К вопросу о гендерном несоответствии в детском возрасте

В настоящее время Россия, как и большинство современных индустриально развитых стран, находится в ситуации аномии (греч.: a- — отрицание, nomos — закон) [1, 2 и др.]. Предложивший этот термин E. Дюркгейм (Durkgeim E.) использовал его для обозначения критического состояния общества, характеризующегося тем, что старые нормы перестали действовать, а новые ещё не установились, старые ценности девальвировались, а новые находятся в процессе формирования [5]. В условиях аномии ребенку, подростку все труднее понять себя, свою половую роль, место в этом мире, все труднее находить адекватную социальную поддержку и в семье, в среде сверстников [4].

В современной психиатрии отмечается тенденция пересмотра многих традиционных взглядов, превалирование операционального подхода. При этом диагноз определяется обязательным наличием определенного количества выявленных симптомов, соответствующих присутствующим в классификации. Кроме того, выделяются симптомы, обязательные при данном расстройстве, и факультативные, которых может и не быть. Таким образом, синдром рассматривается как свободное сочетание симптомов, имеющих относительно равнозначное диагностическое значение в структуре синдрома, что не соответствует клинической реальности, не предполагает проведения анализа причинно-следственных отношений симптомов в структуре синдрома, как это принято в традиционной психиатрии [7].

Международная классификации болезней (МКБ) и 10-го, и 11-го пересмотра разрабатывалась с позиций операционального подхода. С января 2022 г. в России специалистам в своей работе предстоит ориентироваться на Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), которая значительно отличается от предыдущей МКБ-10. Категории МКБ-10, имеющие отношения к половому развитию и ориентации, удалены. Весь блок F64 «Рaсстройства половой идентификaции» «трансгендерность» заменён термином «Гендерное несоответствие» («Gender incongruence») и перенесен из раздела «Психические расстройства и расстройства поведения» в раздел о сексуальном здоровье («Conditions related to sexual health») [3].

Вопрос о необходимости включения диагностических критериев гендерного несоответствия в детском возрасте был одним из самых обсуждаемых при разработке варианта 11-го пересмотра. Против этого выступали «многочисленные гражданские организации, заинтересованные партии» и пр. [19]. Главным аргументом являлись опасения возможной стигматизации, которая ассоциируется с постановкой любого, не только затрагивающего психическое здоровье, диагноза в детском возрасте [37].

Все же в итоге три диагностических критерия, причем значительно более жестких, чем в предыдущем варианте классификации, были разработаны и представлены в МКБ-11 в рубрике «Гендерное несоответствие в детском возрасте». К ним относятся:

1. сильное желание быть человеком ассоциируемого пола (испытывать к себе отношение окружающих людей как к человеку ассоциируемого пола);
2. сильная неприязнь или дискомфорт по отношению к своим первичным и к предстоящему появлению вторичных половых признаков, желание избавиться от них, желание иметь первичные и вторичные половые признаки, соответствующие ассоциируемому полу;
3. увлечение играми, занятиями и совершение действий, типичных для ассоциируемого пола, больше, чем для приписанного при рождении.

Этот третий критерий не имеет значимости при постановке диагноза без предыдущих двух. При их отсутствии он указывает лишь на варианты гендерного поведения.

Наличие этих критериев не позволяет поставить диагноз ребенку, не достигшему пятилетнего возраста. Признаки должны быть стойкими и отмечаться в препубертатном периоде в течение не менее двух лет. В препубертатном возрасте медицинские вмешательства детям не рекомендованы, а психологические воздействия должны совершаться с осторожностью и быть основанными на тщательной экспертизе, чтобы не повлиять на дальнейший выбор ребенка [12; 31]. В отличие от МКБ-11, в Американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition - DSM-5) «гендерное несоответствие в детском возрасте» названо «гендерной дисфорией в детском возрасте». Предложено 8 диагностических критериев, наличие 6 из которых является обязательным для постановки диагноза. Причем возрастных ограничений нет, и для постановки диагноза достаточно наличия симптоматики в течении 6 месяцев [17, 30]. То есть диагноз «гендерная дисфория в детском возрасте» может быть поставлен ребенку, которому еще не исполнилось пяти лет, несмотря на то что развитие устойчивой половой неконгруэнтности требует времени, возникает преимущественно в позднем детском или раннем подростковом возрасте [13].

