Пришел солдат с фронта...

Читаешь булгаковский «Бег» — и больно, и тоскливо думать о судьбе белого генерала Романа Валерьяновича Хлудова. Герой, человек сильной воли. Он с музыкой в атаку ходил, шагая впереди оркестра. Он был — бессребреник, человек с идеалами. Одни называли его сумасшедшим, злодеем. Другие благодарили, он служил им опорой. Хлудов был — жестокий, жесткий. Настроение — быстро менялось. Видение по его приказу повешенного вестового преследовало его. «Что со мною? Душа моя раздвоилась, и слова я слышу мутно, как сквозь воду, в которую погружаюсь, как свинец...» Что же происходило с ним, с этим человеком?

«Он болен чем-то, весь болен, с ног до головы. Он морщится, дергается, любит менять интонации. Задает самому себе вопросы и любит сам же на них отвечать. Когда хочет изобразить улыбку, скалится. Он возбуждает страх», — говорят о нем другие. «Я болен, я болен. Только не знаю, чем», — говорит он сам. Сейчас бы сказали: у Хлудова в результате боевых действий случилось «посттравматическое стрессовое расстройство», или ПТСР.

Что же, ПТСР — неизбежность, рок, настигающий ветерана войны? Можно ли от этого расстройства избавиться, излечиться? Все ли тяжелые переживания, которые испытывает участник боевых действий, являются ПТСР?

Чтобы найти ответы на эти вопросы, мы обратились к сотрудникам Института психологии Российской академии наук, кандидатам психологических наук Елене Олеговне Лазебной и Марине Евгеньевне Зеленовой. Они занимаются этой проблематикой уже более 15 лет, сначала в совместном проекте с Гарвардским университетом (США), а потом в рамках самостоятельных исследований. С 1991 года изучают процесс адаптации к мирной жизни ветеранов войны в Афганистане, процесс выхода из таких тяжелых состояний, как ПТСР, изучают психологические и личностные особенности, которые препятствуют такой адаптации. Им лучше многих других известно, что значит — жить после того, как война кончилась...

«...Сны мои становятся все тяжелее…» («Бег»).

Что же такое посттравматическое стрессовое расстройство?

М.Е. Зеленова: Это особое, очень тяжелое состояние, которое может возникнуть в результате жестокого воздействия стресса. Оно включает в себя систему внутренних переживаний, комплекс психофизиологических проявлений и нарушений поведения, в том числе нарушение сна, внимания, нарушение социального взаимодействия, повышенную возбудимость, выраженную склонность к агрессивному поведению.

Вы подчеркиваете, что речь идет не об агрессивности, а о склонности к такому типу поведения. Здесь имеется какая-то разница?

Е.О. Лазебная: На личностном уровне склонности к физической агрессии у ветеранов не больше, чем у других людей, и это показали наши исследования. А вот аутоагрессия, враждебность, вспышки гнева, вступление в конфликты и драки — то, что характеризует в общественном сознании образ участника боевых действий, — присутствуют.

Во время боевых действий они приобрели определенные нарушения, в результате которых могут терять контроль над своими поступками?

Да, базисом этого агрессивного поведения является нарушение психофизиологической регуляции, которое не поддается контролю со стороны человека. Это так называемая «утрата способности к различению стимулов».

Что оно означает?

Е.О.Л.: Образы прошлого, привычный навык поведения в опасной для жизни ситуации там, на войне, переносится в мирное время, и ветеран ничего не может с этим поделать. Его толкнули в общественном транспорте — он будет реагировать избыточно, будто на него напали с оружием враги.

М.Е.З.: Ветераны рассказывали нам, что в первое время после возвращения из Афганистана с ними нередко случалось так, что, услышав звук выхлопной трубы автомобиля, они падали на асфальт. То есть автоматически реагировали на внезапный громкий звук. Это так называемая «гипербдительность».

