Групповая психологическая коррекция как немедицинский метод лечения и клинико-психологическая форма воздействия при составлении персонализированных программ реабилитации для наркологических больных

Введение

Психологическая коррекция в рамках персонализированного подхода к оказанию медико-психологической помощи имеет высокую актуальность в научно-практической деятельности в области медицинской психологии. Вопросы организации медико-психологической, персонализированной помощи пациентам наркологического профиля в научно-практическом аспекте находятся в межпредметном диапазоне областей медицины и психологии, что соответствует парадигме биопсихосоциального подхода к здоровью и болезни. В настоящее время персонализированный подход является очень востребованным. Согласно признанному Европейским Союзом определению, персонализированная медицина относится к медицинской модели, использующей характеристику фенотипов и генотипов людей для выбора наиболее эффективной терапевтической стратегии и психологических вмешательств для конкретного человека, для определения предрасположенности к болезни, для своевременной и целенаправленной профилактики (European Council, 2015).

Цель персонализированной медицины состоит в том, чтобы разработать схему лечения для конкретного пациента в соответствии с его генотипом, что дает возможность более глубокого анализа связи биологических проявлений заболевания с психическими функциями и личностными психологическими особенностями наркологического пациента. К ведущим компонентам практики персонализированной медицины исследователи предлагают относить: оценку рисков с проведением скрининга предрасположенности к заболеванию, реализацию мер превенции с модификацией образа жизни или получаемой терапии, раннюю диагностику нарушений на молекулярном уровне, клинико-лабораторную диагностику заболевания на основе использования биомаркеров, лечение с опорой на таргетную терапию, мониторинг течения заболевания и ответа на лечение (В.И. Петров, 2016).

Медицинскими психологами осуществляются попытки внедрения в рамках персонализированного подхода реабилитационных программ для пациентов наркологического профиля совместно с врачами. В процессе составления в рамках персонализированного подхода реабилитационных программ для лиц, страдающих болезнью зависимости, необходимо учитывать индивидуально-психологические особенности пациента. Составление персонального плана медико-психологической реабилитации и индивидуальной психокоррекционной программы выступает в качестве ориентира при оказании персонализированной помощи медицинским психологом.

Групповая психологическая коррекция в условиях наркологического стационара

В разделы клинической (медицинской) психологии включена групповая клинико-психологическая коррекция (А13.29.007//002), которая отражена в номенклатуре психологических услуг в здравоохранении (приказ Минздрава России от 13 октября 2017 г. №804н).

Психологическая коррекция — сфера психологического воздействия, ориентированная на исправление тех черт личности, которые относят к психологическим факторам риска заболеваемости.

Психологическая коррекция предполагает направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида [2]. Также психологическая коррекция может быть представлена как погружение пациента в анализ своего опыта жизни, анализ своих действий с учетом ошибок поведения и выстраиванием стратегий избегания этих ошибок в будущем, то есть как рефлексивная деятельность, и, с другой стороны, как холистический процесс практической деятельности психолога, где психолог актуализирует ресурсы пациента, контролирует динамику психологических изменений. Результатом участия в психологической коррекции предполагается улучшение психического благополучия пациента, изменение его мышления и поведения, снижение проявлений зависимого поведения.

Процесс психологической коррекции осуществляется в соответствии с запросами группы или индивида относительно заболевания зависимости с учетом предложенных тем в отделении психотерапии и медицинской реабилитации и в стационарных и амбулаторных условиях.

Психологическую коррекцию можно представить как систему методов и приемов, разделенную на блоки, которые решают определенные задачи.

1. Диагностический блок. В процессе психологической диагностики исследуются личностные особенности пациента, межличностные отношения и определяются возможные психологические факторы риска возвращения к аддиктивному поведению. Надо отметить, что часто у врачей есть недооценка результатов психологической диагностики, так как не всегда в процессе лечения учитываются структура личности пациента, его динамические особенности, а именно — особенности личности пациента. Именно психодиагностика позволяет изучить определенные психологические факторы и закономерности психологических процессов.

2. Установочный блок. Происходит формирование у пациента установки на участие в психокоррекционной группе, мотивов саморазвития, уверенности в достижении позитивных изменений. Эффективность этого этапа поддерживается ведением психологических бесед и анализом дневниковых записей пациента на личных и групповых сессиях психологической коррекции.

3. Коррекционный блок. Осуществляется психологическая коррекция для стабилизации психических процессов, мотивации, устранения амбивалентности и конфронтации в мотивах, изменения установок пациента, расширения его психологических знаний о поведении в рамках своего заболевания.

И.И. Мамайчук отмечает, что нередко понятие «психологическая коррекция» подменяется понятием «психотерапия». Психотерапия (от греч. «psyche» — душа и «therapeia» — уход) — это система специально организованных методов лечебного воздействия. Психологическая коррекция направлена на исправление тех или иных расстройств. Однако различия в определениях понятий «психокоррекция» и «психотерапия» возникли не в связи со спецификой их воздействия на личность, а в связи с укоренившимся в нашей стране мнением, что психотерапией могут заниматься только специалисты, имеющие медицинское образование, а психологической коррекцией — психологи. Следует подчеркнуть, что термин «психотерапия» является международным и во многих странах мира однозначно используется по отношению к методам работы, осуществляемым специалистом-психологом. И психологическую коррекцию, и психотерапию мы можем рассматривать как способ психологического воздействия. Отличие между психотерапией и психологической коррекцией заключается в сферах их применения. Если психотерапия в основном применяется в клинике неврозов и психосоматических заболеваний, то психологическая коррекция широко используется и в психиатрической клинике.

В психологическом коррекционном процессе могут участвовать как практически здоровые, так и больные люди [5].

Клинико-психологическая коррекция наряду с участием врача предполагает вмешательство медицинского психолога в лечение основного заболевания пациента, в частности, болезни зависимости. Психологическая диагностика и психологическая коррекция являются взаимодополняющими процессами.

Особенностью психологической коррекции является не только помощь в осознании пациентом своего заболевания, поиске решений преодоления зависимости, но и формирование у него устойчивых потребностей в изменении аддиктивного поведения, достижение положительных результатов этого изменения.

Психологическая коррекция предполагает целенаправленное психологическое воздействие на пациента с целью приведения его психического состояния к норме в случаях диагностики у него каких-либо характерологических девиаций или личностных аномалий.

Психологическая коррекция должна способствовать формированию адекватных поведенческих навыков в различных провоцирующих употребление ПАВ ситуациях и включать в себя отработку приемов достижения психоэмоционального равновесия, снижения интенсивности влечения к ПАВ и т.п.

В целом психологическая коррекция проводится путем тренинговых занятий, способствующих формированию новых стереотипов поведения.

Занятия должны проводиться интересно — пробуждать у больных познавательный интерес. Основным видом работы группы психологической коррекции должна быть дискуссия, в ходе которой больные самостоятельно, а также с помощью психолога находят ответы на обсуждаемые вопросы [11].

Аддиктивное поведение индивида в окружающем его мире демонстрирует дезадаптивность, которая способствует нарушениям в поведении зависимого. Отреагирование негативных эмоций, приобретение умений и навыков регуляции своего поведения внутри этих эмоций, обучение способам целенаправленного поведения, формирование трезвых жизненных перспектив — все это возможно в групповой психокоррекции.

