Помощь при перинатальных утратах

Второе воскресенье декабря — международный День памяти ушедших детей…

В этот день предлагаем вниманию читателей статью «Помощь при перинатальных утратах» старшего научного сотрудника Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева, руководителя программы дополнительного профессионального образования «Клиническая перинатальная психология и психотерапия» Института практической психологии «Иматон», кандидата медицинских наук Игоря Валериевича Добрякова.

Переживание травмы разными людьми может быть различным, в связи с разной системой ценностей, неодинаковым отношением к одним и тем же событиям.
Ц.П. Короленко

В настоящее время в России удалось преодолеть негативную тенденцию и стабилизировать демографическую ситуацию, успешно завершив тем самым первый и второй этапы утвержденного плана демографического развития. Третий этап — улучшить демографическую ситуацию к 2025 году — вряд ли удастся своевременно выполнить. Пандемия создает для этого условия крайне неблагоприятные. Однако, несмотря на это, важно принимать все возможные меры хотя бы для сохранения стабильности демографической ситуации. Свой вклад в это может сделать и продолжение развития перинатальной психологии. Причем важно бороться не только за снижение количества абортов и повышение рождаемости, но и за укрепление семейных отношений, сокращение количества разводов. Несколько неожиданным может показаться то, что этому может способствовать организация доступной комплексной помощи при перинатальных утратах. Потеря ребенка на поздних сроках беременности, в родах или в раннем послеродовом периоде вызывает специфическое субъективное чувство горя (bereavement), создает тяжелую ситуацию, травмирующую психику женщины, членов ее семьи.

Отсутствие грамотной психологической помощи приводит к развитию патологических форм горевания, принятию неконструктивных попыток справиться с ним. Практика показывает, что некоторые женщины принимают решение никогда больше даже не пытаться забеременеть, опасаясь вновь пережить то, что с ними произошло. Другие пытаются как можно быстрее снова забеременеть, тяжело переживая неудачу. В случае «удачи» беременность протекает на фоне горевания, астено-депрессивной симптоматики, соматических проблем, что способствует появлению осложнений ее течения и родов.

Перинатальная утрата — серьезное испытание для супругов, многие не выдерживают его, разводятся. Женщинам при этом особенно тяжело. Своевременная грамотная комплексная помощь может предотвратить эти негативные последствия, помогая гармонизировать отношения в семье, способствуя конструктивному преодолению кризиса, гармонизации семейных отношений, профилактике развития патологического переживания горя.

Принятая в настоящее время международная Балтийская классификация перинатальной смертности (NICE) выделяет 13 разделов перинатальных утрат.

I. Пороки развития.
II. Антенатальная смерть. Одноплодная беременность с ЗВРП после (≥) 28 недель.
III. Антенатальная смерть. Одноплодная беременность без ЗВРП после (≥) 28 недель.
IV. Антенатальная смерть до (меньше) 28 недель.
V. Антенатальная смерть. Многоплодная беременность.
VI. Интранатальная смерть. После (≥) 28 недель.
VII. Интранатальная смерть до (меньше) 28 недель.
VIII. Неонатальная смерть. Преждевременные роды (28–33 недели) и оценка по шкале Апгар > 6 через 5 минут после рождения.
IX. Неонатальная смерть. Преждевременные роды (28–33 недели) и оценка по шкале Апгар меньше 7 после 5 минут после рождения.
X. Неонатальная смерть. После (≥) 34 недель беременности и оценка по шкале Апгар > 6 через 5 минут после рождения.
XI. Неонатальная смерть После (≥) 34 недель и оценка по шкале Апгар меньше 7 через 5 мин после рождения
XII. Неонатальная смерть до (меньше) 28 недель
XIII. Неклассифицируемая смерть.

