Эклектику и интеграцию в психотерапии обсудили на круглом столе

Круглый стол на тему: «Эклектика и интеграция в психотерапии» был организован журналом «Психология и психотерапия семьи».

Участники:

• Варга Анна Яковлевна, кандидат психологических наук, председатель академического совета магистратуры «Системная семейная психотерапия» в НИУ ВШЭ, автор книг и главный редактор журнала «Психология и психотерапия семьи»;
• Черников Александр Викторович, кандидат психологических наук, супервизор, член Правления Общества семейных консультантов и психотерапевтов, руководитель программ «Системная семейная психотерапия» в ИГИСП и «Супружеская психотерапия» в МИП, редактор научной литературы;
• Жуйкова Екатерина Борисовна, клинический психолог, семейный психотерапевт, преподаватель Института психологии им. Л.С. Выготского РГГУ, супервизор благотворительных фондов в сфере семейного устройства;
• Чернов Никита Владимирович, заведующий отделением психотерапевтической помощи и социальной реабилитации в ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева г. Москвы, CBT, ACT, CFT терапевт, член ACBS (Association for Contextual Behavioral Science), член The Compassionate Mind Foundation, руководитель «Центра контекстуальной поведенческой терапии»;
• Щукина Юлия Владимировна, начальник отдела супервизии и дополнительного образования ГБУ МСППН, супервизор ассоциации «Понимающая психотерапия», преподаватель факультета консультативной и клинической психологии МГППУ.

Темы круглого стола

• Когда интеграция / эклектика нужны и полезны? Ускоряет ли это течение случая? Какие это могли бы быть категории случаев, категории клиентов? Что делает интеграция / эклектика на уровне техник? Бывает ли так, что нужно менять подход? От чего это зависит? Как это влияет на контакт с клиентом?
• При обучении студентов насколько оправданно требовать от них логики в рамках только одного, «чистого» подхода? Возможно ли это вообще, с учетом исторического развития самих подходов и того, что их нередко изучают одновременно.
• Терапевтическая позиция: какие внутренние процессы самого терапевта приводят к интеграции.

Анна Варга: Начнем с первого вопроса: когда нужны и полезны интеграция / эклектика. Я, как инженер-технолог по своей сути, считаю, что если есть возможность оставаться в рамках метода, то это эффективнее. Хотя, конечно, бывают такие случаи, когда клиент не берет тот подход, который вы ему предлагаете. Например, человек очень активно присутствует в своей текущей ситуации и хочет все время о ней говорить. И идею, что психотерапия — это про перемены, про изменения, что это про какое-то движение, в любом предложенном ему варианте он не берет. Я имею в виду семьи прежде всего, поскольку работаю в системной семейной психотерапии, в ее классическом варианте. Когда мы видим заряженность актуальной ситуацией, понятно, что надо искать варианты. Бывает так, что мы не можем провести циркулярное интервью, потому что очень сильный аффект на приеме и люди не могут по очереди отвечать на вопросы. В такой ситуации, если я предполагаю поработать в классическом варианте, я эту идею оставляю и перехожу к «боуэновскому» подходу, беру наиболее спокойного человека и начинаю работать с ним. И после этого я уже не могу вернуться к работе со всей семьей.

Александр Черников: Эклектика, мне кажется, не очень удачное применение в психотерапии. Эклектика — это когда я пришел на семинар, выучил какую-то технику и эту технику начал применять со всеми клиентами. Удачно, неудачно — делаю что могу. Это эклектика. Интеграция — это более продуманный вариант использования подходов и техник из других моделей. Нельзя автоматически соединять мало соединимые вещи. Я, конечно, за следование протоколу подхода, но тем не менее есть много вариантов пересечения разных школ. Хотя интеграция не всегда возможна, но, если мы думаем про диалог разных школ, мы очень сильно обогащаем свою работу. Есть такое направление, как полимодальная супервизия, где какой-то случай рассматривается с точки зрения совершенно разных подходов, и даже если вы не будете использовать все эти подходы, то такая стереоскопическая точка зрения очень полезна, и мы видим много того, что не видим в рамках какого-то очень узкого подхода.

Для себя я наметил несколько вариантов интеграции разных школ. Я их условно назвал, дал им имена. Первое — это «народная техника». Когда известные техники, например, генограмма, циркулярное интервью, шкалирование в краткосрочной терапии, становятся как бы «народными техниками» и используются большим количеством специалистов в совершенно разных подходах. Но, конечно, не на той глубине и не в том объеме, как это предполагали авторы, и тем не менее какие-то удачные интервенции и техники оказываются очень полезными.

Второй вариант интеграции — «слоеный пирог». Когда мы складываем разные подходы, просто используя их для разных областей. Ричард Шварц в 2001 году предложил модель метаконцепции, где использовал шесть метаконцепций. Шварц — проблемно-ориентированный автор в этой модели, и терапевт работает с некой проблемой, пытается решить ее. Эта проблема лежит на разных уровнях: на уровне внутренней семейной системы, на уровне взаимодействия, на уровне структуры семьи, на уровне культуры, расы — на самых разных уровнях. И тогда симптом, с которым приходят клиенты, мы можем увидеть на этих разных уровнях. Шварц считает, что мы можем снимать обременение системы клиентов с разных уровней. Надо «подправить» семейную структуру, подлечить изгнанника, возможно, понять, какое давление оказывает культура и социальные ожидания, и на разных уровнях мы делаем какие-то интервенции. На мой взгляд, довольно сложная концепция. Но такие «слоеные пироги» очень часто мы используем в более упрощенном варианте.

Третий вариант интеграции — я его называю «новый сплав». Когда несколько теорий сплавляются в новый подход, который становится принципиально другим, то есть объединяющим предыдущие модели, но делающим новое качество. Таким подходом является эмоционально-фокусированная терапия, схема-терапия, «шварцевский» подход. Это несколько теорий, которые сплавляются вместе и создают новое качество.

И четвертый вариант интеграции — «разные дороги ведут в Рим». Это интеграция в рамках одной метатеории, например, эмоционально-фокусированная терапия, схематерапия, EMDR-терапия, шварцевские модели — совершенно разные протоколы. И интеграция не состоит в том, что мы эти протоколы смешиваем. Мы видим, что они примерно одинаково понимают, в чем лежит проблема, примерно одинаково понимают, какая есть система излечения внутри. Каждый из них предполагает, что есть некая система внутренней самопомощи, самоизлечения. Self или система адаптивной переработки информации, как в EMDR, — неважно! И есть некие базовые вещи, связанные с эмоциональной теорией, с реконсолидацией памяти, которые позволяют все это переработать. Эти подходы с очень разными протоколами, разными путями, но движутся к очень похожим целям.

Я не являюсь «боуэновским» терапевтом, не работаю в целом по Боуэну. Но мне очень нравится эта теория, и я в ограниченном объеме использую эту модель. Особенно мне нравится описание треугольников взаимоотношений. Это клинический инструмент, который полезен для любого терапевта, понимающего, в какой семейной динамике он находится. Для себя я сделал протокол включения работы с треугольниками в работу с супружескими парами в эмоционально-фокусированной терапии. «Боуэновский» подход и ЭФТ — это подходы, очень сильно отличающиеся. Если в «боуэновском» подходе мы «держим» клиента в позиции наблюдателя и отстранения от эмоций, то в эмоционально-фокусированной терапии мы, наоборот, усиливаем контакт с эмоциями, погружениями, делаем инсценировки, и кажется, что это несовместимые вещи. Когда мы начинаем работу с супругами, то треугольники могут быть настолько активными, что очень сложно сфокусироваться на паре. Это не со всеми супружескими парами, это с парами, которые с самого начала имеют запрос с сильным треугольником — например, взаимоотношения с родителем мужа или жены, с каким-то родственником. Очень активные треугольники, которые мешают начать работу с парой. Что такое треугольник? Это системный паттерн, так же, как и паттерн «дисфункциональный цикл», это что-то описывающее семейную динамику. И на этом уровне мы можем с клиентами обсуждать семейные паттерны. Мы начинаем с того, что признаем переживания каждого из них, формулируем автоматическую реакцию каждого из партнеров и вторичные чувства, обсуждаем структуру треугольника. Я часто использую игрушки, или фигурки Геринга, или какие-то объекты, или мы рисуем на ватмане расположение разных членов семьи в треугольнике, движение между ними. Клиенты в наблюдательной позиции на это смотрят, а потом мы переходим к автоматическим реакциям каждого из них, к циклу внутри взаимодействия. После этого переходим к обсуждению первичных глубинных чувств, как в ЭФТ, делаем инсценировки. Когда напряжение спадает, эскалация сильно уменьшена — гораздо проще договориться о каких-то экспериментах по отношению к третьему человеку, можно что-то запланировать. Далее мы возвращаемся к общей модели ЭФТ и продолжаем делать протокол ЭФТ.