Надо отметить, что психолог, ведущий групповую психокоррекцию, является ролевой моделью равного партнера для участников группы, способствуя тем самым снижению тревоги у пациентов, их самораскрытию и психологическим изменениям. Наркологические пациенты в ходе участия в групповой психологической коррекции легче выражают свои эмоции, ощущают принадлежность к группе, откровенно высказываются, не опасаясь оценки и насмешек, пробуют и закрепляют новые навыки трезвого поведения. Важно уделять внимание совершенствованию позитивных качеств взаимодействия в группе, а также развитию таких функций регуляции, которые недостаточны у наркологических пациентов: концентрации внимания, контролю поведения, чистоте речи, профилактике утомляемости и т.д. При компетентно проводимых сеансах групповой психологической коррекции создаются условия для развития личности наркологического пациента, перестройки некоторых частей его сознания и самосознания для преодоления зависимой «Я-концепции», которая сдерживает позитивные изменения и мешает установлению нормативных межличностных контактов.

Сочетание медикаментозной поддержки, индивидуальной и групповой психологической коррекции эффективно в процессе лечения болезней зависимости, так как пациенты обучаются и приобретают навыки и умения адаптивного поведения, формируют рациональные убеждения, вырабатывают механизмы адаптивного совладания (копинг) и управления собственным поведением.

Психологическая коррекция (немедицинская психотерапия) не только предполагает воздействие на формирование потребности у зависимого в изменении своего эмоционально-личностного состояния, но и затрагивает особенности поведения пациента или созависимого при использовании специальных когнитивных и поведенческих методик.

Инструментом групповой психологической коррекции является группа пациентов, в отличие от индивидуальной психологической коррекции, где инструментом выступает личность психолога.

Медицинский психолог проводит работу в группе, направленную на восстановление психического здоровья, коррекцию отклонений в развитии личности больного, держит в фокусе своего внимания всех участников сессии, оказывает воздействие на них единовременно.

То есть все участники психологической коррекционной группы оказываются вовлеченными в процесс, и психологическая коррекция выступает как сочетание психологических приемов, которые психолог применяет для максимального изменения мышления и поведения зависимого пациента.

Целями проведения групповой психологическо-коррекционной работы являются:

• преодоление анозогнозии;
• снижение алекситимии;
• улучшение, изменение и максимальная нормализация определенных психологических особенностей (способности, воля, характер, эмоции, мотивация, интересы, темперамент) индивида;
• формирование новых, конструктивных умений и навыков, которые улучшают качество жизни зависимого пациента и, соответственно, созависимых родственников;
• проработка проблем пациента, его внутренних и внешних конфликтов;
• исследование и развитие собственной идентичности;
• коррекция неадекватных установок, коммуникаций, эмоциональных и поведенческих моделей;
• актуализация внешних и внутренних ресурсов для выздоровления;
• снижение вреда от употребления психоактивных веществ;
• приобретение навыков и умений для переоценивания прошлого негативного опыта;
• получение информации.

Задачи групповой психокоррекционной работы основываются на трех китах:

• самопонимание (когнитивный аспект);
• отношение к себе (эмоциональный аспект);
• саморегуляция (поведенческий аспект). Эффективность ожидаемых личностных изменений в процессе среднесрочной групповой психокоррекции проявляется в когнитивной, поведенческой, эмоциональной сферах.

Психокоррекционное воздействие осуществляется по ориентировочному алгоритму:

1. эмоциональная ситуация реальной жизни;
2. переживание в группе эмоциональной ситуации реальной жизни;
3. проработка прошлого негативного опыта в группе;
4. позитивные личностные изменения.

Ирвин Ялом определял следующие механизмы коррекционного воздействия [14].

1. Сообщение информации.

На группах психокоррекции в отделении медицинской реабилитации пациент в ходе групповой психокоррекции получает разнообразные сведения об особенностях зависимого поведения, межличностного взаимодействия, конфликта, нервно-психического здоровья как последствиях употребления ПАВ, дискутирует о причинах возникновения и развития нарушений, погружается в информационный обмен между участниками группы.

2. Внушение надежды.

У пациентов формируется надежда на успешное лечение, на возможность решения проблем под влиянием улучшения состояния других клиентов и собственных достижений. Успешная психологическая коррекция пациента служит остальным в качестве позитивной модели, открывает им оптимистические перспективы. Наиболее сильно этот фактор действует в открытых психокоррекционных группах.

3. Универсальность страданий, переживаний и понимание пациентом того, что он не одинок, что другие члены группы также имеют проблемы, конфликты, переживания. Такое понимание способствует преодолению эгоцентрической позиции, появлению чувства общности и солидарности с другими, повышению самооценки, актуализации внутренних ресурсов на выздоровление.

4. Альтруизм.

Возможность в процессе групповой психокоррекции помогать друг другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится более уверенным в себе. Он ощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает больше уважать себя и верить в собственные возможности.

5. Корригирующие рекапитуляции (коррективный эмоциональный опыт) первичной семейной группы.

Пациенты обнаруживают в группе проблемы и переживания, идущие из родительской семьи, чувства и способы поведения, характерные для родительских и семейных отношений в прошлом. Выявление и реконструкция прошлых эмоциональных и поведенческих стереотипов в группе дают возможность их проработки исходя из актуальной ситуации, когда психолог выступает в роли отца или матери для клиента, а другие участники — в роли братьев, сестер и других членов семьи.

6. Развитие техники межличностного общения.

Пациент имеет возможность за счет обратной связи и анализа собственных переживаний увидеть свое неадекватное межличностное взаимодействие и в ситуации взаимного принятия изменить его, выработать и закрепить нормы, более конструктивные способы поведения и общения.

7. Имитационное поведение.

Пациент может обучиться более конструктивным способам поведения за счет подражания психологу и другим успешным членам группы в процессе выздоровления.

8. Интерперсональное влияние.

Получение новой информации о себе за счет обратной связи, что приводит к изменению и расширению образа «я». Возможность возникновения в группе эмоциональных ситуаций, с которыми пациент ранее не мог справиться, их вычленение, анализ и проработка.

9. Групповая сплоченность.

Привлекательность группы для ее членов, желание оставаться в группе, чувство принадлежности группе, доверие, принятие группой, взаимное принятие друг друга, чувство «мы» группы. Групповая сплоченность рассматривается как фактор, аналогичный отношениям «психолог — пациент» в индивидуальной психологической коррекции.

10. Катарсис.

Отреагирование, эмоциональная разгрузка, выражение сильных чувств. Определение мишеней для индивидуальной психологической коррекции.

В процессе групповой психологической коррекции наркологические пациенты учатся адекватно воспринимать себя в реальном мире и реальной ситуации, что способствует активизации и формированию ресурсных состояний для поддержания выздоровления, самомотивации на лечение, реабилитацию, а также на снижение вреда от употребления алкоголя и наркотиков.

Психологическая групповая коррекция затрагивает когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы, связанные с употреблением ПАВ, и направлена на оказание помощи пациенту в приверженности к лечению и реабилитации.

