Современная проблематика психической травмы и посттравматического расстройства

Начну с малоприятной для всех нас констатации. Жизнь исходно травматична и еще никому не удавалось прожить ее без психических травм. И второе: если раньше мы подвергались психическим травмам изредка и в каком-то локальном месте, то сейчас, в силу развития средств массовой информации, мы становимся свидетелями различных психических травм практически ежедневно. При этом, как было обосновано моей английской коллегой Анжелой Конноли, в отличие от читаемой или воспринимаемой на слух информации, при ее визуальном восприятии каждый в той или иной мере становится как бы участником травматического события. При этом он, так или иначе, переживает чужую психическую травму как свою собственную. Например, идентифицируясь с жертвой или просто представляя чувства, которые испытывают родные и близкие пострадавших или погибших. Таким образом, мы можем говорить о хронификации психической травмы и параллельно — о ее рутинизации. То есть — травмы становятся как бы обычным явлением обыденной жизни.

Дадим современное определение

В настоящее время понятие «психическая травма» определяется как глубоко индивидуальная реакция на то или иное, как правило, трагическое или чрезвычайно значимое для личности событие, вызывающее чрезмерное психическое напряжение и последующие негативные переживания, которые не могут быть преодолены самостоятельно и вызывают устойчивые изменения состояния и поведения.

История появления термина

Понятие психической травмы впервые появилось в научной литературе в конце XIX века, но ее признание в качестве самостоятельной формы психического страдания растянулось почти на 100 лет, а дискуссия вокруг этой проблемы была настолько захватывающей, что заслуживает отдельного изложения и анализа. Я буду вынужден многое опустить, так как самый минимальный курс, который позволяет создать хотя бы наиболее общие представления о психической травме, составляет 96 часов.

Гипотеза о психогенном происхождении некоторых психических расстройств была сформулирована выдающимся французским психиатром Жаном-Мартеном Шарко еще в начале 1880-х годов при исследовании истерических параличей и парезов. В тот период уже было хорошо известно, что нарушения в чувствительной и/или двигательной сфере, возникающие вследствие физических травм, обусловлены повреждением нервных волокон. Эти нарушения имели четкую локализацию — только на область нарушенной иннервации — и в последующем оставались стабильными. В отличие от этого психогенные параличи оказывались совершенно не связанными с зонами иннервации. При этом такие параличи то появлялись, то исчезали, они могли успешно излечиваться внушением, а также искусственно вызываться с помощью гипноза.

Содержание понятия «психическая травма»

Понятие посттравматического невроза с признанием того, что он вызывается именно не физической, а психической травмой, впервые появилось в 1895 году. И уже тогда отмечалось, что психотравмирующее воздействие может оказать любое событие, которое вызывает мучительное чувство ужаса, страха, стыда или душевной боли. Однако при этом подчеркивалось, что, приобретет ли это событие характер травмы и вызовет невроз, зависит от «индивидуальной восприимчивости» конкретного человека. У нас в стране официальной медициной это положение было признано только в 1980 году.

Следует отметить специфическую особенность психических травм и их отличие от физических травм. При физических травмах, например, если травмирована рука, будет болеть рука. Психическая травма в большинстве случае вызывает психопатологические симптомы, казалось бы, никак не связанные с психической травмой. В качестве таких симптомов могут быть тики, заикание, нарушения сна, навязчивые мысли, снижение энергичности и ограничение интересов, неадекватное поведение, вплоть до шизофренического сдвига и аутизма, и т.д.

Повторю, что эти симптомы могут вообще никак не указывать на предшествующую психическую травму. Они обретают как бы самостоятельность и затем могут оставаться неизменными в течение всей жизни.

То есть психическая травма действует подобно инородному телу, которое попало в психику и нарушает ее нормальное функционирование. Здесь нужно сказать об одном уникальном феномене. Психопатологический симптом как бы заменяет и одновременно маскирует полученную психическую травму. Поясню: нередко травмы имеют такой характер, что о них не каждому расскажешь, например, о перенесенном унижении или изнасиловании. А вот о вдруг появившихся нарушениях сна, сердцебиении, дрожании рук или век, страхе замкнутых пространств или открытых площадей — можно рассказать почти каждому.

Однако при устойчивой психике постепенно даже самое негативное травмирующее воспоминание постепенно блекнет и лишается своей остроты. Но это зависит от того, была ли у личности возможность для энергичной реакции на травматическое событие, или такой возможности не было, или она была вынуждено подавлена, как например, при захвате в заложники.

