Психиатрия, психотерапия и психология

Предлагаем вниманию читателей авторскую редакцию доклада ректора Восточно-Европейского института психоанализа, доктора психологических наук, кандидата медицинских наук Михаила Михайловича Решетникова, сделанного на 19-м Санкт-Петербургском саммите психологов.

В последние годы психология начала активно делить ответственность с психиатрией в сфере ментальных расстройств. И это, безусловно, еще один шаг не столько в расширении, сколько в гуманизации помощи при доклинических формах психических расстройств. Эпоха гуманизации имеет длинную историю, но обычно ее датируют 1797 годом, когда во Франции были впервые сняты кандалы с психиатрических пациентов. До этого их держали в клетках и устраивали посещения таких «зверинцев» для широкой публики, запирали в трюмах кораблей, которые отправляли на волю богов и волн, клеймили каленым железом, сжигали на кострах. Считалось, что сумасшествие — это либо одержимость дьяволом, либо наказание за грехи [8]. Обычно заслугу отмены кандалов приписывают врачу-гуманисту Филиппу Пинелю (1745–1826), который был в то время уже признанным авторитетом, но первым это сделал Ж.-Б. Пюссен, которого Ф. Пинель позднее пригласил к себе в клинику.

Особую известность Ф. Пинелю принесла опубликованная в 1798 году одна из первых и широко признанная в то время классификация психических расстройств¹. В этой классификации Ф.Пинель исходил из психологического подхода к психопатологии и сводил все ее клинические варианты к 4 основным формам: меланхолия, мания, деменция и идиотизм. Характерно, что мания (как синоним безумия) характеризовалась автором не как потеря рассудка, а как развитие противоречий в нём. При этом автором отмечалось, что эти противоречия могут быть устранены путем апелляции к рациональной части психики (так же как врач общей практики основывает свое лечение на жизнеспособности организма). Но талантливый ученик Ф. Пинеля — Жан-Этьен Доминик Эскироль (1772–1840) постепенно отказывается от этих взглядов и принципов и начинает склоняться к идее первопричины всей психопатологии как последствий заболеваний головного мозга, которые нужно лечить какими-то препаратами (так началась эпоха медикализации² психиатрии).

Следующим революционным шагом в развитии современной модели психиатрии стало создание (достаточно близкой к современной) классификации психических расстройств Эмиля Крепелина (1856–1926) и появление в 1901 его книги «Введение в психиатрическую клинику» [4]. Классификация Э. Крепелина в последующем многократно уточнялась и модифицировалась, но суть ее сколько-нибудь существенно не менялась.

Являясь учеником одного из основателей современной психологии Вильгельма Вундта (1832–1920), Э. Крепелин вначале увлекся экспериментальной психологией и удивительно талантливо, можно сказать, высокохудожественно описал психологические портреты своих пациентов, а также психические и поведенческие феномены, наблюдавшиеся при тех или иных психических расстройствах, положив начало описательной психиатрии.

Здесь важно понять, что классификация Крепелина была чисто психологическая, как отмечал Карл Ясперс, ей был присущ элемент художественности, как, например, описанию литературных героев [14].

Но как раз в это время были открыты возбудители холеры (1854), малярии (1880) и туберкулеза (1882). Под влиянием этих открытий в микробиологии Э. Крепелин делает резкий «разворот». Он отходит от психологического подхода к психопатологии и переносит так называемый «линейный принцип» соматической медицины на психопатологию.

Исходя из этих новых идей, Э. Крепелин (вслед за Эскиролем — бездоказательно!) постулирует, что все психические расстройства должны, как и все другие болезни, вызываться вирусами, бактериями и токсинами. Только их пока не могут найти из-за несовершенства техники [8]. В силу авторитета Э. Крепелина эта (исходно ложная) идея легко принимается практически всем психиатрическим сообществом.

Таким образом, происходит ничем не обоснованный, я бы сказал, трагический для психиатрии «поворот». Психологический подход к психопатологии неожиданно трансформируется в медицинский, а психологическая классификация каким-то немыслимым образом возводится в ранг биологической. А раз это не психология, а вирусы и бактерии, следовательно, нужно лечить якобы пораженный этими вирусами мозг. С этого времени психика и ткань мозга полностью идентифицируются.

