Лечение пограничного расстройства личности с помощью MBT

MBT (Mentalization-Based Treatment) – это терапия, основанная на ментализации. Представляет собой специфический тип психодинамически-ориентированной психотерапии, разработанной, чтобы помогать людям с пограничным расстройством личности [5]. Ментализация подразумевает фокусирование на психических состояниях, своих и чужих, в особенности при объяснении поведения. При установке на ментализацию сам факт размышлений над альтернативными возможностями может привести к изменению убеждений. Ментализация - это воображаемый психический процесс, потому что нам приходится представлять, что думает или чувствует другой человек [1]. MBT уходит своими корнями в теорию привязанности. MBT -  метод лечения, который наиболее четко организован в качестве терапии для ПРЛ (Bateman, Fonagy, 2004). Для этого есть основания - четкая эмпирическое поддержка, ряд рандомизированных контролируемых исследований (Bateman, Fonagy, 1999; 2001) [6].

Лечение, основное на ментализации, разработано Энтони Бейтманом и Питером Фонаги.Термин «ментализация» первоначально представлен в работах Эколь де Пари по психосоматике (Leslie, 1987). Он был впервые использован в 1989 году П.Фонаги. С тех пор было разработано понимание ряда психических расстройств с точки зрения ментализации [6].

Лечение с опорой на ментализацию способствует пониманию поведения людей и улучшает межличностную коммуникацию у пациентов с ПРЛ, поскольку у данной категории пациентов очень часто возникает неверное понимание различных аспектов поведения другого человека в силу различных когнитивных искажений, повышенного чувства тревоги и страха, ПТСР, особой чувствительности и восприимчивости психики.

Поведенческие особенности клиентов с пограничным расстройством личности

Гиперчувствительность, их психика похожа на «части тела без кожи». Кроме того, они остро чувствуют фальшивость поведения другого человека, его наигранность. У них проявляется особая чувствительность к окружающей обстановке. Люди с ПРЛ могут обращать внимание на то, что другим кажется естественным и обыденным. Они плохо переносят, когда эмоционально значимый человек уходит от них, расставания с кем-то близким для людей с ПРЛ является огромным стрессом. Жизнь людей с ПРЛ сопровождается чувством одиночества. Чувства у них быстро меняются, вечером они могут любить, а утром уже ненавидеть. Часто идеализируют и обесценивают окружающих. Для них характерно проявлять чувство злости и ярости, но это является индикатором того, что они доверяют другому человеку. Склонны часто менять место работы. Характерно глубокое чувство стыда, особенно после того, как они совершают импульсивные, необдуманные поступки. Например, могут, кого-то оскорбить, а потом очень об этом сожалеют. У людей с ПРЛ возникают серьёзные трудности с саморегуляцией и контролем своего поведения. Проблемы с самооценкой: у людей с ПРЛ преобладает очень заниженная самооценка и саморазрушительное поведение. Они не знают, кто они, плохо дифференцируют себя и другого человека. Склонны проецировать свои качества на другого. Они могут «сами себе копать могилу», совершать аутоагрессивные действия (самопорезы, самоповреждения). Испытывают эмоциональную боль, с которой им бывает сложно справиться, нередко они говорят так: «болит душа». Именно в период сильной эмоциональной боли они склонны к самодеструктивному поведению.

Люди с ПРЛ плохо переносят ситуации стресса, на фоне стрессовой ситуации бывают диссоциации и суицидальные попытки, которые могут закончиться смертельным исходом. После выхода из ситуации стресса психика может на какое то время стабилизироваться. Взаимодействие с миром и окружающими происходят на «полюсах», в крайностях. Другие представляются им или очень хорошими или очень жестокими людьми. Окружающих они воспринимают однозначно, например, или «плохой», или «хороший», часто в черно-белых тонах. Возникают трудности с эмпатией. Жизнь людей с ПРЛ напоминает бесконтрольный аттракцион «американские горки». Особенно это проявляется в ситуациях стресса. Их в буквальном смысле бросает из стороны в сторону от яркой злости до благодушия. Частые смены настроения и острая чувствительность психологически изматывают таких людей. Они могут погружаться в психотравмирующие переживания и надолго «застревать» в них, испытывая боль, одиночество и дискомфорт. Характерны «негибкие, костные процессы мышления, чрезмерная уверенность в собственной правоте, экстравагантные претензии на знание того, что у кого-то на уме, или того, почему были совершены какие-то действия» [1, 39]. Характерно появление параноидальных идей, которые указывают на утрату ментализации [ 1, 40].

Сложности в терапии с клиентами ПРЛ возникают еще и потому, что их очень трудно удержать в терапии, их привычный образ жизни связан с метаниями и хаотичными межличностными отношениями. Отношения с окружающими могут нарушаться в силу их импульсивности, аффектов ярости и злости. «Для ПРЛ характерен дефицит ментализации, который является частичным, временным и зависящим от отношений, но именно это считается центральной проблемой» (Bateman, Fonagy, 2006) [1,37].