Очень важный вопрос: можно ли совмещать работу с внутренней системой с работой с внешней системой? Часто мы видим, что проблема лежит или на уровне внутренней системы, или на уровне внешней системы. Возникает метафора автомобиля и дороги: вы видите, что автомобиль может быть со сломанным мотором, и тогда какая бы ни была прекрасная коммуникация в семье, поддержка, — все равно необходима индивидуальная работа. Шварц пришел к работе с внутренними частями, когда не мог использовать только семейную терапию для лечения пищевых расстройств. Она помогала, но в очень ограниченных объемах, поэтому он вынужден был перейти к работе с индивидуумом. С другой стороны, есть прекрасный автомобиль, с прекрасным мотором, который может прекрасно ехать, но семейная система запутана, есть пробка на дороге, есть дисфункциональная коммуникация, есть циклы-треугольники. Как вообще внутреннее с внешней системой может быть интегрировано? На мой взгляд, таким интегрирующим моментом является переживание эмоции. И многие модели построены именно на интеграции через субличности, через эмоции, через части, модели, которые связывают внутреннюю систему с внешней системой. Модели стратегического плана, структурного плана, Минухин, Хейли — эти модели чисто системные, их сложно связать с внутренней системой. Все, что связано с эмоциями, как раз является таким мостиком перехода между внешней и внутренней системой.

Когда еще нужны и полезны совмещения, интеграция?

Екатерина Жуйкова: Тема эклектики и, соответственно, интеграции начинается даже немножко раньше, чем тема подходов. Тем, кто работает в клинике или в социальной сфере, приходится думать, как сочетать клиническую работу с психотерапией или социальную работу с психотерапией. Не очень простой вопрос: как эти знания и свои позиции интегрировать с учетом той профессиональной реальности, в которой мы находимся. То, как сочетаются стратегический подход и структурный подход, достаточно легко понять, но то, каким образом мы можем сочетать свои клинические знания с психотерапевтическими ценностями и установками, которые у нас есть, — здесь возникает много сложностей. Часто есть противоречия в том, как на это смотрят врачи, с которыми мы вместе сотрудничаем, и другие специалисты. Поэтому тема поиска связей для меня очень важна. Я думаю, что эклектика — это когда вообще нет связей между внутренними профессиональными ценностями, когда непонятно, как сочетаются какие-то идеи и знания внутри нас. А интеграция — это когда есть, во-первых, общая база, связанная с терапевтической позицией: кто мы, что мы по отношению к клиентам, что мы делаем для них? И как разные знания находят место рядом друг с другом, потому что иногда они противоречат, и эти противоречия надо осознавать, а иногда они сочетаются, и это хорошо. Второй важный момент для меня — когда мы говорим о подходах. Подход, даже лингвистически, — когда есть какое-то труднодостижимое место, и нужно с разных сторон к нему подобраться. Когда мы говорим, например, о клинической симптоматике, непонятно, каким образом можно обойтись без интеграции подходов. Потому что с расстройствами пищевого поведения, с нервной анорексией невозможно работать без семейной терапии, но невозможно работать и только семейной терапией. И без когнитивной терапии, экотерапии, диалектико-поведенческого подхода — этого спектра — тоже не очень понятно, каким образом можно работать с этой симптоматикой. Нам приходится сочетать, искать связи, для того чтобы наша работа была более эффективна. И некий запрос нам диктует этот поиск — где и что посмотреть, в каком подходе.

Мне довольно сложно от количества подходов, которые сейчас есть и появляются новые. Сложно по двум причинам. Во-первых, мне кажется, у людей, которые недавно в профессии, появляется ощущение: «Вот, вот она, правда! Вот как на самом деле! Вот это на самом деле правильное описание реальности!» Интеграция возможна тогда, когда мы к идеям относимся не как к универсальным, а когда мы можем смотреть на идеи и теории как «вот есть и такой взгляд». Классические семейные терапевты на это смотрят так, кто-то еще — так. Если таким образом можно выстроить восприятие этих теорий, тогда интеграция дается легче.

И вторая главная вещь, может быть, даже более главная, — про большое количество подходов. Мое мнение: увеличение количества подходов и их презентация себя как отдельных, к сожалению, стимулирует специалистов набирать и такой, и такой подход, в ущерб прежде всего базовым терапевтическим навыкам. Количество техник, взглядов, объяснительных моделей накапливается, а базовые терапевтические навыки страдают. Нам всем, и тем более специалистам, которые погружаются в сферу психотерапии с разными подходами, важна какая-то карта. Это очень сильно облегчило бы понимание общего поля психотерапии и формирование своей терапевтической позиции, представление о том, что я делаю, куда я двигаюсь, какие феномены я исследую, на какие феномены я воздействую с помощью интервенции.

Для меня терапевтическая позиция является самой сложной частью, в которой вообще эклектика возможна. Есть вещи, которые не сочетаются. И это происходит не потому, что люди пытаются все вместе, в одну кучу реализовать в терапии, а потому, что бывает недостаточно профессиональной рефлексии о том, что мы делаем и для чего. Идеи о холодной отвергающей матери не очень сочетаются с семейной терапией. Некоторые вещи из теории привязанности в практике не очень сочетаются с работой с семьей, потому что там ответственность во многом возлагается на родителей в установлении привязанности и нет системного взгляда на то, что происходит. Не говоря уже о том, что с нарративным подходом сложно сочетаются любые подходы, где есть конструирование идентичности за клиента и за семью. С этим справиться можно только осознанностью и пониманием того, что я сейчас делаю, в рамках каких идей, куда я двигаюсь.

Почему возникает необходимость использования эклектики?

Юлия Щукина: Когда я смотрю на тему круглого стола — «Эклектика в психотерапии», — я пытаюсь понять, из какого контекста пришел этот вопрос. Наверное, отчасти этот вопрос сформулирован глазами человека, который заканчивает многолетнюю долгосрочную программу по тому или иному методу и думает: «И здесь интересно, и там интересно, и тут тоже, а что же правильно? А как это соединять? Надо ли следовать канону, или я могу себе позволить свободу?» Это, наверное, один такой контекст. Другой контекст… Я помню, еще в 90-е годы была замечательная статья Вячеслава Николаевича Цапкина «Единство и многообразие психотерапевтического опыта», где он вот эту проблему эклектики и одновременно сосуществования разных подходов ставил таким образом, что каждый подход — это не физика, которая описывает, как устроена реальность, и даже не метафизика. Это языки. Это языки, на которых говорят люди. Каждый язык, конечно, описывает определенную структуру опыта, но все-таки это языки. И тогда здесь возможно думать об эклектике как о встрече языков. Мы знаем на примере русского языка, что есть какие-то удачные заимствования. Например, слово «психолог» вполне себе симпатичное слово, оно прижилось в русском. А есть какие-то нелепые заимствования, например, клиент говорит: «Вы знаете, у меня прокрастинация, и это вызывает у меня фрустрацию, мой внутренний ребенок негодует» и т.д. И вот какая-то такая галиматья начинается. Когда он берет их из интернета и пытается свой опыт выразить таким образом. Для чего это ему надо?

Я попытаюсь сейчас поделиться своими способами думать об эклектике, и скорее это вопросы, нежели ответы. Я могу сейчас опереться на старую традицию, как Аристотель предлагал думать о любой вещи, будь то материальная вещь, или социальное явление, или ментальный процесс. Любая вещь может быть понята и исследована при помощи четырех типов мышления, четырех типов вопросов. Аристотель это называл причинность, или детерминация в современном переводе. Например, он говорил: почему появилась та или иная вещь? Почему появляется вопрос об эклектике, в какой проблемной ситуации возникает потребность в эклектике, привнесении какого-то чужого мнения? Возник тупик в работе, нет продвижения, какой-то сбой, клиент не может что-то делать или у клиента сопротивление. И тогда, естественно, у терапевта, как у отвечающего за грамотную работу, возникает желание куда-то продвинуть клиента. Машину с толкача сдвинуть с мертвой точки, повлиять на ход терапии. Вполне уважаемая причина для появления размышлений об эклектике. Но здесь возникает опасность объективации клиента, когда он может стать объектом для применения разных методик.

Следующий вопрос, при помощи которого мы можем исследовать эклектику, это не вопрос «почему?», а вопрос «зачем?». Целевая детерминация — для чего и зачем она появляется. Терапевт чувствует в какой-то ситуации бессилие или беспомощность, и он не хочет это чувствовать. Он хочет себя чувствовать состоятельным, сильным, успешным, продуктивным. Иногда терапевт хочет победить симптом, с которым к нему пришли, или выдвигает другие цели. И это не всегда очевидно — то, как себе объясняет, что себе артикулирует терапевт по этому поводу, внутри себя или супервизору. Что на самом деле реально происходит и чем он движим? Здесь я вспоминаю книгу одного немецкого психоаналитика Гуггенбюль-Крейга, у него когда-то был замечательный труд «Власть помогающих профессий» о скрытых мотивациях власти. Возникает вопрос: когда терапевт хочет быть успешным в работе, нет ли здесь какой-то скрытой мотивации власти над жизнью клиента, над своей жизнью. Тут может быть много слепых пятен, потому что артикулированная и рационально высказанная мотивация, «почему мне нужен этот вспомогательный метод из другого подхода», может под собой иметь совершенно другие причины. И более того, я бы как супервизор отнеслась очень бережно к состоянию бессилия и растерянности терапевта. Конечно, это довольно мучительно — сидеть напротив клиента, а уж тем более напротив семьи, и чувствовать свое бессилие, слабость, несостоятельность. Иногда это позорно, иногда это стыдно, иногда это унизительно. Я обычно провожу не индивидуальную, а групповую супервизию и стараюсь бережно понять, а что в этом бессилии? Я использую заимствованное слово «контрперенос», который, наоборот, очень важен для понимания того, что происходит с клиентом. То, что испытывает психотерапевт — бессилие, растерянность, какое-то желание отстраниться, — может быть важной и ценной информацией для понимания клиента. А когда мы пытаемся решить ситуацию тупика и бессилия при помощи заимствования методов, мы начинаем думать об эклектике или интеграции. Это нас отвлекает от понимания смысла контрпереносного чувства. И возможно, не стоит торопиться с эклектикой, и надо «посидеть» в этом бессилии и понять, из чего оно проистекает и что оно обозначает. Более того, когда мы побеждаем наше бессилие и справляемся с каким-то тупиком, мы посылаем клиенту сообщение: «Я сильный. Я справился. Я не хочу быть слабым, беспомощным и бессильным». Тем самым мы тоже ограничиваем клиента в его проявлении немощи, слабости, никчемности — таких неприятных чувств. Если мы будем бережно и уважительно относиться ко всем феноменам, которые случаются во время встречи терапевта и клиента, то это может помочь избежать каких-то лишних заимствований. Вопрос об эклектике снимется сам собой, если прожить эти чувства и эти состояния.

