МРТ, УЗДГ, ЭЭГ... и нейропсихолог: делим сферы влияния
— Какова «сфера компетенции» нейропсихологического обследования в сопоставлении с аппаратным? В каких случаях более наглядную картину даёт первое, в каких — второе и в каких необходима комбинация?
А.В. Давайте начнем с того, что дает аппаратное обследование и зачем оно вообще нужно. В неврологии (а большинство клиентов нейропсихолога имеют неврологические «отягощения», как принято говорить) золотым стандартом является сочетание трех аппаратных методик: магнитно-резонансной томографии (МРТ), дуплексного сканирования сосудов головы и шеи (УЗДГ) и электроэнцефалографии (ЭЭГ). Чаще всего, особенно в государственных учреждениях, назначают ЭЭГ, а самая дорогая процедура — МРТ. Томограф показывает структуры мозга, и это единственный метод точно посмотреть — сохранена ли ткань или есть кисты, кровоизлияния, опухоли и прочие повреждения. Однако в нашей стране наиболее распространены томографы на 1,5 и 3 Тесла (единица силы магнитного поля). Такие аппараты реально способны «увидеть» изменения структур в 5–7 и 3–4 мм диаметром, соответственно. Остальная часть «картинки» строится математическими методами. Чтобы было понятно, при детском церебральном параличе очаги поражения ткани могут быть 1–1,5 мм в диаметре (правда, их много).
Допплерография сосудов отражает особенности кровотока, который часто нарушается из-за травм головы и шеи (в частности, у детей при родовспоможении), из-за остеохондроза у взрослых. Важность этого параметра опишу так: отличия современного человека от австралопитека или гориллы по объему мозга — в два раза, кровотока на единицу объема — в три раза. Поэтому нашему мозгу «достается» порядка 20–25% всего поглощенного телом объема кислорода и питательных веществ, а нашим предкам и «кузенам» из числа обезьян 4–8%.
Наконец, ЭЭГ отражает спонтанную и вынужденную (при провоцирующих пробах типа гипервентиляции) электрическую активность клеток мозга. Причем — активность просуммированную, на 100 миллиардов нервных клеток с поверхности черепа обычно «снимают» токи в 16–24 точках. То есть в некотором смысле ЭЭГ показывает «температуру по больнице» — если в каком-то «отделении» идет эпидемия (например, эпилептические припадки), это будет видно, а если «лихорадка в отдельных палатах» — то нет. Кроме того, до 7 лет, пока мозг активно «созревает», ЭЭГ не очень информативна.
В настоящее время я всем своим клиентам рекомендую помимо обычной ЭЭГ делать также вызванные потенциалы — слуховые и зрительные. Это позволяет посмотреть, как сигнал с периферии (от органов зрения и слуха) идет в мозг и обратно. Такое проведение часто страдает при нарушениях развития (ЗПР, задержка речевого развития и т.д.).
Теперь о том, что «надо» делать, что «можно» — и причем здесь нейропсихология. Нейропсихолог «видит» по заданиям на познавательную и двигательную активность, как работают те или иные психические процессы: память, речь, мышление. Сопоставление ошибок и затруднений в разных заданиях позволяет сказать — «вот такая-то зона мозга работает не очень хорошо». А вот ответить на вопрос «почему она так работает?» нейропсихолог не может. Участок нервной ткани может быть поврежден структурно, может недополучать питания, а может иметь плохое соединение с соседними областями.
Каждая из этих причин предполагает разную коррекционную работу. Поэтому нейропсихологический диагноз обязательно надо подтверждать аппаратной диагностикой!
А ведь бывают и случаи, скажем так, «сбоев программного обеспечения», когда нейропсихолог (да и просто родные клиента) видят нарушения познавательных процессов (сейчас много детей с недоразвитием речи), но по данным аппаратной диагностики мозг здоров. И на этот случай — опять-таки своя стратегия коррекции! То есть сказать, «что нужнее», лично я не могу. Да, прохождение и аппаратной, и нейропсихологической диагностики стоит клиентам времени и некоторой суммы денег, зато становится понятно, что делать дальше.
О нейропсихологических техниках
— Каковы сущность, принципы и методы Вашей практики нейропсихологической коррекции?
А.В. В нейропсихологической коррекции, если очень грубо говорить, есть три типа подходов. Один состоит в «загрузке» клиента двигательными упражнениями, дабы повысить его активность и дать мозгу отработать те эволюционно-заданные программы движений, которые мы унаследовали от рыб, лягушек и ящериц. Этот подход известен как «сенсомоторная коррекция» и имеет много торговых наименований, брендов (метод замещающего онтогенеза, кинезиология, бодинамика). Хороший подход, помогает многим детям, и к нему по сути есть лишь одна претензия. Накачав мозг энергией, мы никак не учим ее расходовать. Это как дать нищему миллион — растратит без толку.
