Реабилитация женщин после мастэктомии: танцевально-двигательная терапия

В октябре 2015 года состоялась защита дипломных проектов выпускников программы дополнительного профессионального образования «Танцевально-двигательная терапия: теория и практика» в Институте практической психологии «Иматон».

Руководитель программы, кандидат психол. наук Наталия Юрьевна Оганесян поделилась своими размышлениями по поводу подготовки специалистов и обозначила круг наиболее актуальных тем, затронутых в дипломных проектах выпускников.

Предлагаем Вашему вниманию краткое изложение дипломного проекта «Применение метода танцевально-двигательной терапии в реабилитации женщин после мастэктомии». Работу выполнила Елена Николаевна Лукина (Санкт-Петербург) под руководством В.Б. Риковской - медицинского психолога, танцевального терапевта Городской психиатрической больницы им. Скворцова-Степанова.

Система реабилитации женщин, перенесших операцию на молочной железе, включает в себя комплекс мероприятий, направленных на возвращение женщины к нормальной жизнедеятельности, которая соответствует или приближается к уровню жизненной активности доболезни. Для женщины после мастэктомии качество жизни ассоциируется, в первую очередь, с ее представлениями о том, насколько реальна окончательная победа над болезнью, и в какой степени она сможет ощутить себя полноценной женщиной, справляться с повседневными делами и реальной жизнью .Решение этих проблем играет ключевую роль в реабилитационном периоде.[1]

С точки зрения психологии, можно рассматривать ситуацию онкологического заболевания как экстремальную или как кризисную.[2]. В зависимости от того, как переживает больной ситуацию заболевания, различна и психологическая помощь.

Онкопсихологи  предлагают трехфазную модель в работе с онкологическими пациентами. Деление на фазы условно, и время, необходимое на проживание каждой, индивидуально. Необходимо принять во внимание, что эти фазы не соответствуют этапам течения заболевания.

Первая фаза. Психологическая задача больного – принятие болезни. Это в первую очередь касается больных, которые отрицают болезнь. Их жесткая психологическая защита в виде отрицания позволяет снижать напряжение, и сильных чувств в отношении заболевания они не испытывают. И иногда, в безопасных условиях терапевтического пространства, в процессе работы над симптомом или проблемой может пройти принятие заболевания. При этом используются навыки активного слушания, элементы релаксации, техники арт-терапии, гештальт-терапии. В процессе переживания происходит принятие ситуации не только на когнитивном, но и на эмоциональном уровне. Эмоциональное напряжение больных на этой фазе снижается, им психологически становится легче, появляется осознанность и готовность лечиться.

Вторая фаза. Психологическая задача больного – адаптация к заболеванию. У больного появилась новая идентичность «я – больной», возникает желание лечиться, контролировать ситуацию заболевания и жить в той мере, в какой это возможно. В это время возможно использование таких терапевтических техник,  как релаксация, визуализация, направленное воображение, телесная терапия, групповая работа. Для больных, переживающих ситуацию заболевания как экстремальную, обычно на 2-й фазе заканчивается работа с психологом.

Третья фаза. Психологическая задача больного – изменение иреконструкция личности. Психологическая работа, направленная на самоизменение, личностный рост, реконструкцию личности больного, является наиболее длительной и разнообразной по содержанию .[7 3]
Решение вопросов реабилитации конкретного онкологического больного в начале 70-х годов прошлого столетия становится актуальным и практически необходимым не только за рубежом, но и в нашей стране.

В 1974г., впервые в СССР, в НИИ им Петрова Н.Н., под руководством профессора Березкина Д.П., создается лаборатория по изучению эффективности лечения онкологических больных и изучаются вопросы ранней реабилитации онкологических больных. В 1981 году в НИИ было создано отделение реабилитации онкологических больных (руководитель – профессор Донская Л.В.). Также проводилась совместная работа с территориальными онкологическимии отделениями Московского, Кировского и Выборгского районов города Ленинграда. Впервые в нашем городе стала осуществляться реабилитация больных раком молочной железы после радикального лечения[8 4]. В программу восстановления здоровья и трудоспособности женщин входили двухмесячные занятия лечебной гимнастикой, механо и трудотерапия, профилактика и лечение лимфотического отека верхней конечности.[9 5] С начала 90-х годов прошлого столетия, в связи с политическими событиями в нашей стране, отделение реабилитации практически перестает работать.