Следующий тип причинности — это материальная причинность. Из чего состоит этот феномен, эта вещь? Эклектика во заимствовании метамодели, другой модели или других методик — это смешение методик? Я думаю, что методики не существуют как натуральные вещи, стабильные в пространстве и времени, имеющие три измерения. На самом деле это действия и процессы, которые осуществляет психотерапевт. Таким образом, эклектика не в руках, она в голове. Если терапевту важно использовать разные методики, чтобы сдвинуть клиента с мертвой точки, то в какой-то момент это вспомогательное средство перестает работать. Такое жонглирование методиками приводит к тупику. Клиент привыкает, что терапевт с ним что-то делает при помощи той или иной методики. Мы помним знаменитую структуру деятельности по Леонтьеву, которую учат все студенты психфака. Она имеет очень сложное многоэтажное строение, и отдельное, само по себе действие, операция как методика не существует в отрыве от контекста целостной деятельности. Мы не только реализуем какую-то локальную задачу, но тем самым имеем отношение к более глубоким мотивационным и смысловым процессам. Поэтому отдельной методики самой по себе не может существовать.

Еще одна форма причинности или детерминации, как можно думать об этой вещи под названием эклектика, — это формальная причинность: как, по какому образцу? По какому образцу осуществляется эклектика? Казалось бы, это нелепый вопрос. Салат оливье или винегрет — это эклектика или это что-то другое? А стиль фьюжн в архитектуре, дизайне или кулинарии — это эклектика? «Фьюжн» — это «сплав», а само слово «эклектика» переводится как «выбираю». Это интересно исследовать: как, по какому образцу, в соответствии с чем терапевт осуществляет эклектику, на что внутри опирается, чем это обеспечено изнутри? Это своего рода проективный тест: как терапевт выбирает тот или иной вспомогательный метод.

Иногда мы можем думать об эклектике как о монтаже. Если вспомнить эксперименты, в начале ХХ века режиссер Лев Кулешов смонтировал два кадра. Это известный эффект Кулешова, он снял русского актера Мозжухина, который куда-то смотрел. А дальше смонтировал с ним следующие кадры: тарелка горячего супа, мертвый ребенок в гробу, прекрасная девушка, которая лежит на диване. Лев Кулешов смонтировал взгляд актера с разными кадрами и показал испытуемым. Это были его коллеги по «киношному» цеху. И все они увидели, что актер смотрит с вожделением на тарелку супа — явно он голоден. Другой раз он смотрит грустно и печально на мертвого ребенка в гробу. И третий раз он смотрит с плотским интересом на прекрасную девушку на диване. Хотя все три кадра с актером были одинаковые!

Когда мы применяем какие-то вспомогательные методы, то в каком смысловом контексте это происходит? Что идет до этого и что следует после? Важно понять, какими глазами на это смотрит клиент, как он это понимает, как это на него действует? Как это сказывается на отношениях? Понимает ли он, что терапевт пытается его вытащить или спасти, или он ему помогает? В какую смысловую структуру взаимодействия этих двух участников — клиента и терапевта — это вписывается? Вопрос об эклектике всегда получается очень индивидуальным: кто, для кого, в каком контексте. На мой взгляд, это не универсальный ответ.

Никита Чернов: Тема эклектики очень сложная, и ее можно рассматривать в совершенно разных ключах. С одной стороны, ее можно рассматривать в рамках социальных проявлений. Если мы говорим про клиническую практику, то это не про сам подход, а про некие организационные и профессиональные принципы. О том, как осуществляется процесс, что мы видим мишенями психотерапии. Если говорить про психические расстройства, — количество мишеней-проблем, с которыми может столкнуться человек, таково, что в одном подходе невозможно работать, потому что ни один подход не сможет полностью уместить и реализовать в техническом плане те мишени, которые стоят перед клиентом. Поэтому необходимо интегрировать, это неизбежно и это абсолютно нормально. У людей с психическими расстройствами слишком много проблем, и какими бы трансдиагностическими инструментами мы ни пользовались, нам придется создавать некую [реабилитационную] программу, в которой будут учитываться несколько факторов и интегрироваться несколько моделей, как психологических, так и медицинских, и организационных.

С другой стороны, если посмотреть на психотерапевтические подходы: терапия принятия ответственности, терапия, сфокусированная на сострадании, — лидеры этих подходов всегда говорили о том, что ни один подход, который хочет развиваться и называться научно обоснованным, не может стоять на месте. Каждый подход состоит из трех элементов. Первое — это теоретические модели, на которых этот подход базируется. Дальше идет переработка в плане концептуализации самой модели: как психотерапевтический подход видит природу вещей, как он рассматривает случаи. И уже потом техническое оснащение, как технически мы реализуем теоретическую модель.

Любой современный подход сталкивается с тем, что появляются новые знания, новые описания феноменов, и это невозможно игнорировать, это необходимо интегрировать в себя. Если читать первые работы пятнадцатилетней давности о терапии, сфокусированной на сострадании, — видно, что описание постоянно обновляется, дополняется. И считается абсолютно нормальным интегрировать современные модели, которые могут лучше раскрыть ту или иную проблему, лучше помогать клиенту. В этом подходе очень много сочетается теоретических моделей, и мы всегда в каком-то смысле интегративны, даже если мы работаем в рамках одного подхода.

В интеграции есть безусловный минус. Действительно, существует большая проблема в обучении, молодые специалисты, не раскрыв для себя определенный подход, не обучившись в полной мере определенным нюансам, начинают обучаться другому подходу, потому что им кажется, что это легче. Для того чтобы раскрыть в полной мере тот или иной подход, необходимо как минимум несколько лет интенсивно в нем работать. Я сейчас активно изучаю CFT и в последний год взял себе за правило не использовать ни одной техники из другого подхода. Потому что мне важно понимать и раскрыть этот подход максимально в своей психотерапевтической работе. Любой современный подход уже обладает очень большим количеством потенциала, достаточно интересными теоретическими моделями и пытается технически интегрировать другие. Для того чтобы остаться в подходе и хорошо его изучить, надо какое-то время в нем побыть и пока отойти от интеграции.

С другой стороны, мы видим, что часто специалисты идут сразу на многие обучения. И не удерживаются, не раскрывают, и происходит та эклектика, которая как раз вредна. Когда человек прежде всего отходит от некой антропологии — как я вижу пациента — на другую антропологию. И в этом есть определенная сложность, включая то, что основная теоретическая модель еще в полной мере человеку не понятна.

Я вижу определенные современные психотерапевтические подходы, в которых уже заложен интегративный потенциал, они постоянно меняются, трансформируются. Интеграция без погружения — не очень хорошая вещь, и не очень эффективно может помочь клиенту.

Анна Варга: Мы все уже немного говорили про позицию психотерапевта. Никита Чернов поделился, как он внутри себя решает эти вопросы. Я, может быть, упрощаю, я вообще люблю это делать, но мне кажется, что вот эта тревога, которая в каждом из нас сидит как некое универсальное чувство, и те способы совладания с ней, которые мы практикуем в своей и профессиональной, и обычной жизни, влияют на выбор — метаться или не метаться между подходами и техниками. Это я свое тенденциозное отношение к эклектике / интеграции говорю. Если вы посмотрите тексты, которые сейчас пишутся в чате, они про клиента. «А вот клиент, сейчас же грамотные клиенты, они к нам приходят и говорят — а вот этот метод мне не подходит, давайте мне другой метод».

Почему это должно влиять на терапевта? Это про тревогу клиента. Это про контакт с ним, про альянс с ним. Это только про то, чтобы его уже начать успокаивать, этого вашего клиента, если он приходит со своей линейкой к вам. Это потому, что он боится терапевта! А вовсе не про то, что он выдвигает к нему какие-то требования.

Терапевтическая позиция — я считаю, что Катя Жуйкова про нее очень хорошо сказала. На мой взгляд, действительно есть два процесса. Один — парадигмальный, так сказать: ты объектность или субъектность, ты смотришь внутрь клиента, видишь себя человеком, который там может что-то починить, и это такая экспертная позиция, или ты видишь клиента / семью как своих партнеров по терапевтическому проекту. И это другая позиция. Даже в классическом системном подходе вводилось представление о кибернетике второго порядка, где понятно, что идет значительный отказ от экспертности и выход на терапевтическое партнерство. Подытоживая: да, понимание терапевтических отношений двигалось от отношений власти к отношению сотрудничества. И, безусловно, должно быть ясное осознание своей терапевтической позиции как защиты от профессиональной и общегражданской тревоги. Потому что тревога — это то, что нам прямо вредит-вредит.