Повторим: этиологическая концепция психопатологии без какого-либо реального (научного и экспериментального) обоснования стала биологической, а классификация осталась психологической. Но теперь в отношении тех, кто попадал под критерии этой (исходно психологической) классификации, можно было принять любые физические и биологические методы лечения, включая электрошок, инсулиновый шок и апробацию самых различных химических веществ для изучения их воздействия на мозговую ткань.

Это удивительно, но этот подход оставался главным до 1980-х годов ХХ века. Искали вирусы и бактерии психопатологии и препараты для их лечения. Вирусов и бактерий так и не нашли, но в 1957 году был открыт хлорпромазин, который якобы купировал (подавлял) психопатологическую симптоматику путем воздействия на ткань мозга [5]. Это ознаменовало новую эпоху в терапии психических расстройств и, по сути, послужило якобы подтверждением, что медицинский подход является единственно верным: есть болезни мозга, при которых появляется психопатологическая симптоматика, и есть медицинские препараты для их лечения.

Однако через несколько десятилетий один из разработчиков хлорпромазина Анри Лобари (1914–1995), анализируя эту новую эпоху, признал, что они изобрели всего-навсего «химическую смирительную рубашку» [8]. Хлорпромазин и его последующие модификации не купировали психопатологию, они лишь подавляли психику пациентов.

Нужно признать, что здесь мы сталкиваемся с некой систематической ошибкой: ученые и врачи, начиная с Гиппократа и до наших дней, на протяжении двух тысячелетий писали и говорили об исследовании и терапии психики, а на самом деле изучали и лечили мозг, создавая при этом псевдопсихологическую и псевдофизиологическую терминологию.

Теперь о еще одной роковой ошибке. Следующим поворотным пунктом в истории психиатрии стало открытие в 1935 году серотонина. Его впервые нашли в кишечнике, где он участвует в регуляции тонуса гладкой мускулатуры. Потом его нашли в крови, а позднее в ткани мозга и в синаптической щели. Ошибочно его вначале назвали гормоном, а затем (неизвестно с чьей легкой руки) обозначили как «гормон счастья». Но серотонин гормоном не является. Это просто один из нейромедиаторов — такой же, как норадреналин или дофамин, который участвует в передаче нервных импульсов при любых состояниях организма: и в счастье, и в горе.

Но прилипшее к нему название «гормон счастья» сыграло удивительную (если не сказать — сакраментальную!) роль в истории психиатрии. Наш выдающийся соотечественник И.П. Лапин, исходя из этого метафорического определения (апеллировавшего к счастью), в 1969 году очень осторожно сформулировал идею о том, что, возможно («as a possible determination»!), серотонин является «тимолептиком» — то есть веществом, улучшающим настроение, и таким образом он может вызывать антидепрессивный эффект [16].

Эту идею тут же подхватили наши западные коллеги, эта гипотеза была в кратчайшие сроки обоснована теоретически и экспериментально, и началось массовое производство нового класса препаратов с интригующим названием — «селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в синаптической щели» (СИОЗС). По этому поводу тот же профессор И.П. Лапин, весьма скептически относившийся к теоретической и практической реализации им же провозглашенной гипотезы, с высокой долей сарказма как-то сказал мне: «Они долго искали душу и, наконец, нашли ее в синаптической щели!»

Этот психофармакологический бум продолжается по настоящее время. Синтезированы сотни препаратов этого класса! Даже несмотря на серьезные исследования, где серотониновая гипотеза депрессий подвергается обоснованным сомнениям и критике [1, 2, 15].

Пациентов с психическими расстройствами лечат таблетками, точнее, лечат их мозг с ориентацией на обратный захват серотонина в синаптической щели, которого там якобы не хватает. Здесь присутствует определенный элемент кощунства. Человек потерял любимого ребенка, жену или мужа, брата или друга, работу или утратил социальный статус и переживает депрессию. Ему, естественно, назначают антидепрессанты (СИОЗС), как правило, на несколько месяцев, а иногда даже лет или пожизненно. То есть главное — не горе и не переживания пациента. Все дело в дефиците серотонина.