Нами исследовались особенности структурирования танцевально терапевтических сессий и проведения танцевальной терапии, её влияние на психоэмоциональное состояние женщин, перенёсших операцию по удалению груди. Для осознания собственных чувств необходима некоторая степень осознания тела. Кинестетический процесс дает возможность получить прямой опыт, исходящий из мышечной деятельности. Изменения положения и равновесия тела, координация моторной деятельности и планирование движения включают как восприятие внешних объектов или событий, так и нашу моторную реакцию.

Основные техники ТДТ в работе с женщинами после мастэктомии

Танцевальная импровизация «предполагает эксперимент с движениями, которые имеют непривычный и неосознанный характер. Его результаты не запланированы и не предвидены, что дает возможность для освобождения от жестких систем значений и привычных моделей поведения. Упражнения на групповую импровизацию развивают целостное видение ситуации и своего места в ней. Многие упражнения направлены на то, чтобы сохранять определенное состояние  в меняющихся условиях, этот навык сохранения состояния достаточно легко переносится на жизненные ситуации» [6].

Очень важной техникой в работе с данной категорией людей является кинестетическая эмпатия. Терапевтический потенциал кинестетической эмпатии велик: он может дать существенную информацию о том, как чувствует себя другой человек и может способствовать развитию раппорта. При использовании кинестетической эмпатии, чтобы почувствовать то, что чувствует другой, важно принимать своим телом то же положение, мышечное напряжение, дыхательный паттерн и телодвижение. [6] Людям с телесными нарушениями особенно важно, чтобы другой человек принял, осознал и повторил их телесный образ. Также «отзеркаливание» помогает лучше понять внутренний мир друг друга.

Использование ритма. У большинства испытуемых нарушен ритм выполнения движений, поэтому важно научить их согласовывать свои движения с заданным ритмом. Выполнение движений в заданном ритме тренирует функцию активного внимания.

Освобождение от напряжения и релаксация. Релаксация под музыку важна при работе с данной категорией для уменьшения напряжения спазмированных мышц.

Круговые групповые танцы выполняют следующие функции: снижение тревожности и сопротивления, возникновение чувства общности, сопричастности, развития внутригруппового единства и межличностных отношений.

Работа с реквизитом. Предметы могут способствовать прямому выражению чувств, когда действительные чувства слишком пугают. Работа с реквизитом вызывает и стимулирует естественную телесную реакцию.

На занятия приходили как женщины, проходящие курс лечения химиотерапии, радиотерапии (ранее перенесшие операцию по удалению груди), так и женщины, недавно перенесшие операцию (на 3-й день после операции). Группы были открытыми, т.к. женщины довольно быстро выписывались, не все смогли получить 10 сессий. У женщин, приходивших впервые на занятия, наблюдались физиологические и психологические ограничения.

Физиологические ограничения:

• Ограничение подвижности плечевого сустава со стороны операции- у 90% участниц группы.
• Отсутствие чувствительности тела (верхняя часть тела и боковая) со стороны операции  -  у 95% участниц группы.
• Напряжения в теле- у 100% участниц .

Психологические ограничения:

• Отсутствие ощущения собственных границ тела – у 100% участниц группы.
• Нарушение баланса – у 95% участниц группы.
• Разорванность частей тела – у 100% участниц.
• Проблемы с вниманием –у 80% участниц.

