«Перспективы перинатальной психологии в России зависят от нас»

Мы беседуем с руководителем программы дополнительного профессионального образования в ИППИ «Иматон» «Клиническая перинатальная психология, психопатология, психотерапия», доцентом кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии СЗГМУ имени И.И. Мечникова, врачом-психиатром высшей категории, психотерапевтом, руководителем секции перинатальной психологии СПбПО Игорем Валериевичем Добряковым. А также с преподавателями программы – ведущим психологом Академии родительской культуры «Наша семья» Витой Валерьевной Шуваловой и председателем правления общественной организации социальной помощи «Семейный информационный центр» Еленой Владимировной Сусоровой.

- Игорь Валерьевич, через несколько месяцев начнётся новая программа дополнительного профессионального образования по клинической перинатальной психологии. В чём её уникальность?

И.В. Добряков: Фактически это первая в Санкт-Петербурге комплексная программа для специалистов, которые хотят пройти разностороннюю подготовку и оказывать помощь на разных стадиях репродуктивного процесса. Клинические психологи работают и с бесплодными парами, и с беременными, и с семьей при супружеских конфликтах, и с диадой мать-дитя, которая возникает во время беременности и очень важна для гармоничного развития ребёнка в первые годы жизни. На занятиях будут даны основы психологической помощи людям, планирующим зачатие. Слушатели узнают о тонкостях психологического сопровождения здоровых беременных женщин, а также женщин с невротическими, психическими расстройствами, соматическими заболеваниями. Будут рассмотрены вопросы, касающиеся психологической поддержки семьи, ожидающей рождения ребенка, нюансы правильной подготовки к родам. Также в программу включены разделы, посвященные психологическому сопровождению женщин, прибегнувших к вспомогательным репродуктивным технологиям (ЭКО, суррогатное материнство и др.), помощи при перинатальной утрате ребенка (аборт, выкидыш), поддержке семьи после рождения больного ребёнка, работе с женщиной в ситуации репродуктивного выбора и о многом другом. Подробная программа опубликована, с ней можно ознакомиться.

Последние годы развитию перинатальной психологии оказывает поддержку заслуженный деятель науки РФ, действительный член Российской академии медицинских наук, директор Института акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН, главный акушер-гинеколог Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук, профессор Эдуард Карпович Айламазян. Благодаря его содействию все крупные акушеро-гинекологические форумы включают в себя секцию по перинатальной психологии, налаживается взаимодействие психологов с врачами. У слушателей программы дополнительного образования предусмотрено проведение практических занятий в женских консультациях, в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта. Спрос на перинатальных психологов сейчас большой. Я рад, что удалось собрать специалистов, готовых передать коллегам свой опыт. Коллектив преподавателей насчитывает более 12 человек. Все они – профессионалы, разных специальностей. Среди нас есть психологи, акушеры-гинекологи, психиатры и психотерапевты, физиологи, организаторы здравоохранения. Но все мы - единомышленники.

- Вы упомянули психологическую помощь при утратах: расскажите, пожалуйста, о нюансах психологической помощи в этой ситуации.

И.В. Добряков: Важно, что мы затронули этот вопрос. Необходимо широко обсуждать тот факт, что в нашей стране, к сожалению, не налажена психологическая помощь женщинам, потерявшим ребёнка и их семьям. В нашу программу обучения специалистов включена эта тема. Мы обязательно будем готовить психологов к оказанию такой помощи. Для этого разработаны алгоритмы, согласованные подходы, методические рекомендации. Это необходимо, так как зачастую врачи-гинекологи из самых лучших побуждений, по незнанию, говорят женщинам, потерявшим ребенка, то, что только усугубляет их состояние, например: «Не думай об этом, родишь еще другого… тебе вредно волноваться». Конечно же, такие рекомендации невыполнимы, – женщина переживает горе и не может просто «выключить» свои чувства. Необходима психологическая помощь. В США, в Англии специалисты эффективно работают, используя определенный алгоритм: женщине потерявшей ребенка моментально предоставляется информация где, в какой форме она может получить психологическую, духовную, медицинскую помощь. Психологи работают с ней, с семьей, помогают организовать траурные мероприятия. Это не только помощь женщинам, их близким. Акушеры, неонатологи также нуждаются в психологической помощи, в профилактике профессионального выгорания. Ведь взаимодействие с женщиной в период утраты – очень тяжелая эмоциональная нагрузка для всех помогающих специалистов, и им в подобных ситуациях тоже требуется помощь.