Е.О.Л.: В опасных ситуациях у человека автоматически пробуждается генетически закрепленный комплекс «бей или беги». Он призван обеспечить нас энергией для экстренного действия. Обычно этот комплекс угасает после возвращения с войны, распадаясь медленно, постепенно, хотя остаточные его проявления — нарушения сна, тревожность, гипербдительность — еще долго беспокоят человека.

А у людей, переживающих такое тяжелое состояние, как ПТСР, этот комплекс сохраняется?

Е.О.Л.: Механизм, запускающий комплекс «бей или беги», базируется на интенсивных негативных эмоциях — страха, ужаса и чувства беспомощности, которые человек испытывает в тот момент, когда на него надвигается угроза гибели. Посттравматик «питается» воспоминаниями, и каждое из них сопровождается даже более интенсивными негативными эмоциями, чем наблюдалось в реальной жизненной ситуации. Идет постоянное подкрепление и запрос на поддержание сверхвысокого уровня обеспечения организма энергией.

И это никогда не проходит?

Проходит. Если человек стоит на правильном пути, работая с травматическим стрессом.

Какие события считаются наиболее травматическими, кроме участия в боевых действиях?

Е.О.Л.: Это может быть и стихийное бедствие, и автокатастрофа, и ситуация с заложниками, и межличностное насилие в системе взаимодействия людей, и сексуальное насилие. Самый высокий процент ПТСР дают травмы изнасилования. Это самый страшный тип травмы для личности. Человек с трудом находит позитивный выход из этих переживаний и в меньшей степени, чем при других типах травмы, может опереться на социальную поддержку.

Исследования последствий травматического стресса проводились в нашей стране?

В России тема ПТСР не изучалась со времен Первой мировой войны.

Разве после Великой Отечественной войны ею не занимались?

Е.О.Л.: Дело в том, что последствия психической травмы (как «проявления трусости и паники») в самом начале войны были приравнены к членовредительству и дезертирству.

Если человек, не имея ранения, начинал демонстрировать приступы «военной истерии», как это тогда называлось, и терял способность продолжать боевые действия, или в последующем у него развивались посттравматические состояния, то его приравнивали к дезертиру. И исследований этих состояний в то время не существовало. Фактически возрождение внимания к проблематике травматического стресса началось у нас в 90-х годы.

ПТСР появляется в течение военных действий или спустя какое-то время?

М.Е.З.: ПТСР — это всегда отсроченное последствие пребывания в травматической стрессовой ситуации. Как правило, первые признаки нарушений начинают активно проявляться через 3–5 месяцев после пребывания в травматической ситуации.

«...Чем я болен? Болен ли я?» («Бег»).

Что же переживает человек в первые месяцы после травмирующего события?

Е.О.Л.: После пережитого стресса он стремится избежать острых воспоминаний. Но они непроизвольно вторгаются в его сознание, сопровождаемые сильными эмоциями. Все это нормально, потому что человек должен переработать свой опыт и научиться с ним жить.

Что же происходит в норме с течением времени?

Е.О.Л.: Человек приобретает возможность контролировать свои воспоминания. Он произвольно может вызвать из памяти любой момент травматической ситуации, а без приглашения они все реже и реже проникают к нему в сознание. Это первый признак позитивной динамики.

А второй, и самый важный признак связан с тем, что постепенно снижается острота эмоций при вспоминании об этом событии.

По мере работы человека с этой информацией он добивается переоценки травматического опыта, когда начинает вспоминать о нем как о факте своей биографии. Он помнит, что эмоции были, что было страшно, но больше их не испытывает.

А что же происходит в посттравматическом состоянии?

Если в ходе первых недель после травматизации не снижается эмоциональная реактивность в ответ на эти воспоминания, если любое напоминание о событии, случайное впечатление — цвет, запах, звук, марка машины, лицо — сопровождается оживлением эмоционального фона, то можно говорить о посттравматическом расстройстве.

