Невозможная профессия. Психотерапия — без будущего?

Взгляд из области частной практики

В последнее время в профессиональном сообществе значительно активизировались дискуссии о дальнейшем развитии психотерапии как самостоятельной специальности. В «Психологической газете» ранее были опубликованы статьи А.М. Демьяненко (2018) и Н.В. Васильева (2019). В заочной дискуссии приняли участие признанные специалисты  в области психотерапии, психологии, психиатрии. Результатом подобных дискуссий стало подписание «Декларации о развитии психотерапии как самостоятельной специальности» и итоговой резолюции Конгресса «Психотерапия, психология и психиатрия на страже психического здоровья». Почему вопрос о роли и месте психотерапии актуализировался именно сейчас?  На мой взгляд, широкую общественную дискуссию подтолкнули несколько факторов — планируемая ранее в проектах Министерства здравоохранения ликвидация медицинской специальности «врач-психотерапевт», с передачей врачам-психиатрам «трудовой функции» психотерапии, широкое распространение психологической модели психотерапии в России, ужесточение фискальной дисциплины, введение режима самозанятости, и стандартов профессиональной деятельности Министерством труда, вновь планируемая разработка закона о психологической деятельности.

Психотерапия, как известно, является дополнительной услугой, которая не связана непосредственно с витальными угрозами жизни. Спрос на психотерапию резко усиливается тогда, когда население становится более требовательным к субъективному качеству жизни, ищет душевной гармонии и удовлетворяющих отношений. В странах и обществах, занятых проблемой выживания, спрос на психотерапию остается незначительным. Поэтому в последние десятилетия психотерапия развивается, в основном, за счет распространения частной практики.

При том, что в бюджетном здравоохранении ставки врачей-психотерапевтов остаются, как минимум, на прежнем уровне, а кое-где и сокращаются. В отличие от устоявшейся международной практики получения частнопрактикующими специалистами индивидуальных лицензий, в Российской Федерации лицензионные требования распространяются, в основном, на помещения, что резко ограничивает возможность открытия частных кабинетов врачей-психотерапевтов, в виду того, что лицензионные требования резко увеличивают количество ненужных издержек, проверок, и дополнительных согласований. Так один психотерапевтический центр психологии и психотерапии, в одном из регионов, имеющий официальную лицензию, оформленный по правилам (отдельный вход, обязательный первый этаж, пандусы, туалет, шкафы для инструментов, сейфы для документов, справки о дератизации, пожарная безопасность) в течение полугода получил два штрафа по 40 000 рублей за неправильную маркировку и размещение жидкостей для дезинфекции и несоответствие ГОСТу ламп для кварцевания помещения. Какое значение оное имеет для процесса психотерапии? Поэтому практикующие психологи, получившие специализированное образование в одном из методов основных направлений психотерапии, оказавшиеся в гораздо более выгодной позиции и не имеющие такого количества барьеров, стали обслуживать растущие потребности, вполне заслуженно называя свою практику психотерапией.

С  одной стороны, это позволило сделать психотерапию достаточно доступной и содействовало популяризации методов психотерапии. А с другой, растущий рынок отличался постепенным снижением качества предлагаемых услуг. Понятие психотерапии стало девальвироваться за счёт прихода на рынок специалистов, не имевших профильного образования, мало знакомых с психопатологией, требованиями профессиональной этики и специфическими трудностями профессии. Регуляция и регламентация деятельности специалистов осуществлялась либо на основе устаревших приказов Минздрава, ориентированных на бюджетные формы оказания услуг, либо никак. Дальнейшее развитие «дикого рынка» может привести к девальвации ценности профессии. С другой стороны, сохранение административно-командных методов регуляции психотерапии сверху действует еще более губительно. Чиновники Минздрава порождают иногда удивительные регламенты, где оказывается, что психотерапия, психоанализ, гипноз и аутогенная тренировка — это очень разные виды деятельности. Или разрабатывают проекты психотерапевтических центров, существующих только на бумаге и для своей реализации требующих миллиардных инвестиций. А самое главное, эти регламенты разрабатываются без привлечения профессионального сообщества, специалистами смежных специальностей, без учета опыта и сложившейся реальности. Авторы, как правило,  анонимны и не известны специалистам. В самом лучшем случае разработку нормативных актов в области психотерапии получают врачам-психиатрам.