Сейчас в нашей стране система оказания помощи в ситуации перинатальной утраты только начинает формироваться. Мы начали внедрять наш проект на уровне Санкт-Петербурга и надеемся, что со временем он станет всероссийским. Благодаря деятельности моих коллег – Виты Валерьевны Шуваловой и Елены Владимировны Сусоровой, создан сайт, на котором переживающие перинатальную утрату женщины, члены их семей имеют возможность получить бесплатные онлайн-консультации опытных психологов. В ближайшее время будут изданы разработанные нами методические рекомендации для специалистов, работающих с перинатальными утратами.

- Пользуюсь возможностью задать вопрос и Вашим коллегам тоже: как Вы считаете, какое качество важнее всего для перинатального психолога?

В.В. Шувалова: Любовь к беременной женщине, глубокое сочувствие к её положению и профессионализм, для поддержания которого необходимо постоянное обучение, прохождение курсов повышения квалификации, Балинтовских групп. Как специалисты мы должны быть уверены, в том, что делаем, что правильно оказываем помощь, а как люди – что мы любим тех, кому помогаем.

Е.В. Сусорова: У каждой беременной женщины есть свои индивидуальные психологические особенности, и очень важно, чтобы психолог мог их увидеть и учесть при консультировании, оказании помощи, давал не общие, а персонализированные ответы на вопросы. Важно умение психолога, работающего с группой беременных, заметить в ней женщину с проблемами, установить доверительный контакт и помочь разрешить их.

И.В. Добряков: Я начну отвечать на вопрос издалека: однажды издательство «Речь», издавая мою книгу, попросило сформулировать моё «психотерапевтическое кредо», чтобы напечатать его на обложке. Я решил, что мне больше всего подойдет цитата из книги «Введение в детский психоанализ» одного из моих любимых авторов – Анны Фрейд. Она звучит так: «Самое главное – понимать, что делаешь». Осознанность важна в работе психолога и, особенно, в работе перинатального психолога, потому что, работая с беременной женщиной, он взаимодействует не только с ней, отличающейся повышенной внушаемостью, эмоциональной уязвимостью, мнительностью. Психолог также работает и с её семейной системой – с ещё нерождённым ребенком, мужем, другими родственниками. Очень многие проблемы связаны с тем, что при ошибочных действиях помогающих специалистов нарушаются границы личности, границы супружеского холона. Неосторожное, грубое или поспешное вмешательство может причинить вред женщине и её семье. Осознающий свою ответственность специалист, понимающий, что он делает, очень осторожен и аккуратен.

- Как психолог может работать с бесплодием и чем может помочь женщинам, которые решают воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями?

И.В. Добряков: Бесплодие, невозможность зачать ребенка – это очень деликатный вопрос, который требует тактичности. Нередко проблемы зачатия – это проблемы не биологические, а психологические. Зачатие, беременность и рождение ребенка могут ухудшать, а могут улучшать взаимоотношения супругов. Исследования показали, что существуют благоприятные и неблагоприятные для зачатия стадии развития супружеских отношений. Если ребенок зачат на неблагоприятной стадии, необходима семейная терапия, задача которой – перевести во время беременности стадию супружеских отношений с неблагоприятной на благоприятную. Это может предотвратить большое количество проблем в будущем (дисгармоничные отношения, противоречия в воспитании ребенка, разводы и пр.). Существуют приёмы игровой терапии, сказочной терапии, которые помогают специалисту диагностировать ситуацию, подбирать такие варианты взаимодействия с семьей, которые будут одновременно и не травматичны, и эффективны.

Я много лет коллекционирую кукол (национальных, авторских), привожу их из разных стран и использую их в своей психотерапевтической практике, в том числе и для решения перинатальных проблем. Народная кукла очень тесно исторически связана с деторождением, материнством. Чем больше узнаешь мир традиционных национальных кукол, тем больше интересных открытий. Работа с куклами может очень обогатить арсенал любого психолога, психотерапевта, важно только не впадать в мистику самому и не мистифицировать клиентов, что, к сожалению, случается.

Грамотная работа перинатального психолога с бесплодной парой может быть настолько эффективной, что необходимость использования вспомогательных репродуктивных технологий отпадёт. Но даже если паре придётся ими воспользоваться, психологу важно проследить, какой тип психологического компонента гестационной доминанты у женщины формируется. Нередко встречаются ситуации, при которых женщина беременеет путем, например, экстракорпорального оплодотворения, но не принимает психологически беременность, ребёнка. Сразу после родов она пытается вернуться к прежней жизни (учебе, бизнесу), игнорируя рождение младенца. Уход, воспитание за ним старается передать другим людям (бабушке, няне). Это, как правило, создает неблагоприятную обстановку для развития ребенка, отрицательно сказывается на его здоровье. Грамотный специалист сможет оценить риски при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и будет готов оказать психологическую помощь, если она необходима.