Человек не в состоянии произвольно регулировать процесс воспоминаний, образы живут своей «личной» жизнью, и каждый раз они сопровождаются сильными эмоциями, как если бы событие происходило заново, здесь и сейчас.

С чем это связано?

В это время человеку надо решить сложную мировоззренческую задачу: переосмыслить пережитую травмирующую ситуацию, найти в полученном опыте позитивные точки роста, чтобы адаптироваться к действительности.

Если же он откажется от работы с тяжелой информацией, будет придерживаться стратегии избегания, полагая, что лучше обо всем пережитом забыть, не думать, то это прямой путь к ПТСР. Информация, вытесненная из структур сознательной обработки, будет из бессознательного влиять на психическую жизнь человека.

Может ли смерть близкого человека вызвать ПТСР?

Да, если она внезапна, если она произошла вследствие неожиданной болезни или трагических обстоятельств. ПТСР может возникнуть не только в том случае, когда угроза смерти направлена на самого человека, но и когда он является свидетелем какого-то страшного происшествия, катастрофической ситуации.

ПТСР — это расстройство по тревожному варианту. А утрата близких — несколько иная категория переживаний, с другим механизмом формирования. Это состояние депрессивное, оно называется «патологическая скорбь».

Если человек в течение первых трех месяцев не справился со своими переживаниями, что происходит с ним дальше?

ПТСР — очень коварное состояние, оно может «догнать» человека впервые и через десять лет. Если хоть какой-то кусочек, фрагмент травмирующего события остался недооцененным, непереработанным, непристроенным, тогда любое напоминание будет автоматически запускать систему эмоционального реагирования. Со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Какие последствия имеются в виду?

О первом я уже упоминала, это подпитка психофизиологического комплекса «бей или беги», а второе последствие — модификация поведения. Человек вырабатывает такие стратегии поведения, которые обрекают его на изоляцию. Он начинает избегать социальных контактов не потому, что не хочет общаться, а потому, что стремится избежать всего, что может помочь травматической информации прорваться в сознание. Избегает мест, людей, разговоров, избегает поведенческой активности — чтобы ничто не напомнило, чтобы не заговорили, чтобы, упаси бог, не оказался там, где не сможет контролировать травму.

А еще в ПТСР есть неосознаваемые реакции — комплекс симптомов, который называется «симптоматикой намбинга». Речь идет о блокировке положительных эмоций.

Зачем нужно избегать то, что приносит радость?

Смысл положительных эмоций так же велик для человека, как смысл отрицательных эмоций. Отрицательные эмоции — это запрос на энергию, запрос на экстренные действия: ситуация плохая, из нее надо выбираться — значит, нужна энергия.

И точно так же положительные эмоции играют свою информационную роль. От них в нижележащие структуры организма идет противоположная информация — «ситуация прекрасна, все замечательно, расслабься».

Но как только человек начинает испытывать положительные эмоции, у него начинает не хватать энергии на контроль за травматическими воспоминаниями, и они моментально прорываются в сознание. Эти вторжения сопровождаются сверхинтенсивными негативными эмоциями, и человеку становится очень и очень плохо. Соответственно, начинают работать защитные механизмы, чтобы минимизировать интенсивность положительных эмоций, переживание которых заканчивается так печально...

Что же человек делает, чтобы не испытывать удовольствие?

Е.О.Л.: Очень часто люди, вернувшиеся с войны и побывавшие в опасной ситуации, замечают, что мир стал не таким интересным, как прежде. Они перестают испытывать удовольствие от каких-то занятий, которые радовали раньше, обстоятельств жизни, которые были для них источником позитивных эмоций.

Если прежде человеку нравилось разводить золотых рыбок, то сейчас это кажется лишним и ненужным, если раньше он увлекался собиранием пластинок, занимался спортом — сейчас это кажется непривлекательным. Любые виды активности, которые составляют хобби — то есть то, что делается ради собственного удовольствия, — забрасывается. Если ПТСР продолжает развиваться, идет постоянная редукция этой активности.

