Диагностические концепции посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и других расстройств, непосредственно связанных со стрессом, интенсивно обсуждаются научным сообществом. ПТСР и расстройство адаптации являются одними из наиболее широко используемых диагнозов в психиатрической помощи во всем мире. В данной статье нами рассматриваются предложения, направленные на максимальное клиническое применение классификации и группировки расстройств, непосредственно связанных со стрессом, в предстоящем 11-м пересмотре Международной классификации болезней (МКБ-11). Мы предлагаем рассмотреть роль дидактогенных факторов в возникновении одного из вариантов посттравматического стрессового расстройства — постдидактическое стрессовое расстройство (ПДСР), которая позволяет ставить диагноз на основании анамнеза и имеющихся симптомов ПДСР. Кроме того, в статье мы постараемся показать роль таких заболеваний, как сахарный диабет, бронхиальная астма, рак, в возникновении ПТСР у детей и подростков.
В настоящее время среди врачей и психологов активно обсуждается Проект клинических рекомендаций «Посттравматическое стрессовое расстройство» [5].
По нашему мнению, Проект клинических рекомендаций по ПТСР своевременен, очень нужен клиницистам и реабилитологам, т.к. в настоящее время считается, что ПТСР входит в пятерку основных психологических патологий. Но данный Проект рассматривает ПТСР только у взрослых. Основной недостаток Проекта, по нашему мнению, в том, что в нем не рассматривается ПТСР у детей различных возрастных групп и подростков. А факторы, вызывающие ПТСР у детей, зависят от их возраста, пола и различных причин, вызывающих стресс, поэтому диагностика, лечение и реабилитация детей с ПТСР во многом будет отличаться от такового у взрослых.
Северный А.А., Иовчук Н.М. в своей работе провели исследование взаимосвязи дидактогении и психических расстройств у детей, обусловленных школьным обучением. Авторы проанализировали психогенные факторы, вызывающие или провоцирующие дидактогенную депрессию у учащихся начальных классов. В статье рассматриваются вопросы клинической картины дидактогенной депрессии, ставится вопрос о ее диагностике и возможностях коррекции [8].
Проведенное ранее нами анкетирование 220 учащихся выявило у них после конфликта с учителями следующие отклонения: 52,7% жаловались на угнетение настроения; 67,1% имели невротические расстройства; 22,5 % — депрессивное состояние; 14,4% — боли в животе; 47,5% — головные боли. Обострение хронических заболеваний имело место у 14,9%. Данные отклонения в состоянии здоровья мы расценили как постдидактическое стрессовое расстройство (ПДСР) [1–4].
Нами была предложена классификация ПДСР у детей и подростков, в которой представлены периоды, течение и тяжесть постстрессового расстройства. Период ПДСР: фаза острого кризиса, фаза ПДСР, ранний восстановительный период, поздний восстановительный период, период остаточных явлений. Течение ПДСР: острое, подострое, хроническое, отсроченное, деформации эмоционально-волевой сферы. Тяжесть ПДСР: легкое, среднетяжелое, тяжелое, очень тяжелое, суицидальный исход.
В целенаправленных научных исследованиях ученые постоянно обнаруживали значительные показатели симптомов посттравматического стресса у детей и подростков с различными хроническими заболеваниями. Исследования педиатрических пациентов и их родителей неизменно обнаруживали высокие показатели распространенности симптомов посттравматического стресса и ПТСР при различных хронических заболеваниях. Например, распространенность ПТСР у детей с онкологическими заболеваниями варьировала от 2 до 20% у выживших, даже спустя много лет после окончания лечения рака. Кроме того, было обнаружено, что ПТСР в значительной степени связано с тяжестью бронхиальной астмы или опасных для жизни астматических приступов у детей. При тяжелой бронхиальной астме у 26% детей были выявлены симптомы ПТСР.
Так Vanderbilt D. et al. провели исследование взаимосвязи посттравматического стресса у детей с бронхиальной астмой в возрасте от 7 до 17 лет. Было обнаружено, что ПТСР в значительной степени связано с тяжестью астмы, качеством жизни и обращением за медицинской помощью. Выявление и лечение симптомов посттравматического стресса у детей с тяжелой астмой, по данным авторов, может помочь улучшить течение астмы и качество жизни [9].