- Каковы особенности дородовой подготовки женщин?

И.В. Добряков: Подготовка должна быть дифференцированной. Очень часто перинатальный психолог, занимаясь с беременными, но мало что про них зная (и не пытаясь узнать больше!), навязывает им свои достаточно ригидные, узкие представления о жизни, не обращая внимания на то, что с женщиной происходит. Это – проявление непрофессионализма, а часто и простого невежества. Нарушать границы личности беременной женщины, её супружеского холона без особых показаний нельзя. Даже количество занятий по дородовой подготовке, не говоря уж об их содержании, может варьировать в зависимости от особенностей беременных женщин. Есть женщины, хорошо адаптированные к своему новому состоянию, ответственно относящиеся к своему здоровью, к предстоящим родам. Им бывает вполне достаточно 4-6 занятий. При работе с беременными особенно важно соблюдать врачебный принцип – «не навреди!». Не следует забывать о том, что во время беременности у женщин высок риск возникновения или обострения невротических расстройств, появления психических нарушений. Хорошо подготовленный грамотный специалист оказывает психологическую помощь, учитывая индивидуальные особенности женщины, её состояния. Нельзя изнурять беременных долговременным психологическим тестированием, психотерапевтическое вмешательство должно быть очень деликатным, не вызывать бурных эмоций. Удивляют, например, проведение беременным женщинам сеансов психодрамы, холотропного дыхания, так как они сопровождаются очень сильными эмоциями, непредсказуемыми результатами. В качестве примера можно привести диссертационную работу, успешно защищенную по специальности «Социальная психология» в 2003 году. Автор на протяжении двух-трех месяцев дважды в неделю проводила групповые трехчасовые занятия с парами, ожидающими рождения ребенка с целью «способствовать формированию у женщины детоцентричного типа отношения к материнству и партнерского типа отношения к родительству, оптимизации процесса протекания родов». При этом она использовала метод психодрамы, чтобы «трансформировать негативные переживания, актуализирующиеся в процессе психотерапии и освобождаться от них посредством катарсического проживания» (!). Полагаю, что столь грубо и длительно нарушать границы личности беременной женщины и её супружеского холона, активизируя при этом негативные эмоции – и безответственно, и небезопасно.

Дифференцированному подходу в работе с беременными перинатальному психологу помогают знания о гестационной доминанте, её формировании, компонентах, типологии. Важно определять вариант психологического компонента гестационной доминанты и уметь при необходимости его корректировать. При нормально протекающей беременности у женщины должна несколько повыситься тревога. Процесс вынашивания ребенка, предстоящие роды – очень важные события, влекущие за собой серьёзные перемены. Необходимо, чтобы женщина в период беременности смогла, осознав это, подготовиться к новому этапу своей жизни. Надежде забеременев, а потом, родив ребенка, продолжать жить по-прежнему, как будто ничего не произошло – не суждено сбыться. Попытки делать это негативно сказываются и на ребенке, и на матери. Опасно также и излишне восторженное, эйфорическое отношение к беременности и предстоящим родам. При этом нередко после родов возникает разочарование: ведь материнство не только радость, но и большая ответственность, тяжёлая работа.

- Как перинатальные психологи в женских консультациях выявляют женщин, которым нужна помощь?