Когда у человека в анализах обнаруживают дефицит железа или витамина D, ему назначают соответствующие препараты. Мне уже не раз приходилось задавать очень простые вопросы. Назовите мне хотя бы одну психиатрическую клинику, где делают анализ на уровень серотонина? Не делают нигде. А СИОЗC рекламируют на всех конференциях и назначают везде и по любому поводу, включая неквалифицированные подходы (не знающих основ психиатрии и психологии) врачей общей практики.

Упомянем еще один немаловажный фактор: несмотря на появление самых современных нейролептиков (антипсихотиков) и больших транквилизаторов, выздоровление пациентов от их применения пока не вызывает большого энтузиазма. Разве что у новых препаратов якобы меньше побочные эффекты — преимущественно в виде эмоционального уплощения и интеллектуального снижения, влияния на печень, почки, сексуальную функцию и фертильность.

Нужно сказать, что далеко не все психиатры разделяли и разделяют все еще главенствующую гипотезу Э. Крепелина. В 1926 году В.М. Бехтерев в своей книге «Введение в патологическую рефлексологию» [3] пишет, что поскольку психиатрия является наукой о духе, ее нахождение в ведении естественно-научной медицины является весьма сомнительным. Более того, он считал нелепой саму постановку вопроса о душевных болезнях³.

З. Фрейд был более деликатен в своих заключениях, и после неудачи с попыткой написать «Физиологическую психологию» он приходит к заключению, что нужно изучать психику как таковую, словно перед нами есть только психическое [12, 13]. По сути, это было попыткой возвращения психиатрии к психологическому подходу к пациентам, в центре которого стали переживания и страдания конкретной личности (а не гипотетическое поражение ткани мозга).

Уже в начале ХХ века проявился огромный интерес к психоанализу. Более 70% всех публикаций в ведущих научных журналах России были посвящены этой теории и практике. Вторая волна интереса к психоанализу в России ярко проявилась в 1990-х, как только был отменен запрет на все, что с ним связано. Чем бы это можно было объяснить? В этом сообщении мы опустим все, что связано с антропологическими и культурологическими аспектами теории З.Фрейда, имеющими самостоятельную ценность, и обратимся только к тем факторам, которые непосредственно связаны с психиатрией и психотерапией. Почему же это произошло?

Прежде всего, это связано с неудовлетворенностью части психиатрического сообщества описательной психиатрией Э. Крепелина и медицинской модели, по сути, взявшей за основу подходы соматической медицины, где определенная группа симптомов указывает на конкретный орган и на конкретный диагноз. В психиатрии таким конкретным органом был назначен мозг. Но психика ни в коей мере не является органом. Это идеальное образование [9].

Поэтому, за исключением грубой органической патологии, то есть с повреждением ткани мозга в результате воспаления, травм, опухолей или кровоизлияний, никакой общей этиологии и никакого общего патогенеза у психиатрических пациентов не существует. А более 70% всей психопатологии развивается в результате сугубо психологических факторов: психических травм и внутренних переживаний. Это всегда глубоко индивидуальный психогенез, который зависит от национальности пациента, его языка и культуры, в которой он сформировался, индивидуальной восприимчивости и структуры личности (вплоть до любимых сказок детства).

Сделаем еще одно важное примечание: в отличие от соматической патологии в психиатрии и психотерапии симптом никак не указывает на причину психического расстройства. Одни и те же симптомы могут наблюдаться в результате самых различных вариантов психических травм, точно так же как абсолютно идентичные психические травмы и переживания могут вызывать самые различные симптомы. Поэтому в МКБ-10, наряду с рядом разделов, посвященных болезням тех или иных органов, вообще нет психических болезней — есть только психические расстройства. Но (удивительно!) даже выдающиеся психиатры продолжают говорить о психических болезнях. Это безграмотно. Это очень кратко то, что следовало бы обозначить как «во-первых».