Геннадий Банников: Я работаю больше как индивидуальный, кризисный психотерапевт. Мне очень близка тема эклектики / интеграции. Здесь больше, конечно, такие теоретические аспекты были подняты. Для меня важен аспект практический. Мне очень близко то, что говорила Юлия Щукина. Вот есть базовые принципы психотерапии, они незыблемы. Мы что-то можем делать, что-то не можем делать. Но в своей психотерапии, особенно в кризисной, когда человек-клиент находится по-разному в кризисном состоянии, может быть и агрессия, и тревога, и растерянность, терапевты могут использовать различные позиции по отношению к клиенту. Если мы говорим об экспертной оценке и субъектно-объектных отношениях, я могу быть по отношению к клиенту в одном случае директивен, и он для меня будет в большей степени как объект выступать, в других случаях это будут скорее субъект-субъектные отношения, особенно в работе с суицидальными клиентами, с каким-то таким больше уже устоявшимся взглядом на жизнь. Что важно для меня лично? Если я что-то беру в работе своей и использую из других техник, я, во-первых, должен понимать, зачем мне это надо, что я хочу достигнуть в результате этого и что я дальше буду с этим делать. Да, тут можно использовать какое-то слово — эклектика, интеграция… Можно использовать некоторую эклектичность. Но это всегда должно основываться именно на базовых принципах того, что я должен понимать, что происходит, чего я хочу достигнуть...

Александр Черников: Мне кажется, что субъектно-объектное вот это деление, конечно, в психиатрической клинике видно. Но вообще объектное отношение к клиенту — это не психотерапия. Это социальный контроль. Поэтому вообще для меня нет такой дилеммы. Субъектное отношение к клиенту — это отношение сотрудничества, уважение автономии клиента и все вытекающие из этого вещи. И, собственно, вся психотерапия эффективна, только когда мы уважаем автономию клиента, помогаем ему двигаться куда-то разными методами, экспертными / не экспертными — это уже, так сказать, детали. Поэтому, если мы занимаем объектную позицию, мы выходим из позиции психотерапевта и становимся контролером...

Юлия Щукина: Супервизия — это такое релевантное место, где можно эти проблемы эклектики, уместности ее или неуместности, исследовать. Т.е. не «до» давать себе установки, а «после» реконструировать: что на самом деле произошло? Ведь в процессе разговора не всегда мы можем четко рефлексировать, хотя это, конечно, полезный навык — быть и внутри процесса, и в такую метапозицию, позицию вненаходимости периодически попадать. Но все-таки, как сказал Бион, в кабинете находятся два испуганных человека — клиент и его психотерапевт. Иногда эта тревога и растерянность не дают возможности рефлексировать. Вот в супервизии можно потом рефлексию восстановить. Это подходящее место… Это воспринимается как ошибка, наверное, или грубая ошибка, если вдруг терапевта занесло в такую объектную позицию, он вдруг стал относиться к своему клиенту так. Но это как раз очень уместно, зеленый свет таким ошибкам на супервизию, потому что можно понять, а что произошло, почему? Может быть, это результат проективной идентификации, клиент так выстраивает свои отношения, а терапевт попался? И тогда мы можем понять, что происходит внутри клиента или какая у него была система значимых отношений. Поэтому это не катастрофические вещи, это материал для исследования, мне кажется.

И еще я хотела сказать, что на супервизии можно реконструировать реально действующую, такую имплицитную теорию и артикулированную, потому что терапевт сколько угодно может говорить: «я роджерианский терапевт», или «я юнгианский терапевт», или «я семейный». Но когда мы начинаем смотреть и восстанавливать некоторую его философию практики, а на основании чего он на самом делал то, что делал, чем он мотивировался, что он хотел сообщить клиенту или что он на самом деле сообщил, какие слепые пятна у него, то мы реконструируем его имплицитную теорию, то, на что на самом деле он опирается. И тогда терапевта ждут интересные открытия про себя, как с пресловутой директивностью.

Сергей Медведев (кандидат медицинских наук, психиатр-психотерапевт отделения биопсихосоциальной реабилитации НМИЦ ПН им. В.М.Бехтерева, член Общества семейных консультантов и психотерапевтов): Я хочу продолжить, если можно, метафору Александра Викторовича по поводу автомобиля, потому что, действительно, для дорожного движения важно все: и разметка, и мотор, и ходовая… Важно только, что каждой этой частью будет заниматься отдельный специалист — тот, который в этой части мастер. И, наверное, в клиническом мышлении это очень важно — чтоб был и патоцентрический специалист, психиатр, и психотерапевт, и индивидуально ориентированный какой-то специалист, и тот, кто будет заниматься системным взаимодействием. Мне кажется, тогда с позицией никаких трудностей не возникнет.

Анна Варга: Согласна. Вот в чате пишут: что делать, если люди, например, в психоанализе были долго, а потом пришли на терапию пары? Вообще, у нас есть возможность делиться коллегами. Пришли на терапию пары — прекращается анализ. Закончили терапию пары — можно вернуться в анализ.

Сергей Медведев: Да, взаимодействие специалистов.

Анна Варга: Если есть в терапии человек с психическим заболеванием — сотрудничество с врачом обязательно.

Никита Чернов: Существуют определенные нюансы. Полипрофессиональная команда хорошо работает тогда, когда все участники, специалисты, которые осуществляют работу с пациентом, так или иначе понимают специфику расстройства и в том числе обладают определенными навыками. Например, с врачом-психиатром, который не понимает расстройства пищевого поведения и не понимает, чем занимается специалист, совместная работа с расстройством пищевого поведения никогда не будет эффективна. И так же настоящий клинический психолог никогда не будет эффективен, если он не понимает логику врача-психиатра в том, что, условно говоря, коммуникативно он говорит пациенту. А полипрофессиональность сейчас изучается как условие эффективности… Сейчас ведь на самом деле идет очень большой сдвиг в понимании того, что является результатом психотерапии. Если раньше мы смотрели симптомы, то сейчас большой акцент делается на изучении полипрофессиональных подходов, а также качества жизни взамен модели симптомориентированности. И здесь, безусловно, нам надо стремиться к тому, чтобы и специалист был теперь интегративен и все больше и больше изучал смежные для себя специальности. Т.е. психолог изучал бы активно психиатрию, социальный работник, например, медсестра, работающая в клинике с расстройствами пищевого поведения, должна обучаться психотерапии. И поэтому мы в каком-то смысле должны стремиться к тому, чтобы максимально обладать экспертной позицией в разных областях, тогда в рамках командной работы мы сможем эффективно друг друга понимать. Потому что зачастую как раз при психических расстройствах не будет достаточно просто отправить человека к врачу-психиатру или просто отправить к семейному специалисту, если ты не понимаешь, какая логика работы там происходит и как тебе потом интегрировать ее в свою работу.

Юлия Щукина: Я подумала, что, может быть, интересное развитие темы эклектики — это полифония как хорошее акме для эклектики, полифоническое мышление, полифоническое сознание. У терапевта, у супервизора, у специалиста.

Анна Варга: А как он внутри себя отделяет, откуда какие мелодии пришли?

Юлия Щукина: Вот я не знаю. Это мне интересно понять! Мне кажется, что здесь есть какая-то перспектива, чтобы двигаться от эклектики к смешению частей, к полифоническому звучанию. Это более пластический образ, мне кажется, более удачное слово. И тогда образ хора или оркестра дает больше возможностей думать о своей практике, чем слово «эклектика». Она мыслит на языке частей.

Анна Варга: Вопрос все-таки, мне кажется, не в том, как это назвать. Вот если мы говорим про терапевтическую позицию, у нас есть наша жизнь как обычных людей, и в этой жизни есть свои какие-то психические содержания. Свои мотивы, свои потребности, которые каким-то образом влияют на нашу работу. Потому что в голове, как и в желудке, следуя за вашей метафорой, все перемешивается. Когда то, что мы делаем в кабинете, является терапевтической необходимостью, а когда мы отыгрываем какие-то свои содержания, которые мы получили в своей обычной жизни? Чистая, условно говоря, терапевтическая позиция все-таки предполагает, что человек следит за своим профессиональным расщеплением. Т.е. он должен его создать, его оберегать и отдавать себе отчет в том, что это было — то, что он сделал? Откуда пришло? Это было вызвано необходимостью, связанной с терапией, или это было вызвано чем-то, что у него случилось в другой части его жизни? Потому что, к сожалению или к счастью, это одна и та же голова. И вот эта психогигиена или, я не знаю, экология профессии — это очень важная вещь! И терапевтическая позиция здесь — это, помимо профессионального требования, еще и этическое требование! Если человек не отслеживает свое профессиональное расщепление, если он считает, что он в кабинете занимается безграничным творчеством, если он видит эффект, наступающий у клиентов, по выражению их глаз, если у него нет все-таки профессионально выверенных критериев, то у него нет профессионального расщепления и мы не можем говорить вследствие этого, что у него есть профессиональная позиция вообще!