При лечении ПРЛ используются схема-терапия (Д.Янг), диалектико-поведенческая психотерапия (M.Linehan), психоналитическая терапия (Отто Кернберг) и терапия, основанная на ментализации (П.Фонаги).  По нашему мнению, терапия ПРЛ с использованием Skype технологий не рекомендуется.

«Лечение (MBT) пациентов начинается с индивидуальных сеансов. За ним следует первый групповой сеанс, который позволяет пациенту обдумать то, о чем ему рассказал терапевт, и обсудить это с другими больными в группе. Преимущество дальнейшего обсуждения в том, что непонимание или вопросы, возникшие во время индивидуального сеанса, могут быть скорректированы групповым терапевтом и исследованы при участии других пациентов» [1,67]. В некоторых случаях также необходимо наблюдение со стороны врача-психиатра. Иногда в ситуации кризиса пациентам необходимо давать чёткие инструкции по лечению, включая контроль действий в нестабильном состоянии. От грамотных действий специалистов во многом зависит прогноз и качество жизни людей с ПРЛ. В первую очередь, должен быть грамотно выстроен диалог и сформированы доверительные отношения, поскольку им бывает очень сложно доверять окружающим.

По мнению ряда исследователей (Bateman, Fonagy, 2006) диалектическая терапия оказывает мощное воздействие на поведенческие проблемы, связанные с импульсивностью, ее влияние на настроение и межличностное функционирование более ограничено [1,54].

В директивных подходах клиенты с ПРЛ могут пугаться «рамок» и авторитарности ведущих группы, могу убегать из терапии. В связи с этим фокус внимания должен быть сосредоточен на заботливых межличностных отношениях.

Эффективные подходы к лечению клиентов с ПРЛ включают в себя:

1. Теоретически последовательный подход к лечению.
2. Установление отношений привязанности с пациентом.
3. Акцент на психических состояниях.
4. Последовательное применение на протяжении значительного периода времени (а не в субклинических дозах).
5. Сохранение психологической близости с пациентом, несмотря на его откровенные нападки на терапевта и ярко выраженное желание его оттолкнуть.
6. Полное признание степени функциональных дефицитов у пациента.
7. Хорошо структурированный и относительно простой в применении набор лечебных мер, способных выдержать сопротивление пациента и применяться непрерывно и гарантированным образом.
8. Хотя это устойчивый набор мер, он, однако, должен быть гибким и приспосабливаться под конкретные нужды отдельных пациентов.
9. Лечение должно быть сосредоточено на отношениях (Bateman, Fonagy, 2006) [1, 56].

Для терапии, основанной на ментализации (MBT), характерно взаимодействие в безопасной и благоприятной обстановке. МBT помогает людям дифференцировать и отделять свои собственные мысли и чувства от мыслей и чувств окружающих [6]. Первоначальная задача MBT заключается в стабилизации эмоционального состояния человека, потому что без улучшения контроля аффекта не может быть никакого серьезного рассмотрения внутренних представлений. Неконтролируемое поведение приводит к импульсивности. В свою очередь, восстановление ментализации помогает пациентам регулировать свои мысли и чувства, которые затем делают отношения и саморегуляцию реально возможной [6].

Терапия фокусирует лечение на укреплении собственно ментализации [1], поскольку «ментализация при ПРЛ ослабляется, но в первую очередь тогда, когда идёт стимуляция отношений привязанности и когда возрастает сложность межличностных интеракций» [1, 226].

С помощью лечения, основанного на ментализации, удаётся понять, как происходит процесс нарушения понимания поведения других людей в момент стимуляции межличностных отношений, что само по себе позволяет улучшить ментализацию в конкретных отношениях и в отношениях с окружающими в целом.

В МB, есть некоторые выигрышные техники, которые могут удержать пациента в терапии и помочь наладить контакт, что не вызывает сложностей, как при других видах терапии.

Можно разделить техники MBT на несколько блоков:

1. Ментализирующая мотивация.
2. Установка на поддержку.
3. Запрещённые высказывания.
4. Выявление и изучение позитивной ментализации.
5. Разъяснение.
6. Разработка аффекта
7. Остановись и стой.
8. Остановись, слушай, смотри
9. Остановись, слушай, смотри – вопросы
10. Остановись, отмотай, изучи.

Более подробнее о техниках MBT можно почитать в книге Бейтман Э.У., П.Фонаги «Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию» (2006).

Ещё один важный аспект, который бы хотелось затронуть в данной статье - привести пример работы терапевта с использованием подхода MBT:

Пациент на протяжении всего сеанса жаловался на то, что никто не понимает его проблем.

Терапевт: Итак, я полагаю, что, раз я ничего не понимаю, вам будет трудно ко мне ходить, в особенности, если это означает, что я не собираюсь принимать ваши проблемы всерьез? (базовая ментализация, связывающая тему с отношениями терапевт\пациент и с последующей тревогой).