В частности, в когнитивном аспекте — это помощь в:

• осознании причин возникновения, развития и сохранения проблем, как они проявляются в реальной жизни и как ухудшают качество жизни и возможность выздоровления;
• осознании, как деструктивные эмоции и поведенческие реакции провоцируют отказ от лечения и реабилитационной помощи;
• осознании, как устанавливать закономерность между негативным эмоциональным реагированием и возрастанием разнообразных нарушений и расстройств;
• принятии особенностей своего поведения и эмоционального реагирования в процессе обратной связи от участников групповой психологической коррекции и самостоятельного анализа;
• знакомстве со своими личностными особенностями, способствующими выздоровлению или поддержанию деструктивной модели поведения;
• преодолении анозогнозии;
• формировании установки на трезвый образ жизни;
• осознании, как избежать привычный копинг деструктивности и т.д.

В эмоциональном аспекте:

• обнаружение в своем поведении и высказываниях неадекватных реакций;
• приобретение навыков ассертивности;
• преодоление избегания решений жизненно важных проблем, требующих эмоциональных усилий;
• закрепление адекватных моделей эмоционального реагирования.

В поведенческом аспекте:

• тренировка в себе новых конструктивных моделей поведения;
• закрепление новых конструктивных, адаптивных копингов;
• снижение социальной изолированности;
• формирование социально-нормативного поведения;
• моделирование поведения при возникновении влечения к ПАВ;
• моделирование поведения при трудных жизненных обстоятельствах и т.д.

К основным методам групповой клинико-психологической коррекции традиционно относят:

• групповую дискуссию,
• ролевую игру,
• психологическую гимнастику,
• проективный рисунок,
• музыкотерапию.

Групповая дискуссия является основным, опорным методом психологической коррекции. Цель — раскрытие или решение какой-либо проблемы. Групповая дискуссия позволяет выявить личную позицию, познакомиться с различными точками зрения, высказать свое видение, приобрести навыки и умения преодоления стереотипов деструктивного общения и поведения и т.д.

Ролевая игра (психодрама) позволяет поместить участников групповой психологической коррекции в условия спонтанного выражения эмоций, где возможна реализация творческого потенциала как здоровой части личности зависимого пациента.

Психологическая гимнастика основана на двигательной экспрессии без слов. Переживания, эмоции, чувства выражаются пациентами с помощью мимики, движений и пантомимы. Предполагаются развлекательные, разминочные, выразительные упражнения.

Проективный рисунок — выявление и осознание через рисунок сложно проговариваемых проблем и переживаний пациентов. Тематическое рисование по следующим аспектам:

• прошлое, настоящее, будущее;
• ценности и убеждения;
• как я воспринимаюсь группой (отношение в группе);
• свободное рисование.

Музыкотерапия — коррекция эмоциональной сферы пациента, музыка выступает в качестве средства коррекции в двух формах: активной и пассивной. Активная форма — терапевтически направленная, активная музыкальная деятельность: воспроизведение, фантазирование, импровизация с помощью собственного голоса или выбранных музыкальных инструментов и т.д. Пассивная (рецептивная) — процесс восприятия музыки с терапевтической целью [13].

В качестве вспомогательных методов и приемов групповой психологической коррекции применяются:

• танцевальные упражнения;
• песенные упражнения;
• аутотренинг;
• медитации;
• визуализация;
• межгрупповое воздействие;
• общение с культурным наследием.

Специальные формы групповой работы должны вначале «вернуть» наркологическому пациенту его личность и только потом ему, уже как личности, помочь вернуться в социум, из которого он выпал.

Групповая психологическая коррекция в процессе разработки персонализированных программ реабилитации в наркологии должна методически различаться для пациентов с различной степенью зависимого поведения [7].

Психологические коррекционные группы в отделении реабилитации, учитывая их открытую форму проведения, тематически выстроены таким образом, что каждое занятие является автономным и не вызывает замешательства и сопротивления у пациентов, присутствующих на группе, в силу взаимосвязи одной темы с другой. Пациенты не испытывают дискомфорта, так как каждая тема представлена без привязки к прошлой или последующей, но удерживает цели и задачи групповой психологической коррекции.

Варианты формирования малых реабилитационных групп в рамках персонализированного подхода

Наряду с общими психокоррекционными группами, где обязательно участниками являются все пациенты отделения реабилитации (кроме имеющих противопоказания), эффективно по возможности применять разделение участия в малых группах по реабилитационному типу пациента. Р.К. Назыров предлагает следующие типы пациентов в реабилитации зависимости:

• пациент 0 — не имеет информации и не имеет мотивации;
• пациент 1 — имеет информацию, но не признает себя зависимым;
• пациент 2 — имеет информацию, признает себя зависимым, но не считает себя ответственным;
• пациент 3 — имеет информацию, признает себя зависимым, считает себя ответственным за заболевание, но не принимает ответственность за собственную социальную успешность и адаптацию;
• пациент 4 — имеет информацию, признает себя зависимым, считает себя ответственным за заболевание, принимает ответственность за собственную социальную успешность и адаптацию, но не имеет смысла жизни и деятельности [7].

Участники групповой и индивидуальной психокоррекции условно проходят 4 стадии, которые психолог должен учитывать и психологическими приемами подводить пациента к вербализации этих стадий (Herbert, 1988):

1. «Меня не устраивает, как обстоят дела в настоящий момент»;
2. «То, что меня бы больше устроило, — это…»;
3. «Чтобы достичь этого, мне необходимо…»;
4. «Я изменил то, что мог и хотел, и пришел к согласию с тем, что я на данный момент не могу изменить».

В стадии 1 пациент с помощью ведущего группы, обратной связи от участников группы учится составлять запросы к ведущему группы, к самому себе, к окружающим. Учится анализировать, давать оценку и принимать свои чувства, действия и мысли в своем прошлом и настоящем, осуществляет идентификацию себя и принимает часть ответственности за свои действия и образ жизни.

В стадии 2 пациент погружается в процесс самоанализа, через групповое воздействие принимает реальность, прогнозирует и анализирует свои возможные изменения и последствия употребления или выздоровления.

В стадии 3 пациентом определяется запрос к самому себе, этот запрос выносится на группу и на индивидуальную сессию, вырабатывается план действий в соответствии с принятыми решениями. Пациент накапливает необходимую информацию о своем заболевании, обучается новым навыкам и умениям, закрепляет их в ходе групповой психокоррекции.

В стадии 4 пациент осознает, что в реальности он может или не может изменить; максимально осуществляет изменения в своем поведении и мыслях; в случае принятия ранее решения восстановить свое здоровье и образ жизни формирует новый запрос к группе, психологу и самому себе.

Групповую психокоррекционную работу в отделении реабилитации можно разделить по малым группам в рамках персонализированно-ориентированного подхода.

Пациенты типа «0»

Представители данной группы имеют противоречивую информацию о своем заболевании, считают зависимость нормой, болезнью и дурным воспитанием одновременно. Мотивация на лечение формальная, они уверены в контроле над употреблением и ориентированы на получение краткосрочной помощи, стойкая мотивация на полноценное лечение и реабилитацию отсутствует.

Рекомендованы психодиагностические методы: опросники «CAGE», «AUDIT» алкогольной анозогнозии. После проведения предложенных опросников с пациентом проводится психокоррекционная сессия, где обсуждаются результаты ответов, опосредованно указывается на наличие заболевания зависимости, мотивационное интервью на принятие проблем, связанных с употреблением.

Мишени: информирование о болезни, лечении, реабилитации, возможных прогнозах исхода заболевания (группа психологического образования).

