«Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме»

26-28 марта в Санкт-Петербурге проходил II съезд психотерапевтов и консультантов Северо-Западного федерального округа РФ «Индивидуальные и групповые стратегии  преодоления кризисных  ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме».

Организаторы съезда: Общероссийский совет по психотерапии и психологическому консультированию, Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования, Кафедра детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии СПб МАПО, СПБ Региональное отделение ОППЛ, Восточно-Европейский институт психоанализа.

Председатель оргкомитета съезда Берова Анна Глебовна: «Сейчас продолжается глобальный экономический кризис, следует обратить внимание на то, что это кризис не только экономический, но и кризис человеческого капитала. Наш съезд и Четвертая  ассамблея, которая состоялась в последующие два дня, посвящены индивидуальным и групповым стратегиям преодоления кризиса».

На пленарном заседании выступали ведущие специалисты в области психотерапии и консультирования: Борис Дмитриевич Карвасарский, Виктор Викторович Макаров, Михаил Михайлович Решетников, Владимир Иванович Курпатов, Дмитрий Викторович Ковпак, Эдмонд Георгиевич Эйдемиллер, Виктор Константинович Козлов, Хохлова Любовь Прокофьевна, Татьяна Артуровна Караваева, Анатолий Николаевич Алехин, Татьяна Владимировна Решетова, Владимир Александрович Винокур.

В докладе Бориса Дмитриевича Карвасарского «Нозологическая и вненозологическая психотерапия» был затронут ряд острых проблем, которые в настоящее время стоят перед психотерапевтическим сообществом, в частности, проблема отсутствия реестра психотерапевтических методов. Он отметил, что «нужно положить конец психотерапевтическому беспределу, когда каждый психотерапевт может обогатить психотерапию своим собственным методом и считает, что его жизнь не удалась, если он такой метод не предложил психотерапевтическому сообществу. Это чрезвычайно важная вещь. Необходимо методологическое обоснование этих методов, целесообразности их применения в медицине, создание новой унифицированной программы подготовки по психотерапии. Для того чтобы изменить ситуацию, недостаточно усилий одного человека – этим должно заниматься все психотерапевтическое сообщество, основные, наиболее активные его силы».

Этот доклад, во многом, определил круг вопросов, которые обсуждались не только в день Съезда, но и впоследствии, в рамках VI ассамблеи психотерапевтов Северо-западного региона на круглом столе «Кризисы развития психотерапии». Ведущими круглого стола были Анна Глебовна Берова,  Владимир Александрович Винокур. В работе круглого стола приняли участие: Анатолий Николаевич Алехин, Игорь Валерьевич Добряков, Виктор Константинович Козлов, Андрей Иванович Куликов, Ирина Викторовна Курис, Ольга Игоревна Шех, Леонид Борисович Броуде, Сергей Александрович Кулаков, Равиль  Каисович Назыров, Ринат Фаридович Галиев, Андрей Георгиевич Саракул, Татьяна Листопад. Присутствовали не только  ведущие специалисты в области психотерапии, но и руководителей общественных организаций.

На круглом столе были затронуты вопросы аккредитации специалистов по психотерапии и консультированию: должна ли она быть государственной, общественной или совмещать и то, и другое? Как оценить эффективность работы психотерапевта и кто должен ее оценивать? Специалисты активно обсуждали затяжной законодательный кризис в психотерапии и психологическом консультировании. Профессор Алехин, участник рабочей группы по принятию закона о психологическом консультировании, сообщил, что в Москве уже принят закон о психотерапевтической помощи, по Северо-западу этот закон разрабатывается и на 14 апреля запланированы предварительные слушания в Законодательном собрании. Участники круглого стола отметили, насколько проблематично соблюдение закона при отсутствии стандартов оказания психотерапевтической помощи, которые в настоящее время пока еще нигде не зафиксированы. В связи с этим высказывались сомнения в целесообразности принятия такого закона. Была отмечена необходимость активного участия в законотворчестве профессиональных общественных организаций, которые защищали бы интересы профессионального сообщества.

Карвасарский Борис Дмитриевич «Нозологическая и вненозологическая психотерапия»

Уважаемые коллеги! Я назвал свой доклад «Нозологическая и вненозологическая психотерапия» не столько потому, что считаю, что других психотерапий не может быть… Когда-то профессор Лезе, известный польский психотерапевт, впервые в нашей литературе опубликовал статью, где говорилось, по крайней мере, о нескольких моделях психотерапии: медицинской, педагогической, социологической, философской ... Я просто считаю, что, как и многие, медицинская модель психотерапии находится в центре психотерапии хотя бы потому, что медицина построена более жестко и именно в медицине можно точно сказать, чего хотят специалисты, работающие в этой области. Они хотят поставить больному диагноз, провести правильное лечение и получить результат. И другой медицины просто не существует, здесь все достаточно ясно контролируется. И когда мы говорим о нозологической модели психотерапии, мы, конечно, понимаем, что это должно быть в центре психотерапии. Конечно, должны развиваться и вненозологические психотерапии, немедицинские, может быть, психологическая психотерапия и так далее. Это очевидно и сегодня это уже не нужно доказывать.