Собственно, то, что определяется как намбинг, это и утрата способности испытывать чувство любви по отношению к близким людям, утрата потребности в социальном взаимодействии: «Зачем я буду с ними общаться — я другой». Возникает чувство отделенности, отстраненности от других людей.

М.Е.З.: Человек перестает планировать свое будущее: строит планы на 2–3 дня, не больше. Жизненная перспектива укорачивается.

Е.О.Л.: Формируется «черная дыра травмы», которая засасывает, затягивает всю жизнь человека, жизнь его близких, общества.

Почему посттравматическое стрессовое расстройство привлекает такое пристальное внимание? Только ПТСР несет такой мощный негативный заряд в социум.

Ведь и в Америке начались исследования посттравматических состояний, когда туда вернулся контингент из Вьетнама — а это было 3,5 млн человек. Ветераны возвратились в свои родные маленькие городки, и их затрясло-залихорадило. Потому что вся симптоматика этого расстройства, все нарушения имеют выраженную социальную направленность. Это проявляется, например, в «комплексе негативизма» у ветеранов боевых действий по отношению к начальству, по отношению к официальным лицам. Чувство вины, которое у них формируется, тоже заставляет совершать определенные действия, вплоть до суицидальных попыток. Как ветерану избежать чувств, мыслей и разговоров о травме? Он не может сказать себе: «Я не буду чувствовать». Чтобы забыть, он должен предпринять определенные действия. И он их предпринимает — идет за бутылкой. Ветераны начинают пить, употреблять психоактивные вещества. Хорошо, если вместо этого они берут на себя замещающую интенсивную физическую нагрузку — начинают заниматься спортом, например…

В начале войны «двое приятелей... надоумили меня прибавить себе 2 года… В первом же бою залегшую на мерзлом поле роту накрыло залпом немецких минометов... Оглушенный разрывами, я увидел бойца, которому осколком пропороло шинель и брюшину, — лежа на боку, он безуспешно пытался поместить в живот вывалившиеся на землю кишки. Я стал взглядом искать командиров и обнаружил впереди — по сапогам — лежавшего ничком взводного — у него была снесена затылочная часть черепа. Всего же во взводе одним залпом из 30 человек убило 11. Эта картина живет во мне уже шестое десятилетие — такого страха и ощущения безнадежности, как в эти минуты, я никогда больше не испытывал» (Вл. Богомолов).

ПТСР охватывает не всех участников боевых действий?

Е.О.Л.: Нет, в среднем только 25%. Но среди участников любого травматического события лет через 5–10 после того, как это событие завершилось, только 6% будут страдать хроническим ПТСР, а 93% продемонстрируют позитивный выход из ситуации, позитивную адаптацию, а большая их часть — еще и примеры личностного роста.

Какое влияние оказывает уже имеющийся опыт переживания таких ситуаций в прошлом?

Он играет неоднозначную роль. Люди определенных профессий — пожарные, спасатели — должны проходить специальную подготовку к выполнению своих обязанностей в экстремальных обстоятельствах. У них необходимо сформировать навыки контролируемости ситуации, чтобы они были готовы к травматическому стрессу, зрелищу трупов.

Но не для всех видов профессиональной деятельности эта «прививка против стресса» будет эффективной. Зона боевых действий — это зона плохо контролируемых стрессоров. Если профессии спасателей, пожарных подчиняются законам и прогнозам, то нельзя спрогнозировать, как преодолевать стресс в зонах боевых действий, когда за каждым углом поджидает смерть.

Но если человек второй раз попадает в зону боевых действий, у него возрастает риск развития ПТСР. На новые впечатления накладываются остаточные, недоработанные воспоминания из предыдущего опыта.

Какие факторы препятствуют или, наоборот, способствуют развитию ПТСР?