Группа психологического образования направлена на то, чтобы дать наркологическим пациентам понятие о зависимости, так как они не осознают того, что больны, и не связывают свои проблемы с употреблением. Участие в такой группе рекомендовано после завершения начального этапа детоксикации.

В процессе групповой сессии ведущий группы обсуждает, что привело пациента в наркологическую клинику, пробуждает мотивацию к изменению образа жизни и т.д.

Ведущий группы представляет и обсуждает информацию в небольшой временной промежуток, с перерывом (15–20 минут), учитывая когнитивную составляющую больных.

В процессе группового взаимодействия ведущий группу психолог совместно с пациентами формирует мотивацию и актуализирует ресурсы пациента к конструктивным изменениям, к началу лечения, к знакомству с собственной личностью через других, позитивно настроенных участников группы, выявляет реальное отношение к болезни зависимости, ее био-психо-социально разрушающему воздействию. Подготавливает пациентов к участию в реабилитационной программе. Вовлекает участников группы в психотерапевтический процесс. В этом большую роль играют личность психотерапевта и его умение сделать группу инструментом психотерапевтического воздействия.

Показания к участию в психообразовательных коррекционных группах:

1. Направление или перевод в отделение реабилитации от лечащего врача линейного отделения.
2. Информированное согласие пациента на участие в групповой работе.
3. Отсутствие у пациента информации о болезни зависимости.
4. Отсутствие у пациента информации о процессе реабилитации и лечения.

Противопоказания к участию в психообразовательной коррекционной группе:

1. грубое интеллектуальное снижение;
2. высокий уровень тревоги;
3. острые психотические нарушения;
4. психоэмоциональная неуправляемость;
5. несогласие пациента;
6. остаточные явления злоупотребления алкоголем, психоактивными веществами;
7. назначение лекарственной терапии, не позволяющей включиться в групповую работу (при применении фармакологических средств для коррекции абстинентного синдрома применяются препараты, обратимо влияющие на когнитивные функции организма. В связи с этим результаты групповой и индивидуальной психотерапии и психокоррекции могут снижаться, а обратная связь с пациентом может быть некорректна. Также может снижаться концентрация внимания и повышаться утомляемость пациента и т.д.).

Примерные темы психообразовательных групп:

1. Как определить, что у тебя есть болезнь зависимости.
2. Разрушение личности по био-психо-социофакторам.
3. Модели выздоровления.
4. Что такое наркологическая реабилитация.
5. Есть ли шанс употреблять контролируемо.
6. Какие есть виды ремиссии.
7. Влияние созависимых родственников на лечение.
8. Возможна ли реабилитация без медицинского вмешательства.
9. Профилактика рецидива.

Медицинский психолог может самостоятельно определять тематику, цели и задачи психообразовательных групп, опираясь на утвержденные темы сессий в отделении психотерапии и медицинской реабилитации в стационарных и амбулаторных условиях.

Пациенты типа «1»

Не принимают свою болезнь, не считают себя больными зависимостью, эмоционально отторгают трезвость, медицинскую и психологическую помощь, имеют выраженную анозогнозию.

Рекомендованы психодиагностические методы: опросники «CAGE», «AUDIT» алкогольной анозогнозии, ТОБОЛ.

После проведения психологических методик психолог совместно с пациентом обсуждает результаты и в ходе этой психокоррекционной сессии формирует выводы.

Мишени: признание у себя болезни зависимости, варианты лечения и реабилитации, преодоление анозогнозии (группа преодоления проявлений анозогнозии).

Цель проведения групповой психокоррекции: выработка навыков у наркологических пациентов распознавания анозогнозии и приобретение навыков ее преодоления; активизация обратной связи участников группы по обмену опытом в преодолении анозогнозии или, наоборот, в невозможности ее преодоления. Активное обсуждение.

Пациенты типа «2»

С трудом адаптируются к условиям обыденной жизни. С трудом понимают свои эмоции и чувства. Используют неадаптивные копинги (модель: когнитивно-поведенческие группы, группы шеринга).

Мишени: адаптационные механизмы, умения и навыки, развитие способности к обучению адаптивным копингам.

Рекомендованы психодиагностические методики: Торонтская шкала алекситимии (TAS), «Локус контроля» (Роттер), «Стратегии совладающего поведения», «Индекс жизненного стиля».

После проведения методик совместно с пациентом происходит обсуждение результатов, формирование выводов.

Пациенты типа «3»

Не могут принять ответственность за болезнь, имеют дефицит коммуникативных навыков, дефицит механизмов психологической компенсации, но демонстрируют желание начать лечение и реабилитацию.

Рекомендованы психологические методики:

«Локус контроля» (Роттер), Вопросы о способах преодоления трудностей в различных сферах жизни, «Стратегии совладающего поведения», «Индекс жизненного стиля», Тест фрустрационных реакций Розенцвейга, Уровень социальной фрустрированности.

После проведения методик происходит совместное с пациентом обсуждение результатов, формирование выводов.

Мишени: формирование ответственности за принятие болезни и за последующие действия.

Показания к участию в группе:

• направление лечащего врача;
• согласие пациента на участие в группе;
• трудности в распознавании чувств;
• трудности в решении жизненных проблем;
• сложности в общении;
• иррациональные установки;
• неустойчивая мотивация на принятие ответственности за свое выздоровление;
• ригидность в выборе адаптивной копинг-стратегии.

Пациенты типа «4 »

Условно мотивированы на лечение, реабилитацию, ресоциализацию, максимально включены в процесс лечения и реабилитации.

Психодиагностические методы: методика «Ценностные ориентации Рокича», методика «Уровень соотношения ценности и доступности в различных жизненных сферах» (УСЦД).

Мишени: формирование навыков и умений определить смысл в своем поведении, в участии в лечебных и реабилитационных мероприятиях [7].

Медицинский психолог, выступающий ведущим тренером группы, берет на себя ответственность за происходящие с пациентом психологические изменения. Медицинский психолог должен описать индивидуально-психологические особенности психики и личности наркологического пациента, характер его реакций на различные ситуации, которые были в поле зрения специалистов и других пациентов отделения. В связи с этим необходимо провести перед первым и последним участием в групповой психологической коррекции экспериментально-психологическое исследование, которое даст возможность составить психологическую характеристику личности больного (психологический диагноз), понять отношение к болезни зависимости, что позволит оценить возможности пациента и его эффективность в групповой работе, учитывать выявленную психическую патологию, обучить пациента адаптации и преодолению возникающих проблем. Лечащий врач обязательно должен перед проведением экспериментально-психологического исследования ставить медицинскому психологу конкретную задачу. Врач обязан четко сформулировать цель психодиагностического исследования и интересующие его проблемы [12].