Екатерина Жуйкова: Мне кажется, что когда речь идет вообще о ситуативном всплеске и таких озарениях из разных подходов — а не попробовать ли мне это, не попробовать ли то, — тут уже поздно думать про позицию. Все-таки позиция терапевта, мне кажется, даже в контексте интеграции, — это некое ее формирование, это деятельность. У нас есть опыт, и профессиональный в том числе. Допустим, я сначала училась классической семейной терапии и уже никуда не выкину этот опыт, даже если решу с завтрашнего дня заниматься нарративным подходом. И вот эта деятельность по формированию своей профессиональной идентичности должна быть не в тот момент, когда мы разговариваем с клиентом и откуда-то всплывают разные симпатичные идеи. И для меня это прямо работа по формированию идентичности, а не поиск идентичности. Потому что бывает так, что мы ищем: я вот такой или такой? Мне это подходит или мне вот это подходит? Часто такое можно услышать. А мне кажется, больше подходит формирование идентичности и ее развитие¹.

Анна Варга: Как это технически происходит?

Екатерина Жуйкова: Технически это так: есть какой-то опыт, те же самые идеи и ценности из классической семейной терапии, и вы только в этом не можете больше находиться. Есть какие-то задачи, не с этими конкретно клиентами, не сейчас у них в глазах что-то и мы что-то тут хотим, а это осмысленный опыт, который может быть связан с клинической практикой, может быть связан с обобщением случаев. И мы ищем, каким образом новые идеи мы можем соединить между собой. Т.е. что-то выкорчевать и выкинуть — я не очень в это верю. Но в нарративном подходе, например, я часто слышу, в том числе на нарративных супервизиях, что есть некоторые классические системные идеи, некоторым семьям они подошли, мы можем их вместе с семьями попробовать как выбор идей. Ну да, это в каком-то смысле интеграция.

Александр Черников: Я вот очень с этим согласен, если позволите, потому что мне кажется, что выстраивание какой-то личной теории терапии неизбежно — мы просто на это обречены. Ну нельзя взять просто модель автора любого подхода и абсолютно ее воспроизвести. У нас другая личность! Эта модель как-то нас усиливает или компенсирует что-то в нас. Мы должны выстраивать свою линию. Ну, понятно, что это не в ситуации работы с клиентом, это путь некий профессиональный, где мы стараемся выстроить какую-то свою личную теорию, которая опирается на ту теорию, на эту теорию, на что угодно. Я хочу сказать, что мы обречены быть интеграторами и выстраивать личную терапевтическую теорию. Конечно, она должна быть построена на протоколах, это не то, что мы должны сами придумать и работать с клиентами, это очень такой длительный процесс.

Анна Варга: Как обратную связь получать? Насколько ты там что настроил?

Александр Черников: Обратную связь невозможно получить в моменте. Обратная связь от всего опыта — это работает или не работает. Ты сталкиваешься с тупиками, сгораешь или не сгораешь?

Анна Варга: Без супервизии нельзя обойтись, и я, например, не могу сказать, что я что-то придумала свое.

Александр Черников: Я не говорю, что мы должны в одиночестве это строить, уходить куда-то на гору и строить свою терапию. Конечно, мы это делаем во взаимодействии с коллегами, с супервизорами, с клиентами, т.е. это некий активный процесс, безусловно. Но выбор какой-то, авторство свое мы все равно должны здесь как-то удерживать. Вы же это как-то встроили в себя! Значит, уже внесли это каким-то образом в свое.

Анна Варга: Стилистика индивидуальна, это правда, но все-таки я не могу говорить, что каждый терапевт создает свой метод.

Александр Черников: Стилистика — это и есть некая наша интеграция. Я писал в тезисах к круглому столу, что миланцы и Хейли работали в принципе в близкой теории. Но у них стилистика настолько разная была, что они учили студентов разным техникам просто. Потому что одни были психоаналитики, а Хейли учился у Милтона Эриксона. И стилистика крайне разная. При том что теория крайне близка.

Анна Варга: Когда начинался системный подход, ничего не было, кроме психодинамической теории, все они вышли из гоголевской шинели-то!

Александр Черников: Джей Хейли был знаком с психоанализом, он антрополог, не психолог изначально.

Анна Варга: Грегори Бейтсон тоже не был психоаналитиком, и, так как психоанализ затмевал в то время весь психотерапевтический горизонт, не отнестись к психоанализу как к доминирующей теории в то время было вообще невозможно.

Александр Черников: Я с этим не спорю. Я про бэкграунд вот этих навыков, базовых навыков, о которых тоже коллеги говорили и на которые нужно обращать внимание в обучении, потому что они — фундамент выполнения всех других методов и теорий.

Юлия Щукина: Я солидарна с тем, что Александр сказал: не существует абстрактной терапии. Она всегда — терапия имени Александра Черникова или терапия имени Анны Яковлевны Варги. Самой по себе ее не существует, она же не в воздухе висит! Но мне кажется, тут важен аспект интеграции и то, что во внутреннем плане у терапевта — «я и метод». Как мы интегрируемся! Терапевт — это же не инженер по обслуживанию дорогостоящего оборудования, это автор. И это интересные отношения — я и метод, я и автор, основатель метода, я и современное состояние метода, я и подход. Как человек находит свое место и какие он там песни поет, в этом поле? Фрейд отошел от классического гипноза, которому он был обучен, и стал заниматься свободными ассоциациями благодаря своей особенной клиентке. Она его поставила в такие условия. Он разве потерял терапевтическую позицию?

Анна Варга: С точки зрения Шарко, потерял.

Юлия Щукина: С точки зрения Шарко — да, потерял! А с точки зрения всей последующей психотерапии что-то такое сдвинулось в мировых тектонических плитах.

Марина Травкова: Ольга Яковлевна Андреева как-то сказала студентам, что смешение подходов, какая-то очень яркая интеграция, какую, например, показывает Александр Викторович, прекрасно работает, но вам для этого надо быть Александром Викторовичем. Мне немножко это напоминает историю про семь книг, прочитав которые, ты будешь знать все на свете. Люди говорят: «Да-да, и что же это за книги?» — «А чтобы их найти, ты должен прочитать все сам». Вот мне кажется, что здесь еще есть идея разных этапов. Потому что совершенно верно, что студенты кидаются: «Ой, у меня не сработал Боуэн, брошусь-ка я в нарратив!» Это, наверное, стоит рефлексировать. Александр Викторович очень интересно написал про смешение подходов вообще. Схема-терапия — третья волна КПТ, IFS — это, условно говоря, третья волна ССТ. Вы говорили, что есть какие-то очень центральные вещи, которые все так или иначе нащупывают.

Александр Черников: Я как раз это написал², сейчас не знаю, насколько это подробно нужно говорить… Если коротко: во-первых, они одинаково видят причины проблем. Задавая их немножко по-разному. Это связано с воспоминанием, которым EMDR-терапия занимается, все проблемы связаны с негативным обучением эмоциональным воспоминаниям. С изгнанниками, которых видит Шварц как проблему, как травматические части, которые нагружены. Схема-терапия — это тоже очень близкие вещи. Т.е. они одинаково понимают проблемы в настоящем как что-то, что триггерилось, научено эмоциональным обучением, научено в детстве или при каких-то травмах. Это первый момент, их объединяющий. Второй объединяющий момент — это то, что они все рассматривают, что есть система самоизлечивания. Шварц это называет self, в EMDR-терапии это называется автоматическая система переработки информации. Т.е. есть некая как бы система внутри, которая залечивает душевные раны, и задача терапевта — помочь этой системе, обнаружить контакт с этой системой, помочь этой системе залечивать раны. И третий очень важный момент, который вот сейчас с этими нейронауками, сейчас большие исследования были про реконсолидацию памяти. Как будто бы вот эти все методы работают… Эмоционально-ориентированные методы, они как бы поднимают контакт с этим травматическим материалом и помогают перерабатывать, и как бы воспоминания травматические перезаписываются. Т.е. мы не теряем память, но уходит аффект, и мы по-другому смотрим на травматические моменты. Они своими способами фактически перерабатывают травматический материал. В ХХ веке, в общем-то, считалось, что травматический опыт нельзя перезаписать, он навечно. Если вас не любили в детстве, то у вас это чувство сохранится навсегда, вы можете только переобучиться, немножко это компенсировать. А вот эти идеи говорят о том, что мы можем эти воспоминания травматические попробовать перезаписать.

Анна Варга: Ну здесь логика-то совершенно линейная! Была нанесена травма, и вот эта травма повлияла на человека, а приходит терапевт и своими методами чего-то с этим человеком сделает. В системной логике это невозможно. Начиная с того, что, когда человек тебе рассказывает про травму, он не рассказывает про ту травму, которая с ним случилась в его детстве. Процесс коммуникации тотален, рассказ про травму, в частности, будет зависеть от того, как терапевт реагирует на рассказ, на что он «делает стойку». А это, в свою очередь, зависит от того, в каком подходе терапевт работает, какая информация от клиента кажется ему релевантной.

Марина Травкова: Дорогие коллеги! Совершенно очевидно уже сейчас, что нам нужно собираться на серию встреч. Всем очень признательна, что мы провели эту дискуссию, за отклики от аудитории.