Еще в одном исследовании Kean E.M. et al. оценили распространенность симптомов посттравматического стресса (ПТС) у подростков с бронхиальной астмой и без нее и их родителей, а также взаимосвязь между симптомами ПТС и заболеваемостью астмой. В данном исследовании приняли участие три группы подростков в возрасте от 12 до 18 лет, в т.ч. 49 подростков, перенесших опасный для жизни эпизод астмы, 71 — из контрольной группы с астмой и 80 здоровых детей (контрольная группа). Подростки с астмой и их родители, особенно те, кто пережил угрожающее жизни событие, имели высокий уровень симптомов ПТСР, связанных с заболеваемостью астмой. Поэтому вмешательства, направленные на улучшение исходов астмы, должны включать оценку и лечение травм и симптомов посттравматического стресса [10].
Landolt M.A. et al. опросили 209 детей в возрасте 6 до 14 лет, 180 матерей и 175 отцов этих детей через 5–6 недель после несчастного случая, вновь выставленного диагноза рака или сахарного диабета 1 типа с помощью индекса реакции детского ПТСР. Важным было то, что 16% отцов и 23,9% матерей полностью соответствовали диагностическим критериям для текущего ПТСР. Авторы исследования сделали вывод, что тип травмы по-разному влияет на родителей и детей [11].
К особой группе детей и подростков, по нашему мнению, относятся дети и подростки, перенесшие обстрелы, ранения и контузии, разруху, голод, ранения и смерть близких им людей [6; 7]. Вот почему требуется осмысление и исследование данной проблемы специалистами, работающими с этой группой детей и подростков.
Заключение
Диагностика, профилактика и реабилитация ПТСР у детей и подростков является актуальной проблемой, т.к. ее распространенность, этиология и последствия ПТСР в настоящее время мало изучены, а реабилитация таких пациентов не внедрена в широкую практику. Поэтому необходимо объединить усилия ведущих специалистов нашей страны, занимающихся проблемой ПТСР, для разработки Клинических рекомендаций МЗ РФ по ПТСР у детей и подростков. В нем особо следует выделить главу о диагностике, лечении и реабилитации детей с ПТСР в зависимости от возраста и пола.
Литература
- Ганузин В.М. Влияние психотравмирующих факторов в детском и подростковом возрасте на их жизненную парадигму (обзор) // Практическая медицина. 2021. Том 19. №6. С. 26-31. doi: 10.32000/2072-1757-2021-6-26-31
- Ганузин В.М. Синдром педагогического насилия как форма дидактогении // Медицинская психология в России. 2013. Том 5. №5. doi: 10.24411/2219-8245-2013-15150
- Ганузин В.М., Борохов Б.Д. Психотравмирующие факторы в школьном возрасте и их влияние на здоровье: постдидактическое стрессовое расстройство (обзор) // Медицинская психология в России. 2022. Tом 14. №1.
- Ганузин В.М. Буллинг, дидактогения и синдром педагогического насилия в отечественных и зарубежных исследованиях // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2020. Том 20. №4. С. 106-114.
- Клинические рекомендации (проект) «Посттравматическое стрессовое расстройство». https://psy.su/content/files/6016.pdf (дата обращения: 02.01.2023).
- Падун М.А. Комплексное ПТСР: особенности психотерапии последствий пролонгированной травматизации // Консультативная психология и психотерапия. 2021. Том 29. №3. С. 69-87. doi:10.17759/cpp.2021290306
- Портнова А.А. Психические нарушения у детей и подростков при чрезвычайных ситуациях. Автореф. дисс. ... доктора медицинских наук. М., 2004. 40 с.
- Северный А.А., Иовчук Н.М. К вопросу о дидактогенных депрессиях у младших школьников [Электронный ресурс] // Психологическая наука и образование psyedu.ru. 2012. Том 4. №1. URL: https://psyjournals.ru/psyedu_ru/2012/n1/50833.shtml (дата обращения: 02.01.2023).
- Vanderbilt D., Young R., MacDonald H.Z., Grant-Knight W., Saxe G., Zuckerman B. Asthma severity and PTSD symptoms among inner city children: a pilot study. J Trauma Dissociation. 2008, 9: 191-207. doi: 10.1080/15299730802046136
- Kean E.M., Kelsay K., Wamboldt F., Wamboldt M.Z: Posttraumatic stress in adolescents with asthma and their parents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006, 45: 7886.10.1097 doi: 10.1097/01.chi.0000186400.67346.02
- Landolt M.A., Vollrath M., Ribi K., Gnehm H.E., Sennhauser F.H. Incidence and associations of parental and child posttraumatic stress symptoms in paediatric patients. J Child Psychol Psychiatry. 2003, 44: 1199-1207. doi: 10.1111/1469-7610.00201
Уважаемые коллеги!