Основные критерии направления к медицинскому психологу врачом психиатром-наркологом:

1. психологическая коррекция в формировании осознания и принятия заболевания зависимости;
2. психологическая коррекция в формировании осознания проблем, связанных с употреблением;
3. психологическая коррекция в формировании личностной установки на отказ от употребления ПАВ — формирование у пациента навыков преодоления провоцирующих факторов употребления ПАВ;
4. психологическая коррекция иррациональных установок пациента, поддерживающих употребление ПАВ;
5. психологическая коррекция дезадаптивных личностных паттернов пациента, поддерживающих употребление;
6. психообразовательная работа с автоматическими мыслями пациента, поддерживающими употребление;
7. общее нейропсихологическое обследование (психодиагностика);
8. специализированное нейропсихологическое обследование (психодиагностика);
9. психологическая диагностика общих индивидуально-психологических особенностей личности;
10. исследование интеллектуально-мнестического снижения и личностных изменений;
11. психологическая коррекция формирования навыков ответственного поведения;
12. психологическая коррекция в развитии психосоциальных компетенций;
13. психологическая коррекция в развитии способности принимать решение в разрешении проблем;
14. психологическая коррекция в развитии способности самоконтроля;
15. мотивационное интервью на формирование трезвого образа жизни;
16. мотивационное интервью на формирование лечения и участия в реабилитации;
17. психологическая коррекция в структурировании людей, мест, вещей, провоцирующих пациента на употребление ПАВ;
18. разработка психоконсультационного и психокоррекционного плана пациента — психопрофилактическая коррекция;
19. психологическая коррекция в определении ситуаций повышенного риска употребления ПАВ;
20. психодиагностика интеллектуальной сохранности пациента — психологическая диагностика установок пациента на получение помощи и лечения;
21. информационное консультирование родственников пациента;
22. психологическая коррекция установок жизненных целей и роли ПАВ в жизни;
23. составление протокола общего наблюдения за пациентом во время психокоррекционных сессий и психодиагностического исследования;
24. семейное консультирование;
25. личностно-ориентированное консультирование;
26. определение особенностей и степени нарушения психической деятельности;
27. психологическая коррекция по запросу пациента;
28. формирование психологического диагноза.

Надо отметить, что «в медицинской психологии психологическая коррекция используется при выявлении у пациента психологических проблем, возникающих в связи с характерологическими, поведенческими девиациями и личностными аномалиями, при невротических и психосоматических расстройствах» [6].

В процессе групповой психологической коррекции медицинский психолог (как внешний ресурс) максимально формирует у пациентов отделения психологическую установку (как внутренний ресурс) на восприятие и актуализацию своей трезвой части личности. При этом осознание своей болезни зависимости у пациента выступает именно как «результат» пробуждения трезвой части личности, как формирующаяся во время психокоррекционных групп способность к преодолению анозогнозии, т.о. предполагается актуализация и формирование у пациентов самомотивации к выздоровлению, снижению вреда от употребления и, соответственно, укрепление мотивации к улучшению качества жизни. Возможен и обратный эффект: откат к отрицанию клинико-психологических воздействий, демонстрации готовности к ухудшению качества жизни и развитию заболевания, что тоже является специфическим мотивом. В этом случае, соответственно, определяются мишени для групповой, индивидуальной психологической коррекции.

Реабилитацию необходимо проводить комплексно. Необходимо учитывать не только психологическую «перетрансформацию» личности больного, но и все патологические изменения, которые привели к нарушению здоровья и жизни пациента, состояние его организма, особенности личности и социализации.

Психотерапевтические мишени

Среди групп психокоррекционных мишенеи предусматривается выделение группы мишеней , связанных с клиническим проявлением расстройства и его симптомов, имеющих в своем этиопатогенезе психологические и психосоциальные механизмы.

К психологическим психотерапевтическим мишеням относятся мишени, специфичные для индивидуально-психологических и личностных особенностей пациента. Под психологической (психотерапевтической) мишенью понимается проявляемый пациентом и предполагаемый психотерапевтом феномен изменения, который является осознаваемой специалистом целью воздействия [10].

Выявленные мишени в процессе групповой работы дают возможность разработать дифференцированные программы для индивидуальной психологической коррекции. Приведенные ниже психотерапевтические мишени предусмотрены как для групповой психологической коррекции, так и для индивидуальных сессий.

Например:

1. Адаптивные и неадаптивные копинги.
2. Отсутствие взаимопонимания в семье.
3. Эмоциональное напряжение.
4. Отсутствие мотива на лечение.
5. Деструктивные психологические защиты.
6. Групповые защитные механизмы.
7. Аддиктивное влечение к ПАВ.
8. Дефицит адаптивных копингов.
9. Отрицание болезни.
10. Недостаток волевых качеств.
11. Необязательность.
12. Лживость.
13. Манипулятивность.
14. Обвинение других.
15. Одиночество.
16. Потеря семьи.
17. Потеря работы.
18. Неустойчивость самооценки.
19. Алекситимия.
20. Нарушение эмоционального, когнитивного, волевого контроля.
21. Трудности в близких отношениях.
22. Низкая мотивация к лечению.
23. Низкая мотивация к снижению вреда.
24. Созависимые отношения.
25. Неспособность справляться с эмоционально напряженными ситуациями.
26. Отрицание болезни.
27. Отсутствие самофинансирования.
28. Нахождение в психотравмирующей ситуации.
29. Важные события в зоне ближайшего окружения.
30. Глубинные чувства — одиночество, стыд, вина.
31. Страх наказания (моральная тревога).
32. Обида.

Вариант алгоритма для медицинского психолога по проведению открытой общедоступной психокоррекционной группы

Важно, чтобы у участников группы были бейджи, где написаны их имена. Обращение в группе предпочтительно по имени. Не всегда есть возможность запомнить всех участников группы, так как они меняются, поступают новые пациенты, другие пациенты выписываются. Наличие бейджа облегчает обращение друг к другу по имени, тем самым создается наиболее комфортная психотерапевтическая среда.

Пациент информируется лечащим врачом о направлении на групповую психологическую коррекцию как форму немедикаментозного варианта лечения.

Лечащий врач сообщает медицинскому психологу цель направления на групповую психологическую коррекцию.

Без направления врача пациент не допускается на групповую сессию, так как есть медицинские противопоказания к участию в групповой работе.

После направления врачом пациент до участия в групповой психологической коррекции проходит первичное психодиагностическое исследование по когнитивным, эмоциональным, поведенческим направлениям. Повторное психодиагностическое исследование пациент проходит перед выпиской из отделения (для выявления динамики), о чем также сообщается пациенту.

Рекомендуемые психодиагностические методики:

Когнитивная сфера:

• Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСа). Время проведения — 10–12 минут; время обработки результатов исследования — 30–40 минут. Методика применяется для оценки внимания и концентрации, исполнительных функций, памяти, языка, зрительно-конструктивных навыков, абстрактного мышления, счета.

• Методика «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (HADS). Время проведения — 10–15 минут; время обработки результатов исследования — 10–15 минут. Эта методика проводится для того, чтобы исключить противопоказания к участию в группе психологической коррекции (свыше 10 баллов) [9].

Эмоциональная сфера:

• Методика «САН» (самочувствие, активность, настроение). Время проведения методики — 5–7 минут; время обработки результатов исследования — 10 минут.
• «Методика диагностики типа эмоциональной реакции на воздействие стимулов окружающей среды». Время проведения методики — 5–7 минут; время обработки результатов исследования — 25–30 минут.

Поведенческая сфера:

• Методика диагностики степени готовности к риску (А.М. Шуберт).
• Тест фрустрационной толерантности Розенцвейга.

В начале проведения групповой психологической коррекции медицинский психолог (ведущий) озвучивает тему группы. Коротко говорит о целях и задачах обсуждения предложенной темы. (Возможно проведение группы по предварительно собранным запросам от пациентов, где совместно с пациентами выбирается самая актуальная для всех тема.) Тайминг — 3 минуты. Ведущий раздает каждому памятки «Правила группы» и «Обратная связь», предлагает ознакомиться и не нарушать эти правила. Тайминг — 1 минута. (Желательно раздать эти памятки до начала группы, чтобы пациенты могли их самостоятельно прочитать и обсудить, или расположить на стенде отделения для открытого доступа.)