Индивидуальные поведенческие реакции на травму имеют чрезвычайно широкий диапазон отреагирования: от немедленного отреагирования до отставленного на многие годы и даже десятилетия, от обычного плача по утрате до жестокого акта мести обидчику. Я напомню вам о случае нашего соотечественника Калоева, который долго готовился, выслеживал и затем убил диспетчера авиационного центра, виновного в гибели его жены и детей.

Индивидуальная значимость травмы снижается только тогда, когда удается отреагировать травматическое событие в достаточной мере. А эта мера у каждого индивидуальна. При психотерапии, то есть речевом отреагировании травмы, аффект также постепенно убывает. Но главное: травма должна быть обязательно отторгнута, чувства должны быть отреагированы вовне, выражены, выплеснуты или выплаканы, или рассказаны значимому человеку. Собственно на этом эффекте — на отторжении чувств с рассказом кому-то значимому — и основана вся психотерапия. Но прежде чем эта задача станет возможной для выполнения, психотерапевт должен стать значимой личностью для своего пациента, а это всегда очень непросто.

Нужно признать, что вообще любые (и позитивные, и негативные) человеческие эмоции для их адекватного переживания нуждаются в публичности. Где больше всего это проявляется? На свадьбах и на похоронах. Встреча с психологом или психотерапевтом, даже в условиях конфиденциальности и рассказа о том, о чем ни с кем не мог поговорить, это тоже вариант публичного предъявления травмы.

Качественно новое звучание понятие психической травмы приобретает в период Первой мировой войны, когда сразу несколько выдающихся психопатологов поставили вопрос о травматическом неврозе, причем — сразу с признанием его сугубо психологического происхождения (то есть без какого-либо повреждения тела, без предшествующей интоксикации, без инфекционного или травматического повреждения мозговой ткани).

Приведу такой исторический факт: в период Первой мировой войны в английском экспедиционном корпусе (который воевал в Европе) ежегодно из действующей армии по причине боевых неврозов увольнялось и отправлялось в Англию 10% всего личного состава. Это было сравнимо с боевыми потерями корпуса. Но здесь мы должны учитывать особый психологический фактор: эти солдаты и офицеры воевали на чужой территории, а не защищали от врага свои дома и свои семьи, как это было в нашей стране во время Второй мировой войны.

Концепция вытеснения травматических переживаний

Здесь нам придется обратиться к достаточно сложному феномену психологической защиты, получившему наименование «вытеснение». Когда личность получает мощную психическую травму и оказывается не в состоянии перенести эти трагические, ужасные, непонятные или даже чуждые ей переживания, они как бы вытесняются из памяти и сознания. Но они все равно остаются психике. Для пояснения напомню всем известный из школьной физики закон сохранения энергии, которая никогда никуда не исчезает, а только преобразуется из одних форм в другие (например, из электрической в тепловую или наоборот и т.д.). По аналогии с этим в психологии появляется закон «сохранения психических содержаний», которые также никуда не исчезают, а лишь преобразуются в другие формы. В результате таких преобразований те или иные тяжелые переживания трансформируются в патологические симптомы, в патологические мысли и патологическое поведение. При этом, повторю еще раз, эти симптомы никак не указывают на конкретную психическую травму. Симптом просто говорит о каком-то душевном неблагополучии.

Напомню также, что по данным Всемирной организации здравоохранения, до 40% пациентов, которые обращаются за помощью к врачам общей практики с теми или иными жалобами на здоровье, не нуждаются ни в какой медицинской помощи, кроме психологической.

Навязчивое возвращение и фиксация травмы

Нужно обязательно упомянуть понятие «навязчивого возвращения». Этим термином характеризуются постоянные воспоминания о психической травме, проявления ее в сновидениях при малейших упоминаниях о подобных ситуациях в прессе, в кино и т.д. Нередко к этим явлениям присоединяется регресс к магическому мышлению, выраженность которого бывает разной. Одним из наиболее демонстративных примеров такого регресса является получившая трагическую известность искренняя вера некоторых матерей Беслана в возможность воскрешения их детей (которое предлагал осуществить за деньги якобы психолог по фамилии Гробовой).

Психодинамика травмы

Когда травматический процесс уже запущен, начинается внутренняя работа психики, и этот процесс также имеет свою специфику и динамику. Во-первых, психика трансформирует внешнюю травму во внутреннюю «самотравмирующую силу»; во-вторых, происходит малигнизация («озлокачествление») психологических защит, которые из системы самосохранения психики превращаются в систему ее самоуничтожения. Поэтому обращение к рациональной части психики оказывается весьма затруднительным, а нередко — предельно бесполезным. В ряде случаев психическая жизнь пострадавших в результате мощных психических травм редуцируется до минимальных или стереотипных реакций, наиболее ярко проявляющихся в утрате смыслов.

