О попытках СМИ найти признаки «карательной психиатрии» в рекомендациях Минздрава

На днях в некоторых СМИ появились публикации с громким заголовком «Психические заболевания в России начнут лечить электрошоком». Издания ссылались на существующие клинические рекомендации «Специфические расстройства личности» Министерства здравоохранения, в частности на пункт 3.3. «Иное лечение».

«Психологическая газета» обратилась к специалистам с просьбой разъяснить подобную трактовку клинических рекомендаций. Публикуем полученные ответы.

Владимир Давыдович Менделевич, доктор медицинских наук, профессор, психиатр, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии, соорганизатор и исполнительный директор Института исследований проблем психического здоровья Казанского государственного медицинского университета.

Общественность в очередной раз эмоционально отреагировала на признаки «карательной психиатрии», которые якобы обнаружились в клинических рекомендациях по лечению «специфических расстройств личности». Понятно, что, обжегшись на молоке, дуем на воду. Уточним, что десятилетиями ранее «карательная психиатрия» в нашем отечестве усматривалась в использовании в лечении заведомо здоровых людей лекарств из группы нейролептиков (антипсихотиков). Тогда это был конвейер и система, включавшие процедуру признания инакомыслящего человека страдающим «вялотекущей шизофренией» с назначением тяжелых препаратов, химически связывавших «пациента». Электросудорожная терапия существовала и в те годы, но никто ее не использовал в целях наказания (не верьте кадрам из фильма «Полет над гнездом кукушки», это художественный вымысел) — достаточно было нейролептиков и других лекарств, вводимых квадратно-гнездовым способом. За использование карательной психиатрии советских психиатров исключили из всемирной психиатрической ассоциации. И правильно сделали…

Усилиями общества и прогрессивных психиатров подобная практика была остановлена, были признаны ошибки и упущения. Тогда же (в 1992 году) в России был принят крайне либеральный «Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Обратите внимание на вторую часть названия — «гарантии прав граждан при ее оказании». Карательная психиатрия осталась в прошлом, и российских психиатров вновь приняли в мировое профессиональное сообщество. К сожалению, идея «вялотекущей шизофрении», на которой были воспитаны сотни отечественных психиатров, окончательно не канула в Лету, но порочные и бесчеловечные практики необоснованного применения нейролептиков исчезли. Сегодня нельзя назначить пациенту лекарств, не вошедших в клинические рекомендации, принимаемые профессиональным сообществом в формате научной дискуссии. Отечественные рекомендации практики полностью соответствуют ВОЗовским и общемировым.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) — одна из научно доказанных методик терапии резистентных психопатологических состояний. Она применяется во всем мире и не вызывает у профессионалов и общества неприятия. Однако, следует отметить, что применяется она крайне редко, только в случаях безуспешности лечения психопатологии иными способами и назначается исключительно с добровольного согласия пациента. К числу показаний ЭСТ относят резистентные депрессии с психотическими симптомами и риском суицида, а также кататонию, иногда маниакальный синдром. Личностные расстройства не относятся к психозам, из-за чего ЭСТ обычно таким пациентам не применяется.

В клинических рекомендациях по терапии «специфических расстройств личности», вызвавших бурю эмоций среди непрофессионалов, оговаривается, что «Специфического патогенетического лечения расстройств личности (РЛ) не существует. Лекарственная терапия используется преимущественно для лечения коморбидных психических расстройств, либо в случаях временного ухудшения (декомпенсации) состояния и отрицательной динамики РЛ». Об ЭСТ сказано так: «при применении ЭСТ для лечения коморбидной депрессивной симптоматики ремиссия достигается не более чем в 20% случаев». В переводе с психиатрического на русский язык это означает, что электросудорожная терапия может применяться в исключительных случаях тяжелых расстройств личности при наличии коморбидной депрессии. Еще раз подчеркну — только при наличии добровольного согласия пациента.

Итак, первый факт из клинических рекомендаций: ЭСТ относится к числу научно проверенных на эффективность и безопасность методик. Второй факт: ЭСТ в 99,9% случаев не может, не должна применяться при терапии личностных расстройств. Исходя из этого, включение в минздравовские клинические рекомендации вполне обосновано и не имеет никакого отношения к «карательной психиатрии».

Хотел бы привлечь внимание к другому аспекту клинических рекомендаций, который потенциально опасен для пациентов. Речь о том, что в них включены нейролептики (антипсихотики аминазин и некоторые другие), не имеющие доказательной эффективности, о чем так и написано — «уровень убедительности доказательств антипсихотиков при РЛ равен 5», что соответствует понятию «отсутствие научных доказательств и ориентация лишь на мнение экспертов». Особо я бы отметил указание на эффективность перициазина (неулептила), который в РФ относится к несуществующей в мировой психиатрии группе «корректоров поведения» и избыточно часто применяется в детской практике. Суть в том, что при его применении используется не основной, а побочный эффект — этот препарат назначается пациентам с расстройствами аутистического спектра, личностными расстройствами и т.д. в случае обнаружения «психопатической агрессивности» (так написано в клинических рекомендациях). Можно утверждать, что это разновидность пресловутого «химического связывания», критиковавшегося 50 лет назад. Справедливости ради следует отметить, что в анализируемом документе написано, что «в связи с малым количеством современных исследований (большинство исследований выполнены в 1960-х гг.), подтверждающих безопасность перициазина, а также возможностью развития экстрапирамидных симптомов перициазин не может быть отнесен к препаратам первой линии в лечении пациентов с РЛ».

Резюме: современное российское психиатрическое сообщество крайне болезненно относится к попыткам внедрения антинаучных методов терапии и само кровно заинтересовано в том, чтобы времена карательной психиатрии остались навсегда в прошлом.

***

Сергей Эрнстович Медведев, кандидат медицинских наук, психиатр-психотерапевт отделения биопсихосоциальной реабилитации Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева.

Мне кажется, общественная реакция является очередным подтверждением важности корректной подачи научной и клинически ориентированной информации в СМИ.

Клинические рекомендации действительно являются документом, во многом определяющим практику помощи пациентам в каждом конкретном случае.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) не прописана в качестве приоритетной рекомендации, а лишь упоминается в качестве одного из предполагаемых методов.

Транскраниальная магнитная стимуляция не является шоковым методом и ее не следует ассоциировать с ЭСТ.

Даже в СССР ЭСТ применялась только после письменного согласия пациента и его тщательного обследования.

Сотрудничество органов правопорядка с психиатрической службой является полезным, а в ряде случаев даже необходимым. По моему мнению, этот тезис не является новым. Успешность реализации будет определяться правоприменительной практикой.

Шоковая (простите за каламбур) реакция общественности предположительно связана с ассоциациями, навеянными популярными книгой и фильмом «Пролетая над гнездом кукушки». Психиатрия часто привлекает талантливых писателей и режиссеров. Правда, это все меньше похоже на образы и утверждения произведений Чехова и Достоевского и все больше на «Джокера».

Применение любых фармакологических препаратов требует консультации с врачом (прим. ред.).