Когда мы говорим о нозологической психотерапии то, конечно же, приходит в голову  ряд специальностей не только общемедицинские специальности, которые концентрируются на заболеваниях, но и те, которые специально фокусируются на лечении. Речь идет, скажем, о физиотерапии, о лучевой терапии, фармакотерапии. Трудно себе представить специальность лечебного плана, а психотерапия как бы относится к ним тоже, трудно представить эти специальности, которые не ориентируются на болезнь, на нозологию болезни. Даже когда речь идет о лечебной физкультуре, все равно в центре находится больной. И когда мы говорим о медицинской модели, то мы предполагаем, что в этом случае очень жестко соблюдаются несколько основных требований. Это представление о таких категориях как этиология, патогенез, симптом, синдром и учитывается также ряд общих симптомологических критериев: возникновение болезни, течение болезни, прогноз болезни. Есть основание считать, что медицинская модель психотерапии не может не учитывать эти категории, эти критерии. Если речь идет о назначении психотерапии, то, конечно, должны учитываться форма, течение и прогноз болезни. Но вместе с тем, психотерапия (мы не всегда отдаем себе в этом отчет) отличается от других специальностей лечебного плана и это стало понятно уже в самом ее начале, когда возник вопрос о психотерапии как медицинской специальности. Еще в далекие 60-е годы Илья Захарович Вельвовский, фамилию которого мы нечасто сейчас вспоминаем, стал одним  из первых организаторов психотерапевтической помощи, первым заведующим кафедрой психотерапии в Харькове. Вот с этого времени мы уже понимаем, что психотерапия отличается от других лечебных медицинских дисциплин. И то, что она отличается, я проиллюстрирую простым примером: у профессора Вельвовского была подготовлена первая диссертация по психотерапии, которая была посвящена психотерапевтическому кабинету, работе психотерапевта, возможно, в первом психотерапевтическом кабинете поликлиники. Эта диссертационная работа была провалена ВАКом, потому что ВАК столкнулся с непонятными для него некоторыми обстоятельствами: психотерапевт в кабинете поликлиники получал по направлению больных, должен был оказывать им психотерапевтическую помощь методами психотерапии, но когда возникал вопрос, что с ними делать дальше, то очень быстро оказалось, что он не физиотерапевт и не специалист по лечебной физкультуре, он не может возвращать больных обратно к врачам, которые их направили. Он должен завести собственную картотеку и по этой картотеке продолжать вести этих больных, потому что эти больные никому не нужны и мало кто представлял их клинические особенности, это была особая область, которая с этого времени осталась в руках психотерапевта. Психотерапевт – это не только врач, который лечит своими методами, но и клиницист, который отвечает за определенную группу заболеваний. Это довольно широкая группа заболеваний, именно к ней относятся так называемые «трудные» больные, которые ходят по медицинскому лабиринту и истощают обычно бюджет здравоохранения. Я приведу вам пример, который кажется невероятным, но он был описан в двух американских статьях и в одной диссертации: на лечение этих больных, которые относятся к медицинской модели психотерапии (конечно, психотерапия занимается не только этими больными) и посещают без конца консультантов в различных областях медицины тратится почти столько же денег, сколько тратится на сердечнососудистых больных! Это написано в статьях двух авторов, которые производили подсчеты. И когда мы говорим о психотерапии, нужно иметь в виду двойственный характер этой специальности.

Наше отделение неврозов и психотерапии иногда упрекают психотерапевты, которые посещают это отделение, которые работают в институте Бехтерева, в том, что половину времени, которое больной проводит у нас (а  иногда и больше половины) мы тратим на то, чтобы поставить ему правильный диагноз. Что значит «правильный диагноз»? Нужно поставить диагноз, который соотносится с его жалобами, с историей его болезни, с историей его жизни, поставить многомерный диагноз, который может быть основой для лечения. И на это уходит половина времени, которое больной проводит в отделении. Нередко бывает так, что времени на проведение психотерапии уже не хватает. Оправдываясь, мы говорим: «Но как это можно сделать иначе? Каким образом можно проводить психотерапию больному человеку, не зная, кому мы эту психотерапию проводим? Как можно добиться результатов в этом лечении?». Поэтому психотерапевт это, конечно, не только специалист, владеющий методами психотерапии, но также и человек, который может проводить тонкую дифференциальную диагностику между психическими заболеваниями и пограничной патологией, между органической патологией и психогенной функциональной патологией. Он должен быть более тонким психопатологом, чем психиатр, он должен быть в известной степени интернистом, как  настоящий интернист, иначе он не сможет отграничивать своих пациентов.