Существуют два подхода специалистов к формированию гендерной идентичности у детей [26; 34], отражающие их приверженность к либеральной этике или к этике «золотой середины».

Первый подход (либеральный) способствует развитию той гендерной идентичности, которую спонтанно выражает ребёнок. В основе этого подхода лежит игнорирование биологически обусловленного полового диморфизма. Гендерная идентичность рассматривается как спектр сочетания гендеров, а не как социально сконструированная гендерная бинарность. Руководствуясь этим, ребёнку не дают установок и информации об особенностях гендера, позволяют развиваться «свободно», без ожиданий от него определенности [21, 22, 25, 33]. При этом подходе проявляют «толерантность» к ребенку и без выяснения причин гендерного несоответствия принимают его «выбор». При этом объясняют самому ребенку, его родителям и друзьям, что на строение тела можно не обращать внимания, ориентироваться лишь на свои изменчивые желания. Ребенку предлагается присвоить себе любое понравившееся имя, носить любую одежду, несмотря на то, что он ждет от взрослых рекомендаций, правил, установок, без которых жизнь его трудна.

Именно такой подход часто порождает формирование изменчивого гендера, так как становлению персональной идентичности, ее устойчивости препятствуют противоречия смысловых установок развивающегося ребенка и существующих в культуре представлений о половых ролях и стереотипах поведения [6]. Примером могут служить некоторые семьи в современной Великобритании, в которых родители предоставляют детям возможность в зависимости от настроения, желания одеваться то как девочка, то как мальчик. Называют таких детей «гендерфлюидами», так как они примеряют разные роли [10]. Такая игра может нравиться, но неопределенность мешает выработке поведенческих стереотипов. Сверстники, как правило, негативно относятся к воспитанным таким образом гендерфлюидам, что затрудняет их социализацию, порождает тревогу. Чтобы избежать дискриминации детей с изменчивым гендером и с гендером, не соответствующим большинству сверстников, рекомендуется проводить беседы о допустимости любых его проявлений, а воспитание в рамках гендера, типичного для своего пола, считают неэтичным.

Тем, кто недоволен своим гендером, помогают добиваться своих прав. Также считается необходимым воздействовать на окружение в целом, активно проводя политику против дискриминации на почве гендерной вариативности. С этой целью в Швеции открывают детские сады, в которых применяют гендернонейтральный подход: не читают книг, основанных на гендерных стереотипах, во время занятий и игр при общении используют не имеющее определенного рода шведское местоимение «hen» вместо «он» и «она» [9]. Салли Хайнс (Sally Hines) считает, что таким образом «дети наконец стали получать помощь, в которой они так долго нуждались. … Дело не в том, что среди детей стало больше трансгендеров, — пишет она, — а в том, что трансгендерные дети перестали молча страдать» [9]. Она приводит противоречащую такому подходу версию, согласно которой дети становятся гендерно вариативны, не получая подкрепления поведенческим реакциям, свойственным соответствию гендера и присвоенного при рождении пола, но игнорирует ее.

Второй подход («золотой середины») способствует принятию своего тела и развитию соответствующих гендерных ролей. При этом подходе поведение и установки, соответствующие полу, приписанному при рождении, одобряются и поддерживаются. Специалисты, использующие этот подход, считают, что множественные медицинские вмешательства и проживание в мире, стигматизирующем гендерную неконформность, — менее желанный результат, чем тот, который помогает ребёнку комфортно жить в согласии гендера и своего пола, приписанного при рождении [40]. При возникновении гендерного дискомфорта выясняются его причины, предпринимаются попытки их нивелировать путем коррекции воспитания, проведения психотерапии игровой, семейной…

Формирование устойчивого гендера затруднено у ребенка, если внешние условия не способствуют этому. Гендерный вариант поведения и предпочтения сами по себе не могут являться диагностическим признаком. Для этого необходимо наличие неприязни по отношению к некоторым видам анатомического несоответствия с желаемым полом [30]. Гендерный дискомфорт, желание быть человеком другого пола могут возникнуть активно по многим причинам. Например, в связи с сиблинговыми расстройствами при действительном или явном предпочтении родителями сиблинга другого пола, при зависти к успехам, причиной которых неверно считают половую принадлежность и пр.