Частная практика не требует от государства затрат, клиенты готовы платить за услуги психотерапевта самостоятельно. Однако растущий рынок требует минимальной регуляции в целях защиты интересов как самих клиентов, так и специалистов. Ведь в случае возникновения серьезных (и иногда, увы, неизбежных) рисков, вызванных работой с людьми с тяжелыми личностными расстройствами, специалист в сложившихся «диких условиях» остается в виктимной позиции. Юридически занятия психотерапией в нашей стране однозначно трактуется как форма медицинской деятельности, даже в тех случаях, когда она таковой не является (нормативные личностные кризисы, супружеская терапия, проблемно-ориентированная терапия, терапия, ориентированная на личностный рост). Поэтому гипотетически, в случае обвинения со стороны клиента или его родственников любой специалист (гипотетически) может быть привлечен к административной или уголовной ответственности за занятие незаконной медицинской деятельностью без лицензии или с нарушением лицензионных требований (ст.235 УК РФ).

Возьмем гипотетический случай, когда во время курса групповой терапии, проводимой психологом-психотерапевтом, один из участников, проходивший данный курс, после ссоры с девушкой, в состоянии алкогольного опьянения совершает импульсивный суицид. Родственники клиента, члены созависимой семейной системы, крайне неодобрительно относившиеся к посещению клиентом групповой терапии, под влиянием давления собственной вины и желания ее экстернализовать подают в суд на группового терапевта по статьям «незаконная медицинская деятельность», и «доведение до самоубийства».

В таких условиях специалисту приходится надеяться исключительно на хорошего адвоката. Потому что, с большой вероятностью, в качестве экспертов будут приглашены врачи-психиатры, не всегда учитывающие специфику психотерапевтического процесса. В случае, если групповой терапевт имел медицинское образование, это может выступать в качестве отягчающего обстоятельства, потому что существующие стандарты рассматривают врача-психотерапевта как прежде всего психиатра, а проверяющие организации в первую очередь обращают внимание на качество медицинской документации, адекватность фармакотерапии, и соблюдение различных формальных требований (санитарных норм метражности, этажности и освещенности кабинета, маркировке уборочного инвентаря и прочих «важных» для процесса психотерапии параметров). С учетом того, что правовая культура населения в целом растет, а институт независимой профессиональной экспертизы в области психотерапии находится в зачаточном состоянии, сложилась необходимость пересмотра существующих норм регуляции деятельности в соответствии с требованиями сегодняшнего дня и имеющейся общемировой практикой.

История неотвеченных вопросов

Существует несколько подходов к формулировке определения понятия «психотерапия». Согласно наиболее «древнему» принципу определения психотерапия— «психологическая терапия», это вид деятельности, такой же как физиотерапия (воздействие на организм физическими факторами, такими как токи и магнитные поля), или гирудотерапия (лечение пиявками), энотерапия (лечение вином). Именно по такому принципу делались назначения в Отделениях неврозов до начала 60 годов прошлого века и появления отечественных психотерапевтических школ. В дальнейшем, в нашей стране закрепилось определение, относящие психотерапию исключительно к сфере медицинской деятельности, согласно которому, «...психотерапия это система воздействия на психику и посредством психики на весь организм больного» (Мясищев В.Н.,1960; Кратохвил С.,1975). При этом существует большое количество определений психотерапии, не относящих ее напрямую к видам исключительно медицинской деятельности, и одновременно более точно отражающих сущностный характер деятельности, которые были приведены в «Психологической газете» в рамках профессиональной дискуссии по поводу проекта Закона о психологической помощи.