Во-вторых, даже несмотря на безусловные успехи психофармакологии, реально эффективной терапии, без ощутимых дефектов личности пациентов, как по жестко установленным схемам, так и методом подбора препаратов, явно не случилось. Почему? Потому что в психиатрии мы адресуем свою терапию не телу и не мозгу пациента, а его личности. А личности у всех предельно разные, и — повторим еще раз — психогенез даже идентичных симптомов всегда глубоко индивидуальный⁴. Когда часть наших коллег осознала этот факт, она обратилась к объяснительной терапии Фрейда.

Критиков традиционного психиатрического подхода в последние десятилетия было более чем достаточно: самая активная часть таких критиков получила наименование «антипсихиатрии», агрессивная позиция которой мне не близка. Уверен, что крепелиновский подход еще долго будет главенствующим: старшее поколение наших коллег так научили. И переучиваться поздно.

Обратимся к современности. Нужно признать, что пока мы живем в эпоху торжества психофармакологии. Даже несмотря на то, что перечисление всего перечня побочных эффектов даже легких препаратов заняло бы полстраницы, у нейролептиков их еще больше. Но именно транквилизаторы и нейролептики остаются основными методами лечения. У меня нет негативизма к психофармакологии, но я против ее необоснованного назначения, не ограниченного по времени и изолированного применения, то есть — без сочетания с серьезной и систематической психотерапией.

Мы уже преодолели период, когда отечественная психиатрия категорически отвергала психоанализ. Правда, при этом наименование метода на каком-то этапе, чтобы дистанцироваться от психоанализа, было модифицировано и заменено на более нейтральное, обозначенное как «психодинамическая психиатрия и психотерапия». Но в основе всех этих новых методов — КПТ, разработанной психоаналитиком Аароном Беком, гештальт-терапии, разработанной психоаналитиком Фрицем Перлзом, и множества других — лежит классический психоанализ. И все психотерапевты говорят на языке, созданном З. Фрейдом. Но, как оказалось, далеко не все понимают: а что такое психодинамика?

Напомню, что понятие «психодинамика» впервые было введено одним из учителей З. Фрейд Эрнестом фон Брюкке (1874), который, отталкиваясь от описанного ранее физического принципа термодинамики, предположил, что все живые организмы являются энергетическими системами и подчиняются принципу сохранения энергии. По аналогии с законом сохранения энергии З. Фрейд обосновывает закон «сохранения психических содержаний». И никакие самые современные психотропные препараты не могут изменить какие бы то ни было внутренние содержания, потому что они находятся не в мозге, а в психике. Путем воздействия на мозг их, конечно можно, немного «заглушить» и даже полностью «погасить» (в последнем случае вместе с упомянутыми выше «побочными эффектами»).

Повторю, в результате разработок талантливых учеников и последователей З. Фрейда на смену так называемой «классической» психиатрии Э. Крепелина появились несколько модификаций психоанализа, объединенные наименованием «психодинамическая психиатрия и психотерапия». По сути, у нас сейчас существует две разных психиатрии и психотерапии — старая, основанная на ошибочной гипотезе Крепелина, и новая — базирующаяся на психодинамическом подходе З. Фрейда, к которой относятся наиболее популярные в России КПТ, гештальт-терапия и психоанализ.

При этом психиатров-приверженцев традиционного крепелиновского подхода пока значительно больше, а тех, кто начинает тяготеть к психодинамическому подходу, нередко начинают обвинять в отступничестве от классической психиатрии и в её вульгарной психологизации. Хотя вульгарным является как раз поздний крепелиновский подход.

Систему Фрейда называют объяснительной, но к этому определению стоило бы добавить — понимающая. Когда мы прибегаем только к психофармакологии и затем ждем ее эффект — это непонимающая, безликая, несколько огрубляя, ветеринарная психиатрия и психотерапия.