Сбор эмпирических данных для настоящего исследования осуществлялся посредством следующих методов:

• Клинико-биографический метод.
• Метод включенного наблюдения.
• Тест Н.Ю. Оганесян «Телесный анализ».
• Тест Н.Ю. Оганесян «Анализ телесного компонента интеллекта».
• Проективная методика «Человечки на дереве».
• Тест «Госпитальная шкала тревожности и депрессии».

Все тесты проводились два раза в течение всех занятий на первом занятии и на последнем.

Цель программы: переключение внимания с болезни на здоровье, возвращение подвижности плечевого отдела, снятие напряжений в теле, возвращение желания жить дальше.

Задачи:

1. Снижение физического и эмоционального напряжения у женщин после мастсэктомии.
2. Формирование и принятие нового образа тела после операции.
3. Повышение самооценки и улучшение психологического самочувствия.
4. Увеличение двигательной активности тела.
5. Расширение диапазона и потенциала движений.

Предварительно, до начала занятий была организована ознакомительная встреча с женщинами. На этой встрече мы рассказали о важности реабилитации в послеоперационный период и методе танцевально-двигательной терапии. Было составлено приглашение на открытый урок, который могли посетить все желающие, из числа больных. Это приглашение разместили в холле отделения.

Для проведения занятий было выбрано помещение (60кв.м.) с большими окнами, светлое, с высокими потолками и большим количеством цветов. Необходимый реквизит: стулья, лента гимнастическая, ткань для импровизации, гимнастические мячи, спортивные резинки, бумага для рисования, пастель масляная, мелки восковые, цветные карандаши, фломастеры, музыкальный плеер, колонки,  ручки, бланки тестов.

В связи с отсутствием возможности собрать закрытую группу, из-за специфики заболевания и его лечения (разное время пребывания женщин в стационаре), занятия проводились в открытой группе. Для исследования были выбраны участницы, с количеством посещений не менее трех, таких было 9 чел. из 23, которые получили от 8-10 сессий.

Каждое занятие планировалось с учетом психологического и физиологического состояния участниц и строилось по определенной схеме: в начале занятия проводилось тестирование, далее проводилась разминка, затем основная часть, обсуждение и снова тестирование.

В первую очередь каждое занятие было направлено на снятие эмоционального напряжения и повышение осознанного восприятия своего тела. Такая направленность занятий была связана с тем, что основными психологическими проблемами женщин после мастэктомии являются трудности примирения со своей внешностью, с утратой груди; также многие испытывают страх рецидива.

Продолжительность занятия от часа до часа 15 минут. Такая продолжительность занятий с одной стороны позволяла достигнуть поставленных целей, с другой – не перегружала участниц, приходивших на занятия после различных лечебных мероприятий.

Общая структура занятия: разминка (упражнения на растяжение и ЛФК, дыхательные техники, направленные на расслабление), основная (танцевальная) часть, обсуждение.

Включение упражнений, направленных на развитие образного мышления, воображения, чувства ритма и равновесия – позволяло активизировать творчество участниц (например, чтобы по-другому взглянуть на себя, свое будущее) и повышать уверенность в себе.

Использование реквизита (ленты, платки) - переключало внимание участниц с движения рукой на движение ленты или платка, что позволяло незаметно преодолеть страх перед большей амплитудой и силой движения (особенно руки со стороны операции), тем самым без физического дискомфорта увеличивать подвижность плечевого сустава.

Включение групповых танцев выполняло следующие функции: снижение тревожности и, сопротивления, возникновение чувства общности, сопричастности, развития внутригруппового единства.

Дыхательные упражнения – использовались для снижения напряжения, а также для переключения внимания на движение собственного тела.
Упражнения ЛФК позволяли подготовить тело участниц к основной, танцевальной, части.

Цикл занятий составлен таким образом, что последовательность сессий может меняться, и есть возможность подстраиваться под эмоциональное и физическое состояние участниц.

Упражнения в программе подобраны таким образом, что участницы могут самостоятельно менять интенсивность выполнения двигательных заданий в зависимости от своего физиологического состояния.

Приводим примеры структуры нескольких сессий

Занятие 6.