В 1975 году благодаря усилиям энтузиастов и подвижников психотерапии профессоров Ю.М. Губачева  и Б.Д. Карвасарского   в СССР были созданы первые официальные кабинеты врачей-психотерапевтов в поликлиниках, а в 1985 году медицинская специальность «врач-психотерапевт» пополнила номенклатуру медицинских специальностей. На курсы профессиональной переподготовки в большом количестве направлялись врачи соматических специальностей, прежде всего, терапевты. Но в то время наша страна была все еще искусственно отделена от общемировых традиций, прерванных в сталинское время борьбой с «педологическими извращениями», и окончательно задавленных во время мракобесных Павловских сессий сороковых годов. Чудом сохранившимся специалистам удалось пронести накопленный опыт поколениям учеников. Однако регуляция профессиональной деятельности с тех пор осуществлялась исключительно сверху, командно-административными методами, посредством приказов Министерства Здравоохранения и без учета мнения профессиональных сообществ. Первым профессиональным сообществом, получившим статус общенационального, стала Российская Психотерапевтическая Ассоциация, созданная по инициативе Б.Д. Карвасарского в 1995 году.

В то же время, в западных странах, со времен З.Фрейда и его последователей, психотерапия развивалась преимущественно снизу, как независимая от медицинской бюрократии, за счет рыночных механизмов и частной практики. Как и положено рыночному обществу, государство занимало роль регулятора и посредника между потребителями услуг (клиентами и пациентами психотерапевтов), и специалистами, оказывающими эти услуги. Спрос рождал предложение, появлялись новые методы, деятельность регулировалась профессиональными сообществами психотерапевтов. Государственный контроль осуществлялся путем развития института независимой профессиональной экспертизы, сформированного на базе саморегулируемых профессиональных сообществ. Расширение посреднических функций государства произошло под влиянием развития страховой медицины, когда психотерапевты получили доступ к использованию страховых средств. Для оценки возможных затрат потребовалась операционализация и стандартизация деятельности, были разработаны критерии обоснованности затрат, и в ряде государств некоторые направления психотерапии (прежде всего - когнитивно-поведенческая и психодинамическая терапия с достаточным уровнем доказательности), были включены в состав медицинских страховок. При этом частная психотерапевтическая практика, не покрываемая страховкой, может осуществляться в методах с отсутствием доказанной эффективности, при наличии информированного согласия клиента, за его счет. В СССР врач-психотерапевт был прежде всего бюджетным специалистом в учреждении поликлинического типа или специализированном стационаре. Но существовавшая модель требовала (и требует) значительного увеличения государственных расходов. А отечественное здравоохранение, несмотря на увеличение объема финансирования, за счет неэффективной системы администрирования остается крайне затратным, и нуждается в экстренном «латании дыр», решении острых наболевших вопросов — ургентная помощь, взрывной рост онкологических заболеваний, снижение материнской смертности, реабилитация больных хроническими психическими заболеваниями и.т.п. Поэтому государственное финансирование психотерапевтической службы в рыночном обществе было и будет (как бы кто-либо ни фантазировал) сильно ограничено.

С конца восьмидесятых годов врачи-психотерапевты, выпускники факультетов усовершенствования, стали оказывать платные услуги и заниматься частной практикой. С открытием «железного занавеса» в постсоветском пространстве начался бум зарубежных специалистов, проводивших обучение отдельным методам психотерапии. Были сформированы отечественные школы в рамках данных методов, выпускники которых, большей частью -практические психологи без медицинского образования, стали активно применять методы психотерапии. Создался «дикий рынок» психотерапии, где наряду с творчеством, новизной и риском отмечались частые этические нарушения, отсутствовала практика супервизии, личной терапии, представления о методах психотерапии подвергались значительным искажениям на основе личных предпочтений (или в ряде случаев - личностной патологии) специалистов.  Так, мы в очередной раз наблюдали ситуацию, когда «строгость законов уравновешивается необязательностью их исполнения».

В этот период психотерапия воспринималась как средство чудесного исцеления, некорректно претендуя на звание универсального метода лечения (психосоматических, соматических, тяжелых психических, и даже онкологических расстройств). Вырос спрос на немедицинскую психотерапию, обращение к психотерапевту стало нормой в случае нормативных личностных кризисов, актуальных супружеских и детско-родительских проблем. Постепенно в рамках созданных отечественных психотерапевтических школ сформировалась практика супервизии, и появились специалисты, обладающие способностью к передаче опыта, сформировалось уже несколько отечественных генераций опытных специалистов. А методы регулирования в целом остались прежними. Поэтому психологи-психотерапевты были вынуждены называть свою деятельность удивительным термином «психокоррекция», либо «психологическое консультирование». В то же время, в общемировой традиции термин «психотерапия» употребляется тогда, когда речь идет о глубинных личностно-ориентированных интервенциях, направленных на изменение личности, а термин «психологическое консультирование» относится к области преимущественно проблемно-ориентированных интервенций, связанных с задачами адаптации к текущей проблемной ситуации.