Важнейшей формой защиты является уже упомянутое вытеснение, то есть перевод неприемлемых для личности психических содержаний из сознательной сферы в бессознательное и удержание их там. Вытеснение называют еще «универсальным средством избегания конфликта», когда неприемлемые воспоминания вообще устраняются из сознания (но они все равно остаются в психике).

Когда стандартные варианты защиты не срабатывают, проявляется «вторая линия защит», так называемые примитивные защиты, основное предназначение которых состоит в том, чтобы непереносимая травма как бы вообще не была пережита, то есть происходит не переработка неприемлемой реальности, а уход от нее. В этих случаях мы сталкиваемся с проявлениями таких симптомов, как аутизм, трансовые состояния, множественные идентичности или расщепление личности, вплоть до шизофренического спектра.

Собственная работа горя

В последующем было установлено, что в норме у переживания горя имеется своя собственная динамика и своя психическая задача, которая должна быть выполнена.

Существует несколько стадий переработки горя, о каждой из которых, конечно же, нужно говорить долго и подробно. Но подчеркну только главное, что нужно понять: в зависимости от того, на какой стадии переживания горя вы встретились с вашим пациентом, напрямую будет зависеть ваша терапевтическая стратегия и тактика.

Приведу самую краткую характеристику стадий собственной работы горя:

1. стадия отрицания: «этого не может быть!»;
2. стадия «оцепенения», которая длится от нескольких часов до недели и сопровождается интенсивными переживаниями страдания и гнева (в том числе, эти чувства могут быть направлены и на утраченный объект: «как ты посмел/а меня оставить!»);
3. стадия «острой тоски и поиска утраченного объекта» с соответствующими поведенческими феноменами, которая может длиться несколько месяцев и даже лет (когда слышатся его/ее шаги, голос где-то рядом и т.д.);
4. стадия «дезорганизации и отчаяния», психическое содержание которой раскрывается в ее наименовании (приходит осознание безвозвратной утраты);
5. стадия «реорганизации», то есть той или иной степени адаптации к жизни или, в более тяжелых случаях, — существованию без утраченного объекта.

Соматизация психической травмы и механизм ее конверсии

Если психика перегружена переживаниями, которые невозможно отреагировать, нередко происходит соматизация психической травмы, когда «психическая энергия» преобразуется в «нервную энергию», то есть — «энергию иннервации органов или тканей». Но в отличие от обычной нервной регуляции деятельности всех внутренних органов, которая осуществляется с помощью импульсов определенной амплитуды и частоты, в данном случае из психической сферы в нервную систему происходит прорыв мощного энергетического потока «искаженного типа». Психическая сфера освобождается от чрезмерного перевозбуждения, а его разрядка направляется и осуществляется в соматической сфере. Именно так гипотетически описываются возникающие под влиянием сильных потрясений случаи инфарктов, инсультов, прободных язв желудка и подобных им психосоматических расстройств.

Институализация понятия «психическая травма»

Вначале травма определялась исключительно как результат внешнего воздействия и в терминах катастрофических событий. Или, если перевести это на обыденный язык: «кому-то просто очень не повезло, и он оказался в недобрый час в плохом месте». Исходя из этих представлений, считалось, что каждый, кто пережил какое-то трагическое событие (например, нападение грабителей, плен, пытки, изнасилование или внезапное стихийное бедствие), обязательно будет психологически травмированным.

Однако оказалось, что большинство людей, переживших катастрофические события, не проявляли сколько-нибудь существенных клинических симптомов и признаков, которые можно было бы оценить как последствия психических травм. Они отсутствовали у 54% изнасилованных женщин, у 91% попавших в автопроисшествия и т.д. В итоге были обоснованы представления о том, что участие в том или ином катастрофическом событии является необходимым, но недостаточным условием для психической травмы. Важна также психическая конституция и индивидуальный отклик на травму.

Специфика реакций на психическую травму в зависимости от возраста

Исследование состояния пострадавших при массовых психических травмах позволило выявить существенную специфику в последующей динамике их состояния в зависимости от возраста, в котором они находились в момент катастрофического события. В частности, было установлено, что у детей, которым на момент получения психической травмы было менее 5 лет, преобладающими являются различные нарушения речи или ее развития (более 70% всей наблюдаемой патологии). У детей 6–12 лет ведущим симптомом становится энурез, дополняемый расстройствами речи (78% патологии). Во многом аналогичное распределение наблюдалось и у подростков (13–18 лет), однако у них к наиболее частым синдромам присоединяется депрессия, которая становится ведущим типом расстройств во всех группах взрослых (19–30 и 31–50 лет).