В некоторых странах к перинатальным потерям также причисляют: некурабельное бесплодие, смерть усыновленного младенца, случаи внематочной беременности, потери репродуктивных органов, пороки развития ребенка, несовместимые с жизнью. Следует согласиться с этим, так как переживания подобных утрат женщинами и членами их семей мало отличаются от тех, что возникают в случаях, включенных в Балтийскую классификацию перинатальной смертности.

Утрата близкого человека имеет два аспекта: физический и символический. Физическая утрата — это утрата осязаемого объекта, очевидного и понятного окружающим. Такая утрата понятна и вызывает сочувствие. Символическая утрата — это потеря чего-то неосязаемого, но символически значимого для человека (например, надежд). Зачастую у людей в окружении семьи подобная потеря вызывает меньше сочувствия [9].

В ситуации перинатальной утраты происходят потери части себя, ожидаемого будущего, надежд на приобретение статуса родителя (прародителя). Подобная утрата создает ситуацию психической травмы, носит экзистенциальный характер и, как правило, может приводить к нарушениям функционирования семейной системы. Члены семьи, переживая потерю ребенка, испытывают специфическое субъективное чувство горя (bereavement), особенно несостоявшаяся мать. Это процесс, включающий в себя множество изменений, связанный с психологической, поведенческой, социальной и физической реакциями на утрату. C.E. Izard выделяет биологическую и социальную функции горя [3]. Переживания человека, получившего травму, отражают не только ее, но и предшествующую ей ситуацию, поэтому важно обращать внимание на особенности, свойственные человеку до этого расстройства [4, 11], поэтому переживание горя требует разного времени у разных потерпевших. Чем сильнее была психическая травма, тем больше его необходимо на то, чтобы справиться с ней [5, 8]. Горе — естественное чувство, отсутствие его может указывать на отклонение от нормы, быть признаком патологии.

В процессе переживания горя разные авторы выделяли разное количество стадий. Наиболее распространенным и удачным представляется описание G. Davidson четырех стадий, отличающихся характером переживаний и их проявлений. Восстановление после утраты идет быстрее и лучше, если человек позволит себе переживать горе в полной мере. Помощь в достижении этого эффективна, если на сменяющих друг друга стадиях переживания утраты она решает разные задачи, выделяя основные. Естественное неосложненное прохождение этих стадий способствует снижению тревоги, помогает конструктивно справиться с нахлынувшими чувствами, увидеть перспективу [1, 10]:

• I стадия — эмоциональный шок и ступор, протест;
• II стадия — тоска и гнев;
• III стадия — дезориентация и страдание;
• IV стадия — реорганизация и разрешение.

Стадия 1. Шока, ступора, протеста. Продолжительность этой фазы зависит от многих факторов (особенностей личности, семейной ситуации, срока гибели и пр.). Стадия может продолжаться всего несколько часов, а может длиться около двух недель. При этом субъективно время для переживающего утрату течет медленно. В течение этой стадии женщина находится как бы в ступоре, может производить впечатление оглушенного или сонного человека. Ей трудно поверить в реальность происходящего. Она еще помнит ощущения шевеления плода, свои фантазии, представления о ребенке. Возможно возникновение сенсорных гипопатий как защитных реакций от переживаний отрицательных эмоций. Эти симптомы первой стадии после купирования могут обостриться или вернуться во время ориентировочного срока родов, через год после утраты…

Особенно тяжелые переживания возникают у женщин, потерявших пренейта на поздних сроках беременности [6].

Перед психотерапевтом, работающим с женщиной на этой стадии, стоит задача помочь осознать происшедшее, принять реальность утраты и её необратимость.

Стадия 2. Поиска и тоски. Эта стадия в среднем продолжается от двух недель до трех месяцев. В это время мысли о погибшем ребёнке приобретают доминирующий характер. Воспоминания о происшедшем болезненны, но они необходимы для перехода на следующую стадию. Поэтому не следует призывать женщину «не думать» об умершем, тем более что это невозможно.

