16+
Выходит с 1995 года
14 апреля 2024
А.М. Демьяненко о первой встрече с клиентом и терапевтическом контракте

Заведующий Городским психотерапевтическим центром Городской психиатрической больницы №7 им. академика И.П. Павлова (Клиника неврозов), руководитель регионального отделения Российской психотерапевтической ассоциации, врач психиатр-психотерапевт, сертифицированный гештальт-практик Алексей Михайлович Демьяненко рассказал о том, как проводить первую встречу с клиентом, на что обращать внимание при заключении контракта, а также на что терапевту опереться в своей работе.

«Обычно первая встреча с клиентом происходит дистанционно, по телефону. Обычно я узнаю: кто направил? Как клиент решил обратиться ко мне? Кратко уточняю те проблемы, которые привели клиента ко мне. И обычно обговариваем время и стоимость встречи, — поделился А.М. Демьяненко. — Я знаю, что существуют разные мнения о том, должна ли оплачиваться первая встреча. Но практика показывает, что загруженные, востребованные терапевты всегда делают первую встречу оплачиваемой. У ряда специалистов первичная встреча может стоить дороже, чем последующая работа».

«После этого происходит первая очная встреча с клиентом. Для меня сам факт того, как пришел клиент, является диагностически важным с точки зрения развития последующих отношений. Вовремя ли он пришел. Иногда клиенты приходят сильно заранее: это может свидетельствовать о сильной тревоге. Всегда обращаю внимание на то, как клиент выглядит, как он одет, как двигается. Иногда клиент долго ищет кабинет, хотя найти его достаточно просто. И это тоже может быть диагностически значимо с точки зрения того, как у клиента организованы процессы мышления, восприятия и способы контакта с миром», — рассказал Алексей Михайлович.

«Следующий пункт, который важен для первой встречи, это ожидания клиента и формулировка проблемы. Здесь напомню о трех уровнях клиентов, которые приходят на терапию: пациентский, клиентский и уровень личностного роста. Почему это важно для нас? Понимая, на каком уровне клиент пришел, мы можем понять, с какими сложностями мы встретимся или не встретимся в построении терапевтических отношений», — пояснил А.М. Демьяненко.

«Пациентский уровень: люди, как правило, пришли потому, что кто-то их прислал. Если мы говорим о симптомах и расстройствах невротического круга, эти люди ходили достаточно долго по различным врачам общего профиля… Мы делали исследование еще в начале 2000-х годов: сколько времени занимает приход клиента либо с невротическим расстройством, либо психосоматическим к психотерапевту. Как правило, это занимает два года: человек ходит от одного врача к другому, пока кто-то не скажет, что пора к психотерапевту… — рассказал Алексей Михайлович. — На этом уровне у людей нет понимания своей ответственности в организации тех сложностей, которые привели их к врачу. Чаще всего они будут ориентированы на привычную патерналистскую модель отношений «врач — пациент». И для того чтобы построить рабочий альянс, вам придется сильно потрудиться…»

«Клиентский уровень: человек приходит к терапевту, уже имея представление, что у него есть ряд сложностей и этот ряд сложностей связан с его участием, с его ответственностью», — отметил А.М. Демьяненко.

«Кто приходит в терапию за личностным ростом? Сами терапевты… И люди, у которых все достаточно хорошо, но высокое любопытство к себе. Понятно, что с такими клиентами работать легче всего. Чаще всего приходится просто присутствовать и поддерживать, минимально участвовать в исследовании клиентом себя. Длительность терапии, ее глубина определяется не степенью расстройств, а глубиной интереса к себе», — подчеркнул Алексей Михайлович.

«Следующий пункт, который меня всегда интересует: почему клиент пришел именно сейчас? Часто наши клиенты — люди с долгим опытом страдания… и мне всегда интересно, что же случилось именно сейчас, что клиент пришел в настоящий момент времени», — поделился А.М. Демьяненко.

«И еще один момент, который я затрагиваю на личной встрече: почему клиент пришел именно ко мне? Практика показывает, что клиент всегда выбирает терапевта по механизму переноса. Даже если клиент пришел по сарафанному радио (что происходит в 85% случаев)…» — рассказал Алексей Михайлович.

А.М. Демьяненко отметил, что при продолжении работы необходимо учитывать общее состояние здоровья клиента и фармакотерапию, которую он может получать.

«Любой клиент приходит на терапию с желанием каких-то изменений. Он не приходит, когда у него существует удовлетворение тем, что есть, — отметил Алексей Михайлович. — По мере того как идет терапевтическая работа, всегда набирает силу вторая тенденция, которая называется сопротивление или избегание. В 100% случаев из 100. Как говорят психоаналитики, если вы не встретились с сопротивлением клиента, ваша терапевтическая работа еще не началась».