Это факторы, связанные как с жизненной ситуацией, так и с личностью человека. Причем основную роль играет жизненная ситуация, а личность — подсобную роль. Она не определяет ни частоту развития ПТСР, ни тяжесть его протекания.

Что ученые относят к «факторам жизненной ситуации»?

Во-первых, это факторы самой травматической ситуации, это тяжесть травматического опыта. Важно, какова была продолжительность, ожидаемость и интенсивность воздействия.

Имеет значение возраст человека, попавшего в травматическую ситуацию. Люди в возрасте до 18 лет и после 60 лет входят в группы риска. У молодежи не хватает жизненного опыта, у них не сложилась система координат, их личность не сформировалась.

А старикам не хватает жизненной перспективы.

«Ты достаточно измучил меня, но наступило просветление. Да, просветление… Ты не один возле меня. Есть живые, повисли на моих ногах и тоже требуют… Мы выбросились вместе через звенящие мглы, и их теперь не отделить от меня» («Бег»).

Что является наиболее мощным фактором в преодолении неблагополучных последствий травмы?

На первый план выходит фактор социальной поддержки. Именно он может обеспечить человеку высокий уровень социальной адаптированности. Самое важное — это поддержка близких, наличие друзей, которые помогают найти точки опоры в жизни. Путь поиска смысла — это путь проговаривания опыта, проработки опыта. Для этого нужно наличие семьи, друзей, которые выполняют роль проводника «Я». А вторая составляющая, не менее важная, — это широкая поддержка всего социума. С развернутыми пропагандистскими кампаниями, с преданием этому событию социальной значимости — они тоже служат точками роста смысла. Если страдания оценены, кому-то послужили во благо, то возможность социальной адаптации человека, получившего душевную травму, увеличивается. Роль наград, мемориальных мероприятий, речей политиков на самом деле очень велика. Для успешного прохождения адаптации нужны встречи разных общественных групп с ветеранами, начиная от президента страны и кончая школьниками. В американской практике президент должен задавать стереотип действий, который обеспечит наиболее полное отреагирование. Он должен горевать вместе с нацией, ему недопустимо демонстрировать холодную отстраненность. Американские лидеры делали подобные ошибки, но после Вьетнама чему-то научились. Это очень важно, это помогает человеку найти посттравматическую точку опоры. Вне социальной поддержки, вне условий переработки опыта невозможно успешно преодолеть такое тяжелое состояние.

Ну и возраст, состояние физического здоровья влияют на способность человека преодолеть последствия травмы.

Очень многое дает фактор материального, финансового благополучия. Появляется больше возможностей получить помощь, купить хорошие продукты. Наличие жилья, постоянной работы также играет положительную роль. Однако наше исследование показало, что работа должна быть не только стабильной, но и являться источником смысла, давать удовлетворение и перспективы роста.

Какую помощь можно оказать людям, страдающим ПТСР?

Единственный путь выхода из этого состояния — работа с опытом, проживание, прорабатывание травмирующих ситуаций.

Безусловно, прежде чем обращаться в психологическую консультацию, человек должен решить свои проблемы, которые связаны с употреблением наркотиков, алкоголя. На фоне алкогольной или наркотической интоксикации эффективная проработка прошлого опыта невозможна.

При этом единого универсального рецепта работы с травматическим стрессом и его последствиями не существует. Невозможно работать с ПТСР, ориентируясь только на один метод консультирования, на один подход, на одну терапевтическую методику. Обязательно нужно сочетать разные методы, потому что ПТСР — множественная мишень, у него много разных аспектов.

Представьте себе событие, в котором участвуют сто человек. Для каждого оно будет свое, личное, преломленное через предшествующую жизнь. Нет двух одинаковых переживаний стресса. И, соответственно, столь же индивидуально специфичны его последствия.

Первичное переживание ужаса смерти может вызвать сдвиги в разных областях человеческого функционирования. От них, как круги по воде, пойдут новые нарушения всей адаптационной системы личности и организма. У одного человека могут произойти изменения в психофизиологии, для другого проблемой станет социальное взаимодействие.