Второй подход — упражнения на конкретные психические процессы (типа памяти или внимания). Если у ребенка трудности только с чем-то одним, как часто бывает в начальной школе, то такие методы срабатывают. А системные нарушения развития в этом подходе корректировать не удается. И надо помнить, что даже изолированные проблемы в отдельном процессе за полгода-год становятся системными, дети же быстро развиваются.
Наконец, третий подход, созданный трудами Любови Семеновны Цветковой, учеником и соавтором которой я был, состоит в создании такой осмысленной для ребенка деятельности, где «трудные задачи» решаются в обход. Например, ребенок «невнимателен», гиперактивен, и родители жалуются на СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью). Одна из частых причин — элементарно не хватает энергии, ребенок быстро устает. Тогда мы (по-прежнему говорю «мы», хотя Любовь Семеновна, к сожалению, уже покинула нас) не «тренируем внимание», а учим ребенка, как организовать свою работу. Вместе с ним создаем алгоритм — как разложить книжки-ручки-тетради по столу, что делать в первую очередь, как проверять правильность своих действий. Очень важна здесь осмысленность работы. Ребенок не просто механически выполняет задания, а в рамках некоторого сюжета, соответствующего его возрасту. Скажем, с 5 до 7 лет дети играют в сюжетно-ролевые игры, и мы встраиваем задания в игру как ее часть. С 7 до 11 дети настроены учиться, а с 12 до 18 — познавать свое «Я» и общаться. Одна и та же методика, например, упомянутая организация своей работы, в каждом из этих возрастов будет проводиться по-разному. Главное — должно быть интересно. Там, где деятельность наполнена смыслом, скуки не бывает. Понятно, что и двигательные упражнения, и тренировку отдельных познавательных процессов я тоже использую — но главный акцент на поиске того мотива, того интереса, через который можно заинтересовать ребенка. Нет интереса — остается только «натаскивать».
Родители или нейропсихолог?
— Что нужно знать в области нейропсихологии родителям, чтобы они могли осмысленно задавать развитию ребёнка правильный вектор? Насколько возможно своими силами преодолеть трудности развития ребёнка?
А.В. Процитирую именитую коллегу, Анну Владимировну Семенович, — «отстаньте от ребенка!». Не надо пытаться впихнуть в ребенка максимум знаний или заставить его решать уравнения в три года. Для деток до 7 лет игра — такая же работа, как для взрослого на заводе или в офисе. А всякие секции, кружки и прочая внешкольная деятельность не должны быть «из-под палки». Это главное, что надо знать из нейропсихологии родителю любого ребенка, и здорового, и не очень.
По поводу возможности преодолеть трудности развития своими силами я очень сомневаюсь, и вот почему: есть разные социальные роли, смешивать которые нехорошо, это вредит и отношениям взрослых, и развитию детей. Скажем, если мама — школьный учитель, а ребенок — ученик, это так или иначе помешает им получать удовольствие от общения, от работы / учебы. А преодоление трудностей, даже по «смысловой методике», это не только веселые игры. Иногда ребенку надо указать на ошибку, иногда — перейти от любимого и простого занятия к сложному… Это та же роль учителя. Поэтому родителей мы привлекаем к т.н. «домашним заданиям», таким упражнениям (в основном игровой формы), которые поддерживают и усиливают результаты коррекции, но не создают конфликта.
Что читать по нейропсихологии
— Каков Ваш топ книг по нейропсихологии для 1) родителей и 2) тех, чей интерес обусловлен желанием максимально усовершенствовать собственные интеллектуальные способности?
А.В. Для знакомства с нейропсихологией я однозначно рекомендовал бы научно-популярные книги Александра Романовича Лурии «Потерянный и возвращенный мир» и «Маленькая книжка о большой памяти», а также книги Оливера Сакса. Эти работы не очень по тематике подходят родителям маленьких детей, зато дают возможность понять — нужна ли им нейропсихология. Для тех, кто хочет «прокачать» свой интеллект, полагаю всякие «развивалки» ненужными. Единственное, что реально работает, — постоянная и разнообразная «загрузка» мозга работой. То есть чтение книг, спорт, прослушивание и исполнение музыки, рисование… Любая активность, пока она не превратилась в рутину, в стереотип, развивает мозг.
Развитие памяти и внимание: целеполагание и средства
— У человека нарушения памяти и концентрации внимания. Каков рекомендуемый алгоритм действий? Есть ли «беспроигрышные» упражнения (Ваши фавориты) для ежедневной самостоятельной практики? Насколько важен медикаментозный аккомпанемент — и если есть эффективные средства поддержки, то какие? Гинкго билоба и компания — миф?
А.В. Знаете, память и внимание — это то, на что чаще всего жалуются клиенты любого возраста. И очень редко проблемы действительно с памятью. Дело в том, что эти два познавательных процесса для мозга как обслуживающий персонал. Речь, мышление, восприятие — все так или иначе пользуются услугами памяти и внимания. Но само по себе внимание никому, кроме разве что диспетчера в аэропорте, не нужно. Поэтому для меня такие жалобы неинформативны. Надо проводить диагностику, выявлять, в чем действительно корень проблемы, и дальше уже решать, что, собственно, делать. Единого беспроигрышного рецепта тут, увы, нет. ...