Хотелось бы услышать Ваше мнение о своевременности и необходимости создания федеральных клинических рекомендаций по ПТСР у детей и подростков. А может кто-то поделиться своим опытом по реабилитации таких детей и подростков? Может кто-то напишет об этом статью в Психологической газете?
Учитывая различную этиологию, зависимость от пола и возраста, силу психо-травмирующих факторов, у детей и подростков, необходимо объединить усилия специалистов различного профиля для лечения и реабилитации детей с ПТСР на различных этапах их диагностики, лечения и дальнейшей реабилитации. А для этого, по моему, нужны качественные клинические рекомендации. Сделать их трудно, но можно.
С уважением, Ганузин Валерий Михайлович.
, чтобы комментировать
Нужны ли нам федеральные клинические рекомендации по посттравматическому стрессовому расстройству у детей и подростков?
Жаль, что на этот вопрос автором не получено не одного комментария.
Или у нас с этой проблемой все решено?
С уважением, Ганузин Валерий Михайлович.
, чтобы комментировать
Добрый день! Вопрос о том, нужны ли рекомендации на мой взгляд спорный. С одной стороны - безусловно - да. С другой, у специалистов могут возникать опасения, как бы эти рекомендации "не вышли боком" при их использовании с пациентами. ведь клинические рекомендации накладывают определенные рамки на работу специалиста, ограничивают диапазон используемых средств вмешательства.
И очень важно - качество самих рекомендаций, насколько они будут реалистичными, эффективными и давать возможность персонализированного подхода в лечении.
, чтобы комментировать
Уважаемая Анна Александровна!
К Р МЗ РФ не только накладывают на психолога определенные рамки, но и дают инструмент для реабилитации пациента, юридически защищая обе стороны реабилитационного процесса. А насколько они будут реалистичны, это зависит от опыта специалистов, которые их подготовят.
С уважением, Валерий Михайлович.
, чтобы комментировать
именно это я и имею в виду, в виде подводного камня. спасибо за обратную связь!
, чтобы комментировать
Все-таки с документом работать увереннее.
Как говорил профессор Преображенский: "Но только условие: как угодно, что угодно, когда угодно, но чтобы это была такая бумажка, при наличии которой ни Швондер, ни кто-либо другой не мог бы даже подойти к двери моей квартиры. Окончательная бумажка. Фактическая! Настоящая!! Броня."(+++
, чтобы комментировать
отсюда и "народный фольклор" - "Без бумажки ты букашка, а с бумажкой -человек")).
я с вами согласна совершенно, что с протоколом работать лучше. Особенно, когда мало опыта и навыков, исключая небрежную самодеятельность. Но... с грамотным и адекватным действительности
, чтобы комментировать
Обратную связь всегда надо поддерживать. Дискуссия по работе всегда нужна обеим сторонам, автору и читателю. Иначе - пишешь "в стол" с надеждой на будущее. Жаль, что здесь авторы публикаций редко отвечают(+++ и отстаивают свою позицию.
, чтобы комментировать
сейчас популярным является ведение аккаунтов в распространенных соцсетях, а не на профессиональных платформах. и еще момент - выложить публикацию или свое собственное мнение - это одно, а ведение дискуссиии - это для многих "специалистов" оказывается не доступная опция)
, чтобы комментировать
Уважаемая Анна Александровна!
В этом я с Вами согласен. Но эта газета и существует для психологов. Она может быть еще интереснее, если будет вестись дискуссия и автор, как это могут психологи, все свое видение публикуемой в статье проблемы обсудит с другими психологами, поддерживающими данную концепцию или может внести свое видение для решения этой проблемы.