Дестабилизируют психическое состояние вещи и игрушки детей раннего возраста, сами дети и их коляски, встречающиеся на улице, звонки и встречи людей (друзья, знакомые, коллеги по работе), не знающих о трагедии или, наоборот, назойливо выражающих соболезнования.

На этой стадии типично переживание женщиной чувства вины («не смогла уберечь ребенка», «не смогла зачать здорового ребенка»), одиночества, отчаяния, ощущение пустоты и бессмысленности существования. Наблюдается повышенная конфликтность. Гнев может быть направлен на себя, на окружающих (супруга, других членов семьи, друзей, медицинский персонал), на Господа Бога.

На этой стадии нужно попытаться облегчить женщине переживание душевной боли, снизить и канализировать возможные проявления неконструктивного гнева.

Стадия 3. Дезориентация и страдание наступает примерно между пятым и девятым месяцами после утраты, может длиться год и более.

На этой стадии приходит осознание реальности утраты. У женщины выражены упадок сил, снижение аппетита, колебания веса, различные диссомнии, головные боли. На фоне подавленного настроения нарушается способность концентрировать внимание, ухудшается память, повышается утомляемость, снижается активность, трудоспособность. Как правило, обостряется чувство вины, своей неполноценности, несостоятельности, может появиться страх сойти с ума. Возникает отчаяние, стремление к социальной изоляции.

При оказании помощи на этой стадии важно постепенно формировать принятие мира без утраченного ребенка, новое отношение к нему.

Стадия 4. Реорганизация и разрешение наступают приблизительно между восемнадцатым и двадцать четвертым месяцем после утраты. При благоприятной семейной ситуации (особенно при гармоничных супружеских отношениях), в случае оказания женщине своевременной адекватной психологической помощи симптоматика постепенно купируется. Постепенно формируется способность сохранять память об утраченном ребенке и в то же время жить в настоящем времени. Происходит прощание с ушедшим. Восстанавливаются социальный и эмоциональный контакты с окружающим миром, появляются перспективы дальнейшей жизни.

У женщины стабилизируется режим сна и питания, субъективно она лучше себя чувствует. Основная задача помощи на этой стадии — помочь человеку найти свое место в мире, продолжать жить.

Эффективность помощи при перинатальных утратах возрастает, если она проводится комплексно, включая информационную и психологическую поддержку, духовную, психологическое консультирование, психотерапию и медикаментозную терапию [2].

Информационную и психологическую поддержку и помощь могут оказывать не только специалисты, однако они должны инициировать ее, способствовать как ее правильному проведению, так и принятию.

Информационная помощь необходима, так как дефицит информации порождает тревогу, не позволяет человеку оценить текущую ситуацию, планировать будущее. При перинатальных утратах возникает множество вопросов, и только ответив на них, человек способен справиться с происходящим. Знакомство с информацией, отражающей некоторые важные нюансы переживаний, их динамики, особенностей поведения в ситуации потери ребенка, принятие их к сведению переживающими утрату, а также окружающими людьми помогают адекватно реагировать на горе и не сожалеть позднее о том, что было не сделано из-за недостатка знаний.

Предоставлять новую информацию нужно в виде искренней беседы, а не в форме нравоучений, микро-лекций. Основные возникающие при перинатальных утратах вопросы — «за что?» и «кто виноват?». Найти на них правильные ответы или хотя бы частично снять их остроту и помогает предоставленная информация. Чтобы она действительно принесла пользу, а не усугубила тяжелые переживания, связанные с утратой, информация должна быть: своевременной, понятной, объективной и правдивой, оптимального объёма; так как дефицит информации не позволяет ответить на возникающие вопросы, а её избыток порождает новые: и то, и другое может ухудшить состояние.