Проводится упражнение — шеринг «Какие эмоции, чувства перед началом группы ты сейчас испытываешь?». Все участники группы обозначают свое текущее состояние, озвучивают, с чем они пришли, чего бы хотели от встречи. Тайминг — 20 секунд на 1 пациента.

Медицинский психолог записывает эмоции и чувства каждого пациента (протокол ведения группы).

Для снятия тревожности у участников группы в связи с тем, что кто-то не понял задания, затрудняется сообщить о своих эмоциях и чувствах, ведущий первым называет свои эмоции и чувства, тем самым показывая, как это делать.

После этого пациентам задается вопрос: «В связи с чем ты испытываешь такие эмоции и чувства?». Тайминг — 30 секунд на каждого пациента (ведущий тоже выполняет это упражнение).

Медицинский психолог записывает причины возникновения у пациента этих чувств и эмоций (для определения психотерапевтических мишеней в индивидуальных сессиях).

Пациентов просят запомнить свои чувства и эмоции, которые они озвучили.

Ведущий начинает проводить группу по заявленной теме. Тайминг — 50 минут.

В процессе групповой работы ведущий отмечает те высказывания пациентов, которые являются психотерапевтическими мишенями на индивидуальной психокоррекции.

В завершение пациенты вновь высказывают свои эмоции и чувства, объясняя, с чем они связаны.

В завершение групповой работы ведущий снова проводит упражнение «шеринг» (специально организованное обсуждение опыта, полученного при выполнении упражнения или при ответе на какой-либо сложный вопрос) и упражнение «обратная связь» (что я сейчас чувствую, чему я сегодня научился, что я уже сейчас начну применять и от чего я откажусь).

Ведущий сам выполняет упражнения «шеринг» и «обратная связь» и просит участников группы вспомнить чувства и эмоции, заявленные ими в начале группы, и сравнить их с эмоциями и чувствами в настоящий момент.

После этого ведущий спрашивает: «У кого на кого были “черные стрелы” и почему?» («черные стрелы» — это негативная реакция на отдельного участника группы или на какое-либо высказывание).

В финале групповой работы ведущий подводит итоги и проводит ритуал завершения группы (у каждого психолога он может быть своим). Например:

«Представьте ярко-оранжевый шар из воздуха, медленно его вдохните, как новые силы и ресурсы, а затем резко выдохните весь негатив. Сделайте это три раза».

Ведущий говорит: «Всем спасибо!» Аплодисменты друг другу за работу.

Рекомендуемое время проведения группы — не более 1,5 часов.

По окончании группы медицинский психолог делает запись в истории болезни каждого пациента, где указывает его личное участие в психокоррекционной группе и выявленные мишени для дальнейшей индивидуальной психокоррекционной работы. Также делает записи в личный рабочий Протокол ведения группы. Участие пациентов в общедоступной группе дает возможность медицинскому психологу увидеть актуализацию проблем, их переживание, что дает возможность распределения больных в «малые» психокоррекционные группы в рамках персонализированного подхода со схожими данными.

Необходимо учитывать особенности психического функционирования и биологические факторы. Каждый пациент проходит этапы реабилитации со своей собственной скоростью: например, один проходит этап за две недели, а другому в силу когнитивного снижения требуется около двух лет. Это важно учитывать при составлении реабилитационных программ в рамках персонализированного подхода. Употребляет человек или не употребляет не потому, что у него «как-то работает какой-то нейрон», но и потому, что его личность ставит перед собой такой мотив, за счет чего осуществляется потребление алкоголя или наркотиков. Теоретически можно оптимизировать процесс реабилитации — если у пациента откорректировать нейробиологические механизмы, то, возможно, реабилитационное воздействие будет более эффективно. Персонализированный подход в реабилитации химически зависимых ограничен, но возможен. Разработка дифференцированных диагностических алгоритмов и алгоритмов психологической коррекции должна повысить эффективность лечения и реабилитационного воздействия. Персонализированный подход в парадигме когнитивно-поведенческой терапии определяется концентрацией на деталях происходящего «здесь и сейчас», погружением пациента в текущий момент жизни, когда актуализируется сознательное противостояние тенденции отказа от употребления, оценке и критике заболевания и т.д. Необходимо учитывать личностные особенности наркологического пациента, отношение к болезни, реакции на болезнь, разрушение личностной целостности вследствие интоксикации и употребления ПАВ, снижение самооценки и неопределенность планов на дальнейшую жизнь.

Приложение. Практикум по организации и проведению психокоррекционных групп в отделении наркологического профиля

Учитывая, что срок пребывания пациента в отделении медицинской реабилитации в стационарных и амбулаторных условиях минимально от 21 дня, предложенные варианты проведения групп рассчитаны на 56 тем, включающих базовые модели психологической коррекции на два минимальных срока пребывания в отделении. Ниже представлены варианты проведения групповой психологической коррекции в режиме: в один день проводится одна психокоррекционная группа из одного блока. Например: понедельник — групповая дискуссия, вторник — психогимнастика.

Блок «Групповая дискуссия»

Групповая дискуссия — вариант групповой психологической коррекции с целью активизации процесса принятия решения в группе, повышающий интенсивность и эффективность процесса восприятия пациентов благодаря активному включению в поиск ответов по актуальным вопросам. Групповая дискуссия позволяет объективизировать совокупность точек зрения пациентов на конкретную проблему, собрать информацию, выявить меру различий существующих точек зрения, а также проследить, как пациенты принимают общее решение исходя из индивидуальных, противоположных мнений, как проявляется групповое давление, кто подчиняется этому давлению. Важным аспектом является и то, что психолог может проследить и проанализировать невербальное поведение и согласованность или противоречие вербальной и невербальной коммуникации, что и составляет суть групповой дискуссии. Подобные коллективные обсуждения позволяют сравнить мнения, оценки, информацию по предложенной обсуждаемой теме, и каждый пациент получает возможность увидеть, как можно использовать разные варианты в решении одного и того же вопроса, как по-разному все относятся к одним и тем же ситуациям.

Занятие 1. Психокоррекционный блок — групповая дискуссия.

Тайминг — 1 час 15 минут.

Групповая дискуссия выявляет противоположные позиции, помогает увидеть проблему с разных сторон, смягчает саботаж к новой информации, с которой не согласны больные. Принятие общего решения трансформирует его в групповую норму.

Цели: повысить возможность осознания больными патологического влечения к ПАВ, отработать навыки коллективного конструктивного обсуждения, отстаивания своего мнения; сформировать умения для выработки общего группового решения; воздействовать на установки больного; накопить опыт обсуждения и решения проблем; преодолеть алекситимию.

В процессе подготовки ведущий группы должен обеспечить внешние условия для эффективной работы:

• группа не более 15 человек;
• заранее оповестить о продолжительности групповой работы; фиксировать промежуточные и окончательные итоги групповой дискуссии;
• определить правила коммуникативного этикета и взаимодействия.

За час до начала групповой дискуссии необходимо собрать предварительные письменные мнения больных по заявленной теме (можно сделать специальный ящик для ответов), упорядочить эти мнения и ознакомить участников группы с целями дискуссии, а в конце группы — с результатами групповой дискуссии.