И теперь обратимся к психологии, которая в последнее столетие развивалась в фарватере физиологии и психиатрии, постепенно утрачивая собственное лицо. Начало этому было положено еще в дореволюционный период нашим, безусловно, выдающимся соотечественником И.М. Сеченовым, который ввел понятие «рефлексы головного мозга» в своем эссе с аналогичным названием [11]. Затем, вдохновленный восторженным принятием этой работы, И.М. Сеченов создает еще один труд под претенциозным наименованием «Кому и как разрабатывать психологию?» и сам же отвечает на этот вопрос: естественно, физиологам. Эта идея вдохновила другого нашего, также, безусловно выдающегося, соотечественника И.П. Павлова на его опыты и создание теории условных рефлексов, а затем на создание учения о высшей нервной деятельности.

Сразу отметим, что термин «учение» не имеет какого-либо научного статуса. В этом учении результаты, полученные в опытах по изучению желудочной секреции у собак, были достаточно вольно распространены на все высшие психические функции. Более того, на Всемирном съезде физиологов в Риме И.П. Павлов предложил вообще отказаться от использования термина «психическое» и заменить его термином «высшая нервная деятельность» [6, с. 482]. К чести этого выдающегося ученого, в конце жизни И.П. Павлов отказался от этого тезиса и написал: «Я хотел бы предупредить недоразумение в отношении ко мне. Я не отрицаю психологии как познания внутреннего мира человека» [6, с. 104].

И последнее. Вполне понятно, когда будущие врачи начинают освоение профессии с анатомии, физиологии и нейрофизиологии. Потом идет общая и частная патология. Это необходимо для последовательного формирования врачебного мышления. Суть которого: выяви симптомы, подтверди их анализами, поставь диагноз; далее, если не помнишь, открой справочник или протокол для этой патологии, назначь этиологически и патогенетически обоснованное медикаментозное лечение и наблюдай. Это абсолютно верный подход, но лишь применительно к соматической медицине и терапии телесных болезней. В конце обучения будущему врачу сообщают, что у человека есть еще один якобы «орган» — психика. Но стереотип мышления и действий уже создан. А психика — это не орган. Это, как уже отмечалось, идеальное образование, что было мной обосновано в Нематериальной теории психики, многократно опубликованной в России и за рубежом, признанной открытием и послужившей основанием для представления Нобелевским комитетом на премию по физиологии и медицине [9, 10, 17, 18, 19]. Убедить врача, что механизмы психической деятельности качественно отличаются от регуляции соматических функций, очень трудно. Его так научили, и большинство психиатров действуют в рамках медицинской модели. Назначают какой-то препарат и ждут.

Как ни странно, примерно в той же последовательно осуществляется образование психолога. Ему также вначале предлагают изучить анатомию и физиологию, затем немного неврологии и физиологии ЦНС. Спрашивается: зачем и почему? Попробую объяснить: чтобы сформировать все еще довлеющий над академической психологией медицинский подход к психике и затем убедить незрелые умы будущих психологов в реальности рефлекторной (предельно примитивной) теории психики, разработанной на основе изучения желез желудочной секреции у собак. Нам нужно задуматься о качественном изменении программ подготовки психиатров и психологов.

Не могу удержаться от критики в адрес многих из моих коллег-психоаналитиков, нарциссически считающих психоанализ каким-то особым направлением в науке и практике. Психоанализ — это, безусловно, часть психологической науки, и он постепенно возвращается в программы факультетов психологии всех университетов, хотя пока в достаточно кастрированной, иногда факультативной или даже внепрограммной форме. Но этот этап будет преодолен в ближайшие десятилетия. Есть мощный интеллектуальный запрос молодого поколения коллег на качественно иную психологическую подготовку, и он будет удовлетворен, как бы ни пытались ему противодействовать.

Примечания

¹ Пинель Ф. Философская нозография, или Метод анализа, применяемый в медицине. 1798. На франц. яз.

² Под медикализацией понимается (чаще всего необоснованное) расширение границ компетенции медицины. То есть когда обычные человеческие ситуации, не связанные с какой-либо органной патологией, рассматриваются как медицинские проблемы и становятся объектом лечения и профилактики.