Как правило, подобные мысли преходящи, однако могут вызывать серьезные переживания. В качестве примера причин поддающегося коррекции ситуативного гендерного дискомфорта, можно привести случаи из практики:

Вера П., 6,5 лет, заявила, что лучше быть мальчиком, так как папа хотел сына, а с ней играть не хочет.

Коля Д., 5 лет, сказал, что девочкой быть лучше, объяснив это тем, что тогда бабушка дала бы поиграть со своей старинной куклой.

Катя З., 7 лет, сказала, что мальчиком быть лучше, так как «девочкам придется потом рожать детей, а это больно» и т.д.

Подобные несоответствия гендера акушерскому полу можно и нужно корректировать, а не закреплять, давая ребенку право настаивать на нем. Выявление гендерного дискомфорта у ребенка — повод для серьезного разговора. Это необходимо, так как дальнейшее развитие варианта изменчивого гендера может привести к формированию заниженной самооценки, невротических расстройств, у подростков может стать причиной деструктивного поведения, суицидов [9].

«Всемирная профессиональная организация трансгендерного здоровья» (WPATH), говоря о проблемах психологических вмешательств для детей и подростков, поддерживает первый подход, считает неэтичными вмешательства, «направленные на изменение гендерной идентичности и гендерного самовыражения в сторону, более соответствующую полу, приписанному при рождении» [14. р. 175]. Гендерная неконформность может быть временным явлением. Дети, демонстрирующие гендерную неконформность в дошкольном возрасте и в возрасте начальной школы, могут перестать проявлять её в более позднем возрасте [39]. Проведенные исследования дают очень разноречивые сведения по поводу того, сколько детей с гендерной дисфорией сохраняют ее к подростковому возрасту. Одни указывают, что лишь 12%, по другим данным — до 50% [20, 32, 35]. По-видимому, такой разброс результатов объясняется влиянием окружения и подходами специалистов к формированию их гендерных предпочтений.

При воспитании 88% детей, проявлявших недовольство своим гендером, но утратившиx гендерную дисфорию к подростковому возрасту, вероятно, применялся подход «золотой середины». Выяснялись причины их гендерного дискомфорта, проводилась работа по возможному их устранению, одобрялось и поддерживалось поведение и установки, соответствующие полу, приписанному при рождении. К подростковому возрасту у них уже не было признаков дисфории, стигматизации, вопрос о медицинской коррекции не стоял. В результате снизился риск развития депрессий, наркотизации, ауто- и гетероагрессивности.

50% детей с гендерным дискомфортом, сохранивших его к подростковому возрасту, по-видимому, воспитывались в либеральной атмосфере поощрения непринятия своего тела, в которой считались неэтичными вмешательства, направленные на принятие ребенком пола, приписанного при рождении. Это способствовало развитию и усугублению симптомов дисморфоманического синдрома в подростковом возрасте. При этом, видимо, приветствуется и считается этичным грубо нарушать половое созревание нормального здорового организма, назначая гормоны, его блокирующие, прерывать становление репродуктивной функции. Игнорируются такие тяжелые побочные явления такой «терапии», как отмечаемый многими исследователями повышенный риск развития артериальной гипертонии, тромбоза, инфаркта миокарда, рака [23, 28, 29, 38 и др.]. Таким образом, блокированием полового созревания организм ранее биологически здорового ребенка ввергают в состояние болезни [24]. Такая тактика фактически гарантирует то, что в будущем они «выберут» пожизненный прием гормонов противоположного пола (подвергая себя рискам развития рака и других заболеваний). Также с большой долей вероятности они будут рассматривать калечащую и ненужную хирургическую операцию, цель которой путем изменения нормальных частей своего тела и физиологии («операции по коррекции пола», «аффирмативные хирургические вмешательства» и пр.) добиться косметических необратимых внешних изменений первичных и/или вторичных половых характеристик, в некоторой степени соответствующих желанной гендерной идентичности [14].