А проблема, которую я ставлю в статье, очень актуальная. Важность в том, что в течение последнего десятилетия у нас идет рост детей и подростков, перенесших обстрелы, ранения и контузии, разруху, голод, ранения и смерть близких им людей. Они теперь живут в нашей стране и им необходимо оказывать полноценную реабилитацию. А для этого требуется документ, который и может решить диагностику и все виды реабилитации. И этот документ, т.е. клинические рекомендации, можно сделать по аналогии с Программой реабилитации и абилитации детей инвалидов, в которой расписаны обязанности конкретных организаций по психолого-педагогической, медицинской, социальной, трудовой, физической и других видов реабилитации:
( см.Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 13 июня 2017 г. № 486н “Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм”).
А тут получается: проквакал и в тину(+++
Не судите строго мои высказывания)
С уважением, Валерий Михайлович.
, чтобы комментировать
Обязательно нужны, с протоколом и документом работать легче. Хотя бы в рамках психиатров и клинических психологов.
, чтобы комментировать
Уважаемый Марат Радикович!
Спасибо Вам за поддержку!
И педиатрам различных специальностей тоже нужны, т.к. они являются основными лечащими врачами, особенно участковым педиатрам.
ПДСР у детей может возникать и при различных тяжелых заболеваниях, влекущих за собой тяжелые приступы, а иногда и клиническую смерть, из которой их возвращают к жизни врачи-реаниматологи.
С уважением, Валерий Михайлович.
, чтобы комментировать
Уважаемый, Валерий Михайлович.
Составителям рекомендаций необходимо понимать, что любые рекомендации начальство склонно рассматривать, как приказ. Следовательно, любое отклонение от рекомендаций является нарушением приказа со всеми вытекающими последствиями. В медицине подобный подход уже добивает клиническое мышление врачей с помощью страховых компаний. Зачем думать, когда есть рекомендации.
Необходимо также понимать, что рекомендации, пусть даже и утвержденные министерством - это всего лишь мнение составителей и не более. Всегда могут найтись и иные мнения не менее авторитетных профессионалов. Тем более, что по Закону "О психиатрической помощи..." мнение рядового психиатра и академика имеют одинаковую силу. Поэтому в преамбуле рекомендаций необходимо тщательно описать ограничения в их использовании, ибо никакие рекомендации не могут снять личную ответственность специалиста за его деятельность.
Дидактогения очень важная тема, но явно табуированная педагогическим сообществом. Как преодолеть это табу непонятно. Не существует механизма воздействия на педагога с явно непедагогичным поведением, если только он физически не агрессивен. В педагогическом сообществе развита ложная корпоративная солидарность, где ученик всего лишь инструмент достижения чего-либо. Вербальная агрессия педагога уже давно считается в педагогической среде в порядке вещей. Психологическое насилие педагога, рассматривается как его профессиональная свобода (такое мнение содержится в письменном ответе директора одной из школ на мотивированную жалобу родителей в отношении поведения заслуженного учителя). Т.е. отсутствует понимание что такое психологическое насилие.
, чтобы комментировать
Виктор Михайлович!
Про ПТСР у детей и подростков. В настоящее время одному из московских университетов поручено Министерством просвещения провести работы по научно-методической разработке комплексной программы психолого-педагогического сопровождения и реабилитации детей, находящиеся на территориях вовлеченных в последствия боевых действий. Вот Вам пример того о чем я пишу. Но я ставлю вопрос шире, т.к. предлагаю, чтобы сюда были включены врачи и другие специалисты, по аналогии с ИПРА (см. выше).
Про ПДСР.
На Ваше "Дидактогения очень важная тема, но явно табуированная педагогическим сообществом. Как преодолеть это табу непонятно..."
Ранее в своей статье я писал: "Просить Ассоциацию исследователей образования, совместно с Российским психологическим обществом, разработать методику по определению ПДСР, провести исследование с целью выявления статистических данных по распространенности этого явления, разработать и внедрить программу по профилактике и реабилитации пациентов с ПДСР на основе межведомственного взаимодействия специалистов системы образования, здравоохранения, социальной защиты и органов внутренних дел."
Когда будет выработан такой документ, тогда и доступ будет свободнее к этой проблеме.
С уважением, Валерий Михайлович.
, чтобы комментировать
На Ваше: "Т.е. отсутствует понимание что такое психологическое насилие."
Я это понятие специально заузил и предложил термин " ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ" и как исход - ПДСР.
Про директоров школ. Кто же добровольно пустит в свою школу искать дефекты в работе учителей и администрации. Это прямая угроза самому директору, в т.ч. угроза увольнения и ли судебное разбирательство.