Создается парадоксальная ситуация — спрос на психотерапию растет и удовлетворяется растущим предложением услуг со стороны обученных специалистов, однако вся эта деятельность, строго говоря, оказывается нелегитимной. Будет ли сильно отличаться качество психотерапии, проводимой специалистом-психологом с равным объемом дополнительного образования в области одного из признанных методов психотерапии, от качества психотерапии специалиста с медицинским дипломом? Не будет. Почему же специалист, по сути, занимающийся психотерапией, вынужден называть это как-то по-другому? Только потому, что отечественный законодатель и регулятор не учитывает современных реалий? А академические специалисты до сих пор упираются в «железный занавес»? Может быть, в консерватории что-то исправить?

Например, в большинстве стран Европы специалисты придерживаются Страсбургской декларации, согласно которой психотерапия представляет собой отдельную гуманитарную профессию, требующую специализированной подготовки. Почему же у нас в стране она остается «трудовой функцией» психиатрии, если применяется в областях, никак не связанных с психиатрией? Может быть согласно такому принципу сделать психотерапию частью дерматологии, гастроэнтерологии, или наркологии, где она также может быть востребована? Будет «врач-дерматолог-психотерапевт» или «врач-гинеколог-психотерапевт»?

Отечественная нормативная база оставляет возможность проведения психотерапии специалистом-психологом в рамках полипрофессиональной бригады (врач, психолог, социальный работник). Но эта модель изначально эффективна преимущественно в специализированных стационарах, в основном, психиатрического или психосоматического профиля. К тому же, она ориентирована на затратные смешанные системы финансирования (сочетания бюджетных и страховых источников). Существующая же специальность «врач-психотерапевт» неизбежно порождает конфликт ответственности. Сразу отмечу, что я сам являюсь врачом-психиатром, хорошо понимаю и необходимость обоснованной психофармакотерапии при наличии показаний, и риски несвоевременного назначения препаратов. Но роль врача-психиатра с точки зрения проблемы ответственности за процесс является безусловно патерналистской, противоречащей современной модели сотрудничества, которая является ведущей даже в тех методах терапии, где терапевт может занимать директивную позицию.

Медикализация психотерапевтических отношений неизбежно порождает ролевой конфликт, приводит к диссоциации роли, мешает формированию альянса и сотрудничества для достижения целей психотерапии. Если в лечении психотических расстройств врач может (и иногда - должен) сочетать фармакотерапию, патернализм и суппортивную психотерапию, то в лечении невротических и, в особенности, пограничных расстройств ролевой конфликт в сочетании с диссоциацией роли может привести не только к разрушению альянса, но и к риску серьезного отреагирования со стороны пациента — от соматической регрессии до увеличения суицидального риска. Рамочные условия терапии (сеттинг) представляют собой в данном случае еще и лечебный инструмент, в случае дублирования ролей снижающий или теряющий эффективность.  К тому же, в условиях растущей требовательности и контроля качества со стороны посредников, врачи сталкиваются с нерешенными проблемами в области регуляции.

Вспоминаю недавнее выступление психотерапевта, работающего в системе бюджетного здравоохранения, который на свой страх и риск, как настоящий подвижник, проводил психотерапию, направленную на выход психотических пациентов из патологического симбиоза с матерями. Это способствовало существенному улучшению состояния пациентов и резко повышало качество ремиссии. Но за полгода он прошел несколько проверок подряд из-за жалоб матерей этих пациентов, постоянно писавших заявления то в прокуратуру, то на сайт администрации президента. Возможно, специалисту бюджетного учреждения эти время- и трудозатраты как-то компенсируют, в чем я конечно, сомневаюсь. А частный после двух-трех таких проверок просто разорится.