В результате отрицания гендерной дисфории как психологической проблемы и попыток подойти к проблеме со стороны тела, применяя гормональную терапию и операции по «смене пола», дети оказываются обреченными на тяжелую судьбу постоянно принимающих гормональные препараты. У них, как правило, плохое качество здоровья, они склонны к депрессии, к развитию зависимостей, испытывают трудности создания семьи. Причем попытки объяснения причин этих проблем стигматизацией, дискриминацией таких людей несостоятельны [14]. В Швеции — в стране, где борьба с дискриминацией трансгендеров и пропаганда их нормальности активно и давно ведется на государственном уровне, — люди с гендерным несоответствием по сравнению с другим населением значительно чаще совершают суициды [16]. Количество детей, которые ищут лечения в связи с гендерной дисфорией, стремительно растет. Правительство представило законопроект о трансгендерах, в котором предлагалось понизить возрастную границу для хирургических вмешательств на половых органах с 18 до 15 лет. После этого Государственное управление социальной защиты населения получило письмо, подписанное врачами, учеными и близкими пациентов. В нем высказывались опасения, что гендерная дисфория может быть связана с модой и оказаться «заразной», как это бывает с пищевыми расстройствами и самоповреждением. Среди детей с гендерной дисфорией, настроенных на «лечение», немало тех, чьи проблемы в долгосрочной перспективе окажутся не соответствующими такому решению. Поэтому риски, связанные с быстрым медицинским вмешательством в отношении молодых людей, у которых внезапно проявилась гендерная дисфория, нельзя считать допустимыми. 10% прооперированных открыто говорят, что сожалеют об этом, но большинство, понимая необратимость последствий проведенного вмешательства, также сожалеют, но молчат об этом. Отмечены случаи суицидов прооперированных как в подростковом возрасте, так и позднее [8].

Мы придерживаемся второго подхода «золотой середины», позволяющего оказывать детям адекватную психологическую и психотерапевтическую помощь.

Нельзя не согласиться, что в случае выявления признаков гендерного несоответствия в детском возрасте лучшим вариантом помощи является мультидисциплинарный. В специализированной психологической, психотерапевтической помощи нуждается ребенок, но не менее важна работа с семьей и социумом (например, школой) [19].

Реклама

Дополнительное профессиональное образование

Клиническая перинатальная психология, психопатология, психотерапия

• 17 февраля 2025
• 53800
• Диплом с правом работы

С нашей точки зрения, большое значение в этой работе должно уделяться психопрофилактике, направленной, насколько это возможно, на предотвращение закрепления признаков половой неконгруэнтности, на развитие у ребенка гендера, соответствующего его анатомическим особенностям. Важно подчеркнуть, что работа с социумом, с семьей, касающаяся становления гендера, не должна ограничиваться пропагандой толерантности к лицам с неконгруэнтной толерантностью.

При гендерном несоответствии ребенок испытывает большие трудности в жизни, связанные, прежде всего, с дисморфоманией. Проявляется она сверхценными идеями непринятия анатомических и физиологических особенностей своего тела, изнуряющей дисфорией, приводящей к дистрессу, повышающей риск возникновения депрессий, наркотизации, суицидов. Это в свою очередь приводит к проблемам общения, социальной изоляции. Страдания от стигматизации и дискриминации не первичны, а вторичны, их нужно стараться предотвратить. К сожалению, Панамериканская организация здравоохранения (Pan American Health Organization) подобные попытки расценивает как «неэтичные» и «выходящие за рамки этической практики» [30].

Грамотно построенная профилактика позволяет предотвратить необходимость таких тяжелых медицинских вмешательств, как гормональная терапия, брутальные хирургические операции, направленные на косметическую «коррекцию» анатомии тела, в результате которых оно приобретает лишь внешние признаки противоположного пола. Такая «терапия» ухудшает качество здоровья. В результате безвозвратно утрачиваются природные физиологические возможности, в том числе репродуктивная. По меньшей мере странными выглядят упреки психиатрам, которые взвешенно подходят к решению о необходимости таких мер, «в бюрократизме», в том, что они предъявляют обременительные требования для получения трансгендерам необходимой гормональной и хирургической помощи [11].

Все сказанное, разумеется, не относится к транссексуалам, особенно к ядерным, которые в МКБ-11 определены в подрубрику «Гендерное несоответствие в подростковом и зрелом возрасте». Учитывая, что в DSM-5, в отличие от МКБ-11, категории, имеющие отношение к нарушениям гендерной идентификации, относят к психическим расстройствам, игнорирование мнения психиатров в вопросе о необходимости оперативного лечения, вмешательство в его решение непрофессионалов, предлагающих дискутировать на эту тему, неправомерно.