Н.В. Семилет предлагает рассматривать дискуссии:

1. Тематические — обсуждаются значимые для всех участников группы вопросы и проблемы.
2. Биографические — ориентированные на прошлый опыт, анализируются трудности выздоровления, личной или профессиональной жизни участника группы. Внимание направлено на конкретного человека, участники группы высказывают свое мнение, выражают свои чувства, реагируют на его поведение, предлагают обратную связь.
3. Интеракционные — материалом служат структура и содержание взаимоотношений между участниками группы. На этих дискуссиях реализуется принцип «здесь и теперь».
4. Дискуссии, ориентированные на задачу — материалом служит содержание отдельных упражнений, в ходе которых необходимо выполнить какую-либо задачу.

Преимущества групповой дискуссии:

1. Позволяет участникам группы прояснять собственную позицию и уточнять взаимные позиции участников группы.
2. Позволяет выявлять многообразие подходов и точек зрения по поставленным проблемам и вопросам.
3. Дает всестороннее видение предмета обсуждения.

Задачи, которые помогает решать метод групповых дискуссий:

1. обучение участников группы анализировать реальные жизненные проблемы и ситуации;
2. обучение умению слушать и взаимодействовать с другими участниками;
3. обучение навыку формулирования проблемы и разграничению важного и второстепенного;
4. формирование навыков преодоления деструктивных копингов;
5. возможность увидеть многозначность возможных решений проблемы;
6. развитие умения преодолевать страх перед неизвестностью, недоверие к себе, боязнь быть застигнутым врасплох.

Основные стратегии ведения групповой дискуссии:

1. свободное ведение дискуссии;
2. программированное ведение;
3. компромиссная форма.

Свободное ведение дискуссии. Основные характеристики:

• минимальное вмешательство ведущего в проведение групповой дискуссии;
• ведущий не ставит задачи, не формулирует вопросы, в конце все это делает сама группа;
• участники постепенно сами подходят к тому, что «спасти» их может лишь активность самой группы, что положиться можно только на самих себя;
• сложна в реализации;
• доступна высококвалифицированному психологу.

Пример: роджерианские группы.

Программированное ведение групповой дискуссии.

Характеристики:

• наличие у ведущего четкого плана, по которому группе предлагаются темы для обсуждения и способы их проработки;
• плюсы — похоже на традиционное обучение, что облегчает работу;
• минусы — осложняет работу тем, что сковывает активность участников, порождает желание во всем положиться на ведущего группы.

Компромиссная форма ведения дискуссии.

Сочетает элементы программированности с отступлением в сторону свободной стратегии. Некоторые проблемы и задачи могут быть заданы ведущим, другие возникают непреднамеренно в ходе групповой работы и выдвигаются самими участниками.

Основные фазы процедуры дискуссии:

1. фаза ориентировки;
2. фаза оценки;
3. завершающая фаза.

Каждой фазе соответствуют определенные шаги:

1. определение целей и темы дискуссии (ориентировки);
2. сбор информации по обсуждаемой проблеме (ориентировки);
3. упорядочивание, обоснование и совместная оценка полученной информации (оценки);
4. подведение итогов дискуссии — сопоставление полученных результатов с целями.

Понятно, что все процедурные моменты, представленные в каждой дискуссии, а также время дискуссии, ее интенсивность зависят от темы, целей и контингента участников (могут быть дискуссии с «открытым концом»).

Достижение согласия не всегда ставится целью дискуссии, прежде всего потому, что социальные ситуации проблемы таковы, что, как правило, не имеют единственной интерпретации или единственного решения — почти всегда возможны альтернативы.

Психологические эффекты дискуссии:

1. Сиюминутный результат в ходе обсуждения;
2. Результат в течение групповых занятий;
3. Отсроченный результат — лишь спустя более или менее продолжительный промежуток времени.

Дискуссионные методы применяются при разборе разнообразных ситуаций из практики работы или жизни участников, при анализе предлагаемых ведущим сложных ситуаций межличностного взаимодействия и в других случаях. В некоторых направлениях тренингов групповая дискуссия становится главнейшим, а иногда и единственным методом групповой работы (группы встреч К. Роджерса, групп-анализ).

Рекомендованные темы для групповой дискуссии:

1. Как я понимаю свою болезнь зависимости.
2. Могу ли я отказаться от употребления ПАВ самостоятельно.
3. Можно ли получать удовольствие от жизни, если не употреблять ПАВ из-за страха (запретительные методы) или давления родственников.
4. Можно ли контролировать употребление ПАВ.
5. Являются ли нерешенные проблемы фактором возникновения «тяги» и рецидива болезни.
6. Возможно ли переключить свои мысли об употреблении на другие или мысли об употреблении всегда приводят к срыву?
7. Решение об отказе лечиться и проходить реабилитацию должно ухудшить качество вашей жизни и ваших близких?
8. Всегда ли ваши качества, такие как склонность к манипуляции, лжи, безволию, приобретены в процессе употребления?
9. Способствует ли употребление творчеству и преодолению одиночества?
10. Могут ли оказать помощь зависимым людям специалисты, которые не злоупотребляли ПАВ и алкоголем?
11. Что вам поможет в выздоровлении больше: собственная ответственность за лечение или постоянное курирование специалистов или бывших зависимых, на сегодняшний день трезвых?

Темы для групповых дискуссий могут составляться медицинскими психологами на их усмотрение, но все темы должны иметь смысловую нагрузку, цели и задачи, которые помогут участникам групповой психологической коррекции (пациентам отделения) научиться формулировать проблему и находить ее решение. Б.Д. Карвасарский в качестве предмета групповой дискуссии выделяет биографию пациента и определенную тему.

Биографический материал в групповой дискуссии можно использовать для того, чтобы показать больному зависимостью повторяемость его ошибок, поведения, установок, через которые пациент начинает понимать деструктивность своего поведения, видеть развитие болезни зависимости. Дискуссия по поводу отдельной биографии участника показывает его поведение в группе как в микросоциуме, проясняет собственную позицию.

Вариант проведения групп (с приблизительными временными затратами)

Занятие 1. Психокоррекционный блок — групповая дискуссия.

Тайминг — 1 час 15 минут — 1 час 30 минут.

Тема 1. Как я понимаю свою болезнь зависимости. Цель: обратить внимание пациентов на ценность здоровья и последствия употребления ПАВ. Способствовать формированию умения выражать свои мысли и слышать других участников группы. Усилить внимание на болезнь зависимости.

Условия проведения психологической коррекционной группы: аудитория для проведения группы, наличие стульев или кресел, флип-чарт, рассаживание участников по типу «амфитеатр».

Приветствие — 1 минута. Шеринг — 10 минут.

Представление темы групповой дискуссии. Ведущий: «Как я понимаю свою болезнь зависимости» — 1 минута.

Ведущий: «Рассчитайтесь на 1-2-3 и сформируйте 3 малых группы. Каждая группа составляет утверждения, что такое болезнь зависимости (до 10 утверждений)» — 10 минут.

Ведущий: «Теперь каждая группа запишет на флипчарте те утверждения, с которыми согласны все члены малой группы» — 3 минуты на каждую группу. Итого — 9–10 минут.

Ведущий: «Давайте выделим самое спорное утверждение и подискутируем. Запишем на флип-чарте» (если таких утверждений нет, то ведущий группы сам предлагает такое утверждение, опираясь на предоставленные ранее) — 20 минут.