Психологическая поддержка оказывается близкими людьми (родственниками, друзьями, сослуживцами) и теми, кто оказался рядом в ситуации переживания горя и готов поддержать страдающего человека. Поддержка, как уже отмечалась, может оказываться неспециалистами, но они могут правильно настроить как желающих оказать помощь, так и переживающих утрату, рассказать о стадиях переживания горя, о задачах помощи на каждой из них. Важно убедить человека не стесняться обращаться за профессиональной помощью к психологу, психотерапевту, особенно если не справляешься с чувствами гнева и вины, отдаляешься от близких, теряешь интерес к жизни. Если потерявшие ребенка стали задумываться о вере, а тем более, если они верующие, нужно побудить их обратиться за духовной помощью к священнослужителям.

Духовная помощь касается важных вопросов мировоззрения, смысла жизни. Они становятся актуальными для человека, выбитого из колеи обыденной жизни перинатальной утратой, внезапно нарушившей привычные представления об окружающем мире, вызвавшей психическое напряжение, тревогу. Большую роль в осуществлении духовной помощи играет проведение траурных мероприятий прощания с ребенком. Траур — это форма публичного выражения переживаний горя в виде принятых в данном культурном обществе ритуалов, обрядов. Цель проведения траурных церемоний — структурирование и завершение цикла переживания горя. Помогает этому совершение обрядов и ритуалов. Они предоставляют растерянному человеку, переживающему утрату, социально одобряемую возможность совершить вместе с близкими людьми определенные действия, позволяющие проявить горе, упорядочить личное и общественное поведение в ситуации утраты, почувствовать и осознать общность. Траурные церемонии, сопровождающиеся поддержкой и духовной помощью, приводят к облегчению состояния человека, переживающего утрату. К сожалению, в Православной Церкви нет согласия о том, как это можно делать. Протоиерей Алексий Уминский пытался предложить Чин утешения родителей умерших некрещеных младенцев, заявив, что некрещеные дети воцерковленных родителей являются членами Церкви [7], однако подвергся жесткой критике [13]. Чтобы расстаться с умершим, нужно проститься с ним. Проведение религиозных мероприятий позволяет исподволь получить прощение и простить, после чего испытать большое облегчение. К сожалению, часто родителям практически не предоставляется возможность попрощаться с мертвым младенцем. Совсем не нужно объяснять родственникам умершего, на какие траурные мероприятия они имеют право, важно для их утешения провести разрешенный минимум. Это необходимо для того, чтобы помочь людям, переживающим перинатальную утрату, пережить горе и укрепиться в своей вере [2].

Психологическое консультирование осуществляется путем специально организованного консультантом общения с клиентом в процессе 1–3 бесед. Как правило, каждая консультация не требует обязательного продолжения, то есть должна носить законченный характер. Подобные консультации при перинатальной утрате необходимы в тех случаях, когда у переживающих её людей нет явных нервно-психических нарушений, однако получаемые информационная и духовная помощь, психологическая поддержка явно недостаточны. При психологическом консультировании утраты учитывается, что проявления горя индивидуальны и могут сильно отличаться у разных людей [4]. Психолог-консультант умеет различать нормальные формы переживания перинатальной утраты (неосложненное горе) и патологические (осложненное горе), может дифференцированно, с учетом индивидуальных особенностей строить свою работу [2].

Психотерапия в случае перинатальной утраты необходима тогда, когда течение горя приобретает осложненный характер. Процесс принимает патологическое течение в случае, как писал 3. Фрейд, когда «работа скорби» неудачна или не завершена. К признакам осложненного горя относится отсутствие динамики переживаний. При осложненном горе фон настроения человека постоянно сниженный, он постоянно думает о случившемся, предается горестным мыслям, затруднено возвращение к обычной жизни. Задача психотерапевта не помочь переживающему утрату забыть о горе, а способствовать включению его в обыденную жизнь (интегрировать) таким образом, чтобы оно не заменяло её и не мешало ей, то есть чтобы переживание горя протекало в естественном неосложненном варианте [2].