Пациент: (Вызывающим тоном) Вы не можете понять, потому что никогда не переживали того, что пережил я. С вами же не обращались плохо, когда вы были ребёнком? Думаю мне нужно пойти группу, где участники переживали такой опыт. По крайней мере, они могут знать, что я чувствую.

Терапевт: Откуда вы знаете? (Вызывающим тоном)

Пациент: Откуда я знаю?

Терапевт: Что я никогда не переживала в детстве эмоциональную заброшенность?

Пациент: Вы – нет.

Терапевт: Но почему вы так решили?

Молчание.

Терапевт: Вы очень переживаете, когда все эти специалисты по психическому здоровью начинают делать допущения о том, что у вас все в порядке и вам не нужна помощь. Но когда вы сами начинаете делать допущения в отношении меня и основывать на этих допущениях ваше отношение, это кажется вам вполне нормальным. Мною можно пренебречь, как еще одним человеком, который не в состоянии вас понять, потому что вы решили, что я никогда не испытывала заброшенности.

Пациент: Это другое.

Терапевт: Почему другое?

Пациент: Другое.

Терапевт: Разве? Вы же писали формальную жалобу о том, что другие люди делают допущения на ваш счёт, а затем действуют на их основании? Похоже, вы точно так же поступаете со мной».

В этом фрагменте сессии использовалась техника «Остановись и стой». Терапевт восстановила у пациента некоторую способность к рефлексии. Его в основном до-сознательные допущения касательно терапевта теперь были переведены в сознание, «выложены на стол» для обсуждения в качестве того, что может вызвать у него чувства, за которыми неизбежно следует прерывание лечения и повторения его прошлых интеракций с терапевтами и, возможно, написание новых жалоб. Далее терапевт выявил у пациента страх, что его так никогда и не поймут, и чувство того, что терапевт никогда не сможет понять, что он хочет, чтобы его считали человеком со своими желаниями и нуждами, нуждающимся в поддержке, эмоциональной заботе и помощи. Техника «Остановись и стой» эффективна только при применении в рамках длительной терапии, когда уже сформировано доверие, и применять ее необходимо осторожно.

Существует множество факторов негативно влияющих на реализацию программы модели MBT в нашей стране и других странах [4]. Но плюсы такого лечения пациентов с ПРЛ очевидны и об этом свидетельствуют ряд исследований (Fonagy, Bateman, 2006) [1].

Цель терапии, ориентированной на ментализацию:  терапевт не берет на себя инициативу, подменяя пациента, но  находится рядом с ним, помогая ему исследовать зоны неуверенности и вырабатывать смысл. Терапевт должен держать в голове образ двух людей, рассматривающих карту, чтобы решить, куда идти, хотя они, возможно, и договорились о месте назначения, но ни одна из сторон не знает дороги и в действительности может существовать много способов туда добраться [1]. Очевидно, что это достаточно серьёзная нагрузка для терапевта, но при грамотно спланированном процессе психотерапии существует возможность помочь этой наиболее сложной и тяжёлой группе пациентов.

Особенности использовании МBT в практической работе психолога заключаются в обязательном обучении техникам и навыкам модели MBT, а также для работы необходимы эмпатия, стрессоустойчивость, умение разрешать конфликтные ситуации и работать с агрессивными клиентами, этические ценности и др.

Таким образом, MBT открывает определённую надежду для пациентов с ПРЛ, поскольку данный подход основан на поддержке, эмпатии и обучении межличностной коммуникации пациентов. Людям, страдающим ПРЛ необходимы не только определённые навыки саморегуляции, совладания со стрессом, но и осознание причин деструктивного поведения и способность адекватно воспринимать межличностные интеракции. Лечение с опорой на ментализацию открывает понимание разрушительного поведения индивидов с ПРЛ с точки зрения теории привязанности, что в дальнейшем будет способствовать грамотному взаимодействию психотерапевтов с пациентами, страдающими пограничным расстройством личности.

Литература

1.   Бейтман, Э.У. Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию / Э.У. Бейтман, П.Фонаги. — М.: «Институт общегуманитарных исследований», 2014. - 248 с.
2.    About MBT: [Электронный ресурс]. URL: http://www.annafreud.org/training-research/mentalization-based-treatment-training/about-mbt/
3.  Introduction to Mentalization: [Электронный ресурс]. URL: https://www.ucl.ac.uk/psychoanalysis/people/pages/Anthony/docs/mbt-training-slides-theory
4.  MBT Implementation and Quality Assurance: [Электронный ресурс]. URL: http://www.annafreud.org/media/2880/dawn-bales.pdf
5.  Mentalization Based Therapy (MBT) : [Электронный ресурс]. URL: http://psychcentral.com/lib/mentalization-based-therapy-mbt/
6.  Mentalization based treatment for borderline personality disorder: [Электронный ресурс]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2816926/
7.  Mentalization: [Электронный ресурс]. URL: http://www.borderlinepersonalitydisorder.com/wp-content/uploads/2011/10/11-13-11-kain.pdf?x33828
8.  Mentalization-Based Treatment: [Электронный ресурс]. URL: http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/07351690.2013.835170