При определении цели психотерапевтического воздействия терапевтам и психологам очень важно понимать, на каком этапе находится развитие расстройства, какая симптоматика составляет его львиную долю.

«Хлудов (бормочет). Да и в самом деле... помяни, господи, а мы не будем вспоминать…» («Бег»).

С чего надо начинать работу в терапии ПТСР?

Первое, с чего начинается работа с тяжелой травмой, это «алекситимия». Хронические больные стараются вытеснить травмирующую информацию в бессознательное: «Я не буду вспоминать это», «Я запрещаю себе делать это», «Со мной вообще этого не было». И воспоминания рано или поздно уходят из сознания, оставаясь в нем какими-то клочками, обрывками.

Эти воспоминания через 10–15 лет могут поменять свое содержание. Самое тяжелое переживание, которое делает невозможной успешную жизнь, уходит из памяти целиком. И негативные эмоции «перескакивают» на события, которые связаны с последующими жизненными неудачами. Человека уволили с работы, у него распалась семья, он утратил здоровье, потерял жилплощадь, растерял друзей — жизненные неудачи накапливаются и постепенно занимают место первичных травматических переживаний.

Травматическая память — расщепленная память. Человек испытывает сейчас, в эту секунду определенную гамму чувств и эмоций — ему плохо, страшно, он гневается, он чувствует себя грязным, он ненавидит окружающих — переживает массу эмоциональных состояний, но соотносит их с текущей ситуацией: «Это потому что меня жена бросила», «Потому что начальник дурак».

Старые воспоминания продуцируют эти эмоции, а соотнести их с прошлым человек не может. Это не только проблема ПТСР, это проблема многих кризисных ситуаций, когда наши эмоции отрываются от событий и переносятся на другие объекты.

И в процессе терапии надо обучить человека распознавать эти ощущения, соотносить их с событиями прошлого.

Более того, он может ощущать дискомфорт на уровне телесных реакций — в области желудка, печени, в области спины. Он жалуется на кардионевроз — «У меня болит сердце». Так тоже способна трансформироваться память: не может «отпустить» человека на уровне сознания — и «переносит» переживания на уровень телесных реакций. Это тоже последствие разрыва содержания воспоминания от эмоциональной компоненты.

Поэтому рецепта, как работать с человеком, страдающим от ПТСР, нет и быть не может: каждый случай индивидуален.

Есть ли какие-то особенности, отличающие терапию ПТСР от остальных видов консультирования?

Да, существует целый ряд нюансов.

Для всех видов консультирования важно установление контакта с клиентом — так называемого раппорта. Но для ПТСР это требование является абсолютным. И на поддержание взаимодействия, взаимного приятия в течение всего срока терапии тратится львиная доля времени. Потому что для врача или психолога это довольно сложная задача, ввиду содержания травматического опыта, с которым он может столкнуться. Психолог должен принимать клиента безоценочно, безусловно.

Почти все ветераны соглашаются пройти диагностическую стадию, информационную стадию. Если же кто-то из них решается пройти психотерапию, то она может занять десятилетия.

Терапия ПТСР всегда длится так долго?

Тяжелые случаи терапии, длящейся 25–30 лет, — все-таки редкость. Если симптоматика выражена нерезко, если проблема возникла недавно — бывает достаточно двух-трех бесед. Нужно объяснить клиенту, что с ним происходит, поговорить с его родственниками, если это необходимо.

Вам, не ведавшим, вроде нет причин тужить:
Вы спокойно живете, нам уж так не жить,
Нам не выйти из боя, не вернуться назад
И гитар не настроить на лирический лад…
(Неизвестный автор, стихи об Афганской войне)

Интервью провела Ольга Жигарькова.

Источник: Зеленова М.Е., Лазебная Е.О. Пришел солдат с фронта... // «Психологическая газета: Мы и Мир». 2008. № 2 (138).