«И есть вероятность, что клиент, имеющий хорошую настроенность на терапию, через какое-то время отказывается от продолжения работы, даже не начав работы. И моя стратегия заключается в том, что на первой встрече я занимаюсь психообразовательной практикой в той мере, в какой нужно, чтобы сформировать альянс», — поделился А.М. Демьяненко.

Многим знакомы пять стадий изменений, которые описывал Фриц Перлз. Он говорил о стадии фальшивых отношений, когда клиент живет своей обычной жизнью, отыгрывает свои невротические механизмы и в целом достаточно компенсирован и удовлетворен. Следующая стадия, на которой клиент часто принимает решение прийти в терапию, — фобическая стадия. Когда клиент начинает понимать, что в жизни что-то не удовлетворяет.

«Третья стадия, которая достаточно быстро случается при начале терапии, — стадия невротического тупика. Клиент начинает понимать, что по-старому он жить больше не может, потому что не хочет, а никаких новых способов жить и встречаться с реальностью не появилось. И это одна из самых тяжелых стадий отношений и для клиента, и для терапевта, потому что клиент переживает: я хожу, работаю, плачу деньги, а лучше не стало… Иногда становится только хуже. Клиент становится безоружен: у него было хоть плохонькое оружие, но его, чтобы как-то жить эту жизнь… а нового ничего не появилось. Многие клиенты могут уходить именно на этой стадии», — отметил А.М. Демьяненко.

«И терапевты иногда сильно затрудняются, когда клиент находится в этой стадии, тоже переживают тупик и не знают, как быть в терапии дальше», — подчеркнул Алексей Михайлович.

«Четвертый уровень — имплозия, когда становится понятно, что и как. И пятая стадия, на которой возникают изменения в жизни клиента, — эксплозия. Это основные моменты, касающиеся построения отношений, которым я уделяю время на первой сессии», — рассказал А.М. Демьяненко.

«Если вы удачно завершили первую сессию и договорились о старте терапии и начале отношений, то хорошо бы, чтобы у вас был контракт. Контракт — это то, что есть всегда. Иначе вы не могли бы встретиться с клиентом. Другое дело, что он бывает ясным и осознаваемым или неясным…» — отметил Алексей Михайлович.

Как рассказал А.М. Демьяненко, первым термин «психотерапевтический контракт» употребил Эрик Берн. Это взаимное соглашение, устное или письменное, между клиентом и консультантом, которое отражает понимание следующего:

  • структура взаимодействия с клиентом (где, когда, как регулярно, сколько стоит сессия);
  • процесс взаимодействия с клиентом (в какой парадигме вы работаете как терапевт, чего от вас ждать клиенту);
  • цели взаимодействия с клиентом;
  • условия взаимодействия с клиентом.

Алексей Михайлович отметил, что имеет смысл проговорить с клиентом следующие моменты: какова роль терапевта, сеттинг, конфиденциальность, цели терапии, критерии эффективности, оплата и изменение оплаты, отношение к пропущенным сессиям, завершение терапии.

«Я хотел сказать, что терапия становится “популярной”, но не скажу: она становится нормальной практикой заботы о себе. И что меня радует, в терапию приходят мужчины, их становится больше… Иногда это мужчины из властных структур, что тоже, на мой взгляд, очень хорошо. Потому что когда люди становятся здоровее — а я все таки верю, что терапия — это то, что позволяет людям яснее понимать себя, выстраивать отношения здоровее, — и если эти люди что-то решают в нашей жизни, то это лучше для нас всех. Поэтому для них важна конфиденциальность, о которой они зачастую будут спрашивать вас много раз», — подчеркнул Алексей Михайлович.

А.М. Демьяненко назвал три «проверочных вопроса», которые «стоит мысленно задать в отношении терапевтического контракта».

  1. Верит ли клиент в помощь, в то, что то, что мы делаем, может быть полезно и эффективно?
  2. Существует ли соглашение и ясность в том, что мы делаем?
  3. Есть ли обязательства в отношениях и как мы остаемся в отношениях, когда становится сложно?

В завершение своей лекции А.М. Демьяненко обозначил опорные точки, которые терапевт может использовать в своей работе.

Полная видеозапись лекции А.М. Демьяненко «Первая встреча с клиентом. Терапевтический контракт. Опорные точки в сессии» на XVII Коктебельском интенсиве «Двигаться дальше» (Коктебель, 19–30 августа 2019 г.). Источник: канал Международного института гештальт-анализа и супервизии «МИГАС ТВ».

В статье упомянуты
Комментарии

Комментариев пока нет – Вы можете оставить первый

, чтобы комментировать

Публикации

Все публикации

Хотите получать подборку новых материалов каждую неделю?

Оформите бесплатную подписку на «Психологическую газету»