Медикаментозная терапия применяется не с целью снять, а с целью уменьшить интенсивность тревожно-депрессивных переживаний для большей восприимчивости к другим формам помощи (информационной помощи, психологической поддержке, духовной, психологическому консультированию, психотерапии). Кроме того, переживание утраты может вызвать обострение или возникновение соматического заболевания, при этом многие в состоянии горя не склонны обращать внимание на свои недомогания, обращаться к врачу. Важно замотивировать их обратиться за квалифицированной помощью специалиста.

В России, в отличие от многих стран, к сожалению, отсутствуют принятые на государственном уровне алгоритмы и методические разработки по оказанию психологической помощи женщинам, членам их семей при перинатальных утратах. Создание таких рекомендаций, знакомство с ними специалистов (акушеров, неонатологов, психологов женских консультаций, родильных домов и гинекологических отделений перинатальных центров), которые оказывают первичную помощь женщинам, потерявшим ребенка, позволит избежать ятрогений, профессионального выгорания, будет способствовать психологическому и социальному восстановлению женщин репродуктивного возраста, попавших в сложную жизненную ситуацию в связи с перинатальной утратой.

Литература

1. Добряков И.В. Перинатальная психология. СПб: Питер, 2010. 234 с.
2. Добряков И.В., Фаерберг Л.М. Психологическая помощь при перинатальных потерях. Учебно-методическое пособие. СПб: Издательство ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, 2016. 45 с.
3. Изард К. (Izard C.) Психология эмоций. СПб: Питер, 2000. 464 с.
4. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии. Монография. Новосибирск: Издательство НГТУ, 2006. 448 с.
5. Перре М. (Perrez M.), Лайрейтер А.-Р. (Laireiter A.-R.), Бауманн У. (Baumann U.). Глава 17. Стресс и копинг как факторы влияния // Клиническая психология / под ред. М. Перре (Perrez M.), У. Бауманна (Baumann U.). СПб: Питер, 2002. С. 358-392.
6. Троицкая-Смит А. (Troitskaya-Smith A.) Горевание — концепция «утраты» в акушерской практике (пер. с англ.) // Перинатальная психология и медицина: сборник материалов межрегиональной конф. СПб: АМСУ, 2001. С. 144-154.
7. Протоиерей Алексий Уминский: нет воли Божией, чтобы дети умирали // Правмир. 02.04.2018. https://www.pravmir.ru/protoierey-aleksiy-uminskiy-net-voli-bozhiey-chtobyi-deti-umirali-1/
8. Чемберлен Д. (Chamberlen D.) Младенцы о насилии // Феномен насилия (от домашнего до глобального). Взгляд с позиции пренатальной и перинатальной психологии и медицины / под ред. проф. Г.И. Брехмана и проф. П.Г. Федор-Фрайберга. СПб - Хайфа: Издательство ИПТП, 2005. С. 151-172.
9. Guidelines, 2001 Guidelines for health care professionals supporting families experiencing a perinatal loss. Fetus and Newborn Committee. Canadian Paediatric Society (CPS): Paediatrics & Child Health 2001 6 (71). Р. 469-477.
10. Davidson G. 1984.
11. Dobryakov I., Nikolskaya I. Crisis Psychotherapy in Children with PostTraumatic Stress Disorder: Method of Cognitive-Metaphorical Reconstruction of Traumatic Experiences in Drawings. // In: Comprehensive Guide to PostTraumatic Stress Disorder. Springer International Publishing, Switzerland, 2016. Р. 1349-1365
12. Elsors P. PTSD in Two Latin American Localities. V. 38, 3. September, 2001.
13. Тучкова А. Чин утешения родителей умерших некрещеных младенцев: радость модерниста. https://avt1975.livejournal.com/80403.html

Источник: Добряков И.В. Помощь при перинатальных утратах // Здоровье человека, семьи, общества. Социодинамическая парадигма в психиатрии, наркологии, психотерапии и психологии. сборник материалов Всероссийской конференции с международным участием памяти профессора Цезаря Петровича Короленко. Новосибирск, 2021. С. 61–69.