Недавно я столкнулся с тем, что были сделаны первые разработки, которые должны были показать, что психотерапия может войти в число специальностей, где возможно обязательное страхование. Мы говорим об обязательном страховании, потому что средний класс, который мог бы пользоваться добровольным страхованием, не так велик. В некоторых регионах были предприняты попытки пойти навстречу страховым компаниям и по их просьбе разработать некие условия, при которых страховые компании могли бы изменить свое отношение к психотерапии. Оказалось, что страховые компании удовлетворяют довольно простые решения. (Был задан вопрос): «К вам поступает больной. Сколько вам нужно сеансов, чтобы определить методы психотерапии, которую вы будете проводить в данном случае?». А кто поставит этому больному диагноз, спрашивается? Диагноз поставит психиатр или соматические врачи. А если этот больной кроме психотерапии нуждается в фармакотерапии? Кто назначит фармакотерапию этому больному? Психофармакотерапию ему назначит психиатр, а фармакотерапию – врач любой специальности. Я вижу большую угрозу в таком развитии событий. Потому что, как только врач-психотерапевт превращается в физиотерапевта, в любого специалиста, который отпускает процедуры, он перестает быть врачом… И потом, совершенно же понятно (и мы видим примеры этому за рубежом), что такой врач-психотерапевт начинает вытесняться психологами, которые проводят когнитивно-поведенческую психотерапию, гуманистическую психотерапию, но чаще всего теперь - когнтивной-поведенческую терапию. Я не говорю о психоанализе, это несколько более сложное явление.

Значит, мы встречаемся с некоторыми видами изменившихся социально-экономических условий, которые угрожают самому существованию медицинской модели психотерапии. Я должен также сказать, что это было бы замечательно для страховых компаний, если бы психотерапевты обеспечивали психотерапевтическими вмешательствами большую часть больных. Психотерапевт, психолог стоит дешевле и подготовка его намного дешевле, чем подготовка врача. Заинтересованность в этом и страховых компаний, и государства (тайная или явная), конечно, просматривается. Ситуация настолько сложна… В одном из американских штатов, где многие психологи занимаются психотерапией в системе реабилитации, возник вопрос о том, что реабилитация будет более успешной, если они еще смогут назначать лекарства, психотропные средства. И в этом штате принят закон, что психолог, после специальной подготовки, имеет право выписывать больному рецепты, чтобы процесс реабилитации был более полноценным, включал бы и психологические вмешательства, и фармакотерапию. Вот такой удивительный путь, который осуществлен даже в законе штата.

Я уже сказал, что мы находимся не в очень хорошем периоде для дальнейшего развития психотерапии, потому что против нас работают некоторые обстоятельства, которые нельзя не учитывать. Коммерциализация медицины, не только психотерапии, приводит к тому, что появляются новее требования к лечению и мы здесь в очень невыгодном положении, по сравнению с другими областями медицинской практики, где большое значение имеет  этика. У нас это почти так, но за рубежом ведь это так: сердечный больной приходит по поводу тромба, который устраняют амбулаторно и после нескольких часов сидения в поликлинике он уходит домой. А когда к нам приходит пациент, он должен, как я уже сказал, получить диагноз и потом должен получать психотерапию, которая продолжается достаточно долго. Если в нашем отделении больной раньше находился от 6 до 2-х месяцев, то теперь время его пребывания в отделении неврозов (эталонном отделении в нашей стране, самом старом отделении!) – один месяц. Естественно, это приводит к тому, что несколько меняется и инструментарий психотерапевта. Потому что, для того чтобы больного лечить в течение месяца, нужна уже не наша личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия, которая требует, как минимум, двух месяцев групповой и индивидуальной психотерапии, а требуется некий сокращенный вариант психотерапии. Неслучайно в третьем издании психотерапевтической энциклопедии мы вынуждены были увеличить число статей и включить в энциклопедию 30 методов так называемой краткосрочной динамической психотерапией. Краткосрочная терапия в Европе может продолжаться дольше, чем у нас, она может длиться до 6 месяцев, страховые компании это оплачивают. В силу нашей бедности, в силу недостаточного финансирования не только закрываются кабинеты, но и затрудняется работа кафедр, потому что на кафедру приезжает курсант, который не может находиться на ней несколько месяцев. Вы помните: общее усовершенствование требовало трех месяцев, специализация – четырех месяцев. Нет, так долго он находиться  на кафедре он не может: никто не будет это оплачивать, а сам оплачивать свое пребывание он может не всегда. Сокращаются сроки пребывания на кафедре, а как можно обучить будущего психотерапевта в течение полутора месяцев? Это просто невозможно.