— Как взрослому человеку, у которого нет проблем с мотивацией и усидчивостью, тренировать память и внимание? Как научиться оперативно извлекать заложенную информацию и как работать с предательскими «провалами» в памяти («позавчера прочитал, сегодня забыл»)?
А.В. То, что важно, интересно и нужно, редко когда забывается. Провалы в памяти у неврологически здорового взрослого — признак нормальной работы механизмов «выноса мусора», скажем так. Другой вопрос, что иногда действительно теряется доступ к информации — вроде и помнишь, и на языке вертится… а четко сказать не можешь. Для таких случаев я бы рекомендовал известный метод «интеллектуальных карт», особую технику конспектирования с рисованием значков (скажем, нейропсихологию обозначить схематичным изображением мозга), стрелочек между связанными частями знания и т.д. По такой «карте» легко ориентироваться и вспомнить любую действительно нужную деталь.
Что такое норма
— Что есть норма и до каких пределов стоит её добиваться? Как определить грань между отклонениями, характерными для будущего гения (привет Ломброзо и Ранку), и серьёзной патологией, которая будет препятствовать развитию и социализации?
А.В. Об «норму» сломало копья немалое число авторов, и вопрос по-прежнему широко дискутируется. Сейчас по интернету широко «гуляет» как бы цитата П.Б. Ганнушкина о том, что «здоровые почти не вносят вклада в прогресс». Суть этого подхода в том, что за все надо платить. Никакой эзотерики — у мозга ограниченные ресурсы энергии и способности к саморегуляции поведения. Только в фантастике человек бывает одновременно гениальным ученым, великим спортсменом и замечательным другом. Одаренность, не говоря уж о гениальности, в одной области автоматически снижает ресурсы, доступные во всех других областях. Адаптация и социализация лучше всего у «вечных троечников».
Что касается моего личного взгляда, сформулирую так: норма — это достаточность внутренних ресурсов для личностно значимых задач. То есть коли ребенок мечтал стать космонавтом, а ресурсов интеллекта и личности хватило лишь на «менеджера среднего звена», этот субъект не нормален. Ему надо или задачи приводить «в соответствие», или ресурсы. И если мечтал крутить гайки, а стал космонавтом — тоже как-то не норма получается. Феномен «словил звезду» в виде разгульной жизни почти что гарантирован. Так что норма — понятие относительное. И бороться за норму — глупо. Скорее следует бороться за широту интересов, гибкость мотивации (врачи запретили прыгать с парашютом — стану искусной наездницей, это реальность одной из моих клиенток) и адекватную самооценку.
— Насколько, по Вашему мнению, в коррекционной работе логопеда важна нейропсихологическая компетенция? Достаточно ли междисциплинарного подхода (какую дает, например, посещение курса семинаров) или важно иметь дополнительную специализацию (с полноценным погружением в дисциплину)?
А.В. Логопеды бывают разные. Есть фониатры, которые отлично умеют ставить звук «Р» и тренировать речевое дыхание, чтобы произношение было четким и плавным. Есть клинические логопеды, как их именуют за рубежом, занятые восстановлением речи после инсультов и других повреждений мозга. Есть и специалисты по развитию речи у детей с тяжелыми нарушениями развития — аутизмом, алалией, синдромом Дауна и т.д. Главное, чтобы специалист понимал — вот это я умею, а это нет. И уже от этого выстраивается потребность в знаниях нейропсихологии. Любому логопеду хотя бы цикл обучающих семинаров не повредит, но для клинициста и специалиста по тяжелым нарушениям это must. Иначе складываются ситуации, когда совсем неговорящему ребенку ставят отдельные звуки, а получить от него речь не могут.
— Мозг как объект изучения никогда не терял популярность, однако в последнее время этот интерес приобрел массовый характер (например, ажиотаж вокруг лекций Т.В. Черниговской и много других репрезентативных примеров). Каковы, по Вашему профессиональному мнению, биологические, социальные, культурологические причины такого повышенного внимания? (Если, конечно, мы можем говорить о какой-то особенной ситуации первых двух десятилетий XXI века.)
А.В. Очень хорошо в свое время высказался Ганс Селье, основатель теории стресса, лауреат Нобелевской премии: «стресс сменил психоанализ в разговорах в гостиных». Каждое десятилетие диктует свою научную моду. То физика, то компьютерные науки… теперь вот нейронаука. Мода — лишь следствие высокой социальной значимости, больших финансовых вложений и значительных результатов в какой-то области, не более. С этой точки зрения меня, как нейропсихолога, мода на «мозговой научпоп» радует, но я отлично понимаю — после окончания моды на ядерную физику наука на закончилась.
Интервью провела Анастасия Белик.
Источник: http://belikcenter.ru/neuropsychologist-andrew-tsvetkov
Хорошая статья раскрывающая практическую сторону современной нейропсихологии.
, чтобы комментировать