Тезисы Екатерины Жуйковой к круглому столу

Благодаря Александру Викторовичу Черникову и Анне Яковлевне Варге, начавшим круглый стол по эклектике и интеграции в психотерапии уже заочно, пользуюсь возможностью и часть своих «стартовых» мыслей сформулировать в письменном виде.

Исходя как из личного опыта, так и из опыта супервизий и дискуссий со студентами, окунающимися в разнообразие подходов и нередко чувствующими растерянность, самая большая сложность — это поиск и формулировка терапевтической позиции, которая значимо отличается в разных подходах и которой уделяется значительное место в их описании. В этом смысле вопрос «в каком подходе вы работаете?» означает «понимаете ли вы, что делаете?», «понимаете ли вы, кем являетесь для клиентов?», а вовсе не вопрос о техниках.

Прежде всего, тема разнообразия подходов тесно связана с историей развития психологии и психотерапии в нашей стране, поэтому, возможно, гораздо более актуальна для нас, чем для зарубежных коллег. За рубежом во всех направлениях (включая психоанализ) видно влияние социальных процессов и философских взглядов, заметно, как идеи модернизма, постмодернизма и постпостмодернизма постепенно и медленно меняют теорию и практику внутри одного подхода: и психоанализ, и гештальт-терапия, и семейная терапия «тогда» и «сейчас» значительно отличаются. Поэтому процесс интеграции, переклички подходов происходил более естественно, им приходится обозначать общность и различия в потоке изменений мысли, общем для всех. В Россию в широкие массы психотерапия пришла общим потоком и в классическом, и в современном варианте, и похожа на огромный водопад информации за сотню лет, который непросто осознать. Надо признать, что студенты просто растеряны в этом потоке.

Тема экспетности / неэкспертности для меня не так актуальна, как тема объектности / субъектности. Это то, что лично я не представляю, как можно интегрировать. Если мы в ординаторской в клинике, в профессиональной беседе, в своей голове воспринимаем клиента / семью как объект, который мы исследуем, пытаемся вникнуть вглубь, изменить, — мы несем ответственность за эти изменения, воздействуем на «объект». Если клиент — «субъект», то мы с ним объединяем наши знания и возможности для того, чтобы изменить другой «объект» — симптом, паттерны, динамику. Это главное изменение в развитии подходов, мы не идем за клиентом (у нас тоже есть свои ценности), мы не отказываемся от экспертности (мы эксперты в психологии, клиент — в своей жизни), но если мы уходим от объектности, мы больше не можем себе позволить оценивать личность, семью, самостоятельно решать, что для них лучше, становясь «единственными экспертами» в поле. Кстати, тема объектности-субъектности довольно сложна в клинической работе, так как клинические психологи находятся и в поле выраженной объектности в среде врачей, и в более развитой субъектности в среде психологов. Там классическим подходам, а также КБТ (где позиция терапевта не так значима) гораздо легче сотрудничать со смежными специалистами. В комедийном фильме «А как же Боб?» 1991 года как раз отражены идея перехода от объектности восприятия клиента к субъектности и что бывает с теми терапевтами, которые сопротивляются. :)

Вторая значимая постклассическая идея в психотерапии для меня — это идея о том, что «правильно то, что полезно для движения в предпочитаемом направлении». И это вопрос не столько разнообразных техник в подходах, сколько гипотез, которые могут быть любыми (в том числе и абсолютно классическими), и даже позиции терапевта, которую клиенту можно «предпочитать». Мне нормально реализовывать с клиентами выбираемые ими отношения и в соответствии со своими границами и ценностями самые разные их формы: поддержки, помощи, сочувствия, нахождения рядом, информирования, провокативности.

Если определиться с терапевтической позицией, интегрировать «содержание» подходов гораздо легче. Основное их различие — то, что помещается в центр внимания терапевтического процесса, и чтобы не погрязнуть в потоке содержаний, делю на (а) временной аспект (работаем с прошлым, тем, что происходит сейчас, или с будущим), на (б) структурный аспект (внутриличностный, межличностный, социальный и даже психофизиологический), на (в) феноменологический (привязанность, семейная история, коммуникации, когнитивные процессы, конструкты) и др. Главное для меня — помнить, что то, что я высвечиваю в центр работы, — не единственное из возможных фокусов, что высветить все одновременно — это убирать фокус, высвечивать все подряд — обесценивать фокус, не давать времени изменениям. Думаю, вопрос интеграции — это та реальность, в которой мы находимся, мы не можем решить от нее отказаться. Все, что есть в постмодернистских подходах, имеет точку отталкивания в классических (самый известный пример: как психологи миланской школы «случайно» придумали рефлектирующие команды, когда микрофоны стали транслировать закрытое терапевтическое обсуждение в кабинет с семьей). Есть симпатичный ролик про диалог и общность подходов, где Майкл Уайт и Сальвадор Минухин обмениваются любезностями. ... Потребность интегрировать подходы диктуется не только течением жизни, но развитием потребностей клиентов и терапевтов. У многих из нас и обратная потребность создать или иметь отношение к чему-то уникальному и отдельному, хорошо бы это рефлексировать (очень грустно читать половину книги «нового» подхода, посвященную аргументации, как неэффективны прошлые подходы и как эффективен рассматриваемый, насколько он универсален). Как и в искусстве, грань между эклектикой и интеграцией в терапии сложно описываема. Бардак, творческий беспорядок или удачное сочетание стилей с узнаваемыми цитатами и акцентами — разница прежде всего в наличии смысла происходящего и, желательно, не только для автора действа.

Тезисы Юлии Щукиной к круглому столу

«Да — был ли мальчик-то, может, мальчика-то и не было?»

В представленных тезисах я постараюсь не столько искать ответ на вопрос о возможности / невозможности эклектики, сколько поделюсь своими способами думать об эклектике, чтобы затем искать ответы или новые вопросы (если вообще удастся ее обнаружить). Заранее ответственно заявляю, что эти тезисы — пример эклектичного мышления.

Эклектика в психотерапии. Это звучит как обозначение темы, но не заострено как проблема. Если мысленно сделать шаг назад и реконструировать, в каком контексте и из какого проблемного опыта появилась такая постановка вопроса?

I. Контекст. Каждому психологу приходится как-то относиться к изобилию различных подходов и методов психотерапии на разных этапах своей профессиональной жизни.

Во-первых, на этапе выбора постдипломной долгосрочной программы, поиска профессиональной идентичности, когда все привлекает, каждый отец-основатель подхода или автор нового метода звучит убедительно, даже соблазнительно. Трудно определиться, а как правильно? Где истина? Что мне подходит? Чему поверить? Во что стоит инвестировать свои силы, время, немаленькие финансовые средства?

Во-вторых, также и в процессе профессионального развития, когда у зрелого уже психотерапевта наступает нормальный кризис развития и привычные рамки практики кажутся уже рутиной, скукой, работа перестает приносить удовлетворение, не вдохновляет более.

В-третьих, если психотерапевт отдает должное супервизии или аутосупервизии, имеет вкус к регулярной рефлексии своей практики, то мысль не останавливается, готовые ответы из выученной когда-то теории «своего» подхода перестают отвечать на вызовы практики. Тогда волей-неволей ищешь нового знания. В-четвертых, когда преподаешь или супервизируешь, приходят студенты и спрашивают: а так можно? А как правильно? А так можно было? А это разрешено?

II. Если попробовать думать о возможности / невозможности эклектики в психотерапии не в лоб, не прямолинейно, а проблематизировать сначала само слово эклектика, само понятие, то вспоминается статья В.Н. Цапкина «Единство и многообразие психотерапевтического опыта», где автор уподоблял изобилие подходов психотерапии с «вавилонским смешением языков». То есть каждый подход — это явление языка описания реальности человека, и разница подходов не «натуральная» вещь, а разница языков.

Также я прибегну к помощи Аристотеля, который в своей работе «Метафизика» говорил о четырех типах причинностей, которые определяют любую вещь, материальную, социальную ментальную и т.д., неважно, какой она природы. Он говорил о способах организовать свое последовательное мышление, способах задавать вопросы.

1. Итак, причинность действующая — вопрос ПОЧЕМУ? По какой причине появилась эта вещь? В нашем случае — почему возникла необходимость эклектики в психотерапии. Какие из этого следствия? Взгляд супервизора: в какой проблемной ситуации, почему возникает потребность в эклектике, заимствовании «чужого метода»? Например, возник тупик в работе, у клиента нет продвижения или есть сопротивление, и тогда возникает желание у терапевта продвинуть клиента, как машину с толкача, сдвинуть с мертвой точки процесс, повлиять на ход терапии. Наверное, тогда клиент воспринимается как объект для воздействия методик. Тут опасность объективации клиента. Еще необходимость в эклектике может возникнуть, если психотерапевт чувствует бессилие, растерянность, беспомощность, но не хочет это чувствовать, хочет чувствовать себя сильным, состоятельным, эффективным, продуктивным, победить симптом. Тогда психотерапевт супермен? Петушок из сказки «Заюшкина избушка»? Но бессилие может быть чувством, которое очень важно и интересно исследовать в супервизии, как объективный контрперенос, который отражает клиентское состояние. А увлечение задачами эклектики отвлекает психотерапевта от проживания своего отклика на клиента. Итак, жертвуя «слабыми» чувствами, ища силу, мы теряем важное понимание клиента, не даем его слабости, несостоятельности проявиться в терапии. Кстати, само понятие контрперенос — тоже эклектичное заимствование из психоаналитической традиции!