Ведущий: «Какое утверждение принимают все члены группы, почему оно не вызвало ни у кого возражений?» — 10 минут.

Ведущий: «Какой вы сделали вывод о своей болезни, как она влияет на качество вашего здоровья, сложно ли вам было сформулировать свои мысли и как вы воспринимали высказывания других? Прошу каждого высказаться в течение 1 минуты».

Шеринг — 10 минут. Завершение группы.

Тема 2. Могу ли я отказаться от употребления ПАВ самостоятельно.

Цель: обратить внимание пациентов на эффективность лечения в специализированных учреждениях наркологического профиля, оказать помощь в выработке стратегии и самомотивации к обращению за медицинской и психологической помощью.

Условия проведения психологической коррекционной группы: аудитория для проведения группы, наличие стульев или кресел, флип-чарт, тетради у каждого участника группы, авторучки, рассадка — круг.

1. Приветствие — 1 минута.
2. Шеринг — 10 минут.
3. Представление темы групповой дискуссии. Ведущий: «Тема сегодня о том, может ли зависимый человек приобрести трезвость и изменить свое аддиктивное мышление и поведение без помощи и поддержки специалистов. Прошу вас поделиться своими размышлениями» — 5 минут.
4. Каждый пациент высказывает и аргументирует свою точку зрения — 30 минут. Ведущий группы предлагает разделиться на «первый» и «второй» и разработать способы отказа от употребления ПАВ без помощи специалистов, аргументировать свои ответы (подготовка ответов — 15 минут).
5. После этого ведущий предлагает провести дискуссию, какой метод получит больше голосов по эффективности — на групповое обсуждение отводится 30 минут.
6. Определяется более эффективный метод отказа от употребления ПАВ — 5 минут.
7. Ведущий подводит итог групповой дискуссии.
8. Шеринг — 10 минут.
9. Завершение занятия.

Тема 3. Можно ли получать удовольствие от жизни, если не употреблять ПАВ из-за страха (запретительные методы) или давления родственников?

Условия проведения психологической коррекционной группы: аудитория для проведения группы, наличие стульев или кресел, флип-чарт, тетради у каждого участника группы, авторучки.

1. Приветствие — 1 минута.
2. Шеринг — 10 минут.
3. Представление темы групповой дискуссии. Ведущий: «Давайте обсудим один спорный вопрос. Скажите, сталкивались ли вы с таким явлением, как отказ от употребления под давлением родственников или из-за страха разоблачения? И возможно ли отказаться от употребления под внешним давлением? Если да, то приведите примеры. Прошу высказать свою точку зрения и аргументировать ее» — 5 минут.
4. Участники группы высказывают свою точку зрения — 30 минут.
5. Ведущий группы: «Теперь давайте проведем дискуссию и взвесим “за” и “против” отказа от употребления под внешним давлением». Ведущий в ходе дискуссии акцентирует внимание на проявлениях сопротивления лечению — страх трезвости, своенравие, анозогнозия, жалость к себе, желание контролировать употребление и т.д.
6. Дискуссия — 30 минут.
7. Подведение итогов — 10 минут.
8. Шеринг — 10 минут.
9. Завершение занятия.

Тема 4. Можно ли контролировать употребление ПАВ?

Условия проведения психологической коррекционной группы: аудитория для проведения группы, наличие стульев или кресел, флип-чарт, тетради у каждого участника группы, авторучки.

1. Приветствие.
2. Шеринг — 10 минут.
3. Представление темы групповой дискуссии. Ведущий: «Как часто вы думали о том, что можно научиться контролировать употребление алкоголя или наркотиков? Прошу вас высказаться. Запишите свои доводы в тетрадь» — 3 минуты.
4. Высказывания участников группы — 30 минут.
5. Ведущий: «Какие из ваших высказываний являются ложными убеждениями? На ваш взгляд, кто обладает ложными убеждениями в нашей группе? Почему вы сделали такой вывод?» — 30 минут.
6. «Какие из упомянутых вами приемов обманывают вашу психику и питают иллюзию контроля над употреблением?» — обсуждение.
7. Разделитесь на три группы и подготовьте свои аргументы.
8. Обсуждение. Принятие единого мнения в группе.
9. Итог. Обратная связь. Шеринг. Завершение группы.

Тема 5. Являются ли нерешенные проблемы фактором возникновения «тяги» и рецидива болезни.

Условия проведения психологической коррекционной группы: аудитория для проведения группы, наличие стульев или кресел, флип-чарт, тетради у каждого участника группы, авторучки.

1. Приветствие — 1 минута.
2. Шеринг — 10 минут.
3. Представление темы групповой дискуссии. Ведущий: «Скажите, какие проблемы вы не смогли решить в своей жизни, которые необходимо решить лично вам до сегодняшнего дня?» — обсуждение.

Литература

1. Зейгарник Б.В. Патопсихология. Москва: Издательство Московского университета, 1986. 287 с.
2. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. СПб.: Издательский дом «Питер», 1999. С. 412.
3. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология. СПб.: Издательский дом «Питер», 2011. 861 с.
4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Издательский центр Академия, 2013. 384 с.
5. Мамайчук И.И. Психокоррекционные технологии: учеб. пособие для вузов. 2-е издание. М.: ЮРАЙТ, 2019. С. 24.
6. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения. СПб.: Речь, 2005. С. 266-267.
7. Назыров Р.К., Федоряк Д.А., Ляшковская С.В. Клиническая психотерапия в наркологии. СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2012. 456 с.
8. Осипова А.А. Общая психокоррекция. М.: Сфера, 2002. 510 с.
9. Баландина И.Н., Балашова И.Н., Бахтина И.С. с соавторами. Практическое применение оценочных шкал в медицинской реабилитации: учебно-методическое пособие. СПб.: Политехника, 2020. 184 с.
10. Назыров Р.К., Логачева С.В., Ремесло М.Б. с соавторами. Типология психотерапевтических мишеней и ее использование для повышения качества индивидуальных психотерапевтических программ в лечении больных с невротическими расстройствами. Методические рекомендации. СПб.: Издательство НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. С. 6–7.
11. Ульяновская Т.Н., Смирнова Н.Н., Соловьев А.Г. Роль психолога в психодиагностической и лечебно-коррекционной помощи наркологическим больным: учеб.-метод. пособие. Архангельск: Издательство Северного государственного медицинского университета, 2017. C. 37-49.
12. Цыганков Б.Д., Евтушенко В.Я., Шамов С.А., Левицкий В.П. Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом и наркологическом стационаре. Учебное пособие. М.: МГМСУ, 2006. 116 с.
13. Эксакусто Т.В. Групповая психокоррекция. Ростов-на-Дону: Издательство Феникс, 2016. С. 16–17.
14. Ялом И. Групповая психотерапия: теория и практика. Пер. с англ. Г. Пимочкиной, Н. Шевчук. М.: Издательство Института психотерапии: Апрель Пресс, 2006. 574 с.

Источник: Коротина О.В. Групповая психологическая коррекция как немедицинский метод лечения и клинико-психологическая форма воздействия при составлении персонализированных программ реабилитации для наркологических больных // Наркология. 2024. Том 23. №2. С. 37–53. doi: 10.25557/1682-8313.2024.02.37-53