³ В.М. Бехтерев, безусловно, прав, так как для того чтобы претендовать на статус болезни, требуется выявить и исследовать конкретное структурно-функциональное повреждение в организме, установить точно его этиологию, патогенез, клинические проявления, патологическую анатомию и гистологию. Ничего этого в отношении психических расстройств не существует. Есть только те или иные психологические и поведенческие (внешние) феномены. Ткани и строение мозга психиатрического пациента ничем не отличаются от мозга здоровой личности.

⁴ В своих публичных выступлениях мне приходилось неоднократно рассказывать анекдот об изобретении уникального автомата для бритья без парикмахера: просто вставляешь лицо в аппарат, нажимаешь кнопку и моментально гладко выбрит. Естественно, следует вопрос: но лица-то у всех разные? Ответ: первый раз — да. То, что лица пациентов, получающих интенсивную психофармакологическую терапию, становятся очень похожими, специалистам хорошо известно.

Литература

1. Альберт П.Р., Бенкелфат К., Дескарри Л. Нейробиология депрессии — пересмотр серотониновой гипотезы. I. Клеточные и молекулярные механизмы // Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2012;367:2378–81
2. Бервинская А. Серотониновая теория депрессии: систематический обзор фактических данных // Nature, июль, 2022 https://www.nature.com/articles/s41380-022-01661-0
3. Бехтерев В.М. Будущее психиатрии: Введение в патологическую рефлексологию. Санкт-Петербург: Наука, 1997. С. 23.
4. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клнику. Москва: Книга по требованию, 2022. – 287 с.
5. Лабори А. Метаболические и фармакологические основы нейрофизиологии / Пер. с франц. Москва: Медицина, 1974. 168 с.
6. Павлов И.П. Полное собрание трудов. Т. 1-5. – Москва-Ленинград: Академия наук СССР, 1949. Т. III, кн. 1. С. 104, 482.
7. Пирс Р. Новый взгляд психиатрии на мозг и разум и легенда о «химическом дисбалансе». 2011. https://www.psychiatrictimes.com/view/psychiatrys-new-brain-mind-and-legend-chemical-imbalance
8. Решетников М.М. История психопатологии. Лекции: учебное пособие для вузов. Изд. 2-е, испр. и доп. Москва: Юрайт, 2016. 263 с.
9. Решетников М.М. Критические постматериализм в психологии и психиатрии // Неврологические вестник, 2011. Т. XLIII, выпуск 2. С. 66-69.
10. Решетников М.М. Нематериальная теория психики и ее проекции в психологию, медицину и социум. – Санкт-Петербург: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2025. 172 с.
11. Сеченов И.М. Рефлексы головного мозга. Москва: Министерство образования СССР, 1953. С. 31-117.
12. Фрейд З. Автопортрет. – Санкт-Петербург, Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2006. – 256 с.
13. Фрейд З. Исследование истерии // З. Фрейд. Собрание сочинений в 26 томах. Том 1. Санкт-Петербург: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2020. 448 с.
14. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. Л. Акопяна. Москва: Практика, 1997. С. 497, 502, 723-724, 851-853.
15. Kennis M, Gerritsen L, van Dalen M, Williams A, Cuijpers P, Bockting C. Prospective biomarkers of major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis // Mol. Psychiatry. 2020; 25:321–38.
16. Lapin I.P., Oxenkrag G.F. Intensification of the central serotoninergic processes as a possible determination of thymoleptic effect // Lancet, 1969, №1. P. 132-136.
17. Reshetnikov M.M. Problem of Relation between Brain and Mind in Physiology, Medicine and Psychology // Journal of Psychiatry and Psychiatric disorders. 2017, № 1(6). P. 313-316.
18. Reshetnikov M.M. Non-Material Theory of the Psyche // Psychological Review. Issue 6(2). Vol. 125. American Psychological Association. 2018. P. 1035-1047.
19. Reshetnikov M.M. Neuroscience's attempts to find the material substratum of the psyche have reached a dead end (Non-Material Theory of the Psyche) // J. Scientific Medicine and Public Health. Volume 6, Issue 3, March 2025. Pp. 22-34 SSN: 2833-5627