Американская педиатрическая коллегия считает нормализацию трансгендерности насилием над детьми. Michelle A. Cretella (M.D., President of the American College of Pediatricians), Quentin Van Meter (M.D., Vice President of the American College of Pediatricians Pediatric Endocrinologist), Paul McHugh (M.D., University Distinguished Service Professor of Psychiatry at Johns Hopkins Medical School and the former psychiatrist in chief at Johns Hopkins hospital) призывают системы образования и законодательства отказаться от внушения детям неверных сведений о том, что посредством гормональной терапии или хирургической операции они смогут перевоплотиться в особу другого пола. Факты, а не идеология, определяют реальность [15]. Многие зарубежные [15, 27, 36, 39 и др.] и российские специалисты солидарны с этой позицией, однако есть и другие мнения. Данная статья — приглашение к обсуждению и дискуссии.

Литература:

1. Айламазян Э.К., Добряков И.В. Демографическая ситуация и развитие перинатальной психологии в современной России // Журнал акушерства и женских болезней. Т. LXII. Вып. 1. 2013. С. 10-15.
2. Вишневский А.Г. Россия: демографические итоги двух десятилетий. Мир России. 2012. №3. С. 3-40.
3. Ватсон Д.Б., Сайдль Х. Эволюция взглядов на гендерную идентичность: расстройство или «новая» норма? // Российский психиатрический журнал. 2017. №5. С. 33-39.
4. Добряков И.В. Особенности и проблемы психосексуального развития несовершеннолетних и молодежи. Профилактика отклонений и их коррекция. // Особенности и проблемы психосексуального развития несовершеннолетних и молодежи. Профилактика отклонений и противодействие противоправным посягательствам: семья-улица-социальные сети-интернет. Сб. материалов конф. 19.02.2020 / Под ред. И.В. Добрякова, Ю.А. Заозерского, А.Н. Суслина. СПб: Изд. ГБОУ «ОМЛ», 2020. С. 9-12.
5. Дюркгейм Э. Социология. Ее предмет, метод, предназначение. Пер. с фр. составление, послесловие и примечания А.Б. Гофмана. М.: Канон, 1995. 352 с.
6. Каган В.Е. Воспитателю о сексологии. М.: Педагогика, 1991. 256 с.
7. Крылов В.И. Клиническая психопатология и доказательная медицина // Дневник психиатра, 2012. №3. С. 6-9.
8. Нюберг М. (Nyberg М.) После смены пола многие люди кончают собой. Expressen, 2019, Швеция. https://news-front.info/2019/08/04/posle-smeny-polamnogie-lyudi-konchayut-soboj-expressen-shvetsiya
9. Хайнс С. Может ли гендер меняться? М.: Ад Маргинем Пресс, АВСdesign, 2019. 144 с.
10. Щеглов Л.М. Мирная сексуальная революция. СПб: Аргус СПб, 2021. 232 с.
11. Bouman W.P., Bauer G.R., Richards C. et al. World Professional Association for Transgender Health consensus statement on considerations of the role of distress (Criterion D) in the DSM diagnosis of gender identity disorder. Int J Transgend 2010; 12. P.100-106.
12. Byne W., Bradley S.J., Coleman E. et al. Report of the APA Task Force on Treatment of Gender Identity Disorder. Arch Sex Behav, 2012; 41. Р. 759-96.
13. Calzo J.P., Antonucci T.C., Mays V.M. et al. Retrospective recall of sexual orientation identity development among gay, lesbian, and bisexual adults. DevPsychol 2011; 47. Р. 1658-1673.
14. Coleman E., Bockting W., Botzer, M., Cohen-Kettenis P., De Cuypere G., Feldman J., Zucker K. Standards of care for the health of transsexual, transgender, and gender nonconforming people, 7th version. International Journal of Transgenderism, 2012, 13. Р. 165-232.
15. Cretella M.A., Van Meter Q., McHugh P. Нормализация трансгендерности — это насилие. «Womenation quotes (18+)», 2017. vk.com›wall78564229_31526
16. Dheine C. et al. “Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden.” PLoS ONE, 2011; 6(2). Affiliation: Department of Clinical Neuroscience, Division of Psychiatry, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden. http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0016885
17. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM5), Arlington, VA, American Psychiatric Association (APA), 2013. P. 451-459.
18. Drescher J., Cohen-Kettenis P.T., Reed G.M., 2016; Drummond K.D., Bradley S.J. et al., 2008.
19. Drescher J., Cohen-Kettenis P.T., Reed G.M. Gender incongruence of childhood in the ICD-11: controversies, proposal, and rationale. Lancet Psychiatry; Lancet Psychiatry, 2016; 3. P. 297-304.
