Такая взаимная связь между модальностью эмоций и когниций с диссоциацией содержания обоих может привести к преодолению «тематической конгруэнтности» между эмоциями и познанием, как это имеет место в когнитивной поведенческой терапии депрессии путем когнитивной реструктуризации. В дополнение к когнитивной реструктуризации, «тематическая конгруэнтность» может быть преодолена тренировкой рабочей памяти, поскольку она способствует как манипулированию, так и представлению мысли. Обучение рабочей памяти может способствовать когнитивной реструктуризации, так что когнитивное обучение и когнитивная реструктуризация должны дополнять друг друга. Когнитивное воображение могло быть связано с настоящим эмоциональным опытом пациентов с аффектами вне когниций, дифференциацией содержания аффектов и познания. Для этого совершенствование рабочей памяти представляется необходимым условием. Таким образом, взаимодополняющая связь между когнитивным воображением и рабочей памятью может привести к восстановлению гибкого сочетания с возможностью диссоциации между познанием и эмоциями, что необходимо для принятия жизненно важных решений у депрессивных пациентов. Когниции и эмоции являются гибкими по своей природе и могут как усиливаться, так и ингибироваться. Соответственно, основная цель психотерапевтического процесса -  с помощью воображения поместить когницию в другой эмоциональный контекст, одновременно формируя у пациента осознавание «искаженной конгруэнтности» эмоций когнициям. Осознать свою боль, разъединить страдание и познание.

3.  Сокращение потока входящей информации и степени осознанности при депрессии

Основная цель терапевтического вмешательства на этапе поздней обработки информации заключается в восстановлении субъективного опыта, данного во времени, который затем может открыть путь для более гибкого мышления и познания, а также для самоконтроля. Восстановление субъективного опыта переживания временных изменений может быть достигнуто путем представления возможных событий с последовательной проверкой их реалистичности в настоящем. Кроме того, может быть предпринята попытка работать с содержимым памяти пациента таким образом, чтобы можно сравнивать и взаимно модулировать прошлые и настоящие события и мысли. Самоконтроль может быть осуществлен путем совершенствования навыков когнитивной реструктуризации. Эти психотерапевтические цели могут быть эффективнее достигнуты на основе переосмысления временности персонального субъективного опыта. Здесь психотерапевту рекомендуется поместить переживания пациента в другой локальный или временной контекст. Помочь ему «вообразить» альтернативный способ переживания событий в прошлом; настоящем и будущем.

4. Искажение исходящей информации: уменьшение исходящей информации и ослабление психомоторной активации

Изменение настроения и соматическая заторможенность могут методологически рассматриваться как процесс обработки исходящей информации, идущий из «глубины мозга» пациента.

Основная цель терапевтического вмешательства в отношении измененной обработки исходящей информации заключается в психомоторной активации, физиологической активации, а также стимуляции сенсорно-имитационной фантазии, которая реактивирует дорсолатеральную префронтальную кору и премоторную / моторную кору и восстанавливает нарушенную связь между ними. В нейропсихоаналитической терапии также применяются «техники воображения двигательной активности». Интерпретации аналитика здесь могут подчеркивать двигательный аспект жизненного опыта пациента/клиента. Однако эти техники должны быть лишены «искусственности» и включены в биографический контекст пациента.

Нейропсихоаналитическая терапия исходит из того факта, что различные типы когнитивных симптомов при депрессии могут быть связаны с различными нейропсихологическими функциями, которые, в свою очередь, соответствуют различным типам активности префронтальной коры. Различные формы обработки информации в префронтальной коре могут быть охарактеризованы через пространственно-временные структуры, обеспеченные нейронной активностью, которые специфически изменяются в рамках депрессии. При депрессивных расстройствах имеет место гипофункция в медиальной орбитофронтальной коре с последующими изменениями в обработке исходящей, входящей и информации обратной связи в дорсолатеральной префронтальной коре и вентролатеральной префронтальной коре. Изменения в обработке информации в префронтальном кортексе при депрессии связаны в первую очередь с аномальной  синхронизацией при обработке входящей информации в вентромедиальной префронтальной коре, а также вследствие аномального снижения обратной связи и искажении исходящей информации.

Психотерапевтические вмешательства при депрессии должны быть направлены на восстановление различных форм обработки информации в префронтальной коре. В этом контексте очевидна важность восстановления эмоционального воображения, когнитивного воображения, моторного воображения, тренировки рабочей памяти на основе  хронологически ориентированной психоаналитической терапии и осознания временного характера персонального жизненного опыта. Эти методологические принципы, опирающиеся на анализ релевантных нейрофизиологических механизмов, могут, на наш взгляд, расширить существующие методики психоаналитически-ориентированной терапии.