И.В. Добряков: Приказом Минздравсоцразвития России №808 от 2 октября 2009 года в перечень кабинетов женских консультаций включен кабинет психотерапевта, в консультативно-диагностических отделениях перинатальных центров открылись кабинеты медико-психологической помощи женщинам. К сожалению, кабинеты открыли, а что именно и как делать специалистам, как определить, кому именно нужна помощь, пока ещё знают далеко не все. А ведь еще в 2008 году были разработаны по заказу МЗ РФ и 15 января 2009 года одобрены и утверждены В.И. Скворцовой методические рекомендации 06/370/855 «Организация работы психотерапевтического кабинета в женской консультации». Преподаватели программы дополнительного профессионального образования в Институте практической психологии «Иматон» обязательно будут придерживаться этих рекомендаций. Кстати, в этом документе рекомендуется психологам использовать простой скрининговый опросник, получивший название «Тест отношений беременной» (ТОБ). Он помогает перинатальным психологам определить вариант психологического компонента гестационной доминанты, отражающий изменения в личностной системе отношений женщины в связи с беременностью. Его рекомендуется предлагать всем беременным женщинам, встающим на учёт, заполнить в женской консультации. Занимает это всего несколько минут, что очень важно. Ведь нередко перинатальные психологи нагружают женщин выполнением большого количества тестов, что может вызвать у беременных повышение тревоги. Представьте: женщина переживая, в течение часа-полутора, заполняя бланки, отвечает на множество вопросов, делает серию рисунков и т.п., а потом спрашивает о результате и получает весьма расплывчатый ответ… Конечно, она будет думать, что же у неё обнаружили, переживать. Кроме того, на длительное тестирование большого количества беременных женщин у перинатального психолога просто нет времени. Применение ТОБ позволяет избегать этих проблем, при этом не только определить вариант психологического компонента гестационной доминанты, но и произвести качественный анализ, выявить те отношения, которые нуждаются в коррекции. Полученные результаты обследования могут быть темами психотерапевтической беседы, позволяют отнести беременную женщину к одной из трёх групп, требующих различной тактики проведения дородовой подготовки. Эта скрининговая методика опубликована в учебном пособии для врачей и психологов «Семейный диагноз» (изд. «Речь», 2003, соавт. Э.Г. Эйдемиллер и И.М. Никольская), в монографии «Перинатальная психология (изд. «Питер, 2010, 2011, 2015). ТОБ используется не только для практической деятельности, но и для проведения диссертационных научных диссертационных исследований психологами, психотерапевтами, акушерами-гинекологами, неонатологами.

В обязанность перинатального психолога входит профилактика стрессовых реакции беременных, которые могут быть спровоцированы неправильными действиями врачей. Поэтому мы много работаем с акушерами-гинекологами и на программе подготовки психологов будем обучать слушателей тонкостям взаимодействия психологов с врачами. Взаимодействовать бывает трудно, поскольку врачи часто считают психологов болтунами. Это вполне объяснимо: непрофессиональные психологи, с которыми они сталкиваются в своей работе, вызывают их совершенно справедливый гнев. Например, непрофессиональные психологи могут огульно ратовать за так называемые естественные роды и говорят всем беременным женщинам, чтобы они не слушались врачей, не принимали лекарств, отказывались от Кесарева сечения, анестезии и пр. Некоторым женщинам подойдут такие рекомендации, но многим они могут причинить вред. Конечно, необходимо сузить показания к проведению медицинских процедур, но, если есть показания, их следует выполнять. Слухи о том, что за границей все рожают дома – не более чем миф. Но даже если такое происходит, женщины рожают в условиях, когда могут в течение нескольких минут прибегнуть к помощи медиков, если она им потребуется. Бывают ситуации, когда помощь должна быть оказана немедленно и очень хорошо, что сейчас она доступна. Недавно, выступая на международной конференции, я сказал, что естественные роды в 21 веке – это роды, при которых женщина, нуждающаяся в медикаментозной или оперативной помощи, её получает.

- В каких ситуациях перинатальный психолог может быть полезен женщине после родов?

И.В. Добряков: Долгое время перинатальная психология в нашей стране не имела чёткой структуры, её редуцировали и считали, что перинатальный психолог занимается только проблемами беременности. Это не так: после успешных родов диада мать-дитя сохраняется, и то, как она развивается в новых условиях очень важно, как для ребенка, так и для матери. Многие современные женщины, родив, стремятся выйти на работу. Они не понимают, что ребенок только через мать получает информацию об окружающем мире и только через мать снижает свою тревогу. Такие мамы не осознают, что раннее разрушение диадных отношений отрицательно скажется на развитии ребенка, на его дальнейших отношениях с матерью. Задача психолога – информировать об этом, мягко, исподволь помочь установить оптимальные взаимоотношения и поддержать их. Помощь психолога может быть очень важна для профилактики или лечения послеродовой депрессии, для решения семейных проблем, которые иногда обостряются после появления в семье ребёнка.

Подводя итог, скажу, что участникам программы дополнительного образования в Институте «Иматон» предстоит большая и очень интересная работа по изучению самых разных аспектов перинатальной психологии и психотерапии. Они получат опыт – и профессиональный, и личностный. Сейчас, когда мы чувствуем поддержку коллег, когда врачи стали более открытыми к сотрудничеству с перинатальными психологами, перинатальная психология в нашей стране развивается. Какой она будет – зависит от нас.