2. Причинность целевая — вопрос ЗАЧЕМ, ДЛЯ ЧЕГО существует вещь, в данном случае необходимость в эклектике, в заимствовании «чужого» метода? Поверхностный ответ — чтобы помочь. Но не является ли это «рационализацией» психотерапевта? Швейцарский исследователь Гуггенбюль-Крейг в своем исследовании «Власть в помогающих профессиях» говорит о скрытой мотивации власти и взаимосвязи помощи и власти. Взгляд супервизора: предполагаю, что при исследовании этой деликатной темы в супервизии конкретного случая можно сделать некоторые неприятные открытия про свои слепые, немые и ригидные пятна.

3. Причинность материальная — вопрос ИЗ ЧЕГО сделана, состоит эклектика? В заимствовании и смешении методик? Или моделей? Или антропологий? Я думаю, что модели, методики не существуют как натуральные вещи, они не существуют как автономные независимые явления. Конечно, они записаны и описаны в учебниках и статьях. Но в первую очередь это действия, осуществляемые психотерапевтом. Тут можно думать также о соотнесении эклектики и коллажа, эклектики и монтажа. Предполагаю, что эклектика (как и разруха) в голове психотерапевта, а не в смешении методик.

4. Причинность формальная — вопрос КАК? ПО КАКОМУ ОБРАЗЦУ, КАНОНУ происходит эклектика, заимствование «чужого» метода? Как психотерапевт выбирает, что заимствовать, что смешать? Это ведь не случайный хаотический процесс? Чем эклектика обеспечена изнутри? Предполагаю, это своеобразный проективный тест для психотерапевта, что он выбирает для заимствования, на основании чего? Тут просится аналогия со стилем фьюжн в архитектуре, кулинарии или смелыми способностями доктора Хауса.

5. Не Аристотель, но Выготский: психотехнический подход к проблеме эклектики. Итак, эклектика — то, что мы называем эклектикой, мы что-то идентифицируем как эклектику. Я полагаю, что извне об этом судить несколько поверхностно. Всегда важно понимать, какую смысловую работу выполняет психотерапевт, привнося тот или иной метод, модель (что? зачем? и почему?). Как все это понимает клиент? Как это на нем сказывается? Как эклектические заимствования сказываются на отношениях психотерапевта и клиента?

III. Возможности исследования эклектики в пространстве супервизии. Я как супервизор обычно имею дело с рассказом психотерапевта, я не встречаюсь с клиентом. Клиент — персонаж в рассказе терапевта. Таким образом, я работаю в пространстве субъективного опыта переживания терапевта. Меня интересует, как он структурирует этот опыт, как его обозначает, как он его концептуализирует, какова философия его практики, что в работе с конкретным клиентом терапевт опознает как помощь, как изменение клиента, какие феномены в потоке их диалогов выделяет? Что идентифицирует как трудности, ошибки? Также меня как супервизора интересуют отношения профессиональной личности и подхода, метода. Я пытаюсь понять идентичность психотерапевта внешнюю, эксплицированную и имплицитную теорию, модель. Как он на самом деле действует, на основании чего? Это можно реконструировать на супервизии, то есть после, а не до психотерапии. Похоже, это отражение интересной кантианской традиции критической философии и методологии Л.С.Выготского: критическая функция супервизии — исследование философии практики, устройства основных концептов, оснований, «априорных категорий психотерапевтического разума». Порой мы обнаруживаем диффузную профессиональную идентичность психотерапевта. Супервизия — помогающая практика, консультативный процесс и в меньшей степени дидактика (такое лучше на этапе образования или в первые годы профессиональной жизни). Иначе супервизор становится суперменом. Интереснее через супервизию ставить вопрос о фасилитации развития сознания и мышления психотерапевта. Дидактика слишком рациональна, рассудочна. Супервизия — межконфессиональная практика, полифоническая. Существуют модели супервизии для внутреннего использования в каждом подходе (т.н. специфические), но существуют модели супервизии, не связанные напрямую с психотерапевтическим подходом. Например, процессуальные модели в индивидуальной супервизии. Балинтовские группы для групповой супервизии, калейдоскопическая модель Луиса Ван Кесселя и структурная модель Ф.Е. Василюка — методологический подход в супервизии. Интегративные модели — полифоническая модель Ф.Е. Василюка, полимодальная супервизия И. Ляха и А. Жукова. Эволюционные модели супервизии.

6. Релевантное место для разговора про эклектику — совместная супервизия конкретного случая, который взывает к эклектике. Например, полифоническая модель Ф.Е. Василюка даст возможность встретиться разным профессионалам и в специально организованном пространстве исследовать кейс и подоплеку эклектики.

Тезисы Александра Черникова к круглому столу

1. Обсуждение объединения разных моделей терапии с точки зрения эклектики в целом непродуктивно. Это хоронит полезную идею интеграции и обесценивает поиск чего-то общего между школами психотерапии. Эклектика для меня означает, что я не понимаю, что я делаю, и соединяю механически малосоединимое. Скрещиваю ежа с ужом. Поэтому я буду говорить здесь об интеграции.

2. Ни один подход в психотерапии не может отвечать на все вызовы, с которыми мы сталкиваемся в психотерапии. Проблема в том, что обычно все школы на это претендуют. Современная терапия выглядит как диссоциированная идентичность, не желающая знать, что делает другое Я. Хотя каждая часть этой идентичности имеет что-то свое ценное и уникальное. Мы лечим всех от всего, говорит каждая из школ психотерапии, и наш подход поистине универсальный. Они, как подростки, жаждут утвердить свою идентичность и непохожесть на старшее поколение.

Но это не так. Ни один из подходов не является абсолютно универсальным. Любая школа в психотерапии — это 4–5 по-настоящему фирменных техник и кусок теории, объясняющий, почему эти техники действуют. Плюс куча неспецифических для данного подхода умений, которые используют терапевты самых разных направлений. Это и про построение отношений с клиентом, и про техники ведения интервью, и идеи про этику. Причем эти неспецифичные умения не всегда преподаются студентам. Они просто находятся в багаже авторов подхода и, возможно, не слишком осознаются ими. То, чему они учат, — это ограниченное число приемов. Например, возьмем миланскую школу семейной терапии и стратегическую терапию Джея Хейли. Это две очень близких модели. Их теории во многом одинаковы. Оба подхода использовали парадоксы, оба обсуждали функции симптомов в семейной системе, оба подхода видели семью как кибернетическую систему с циклами обратной связи. Но миланцы были изначально психоаналитиками, а Джей Хейли учился гипнозу у Эриксона. И в итоге в этих школах учили студентов разным техникам работы с семьей.

3.Большинство школ развиваются в русле более широких метатеорий. И зачастую школа на самом деле — это просто вариация на тему более широкого объяснительного поля. Оригинальное решение тех же самых задач, что и в более широкой теории.

Например, все стратегические подходы, а это Хейли, миланцы, Вацлавик, Уикленд, Фиш из Института психических исследований и минухинская структурная терапия, — это системные подходы, построенные на общих основаниях. Есть семейная система, которая работает со структурными и коммуникативными проблемами, циклы взаимодействий, которые надо прервать и перестроить структуру. Это можно сделать с помощью предписаний, как в стратегической школе, или через структурные техники на самой сессии. У этих школ есть общие цели, похожее понимание причин проблемы и спектр приемов, которые могут смешиваться.

Но другие, тоже системные модели — Боуэн, Вирджиния Сатир — не вписываются сюда, так как построены на другой метатеории. Боуэн — на разработанной им теории эмоциональных систем, а Вирджиния Сатир — на гуманистических основаниях самоактуализации. Сатир — это экспириенциальная системная терапия.

Но все они все равно могут быть увидены как часть еще более широкой метатеории, теории систем. Теоретическим обобщением здесь является то, что мы не всегда обладаем свободой воли и находимся под властью системных паттернов. Это такая надличностная характеристика. Системные паттерны — это как океаническое течение, которое нас захватывает и несет помимо нашей воли. Мы, конечно, можем сопротивляться и плыть против течения, но сначала нам нужно понять, что нас куда-то несет вдаль от берега, чтобы принять решение ему противостоять. Нужно увидеть циклы взаимодействий, семейные треугольники и т.д., чтобы занять позицию выпутывания из этих автоматизмов.

Краткосрочная терапия, ориентированная на решение, и нарративный подход построены на других метатеориях, не на теории систем, хотя и работают в поле семейной терапии. Означает ли, что так называемые постмодернистские подходы лучше классических моделей семейной терапии? Нет, конечно. Нет никаких доказательств, что их эффективность выше. Можно ли у них чему-то научиться? Несомненно. У каждой модели есть какая-то оригинальная идея, полезный взгляд или ценная техника. Вопрос лишь в том, где и что интегрируется без швов. Интеграция не должна выглядеть как вставная челюсть.

4. Теперь давайте поговорим, собственно, про интеграцию. Что и с чем интегрируется.

Интеграция, на мой взгляд, может быть минимум трех типов:

• интеграция, когда некоторые техники становятся достоянием всего поля психотерапии;
• интеграция, когда одна модель дополняет дефициты другой модели, создавая нечто новое;
• интеграция в рамках одной метатеории.