Цель: снятие напряжения, осознавание частей своего тела, создание нового образа тела. Понимание.

Ход занятия:

• Разминка (Упражнение «Жгонка»).
• Волновая гимнастика.
• Глубокое дыхание, расслабление.
• Кинестетическая эмпатия.
• Обсуждение.

Занятие 7.

Цель: снятие напряжения, осознавание частей своего тела, создание нового образа тела. Осознавание и отреагирование эмоций.

Ход занятия:

• Танцевальная разминка.
• Глубокое дыхание, расслабление.
• Арт-терапевтическая методика «Нарисуй эмоцию в своем теле».
• Обсуждение.
• Упражнения на отреагирование различных эмоций.
• Групповая импровизация.

Занятие 8.

Цель: снятие напряжения, осознавание частей своего тела, создание нового образа тела. Работа с воображением.

Ход занятия:

• Разминка (ЛФК).
• Глубокое дыхание, расслабление.
• Упражнение сидя «Нарисуй и передай образ».
• Обсуждение.
• Упражнение «Гардероб женщины».
• Обсуждение.

Наиболее значимые результаты исследования

По методике «Телесный анализ» мы получили следующие изменения у женщин:

1. Увеличение активных движений 100%.
2. Уменьшение объема движений на полупальцах 27%.
3. Увеличение количества сагиттальных движений 97%.
4. Увеличение фронтально-латеральных движений 80%.
5. Увеличение количества сильных движений 60%.
6. Увеличение объема занимаемого пространства 100%.
7. Увеличение вариативности движений, улучшение качества повторения движений за партнером 100%.
8. Повышение ритмичности 100%.

Следовательно, мы можем говорить о повышении уверенности в себе у большинства испытуемых; об интеграции образа тела у некоторых; о расширении коммуникативных навыков и высоком проявлении творческих способностей у всех участников группы.

В результате тестирования по методике «Анализ телесного компонента интеллекта» было выявлено, что большая часть испытуемых до сессии ощущает напряжение  в коленях, бедрах, точке на затылке, что говорит о том, что человеку не хватает устойчивости, стабильности, уверенности в себе, мире, завтрашнем дне; есть страхи в сексуальной сфере. После сессии количество участников группы, которые  ощущали напряжение в этих частях тела, заметно сократилось, практически сошло к нулю, что говорит нам о том, что благодаря танцевально – двигательной терапии у испытуемых появилась устойчивость  в понятии уверенности в себе, в мире, в завтрашнем дне, снизились страхи в сексуальной сфере.

Анализ теста «Госпитальная шкала тревожности и депрессии»

Обобщение результатов по подшкале «тревога»

Обобщение результатов по подшкале «депрессия»

По результатам проведенного исследования можно сделать вывод о том, что общая тревожность в группе снизилась, у одной пациентки даже приблизилась к норме. Показатели по подшкале «депрессия» тоже изменились, больше приблизились к норме, показатели по субклинически выраженной депрессии тоже изменились в положительную сторону, что говорит о благоприятном воздействии ТДТ на женщин, перенесших операцию по удалению груди.

Анализ проективной методики «Человечки на дереве» Пип Уилсон

Количество испытуемых, имеющих данный  параметр до начала ТДТ   

Проанализировав данные, представленные в таблице, мы можем сделать вывод, что танцевально-двигательная терапия благоприятно влияет на состояние пациенток, перенесших операцию по удалению груди, так как показатели, трактуемые, как комфортное состояние и нормальная адаптация увеличились вдвое. Показатели, отражающие отстраненность, замкнутость и тревожность уменьшились, а общительность и дружескую поддержку остались на том же уровне. У одной из пациенток в исследовании, проводимом по окончании ТДТ появился показатель, отвечающий за мотивацию на развлечение. Что касается выбора цвета, то если в начале занятий присутствовал фиолетовый цвет, отражающий некоторую подавленность человека, то в финале использовались цвета только основного спектра, которые говорят о благоприятном состоянии испытуемых.