В еще одной статье я предлагал создать национальный реестр Министерства образования РФ, по аналогии с таковым у Министерства образования США, для анонимного анкетирования по определению буллинга, виктимизации, направленного против учащихся и педагогов.
Как сказал римский поэт Овидий: Gutta cavat lapidem, consumitur anulus usu.
С уважением, Валерий Михайлович.
, чтобы комментировать
Уважаемые коллеги!
Жаль, что статья осталась почти незамеченной и автор не получил ответа на вопрос поставленный в заголовке. Вероятно, с этим вопросом мне надо было обратиться к другому профессиональному сообществу.
Благодарю всех, кто принял участие в дискуссии.
С уважением, Валерий Михайлович.
, чтобы комментировать
Уважаемые коллеги! Сейчас в Москве проходит Конгресс педиатров России. Организаторам Конгресса задал вопрос: Нужны ли нам КР МЗ РФ "ПТСР у детей и подростков"? Если представиться такая возможность, внесу обоснование в необходимости создания таких КР.
С уважением, Валерий Михайлович.
, чтобы комментировать
Направил свое предложение Организаторам Конгресса педиатров России для возможности внесения хотя бы части его в Проект резолюции:
"Уважаемые коллеги! В настоящее время среди врачей и психологов активно обсуждается Проект клинических рекомендаций «Посттравматическое стрессовое расстройство» у взрослых. Дети и подростки там отсутствуют. В течение последнего десятилетия у нас идет рост детей и подростков, перенесших обстрелы, ранения и контузии, разруху, голод, ранения и смерть близких им людей. Они теперь живут в нашей стране и им необходимо оказывать полноценную реабилитацию.
Кроме того, ПТСР у детей может возникать и при различных тяжелых заболеваниях, влекущих за собой тяжелые приступы, а иногда и клиническую смерть, из которой их возвращают к жизни врачи-реаниматологи.
В настоящее время одному из московских университетов (МГППУ) поручено Министерством просвещения провести работы по научно-методической разработке комплексной программы психолого-педагогического сопровождения и реабилитации детей, находящиеся на территориях вовлеченных в последствия боевых действий.
Клинические рекомендации по ПТСР у детей, можно сделать по аналогии с Программой реабилитации и абилитации детей инвалидов, в которой расписаны обязанности конкретных организаций по психолого-педагогической, медицинской, социальной, трудовой, физической и других видов реабилитации.
Предложение: Учитывая различную этиологию, зависимость от пола и возраста, силу психо-травмирующих факторов, предлагаю создать рабочую группу из ведущих специалистов нашей страны, занимающихся проблемой ПТСР, для разработки Клинических рекомендаций МЗ РФ по ПТСР у детей и подростков. В нем особо следует выделить главу о диагностике, лечении и реабилитации детей с ПТСР в зависимости от возраста и пола.
Даю ссылку на статью в Психологической газете «Нужны ли нам федеральные клинические рекомендации по посттравматическому стрессовому расстройству у детей и подростков?»
https://psy.su/feed/10721/
С уважением, Ганузин Валерий Михайлович"
, чтобы комментировать
Межрегиональная научно-практическая конференция c международным участием «Актуальные вопросы медицины катастроф», посвященной 5-летию основания Тульского центра медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи, которая пройдет 16-17 марта 2023 года в г. Тула.
Можно участвовать он-лайн. Будет интересный доклад по ПТСР у детей.
17.03 2023 в 11.00-11.15
Доклад (15 мин.)
Комплексная психотерапия посттравматических расстройств у детей, возвращаемых из зон боевых действий
Пережогин Лев Олегович – руководитель отделения социальной психиатрии детей и подростков ФГБУ «НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава
России, доктор медицинских наук
, чтобы комментировать
Уважаемые коллеги! В интернете появились МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ С ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫМИ ТРАВМАМИ, ВОЗВРАЩАЕМЫМ ИЗ ЗОН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ. Москва. 2022. 67 с.
Хотелось бы услышать мнение психологов по данной работе.
К сожалению. в работе не обозначены авторы, рецензенты и учреждение, под чьим грифом оно вышла. В таком виде можно ли его использовать в работе?
Эл. ссылку не даю, т.к. ее все равно удалят.
С уважением, Валерий Михайлович.
, чтобы комментировать