1) Интеграция, когда некоторые техники становятся достоянием всего поля психотерапии. Есть ряд техник, которые из отдельных подходов обогатили все терапевтическое поле и стали на уровне базовых неспецифических навыков. Кто из семейных терапевтов не использует генограмму, циркулярное интервью, шкалирование, даже не имея в виду работу по моделям Боуэна, миланской школы или Де Шезера? Большинство семейных терапевтов применяют эти приемы. Они ушли в народ и стали общими неспецифическими навыками в семейной терапии, основанной на системной метатеории.

2) Интеграция, когда одна модель дополняет дефициты другой модели, создавая нечто принципиально новое. В этой ситуации складываются несколько теорий, образуя новую, более всеобъемлющую концепцию.

Такой интегративной моделью является ЭФТ версии Сью Джонсон. В ней объединились системная терапия Сальвадора Минухина, гуманистическая терапия Карла Роджерса и теория привязанности Джона Боулби. Другим примером такой интеграции является IFS Ричарда Шварца. Он соединил идею множественной психики с системной теорией. Еще один пример построенной по такому же принципу интеграции — это схематерапия Джефри Янга. Янг интегрировал в своей работе очень много идей: это и «активная техника», построение родительского отношения к «внутреннему ребенку» пациента Шандора Ференци, «эмоционально корригирующий опыт» Франца Александера, идеи транзактного анализа и гештальт-терапии, не говоря уж о подходах А. Бека и других когнитивистов. Но его работа также не является простым техническим эклектизмом. Дж. Янг создал стройную модель, очень удобную для понимания проблем пациентов и планирования терапии. Он удачно объединил прагматизм и практику образования пациентов, принятую в когнитивной терапии, с непредсказуемостью и творчеством эмоционально-фокусированных техник. Подобных интегративных моделей становится все больше и больше, и я думаю, что это один из основных трендов в развитии современной психотерапии.

3) Еще одним важным способом интеграции является интеграция в рамках одной метатеории. Здесь разные подходы не складываются воедино — это просто разные дороги, ведущие в одном направлении, «ведущие в Рим». Так, например, структурные и стратегические техники часто смешиваются и используются вместе, не создавая новой теории. Полно книг, где эти подходы описывают вместе при работе с семьей.

Есть ряд моделей терапии, связанных с метатеорией эмоциональных изменений, и которые лично мне особенно дороги и интересны. Это модель работы с субличностями Шварца (IFS), схема-терапия Джефри Янга, эмоционально-фокусированная терапия Гринберга и Джонсон и EMDR Шапиро. Они очень отличаются протоколами, позицией терапевта и вообще плохо понимают друг друга. Но по мне, они все спорят, как быстрее и безопаснее «добраться до Рима», не замечая, что идут в ту же самую сторону.

Почему же я считаю, что их можно объединить в одну метатеорию? Во-первых, у них крайне близкие идеи о том, как создаются проблемы. Они формируются в результате эмоционального обучения и чаще всего в результате негативного детского опыта или сильных травм в любом возрасте. Эти подходы используют практически аналогичные категории:

• непереработанные переживания и, следовательно, изолированные сети нейронов (EMDR);
• эмоциональные схемы (ЭФТ в версии Гринберга, схема-терапия);
• изгнанники, нагруженные экстремальными чувствами и убеждениями (IFS Шварца).

Это то, что активируется под действием триггеров в настоящем и создает непереносимый опыт. Выработанные в детстве реакции на этот негативный опыт (копинговые, защитные субличности) становятся автоматическими способами решения проблем и в силу отсутствия гибкости из-за своего автоматизма затрудняют удовлетворение эмоциональных потребностей во взрослом возрасте.

Во-вторых, каждая из этих моделей постулирует наличие в человеке в той или иной степени системы самоизлечения. В IFS Шварца ее называют Сэлф или Внутренний Лидер, в схема-терапии — Здоровый Взрослый, в EMDR — система адаптивной переработки информации (АПИ), Гринберг пишет о необходимости помочь пациенту в переработке его переживаний. Таким образом, метатеория говорит, что мы все перерабатываем переживания в той или иной степени успешно, и задача терапевта — помочь активировать эту систему переработки. У Шварца эта система представляется очень активной (Сэлф как Внутренний Лидер), а в EMDR она скорее обезличена. Но общим является то, что терапевты всех этих 4 школ ставят своей задачей ей помочь, хотя и активируют ее очень по-разному. Несмотря на сильно отличающиеся протоколы работы, они движутся к сходным целям.

В-третьих, похоже, что все эти 4 модели (и конечно, не только они) опираются на современные открытия нейронаук в области реконсолидации памяти.

Проблема, к которой обращаются эти модели, связана с феноменом, с которым мы часто встречаемся в психологическом консультировании, а именно с недоступностью для изменений тяжелых травматических переживаний только лишь через их обсуждение. Так, например, человек, подвергавшийся в детстве насилию и оскорблениям, может разумом верить, что его супруга не замышляет ничего плохого, но страх близости, основанный на эмоциональном обучении в детстве, все равно автоматически держит его на расстоянии. Или кто-то, сделавший успешную карьеру, заявляет, что он неудачник, и в разговоре с психологом говорит, что хотя он умом понимает, что ему есть чем гордиться, по-прежнему сердцем в это не верит. То, что запечатлено на основе сильного аффекта, оказывается очень плохо преодолеваемым. Эмоциональная память превращает наши прошлые воспоминания в ожидаемое будущее и готовит нас не к новым, а к произошедшим опасностям.

В двадцатом веке на основании почти столетних исследований нейробиологи пришли к выводу, что мозг не обладает способностью стирать существующее, устоявшееся эмоциональное обучение из памяти. Нейробиологи и психологи, начиная с Павлова, накопили обширные доказательства того, что даже после полного подавления эмоционально выученной (обусловленной) реакции путем угасания, первоначальная реакция оказывалась лишь временно подавлена, не была полностью устранена из памяти и довольно легко возобновлялась различными способами. Новое обучение лишь конкурировало с первоначальным, но не заменяло его. Утвердился принцип несмываемости памяти. Это означало, что эволюция превратила лимбическую систему мозга — главную подкорковую область эмоционального обучения и памяти — в своего рода психологическую тюрьму, в которой каждый из нас отбывает пожизненное заключение. И уж если мы получили опыт, что недостойны любви, то всегда будем в это верить в той или иной степени. Мы можем лишь научиться с этим жить и освоить навыки преодоления падений в знакомые эмоциональные ямы.

Поэтому в традиционной психотерапии предполагается, что для освобождения от этой хватки необходимы многие месяцы и годы постоянной работы. Стратегии противодействия преобладают в области классической психотерапии и осуществляются с помощью широкого спектра методов, таких как первоначальные формы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), терапии, ориентированной на решение, позитивной терапии и т.д.

Однако в начале этого века был совершен революционный прорыв в нейробиологии. Была открыта удивительная способность мозга к нейропластичности, так называемая реконсолидация памяти. Оказалось, что при определенных условиях и обеспечении доступа к заблокированному эмоциональному опыту возможно целенаправленное перезаписывание упрямых травматических воспоминаний. Обнаружилось, что у мозга есть способность удалять специфическое, нежелательное эмоциональное обучение, включая бессознательные убеждения и схемы, на уровне физических, нейронных синапсов, которые кодируют его в эмоциональной памяти. Конечно, в результате мы не теряем память на произошедшее, но из нее уходит непереносимый аффект боли и страдания. В этом процессе мы меняем свое отношение к прошлому и как бы отпускаем его, двигаемся дальше. Воспоминания превращаются в «нарратив», то есть просто историю о том, что произошло, без непереваренных кусков страдания и ужаса. Мы даже лучше начинаем осознавать, что с нами произошло, кто мы есть и что нам было важно в этой истории.

Похоже, что некоторые методы психотерапии, такие как, собственно, EMDR-терапия, ЭФТ (эмоционально-фокусированная терапия Гринберга и Джонсон), IFS (терапия внутренних семейных систем Шварца), схема-терапия Янга, когерентная терапия Эккера и ряд других, активно используют феномен реконсолидации памяти для достижения кардинальных перемен в их клиентах. Крайне важным для эффективности является метод получения доступа к изолированным нейросетям, содержащим в себе травматические воспоминания. Обычно эти сети находятся как бы в «пузыре» и не имеют соединения с нейросетями, несущими в себе адаптивную информацию. Снятие груза с изгнанников в IFS Шварца, техники работы с пустым стулом у Гринберга, создание эмоционально корригирующего опыта в супружеской паре у Джонсон, рескриптинг в схема-терапии, процедуры билатеральной стимуляции в EMDR — все это уникальные (или не совсем уникальные) способы доступа и переработки эмоций в этих видах терапии, но я думаю, что все они идут в тот же самый Рим.

Еще, мне кажется, важно признать, что мы все в какой-то степени интеграторы. Нельзя просто взять и повторить стиль и техники Лидера направления. Они должны органично лечь на то, кем мы являемся. Бремя терапевта — это бремя создания своей личной версии терапии, которая, конечно, опирается и заимствует идеи и приемы, использует отработанные протоколы, но дополняет или что-то компенсирует в нашей собственной личности.

Источник: https://familypsychology.ru/table/eclecticism-and-integration