20. Drummond K.D., Bradley S.J., Peterson-Badaali M, Zucke K.J. A follow - up study of girls with gender identity disorder. Developmental Psychology, 2008, 44. Р. 34-45.
21. Edwards-Leeper L., Spack N.P. Psychological evaluation and medical treatment of transgender youth in an interdisciplinary “Gender Management Service” (GeMS) in a major pediatric center. Journal of Homosexuality, 59, 2012. Р. 321-336.
22. Ehrensaft D. From gender identity disorder to gender identity creativity: True gender self child therapy. Journal of Homosexuality, 59, 2012. Р. 337-356.
23. FDA Drug Safety Communication issued for Testosterone products accessed http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsa ndProveders/ucm161874.htm
24. Hembree W.C. et al. Endocrine treatment of transsexual persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94. P. 3132-3154.
25. Hidalgo M.A., Ehrensaft D., Tishelman A.C., Clark L.F., Garafalo R., Rosenthal S.M., Olson J. The gender affirmative model: What we know and what we aim to learn. Human Development, 56, 2013. Р. 285-290.
26. Hill D.B., Menvielle E., Sica K.M., Johnson A. An affirmative intervention for families with gender variant children: Parental ratings of child mental health and gender. Journal of Sex & Marital Therapy, 36, 2010. Р. 6-23.
27. Jeffreys S. Gender Hurts: A Feminist Analysis of the Politics of Transgenderism Routledge, New York, 2014. P. 1-35.
28. Moore E., Wisniewski & Dobs A. Endocrine treatment of transsexual people: A review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects. The Journal of Endocrinology & Metabolism, 2003; 88(9). P. 3467-3473.
29. Olson-Kennedy J., Forcier M. Overview of the management of gender nonconformity in children and adolescents. UpToDate November 4, 2015. www.uptodate.com
30. Reed G.M., Drescher J., Krueger R.B. et al. Расстройства, связанные с сексуальностью и половой принадлежностью в МКБ-11: пересмотр классификации МКБ-10, основанный на последних научных доказательствах, клиническом опыте и правовых соображениях. World Psychiatry 2016; 15. Р. 205-219.
31. Steensma T.D., Biemond R., de Boer F. et al. Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: a qualitative follow-up study. Clin Child Psychol Psychiatry, 2011; 16. Р. 499-516.
32. Steensma T.D., McGuire J.K., Kreukels B.P., Beekman A.J., Cohen-Kettenis P.T. Factors associated with desistence and persistence of childhood Gender Dysphoria: A quantitative follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2013, 52. Р. 582-590.
33. Tishelman A.C., Kaufman R., Edwards-Leeper L., Mandel F.H., Shumer D.H., Spack N.P. Serving transgender youth: Challenges, dilemmas, and clinical examples. Professional Psychology: Research and Practice, 46, 2015. Р. 37-45.
34. Wallace R., Russell H. Attachment and shame in gender-nonconforming children and their families: Toward a theoretical framework for evaluating clinical interventions. International Journal of Transgenderism, 14, 2013. Р. 113-126.
35. Wallien M.S.C., Cohen-Kettenis P.T. Psychosexual outcome of genderdysphoric children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2008, 47. P. 1413-1423.
36. Whitehead N.W. Is Transsexuality biologically determined? Triple Helix (UK), Autumn 2000. P. 6-8. http://www.mygenes.co.nz/transsexuality.htm
37. Winter S., Settle E., Wylie K. et al. Synergies in health and human rights: a call to action to improve transgender health. Lancet, 2016; 388. Р. 318-321.
38. World Health Organization Classification of Estrogen as a Class I Carcinogen: http://www.who.int/reproductivehealth/topics/ageing/cocs_hrt_statement.pdf
39. Zucker K.J., Bradley S.J. Gender Identity and Psychosexual Disorders.”FOCUS”: The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry. Vol. III, No. 4, Fall 2005. P. 598-617.
40. Zucker K.J., Wood H., Singh D., Bradley S.J. A developmental, biopsychosocial model for the treatment of children with Gender Identity Disorder. Journal of Homosexuality, 59, 2012. Р. 369-397

Источник: Добряков И.В. К вопросу о гендерном несоответствии в детском возрасте // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2021. Т. 21. №3. С. 89–98.