О посттравматическом расстройстве

Еще в конце ХIX века психиатры обратили внимание на появление у солдат синдрома «психического истощения», который появлялся независимо от ранений и контузий — после сильных эмоциональных потрясений (бомбардировки, массовой гибели товарищей и т.д.). Этот синдром, как уже отмечалось, был затем — в период Первой мировой войны — выявлен у 60 тыс. британских солдат, и 44 тыс. были отправлены на родину на лечение.

Во время Второй мировой войны вводится новый термин: «боевое переутомление», в качестве основных проявлений которого описывались: повышенная тревожность, раздражительность, повышенная утомляемость, снижение внимания, астеническое состояние. Лечение состояло в отводе в тыл и временном отдыхе.

Но во время Второй мировой войны был сделан вывод, что во время боевых действий резко возрастает заболеваемость неврозами. Так, по данным отчета американских военных психиатров с января 1942 по июнь 1945 года в армии США был 1 млн случаев обращения по поводу нервно-психических расстройств, то есть такие расстройства отмечались у 25% военнослужащих. Но и здесь мы должны еще раз вспомнить о важном психологическом факторе — они воевали на чужой территории, а их домам и их семьям ничто не угрожало.

Последующее развитие эта проблема получила в процессе 9-летней Вьетнамской войны США (1964–1973), когда погибло 56 555 чел. и 303 000 получили ранения. Кстати — за 10-летнюю войну в Афганистане потери СССР составили: погибшими 11 381 чел., ранеными 49 985 чел., пропавшими без вести 311 чел.

Теперь о причинах внимания к посттравматическим расстройствам. Как только что было отмечено, во время Вьетнамской войны погибло около 60 тыс. американских военнослужащих. А после окончания этой войны покончили с собой 120 тысяч ветеранов. Одним из самых «урожайных» по самоубийствам был 2005 год, когда (через 25 лет после окончания войны) покончили с собой 6256 человек. То есть, как подсчитали наши американские коллеги, ежедневно сводили счеты с жизнью 17 ветеранов. Для сравнения — потери США при вторжении в Ирак (в 2003) составляли в среднем 2,4 чел. в день.

Клинические проявления посттравматического синдрома были выявлены у 20% американских ветеранов.

Эти проявления включают: повторяющиеся воспоминания о трагических событиях; повторяющиеся кошмарные сновидения, связанные с психической травмой; «flashback» — действия, словно трагическое событие происходит сейчас; мощные эмоциональные реакции на любые стимулы, напоминающие о травме; повышенная физиологическая реактивность (повышение АД, потливость, тремор); симптомы избегания любых стимулов, ассоциирующихся с травмой (кино, книг); избегание видов деятельности и мест, связанных с травмой; неспособность ясно вспомнить ситуацию, связанную с травмой; снижение интереса к тем видам деятельности и хобби, которые ранее были значимыми; чувство отчуждения и отстраненности от других людей; истощение эмоциональной сферы, в том числе — невозможность любить; немотивированные вспышки гнева и насильственных действий; утраты смыслов жизни и жизненной перспективы.

Повторю, что те или иные симптомы в различных комбинациях отмечались у 20% всех ветеранов. Но эти цифры явно занижены. Например, бытовое насилие в семьях американских ветеранов встречается в 5 раз чаще, чем среди гражданских лиц. Уровень разводов у ветеранов составляет 90%. Они также лидируют по показателям наркоманий, алкоголизма и преступного поведения. Через 20 лет после войны более 1/3 всех отбывающих заключение в тюрьмах США были ветеранами различных войн. Они же лидируют среди лиц, совершивших изнасилования. Каждый четвертый бездомный в США — это также ветеран (в 2005 году была зарегистрировано 194 254 таких бездомных ветеранов).

Самое главное, что все эти проявления асоциального и преступного поведения с годами начинают усиливаться. В 2007 году специальная исследовательская группа министерства обороны США констатировала, что психологические и психопатологические проблемы ветеранов демонстрируют «обескураживающий рост». С такими проблемами постоянно сталкиваются 40% военнослужащих сухопутных сил, до 30% морских пехотинцев, до 50% военнослужащих национальной гвардии. Поэтому психологическая реабилитация комбатантов нашими западными коллегами оценивается не только как гуманитарная миссия, но и как работа, направленная на предотвращения исходящей от них социальной опасности.

В заключение добавлю: я бы не стал проецировать эти данные на современную российскую армию, которая строится на качественно иных моральных и нравственных основаниях и выполняет свой патриотический долг перед соотечественниками. Но и полностью не учитывать опыт других войн было бы неверно.