Существует еще одно обстоятельство: у нас отсутствует реестр психотерапевтических методов в соответствующем ведомстве министерства здравоохранения. Если мы обратимся к реестру прошлых лет, который был составлен кем-то неизвестным, там есть понятия психотерапия, гипноз, консультирование и что-то еще. Вот и вся психотерапия в реестре психотерапевтических методов.  Для того чтобы изменить эту ситуацию, недостаточно усилий одного человека – этим должно заниматься все психотерапевтическое сообщество, основные, наиболее активные его силы.

Я должен вскоре заканчивать. Какие проблемы возникают в психотерапии сегодня? Частично они были вынесены мною как проблемы на пленум Общества психиатров, они вошли в итоги пленума. Я не считаю, что эти проблемы являются единственными проблемами, о которых можно думать и которые можно решать – существуют и другие проблемы. Я сегодня довольно узко рассматривал только некоторые аспекты медицинской психотерапии. Я считаю, что очень важно для последующих дней работы, для обсуждения, для принятия решений, работать над реестром психотерапевтических методов. Это можно сделать, следуя принципу международных конгрессов с участием выдающихся психотерапевтов (многие из них уже ушли), тогда указывалось около 30 методов, они ранжировались. Это не значит, что эти методы – истина в последней инстанции, но так решило большинство крупных психотерапевтов, ученых и практиков.  Интересно, что потом, в книге «Теория психотерапии» ранжирование этих методов изменилось. Можно было ожидать, что на первое место выйдут краткосрочные методы психотерапии, а долгосрочные опустились во вторую часть списка.

Нами мог бы быть создан список методов психотерапии, который был бы в дальнейшем основанием для лицензирования. Я уже сказал, что нужно положить конец психотерапевтическому беспределу, когда каждый психотерапевт может обогатить психотерапию своим собственным методом и считает, что его жизнь не удалась, если он такой метод не предложил психотерапевтическому сообществу. Это чрезвычайно важная вещь. Необходимо методологическое обоснование этих методов, целесообразности их применения в медицине, создание новой унифицированной программы подготовки по психотерапии с объемом – 740 часов, с будущим увеличением часов до 1000 и более, потому что невозможно за 200-300 часов подготовить специалиста по психотерапии, это так очевидно, что просто неудобно даже повторять. Очень важный пункт, без которого не может остаться как медицинская, так и немедицинская психотерапия: включение психотерапии в перечень научных дисциплин ВАКа и попытка сосредоточить подготовку психотерапевтов, которая очень трудно проходит сейчас в психиатрических ученых советах, в медико-психологических ученых советах, а только они и возможны для подготовки кадров высшей квалификации научной – кандидатов и докторов наук. Вопрос, который мы уже начали готовить: создание психотерапии как научной специальности и включение ее в список ВАКа.

Очень важной является, в силу начала реформирования системы здравоохранения, попытка перейти от поликлинической работы к деятельности врача общей практики, семейного врача. В этих условиях, один из пунктов: подготовка специального курса по психотерапии для врачей общей практики, семейных врачей. Имеется также пункт о создании программы переподготовки кадров по детской психотерапии. Надо сказать, что все  активные психотерапевты, руководители психотерапевтических служб ответственны за решение этих проблемных вопросов, которые я перечислил. Часть из них сидят в президиуме на этом пленарном заседании, часть отсутствует по разным причинам. Я думаю, что состояние психотерапии не только в Москве и Санкт-Петербурге, но и во всей нашей стране, мы должны на этом съезде представить себе лучше. И конечно составить перечень тех мероприятий, которые необходимо начать разрабатывать для последующей передачи в директивные органы. Если мы не будем этого делать, никто за нас этот вопрос доделывать не будет. Еще раз хочу сказать, что не говорилось сегодня о психологах, социальных работниках, о тех многообразных видах психотерапевтического содействия населению, которое так нуждается в этом, особенно сегодня, поскольку нужно было сосредоточиться на чем-то одном.  Для меня ядерное значение имеет медицинская модель психотерапии и представление о том, что же такое – медицинская модель, кто такой врач-психотерапевт. Имеет ли он право назначать, кроме психотерапии, и другие методы лечения: фармакотерапию, физиотерапию или он только психотерапевт, как считают некоторые наши коллеги. Спасибо за внимание.

Борис Дмитриевич Карвасарский