Каковы критерии оценки эффективности деятельности психотерапевта (а не «малого психиатра» как сейчас)? Каковы принципы и критерии психотерапевтической (а не психиатрической) диагностики? Что составляет содержание психотерапевтической документации? Какая является обязательной? Как учитывается специфика и теория изменений каждого метода? В чем отличие информированного согласия на прохождение курса психотерапии от информированного согласия на получение специализированной медицинской помощи? Почему в США или Европе практикующий специалист может открыть частный кабинет, исходя из собственных и коллегиальных представлений об эстетике и конфиденциальности, а кабинет российского психотерапевта, согласно лицензионным требованиям, должен быть похож на процедурную проктологического отделения казенного учреждения? Это наследие наркома Семашко или сталинский СанПин до сих пор, согласно марксистко-ленинскому афоризму, определяет сознание отечественного специалиста?

Сложности, вызванные неясностью и абсурдностью требований, при возможном риске довольно серьезных наказаний, вызвали серьезный перекос. Получается, что в условиях частной практики врачи-психотерапевты, выполняя все, включая самые абсурдные, требования положения о лицензировании, работающие с клиентами, страдающими серьезными расстройствами, как правило, со сниженной платежеспособностью, склонностью к отыгрыванию, и низкой способностью к благодарности, получают от государства не методическую защиту и стройную систему образования и супервизии, а сомнительные бонусы в форме проверок лицензирующих органов, административных штрафов, и риска уголовного наказания в случае суицида или отреагирования недовольных созависимых родственников?

К тому же, в отличие от психологов, врачи не имеют права использовать льготные режимы налогообложения, такие, как например, получение статуса самозанятого. А психологи, занимающиеся психотерапией (психологической терапией), не имеют права ее так называть, хотя сущностно она является таковой и по форме, и по сути. И все же отсутствие сомнительных «бонусов» выглядит более соблазнительно. Поэтому в последнее время наметилась тенденция к получению врачами-психотерапевтами второго высшего образования и профессиональной переподготовки в области психологии, чтобы уйти от высокого риска и неопределенности, вызванной системой регуляции психотерапевтической деятельности в сфере медицины. Конечно, дамоклов меч стал нависать над каждым врачом. Но уместно ли психотерапию оценивать по лекалам общей медицины или даже психиатрии без учета ее специфики? Растущие противоречия между реальным положением вещей на рынке психотерапии и системой регуляции деятельности требуют поиска ответов на эти вопросы. Мне кажется, пора прекратить попытки разрабатывать отечественный велосипед из импортных деталей, а обратиться к имеющимся аналогам в сфере регуляции деятельности в западных странах, но с учетом отечественных традиций и сложившегося статус-кво. Можно, конечно, этого и дальше не делать.

Но либеральное попустительство может сильно девальвировать качество предложения, и привести к оттоку специалистов, что уже происходит в медицине в целом, и психиатрии в частности. А потом наши регуляторы начнут «закручивать гайки» привычными движениями, и даже то, что осталось, прекратит работу. Салтыков-Щедрин из прошлого нас неустанно предупреждает об этом риске будущего. Да, критиковать со стороны каждый может, но, мне кажется, наше профессиональное сообщество вполне созрело для того, чтобы что-то предложить в качестве поэтапной программы перехода психотерапии в разряд самостоятельной специальности. Попробую изложить собственное видение необходимых перемен.

Что можно сделать уже сейчас?

Изменения, необходимые в системе регуляции психотерапевтической деятельности, были сформулированы в ходе прошедшего Конгресса в форме финальной резолюции и Петербургской декларации. Несмотря на некоторые противоречия, пожалуй, впервые в истории современной отечественной психотерапии коллегам из различных профессиональных ассоциаций, представляющих как медицинскую, так и психологическую и социо-центрированную модели психотерапии, удалось договориться о принятии рамочных базовых соглашений, которые могут лечь в основу регулирующих актов, имеющих статус закона и определяющих развитие специальности. Важно, что впервые в тексте общего документа отражено стремление следовать принципам Страсбургской декларации и использовать общемировой опыт регуляции профессиональной деятельности. Признана правомочность и обоснованность психологической модели психотерапии. Дальнейшая реализация перехода к созданию самостоятельной специальности может быть реализована в несколько этапов:

1. На первом этапе в течение ближайших трех лет создается  общенациональная система профессиональной аккредитации специалистов в области психотерапии (врачей, психологов), саморегулируемыми профессиональными организациями на основе выполнения необходимых требований  к профессиональному образованию (наличие необходимых часов тренинга, личной терапии, супервизии). У врачей процедура аккредитации может включать баллы по системе НМО и засчитывать баллы, полученные при обучении отдельным методам психотерапии. У психологов процедура аккредитации может предшествовать сертификации. Рабочими группами профессиональных сообществ передаются рекомендации в профильные министерства о включении социальной психотерапии в раздел номенклатуры «социальные услуги населению» и критерии допуска специалистов к ведению деятельности на основе предшествующей аккредитации.  Врачи-психотерапевты, имеющие действующую специализацию в области психотерапии, и прошедшие процедуру аккредитации, получают индивидуальную лицензию на ведение психотерапевтической деятельности. Министерство здравоохранения РФ сохраняет надзорные функции при ведении психотерапевтической деятельности в системе стационарной и амбулаторной медицинской помощи до завершения переходного этапа.  В профильные министерства вносятся изменения в положение о лицензировании психотерапевтической деятельности. Принимается единый кодекс профессиональной этики психотерапевта, и этические кодексы в рамках каждого направления. Создается единый национальный реестр аккредитованных специалистов.

2. На втором этапе в течение трех лет разрабатывается единый образовательный стандарт по психотерапии. Психотерапия становится отдельной специальностью в ВАК, разрабатывается паспорт специальности. Разрабатывается независимый профессиональный стандарт. Профессиональное образование в области психотерапии получается следующим образом: первый этап — высшее профессиональное образование, медицинское или психологическое. Далее профессиональная ординатура или ее аналог, в течение двух лет по общей психотерапии. Программа включает в себя элементы общей психологии, психологии развития, большой и малой психиатрии, прохождение курса групповой психотерапии, навыки клинической диагностики, психодиагностики, практики под супервизией опытных специалистов. Также в рамках курса модульной системой идет знакомство с современными методами психотерапии. После прохождения программы профессиональной подготовки по обшей психотерапии специалист допускается к годичному обучению в рамках одного из методов психотерапии, в рамках существующих институтов постдипломного образования, как государственных, так и частных, с последующей сдачей экзамена на сертификат специалиста. Возможна накопительная система получения образования. Сертификат дает право на аккредитацию в качестве психотерапевта, выбранного направления или метода. Врачи, имеющие дополнительное образование в области психиатрии, получают допуск к клинической практике и работе с пациентами, страдающими пограничными расстройствами (неврозы, расстройства личности, зависимости, психосоматика, амбулаторные формы психозов) после прохождения дополнительных, профильных циклов тематического усовершенствования.

3. На третьем этапе в течение двух лет, на основе действующего профессионального стандарта разрабатываются отечественные операционализированные руководства по психотерапевтической диагностике, проводится расчет трудозатрат специалистов. После широкого обсуждения в профессиональных сообществах формируется единая система учета и отчетности, для регистрации содержания деятельности при сохранении прав клиентов и пациентов на соблюдение конфиденциальности. Создается система независимой профессиональной экспертизы и оценки качества клинической психотерапевтической деятельности. Разрабатываются механизмы по включению клинической психотерапии в систему страховой медицины, в качестве дополнительной услуги. Разрабатывается рамочный законодательный акт, закрепляющий статус психотерапии как отдельной независимой гуманитарной специальности.

Кажется, что-либо подобное стоило сделать еще вчера. Но выдающийся организатор, теоретик и практик отечественной психотерапии Б.Д. Карвасарский говорил, что первая попытка законодательного регулирования психотерапии была предпринята еще в 1983 году, и проект закона затерялся где-то в кабинетах Верховного Совета СССР. Законодатели и регуляторы готовы поддержать любые изменения к лучшему, если специалисты настойчиво предложат собственные согласованные варианты развития специальности. В последнее время высказывается много подобных идей, и что особенно радует, намечается согласие в среде специалистов-практиков. Надеюсь, эта дискуссия продолжится, и зрелости, ясности и системности в нашей профессиональной деятельности станет больше, а хаоса и бюрократического абсурда - поменьше. Но, возможно, это просто безудержный оптимизм?