Особенности программы:

1. Каждое занятие было направлено в первую очередь на снятие эмоционального напряжения и повышение осознанного восприятия своего тела. Такая направленность занятий была связана с тем, что основными психологическими проблемами женщин после мастэктомии являются трудности примирения со своей внешностью, с утратой груди; также многие испытывают страх рецидива.
2. Продолжительность занятия от часа до часа 15 минут. Такая продолжительность занятий с одной стороны позволяла достигнуть поставленных целей, с другой – не перегружала участниц, приходивших на занятия после различных лечебных мероприятий. Общая структура занятия: разминка (упражнения на растяжение и ЛФК, дыхательные техники, направленные на расслабление), основная (танцевальная) часть, обсуждение.
3. Включение упражнений, направленных на развитие образного мышления, воображения, чувства ритма и равновесия – позволяло активизировать творчество участниц (например, чтобы по-другому взглянуть на себя, свое будущее) и повышать уверенность в себе.
4. Использование реквизита (ленты, платки) - переключало внимание участниц с движения рукой на движение ленты или платка, что позволяло незаметно преодолеть страх перед большей амплитудой и силой движения (особенно руки со стороны операции), тем самым без физического дискомфорта увеличивать подвижность плечевого сустава.
5. Включение групповых танцев выполняло следующие функции: снижение тревожности и, сопротивления, возникновение чувства общности, сопричастности, развития внутригруппового единства.
6. Дыхательные упражнения – использовались для снижения напряжения, а также для переключения внимания на движение собственного тела. Упражнения ЛФК позволяли подготовить тело участниц к основной, танцевальной, части. Цикл занятий составлен таким образом, что последовательность сессий может меняться, и есть возможность подстраиваться под эмоциональное и физическое состояние участниц.
7. Упражнения в программе подобраны таким образом, что участницы могут самостоятельно менять интенсивность выполнения двигательных заданий в зависимости от своего физиологического состояния.

Рекомендации:

Следует ориентироваться на физическое самочувствие участниц. Поддерживать взаимодействие с лечащим врачом в отношении возможных ограничений связанных с   непосредственным лечением и последствиями операции.

Заключение.

Проблема реабилитации женщин, перенесших операции по удалению молочной железы является в настоящее время очень актуальной, так как данному виду помощи оказывается не достаточное внимание ни в Санкт-Петербурге, ни в стране в целом.

Метод танцевально-двигательной терапии, как один из возможных в период реабилитации женщин, перенесших операцию по удалению груди, кажется нам наиболее приемлемым, так как именно он помогает вернуть женщине возможность осознания собственного тела, принятие его нового образа и, следовательно, создание и принятие нового образа себя.

Таким образом, мы можем говорить о том, что применение метода танцевально-двигательной терапии в реабилитации женщин, перенесших операцию по удалению молочной железы, влияет на изменение их физиологического и психологического состояния - гипотеза, выдвигаемая в работе, подтвердилась.

Литература:

1. Жильцова И.П.  Пособие для женщин, перенесших операцию на молочной железе. Ассоциация помощи онкологическим больным «Антирак» СПб. 2015
2. Донская Л.В., Е.В.Демин, Артемкина Н.И. и др. Опыт реабилитации больных раком молочной железы после радикального лечения. Журнал «Вопросы онкологии», 1986, том 32, №4
3. Лукаш А. 500 упражнений для позвоночника, Наука и техника СПб, 2010
4.  Мерабишвили В.М. «Рак молочной железы в России и Санкт-Петербурге». материалы V международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» СПб, 2008.
5.  Ходоров Д. Танцевальная терапия и глубинна психология, Когито-Центр, М, 2009.
6.  Козлов В.В. Гиршон А.Е. Веремеенко Н.И. Интегративная танцевально-двигательная терапия. – Издание 2-е, расширенное и дополненное. – СПб.:Речь, 2006.

Познакомиться с другими дипломными проектами

Читать интервью с Н.Ю. Оганесян