Концепция Хаймона Спотница: о причинах шизофрении

На основе исследований коллег и своей собственной практики Хаймон Спотниц определил три фактора, которые формируют психологическую основу шизофрении: агрессия, защита объекта, жертва собственным Эго. Сочетание этих факторов представляет собой нарциссическую защиту — раннюю стратегию младенца, при которой агрессивные импульсы не проявляются действием за счет дезорганизации аппарата Эго, что в дальнейшем создает основу заболевания.

Спотниц определял шизофрению как психологически неуспешную защиту от собственного деструктивного поведения: «В этой организованной ситуации задействованы как агрессивные, так и либидинальные импульсы; агрессивные обеспечивают взрывную силу, а либидинальные играют тормозящую роль. Действие защит предохраняет объект от высвобождения вулканической агрессии (нарциссической ярости), но вызывает разрушение (или угрозу разрушения) психического аппарата. Вторичными последствиями этой защиты является уничтожение объектного поля психики и фрагментация Эго» (Спотниц Х., 2004, с. 55).

Причину заболевания Спотниц видел в сочетании неблагоприятных генетических, психических и социальных факторов, что соответствует современным представлением о биопсихосоциальной модели психических расстройств.

Давайте попробуем заглянуть в психический мир младенца. Конечно, такая позиция может показаться ненаучной, однако в процессе анализа мы нередко обнаруживаем способность наших клиентов вспомнить очень ранние эпизоды своей жизни, которые удивительным образом согласуются с психоаналитической теорией.

Рассмотрим два варианта: благоприятный, когда развивается потенциально здоровый ребенок, и обратную ситуацию — с младенцем, у которого большой шанс стать доэдипальным пациентом и в будущем получить диагноз «шизофрения».

Благоприятный вариант — когда мать или окружающие объекты в целом удовлетворяют потребности младенца в созревании. Мать не может и не должна быть идеальным объектом, удовлетворяющим все потребности ребенка мгновенно. Некоторый уровень фрустрации всегда будет, и он стимулирует развитие младенца, его формирующийся психический аппарат.

В жизни младенца постоянно возникают ситуации, когда у него есть недостаток в еде, воде, тепле, сне, эмоциональном контакте. Эти ситуации фрустрации мобилизуют примитивную агрессию ребенка. Он будет выражать ярость криком, плачем, хаотичным возбуждением, тем самым сигнализируя матери, что ему угрожает опасность и она должна его накормить, напоить, согреть, обнять.

В этом случае агрессия будет служить цели выживания индивидуума и направлена на поддержание гомеостаза (способность открытой системы сохранять постоянство своего внутреннего состояния). Агрессия ребенка используется как коммуникативный сигнал и контейнируется матерью или окружением, которые обеспечивают необходимый уровень поддержки (физиологической: уход, кормление, тепло; и психологической: принятие, ласка, общение).

Таким образом, Эго развивается по известной веками традиции с помощью «кнута и пряника» — баланса между фрустрацией и поддержкой.

Неблагоприятный вариант — потребности в созревании не удовлетворяются. Ребенок фрустрирован. Он сигнализирует доступным ему образом об этом, но его потребности удовлетворяются с большой задержкой или недостаточно. Тем не менее он не проявляет своей агрессии очень активно, а скорее заснет, чем будет кричать.

Вероятно, эта стратегия оправдана биологически — подавляя ярость, младенец стремится сохранить хотя бы минимальную заботу матери. Если первый опыт младенца говорит о том, что материнский объект придет с большой задержкой или сделает не все как надо, — может, безопаснее вообще не звать?

Тому, что мать может быть опасной для своего чада, мы можем найти множество примеров. Достаточно вспомнить классиков, например, «Воскресение» Л.Н. Толстого, где главная героиня была шестым ребенком у матери, а ее предыдущие дети умерли от голода, так как доставляли ей слишком много хлопот, и она просто переставала их кормить:

«История арестантки Масловой была очень обыкновенная история. Маслова была дочь незамужней дворовой женщины, жившей при своей матери-скотнице в деревне у двух сестер-барышень помещиц. Незамужняя женщина эта рожала каждый год. И, как это обыкновенно делается по деревням, ребенка крестили, и потом мать не кормила нежеланно появившегося и ненужного и мешавшего работе ребенке, и он скоро умирал от голода» (Л.Н. Толстой, «Воскресение»).

И таких сюжетов, где младенцы оказываются не очень-то нужны своим матерям, довольно много у классика. Эту ситуацию нельзя назвать слишком «древней» — от последнего романа Льва Николаевича (1889–1899) нас отделяет менее шести поколений. Классики — художники в широком смысле слова, чьи труды имеют непреходящую ценность, — тем и замечательны, что они отражают содержание эпохи или этноса, его эмоциональную сторону.

Кстати, на это качество великих литературных деятелей обращают внимание выдающиеся психоаналитики, в том числе наши современники (МакВильямс Н., 2016). Что уж говорить о психоаналитике Дональде Винникотте (1968), который в статье «Ненависть в контрпереносе» указал на 18 причин матери ненавидеть своего ребенка.

Выплеснуть ярость на внешний объект младенец не может, но он может разрушить его в своей формирующийся психике, точнее, ту ее часть, которая была интроецирована (интроекция — включение в собственный внутренний мир мыслей и чувств другого человека).

Все окружающие объекты постепенно входят в нашу психику и становятся частью нас. Кто больше связан с нами в первые годы, тот имеет в нашей психике самое большое пространство.

Психический аппарат младенца только формируется, и младенец еще не может отделить себя от материнского объекта. Находясь в ярости, младенец не пытается разрушить внешний материнский объект действием, он направляет всю ярость на внутренний материнский объект в своем психическом пространстве, после чего засыпает.

Сон снимает напряжение за счет символического удовлетворения потребности в процессе сновидения и за счет процесса забывания («амнезии»).

При пробуждении снова будет стремление к объекту и позитивное отношение к нему, которое мы называем либидинальными импульсами. В отсутствии реального объекта, если матери рядом нет, либидо направляется на интроецированный материнский объект.

Таким образом, происходит постоянная борьба между агрессивными и либидинальными стремлениями в формирующейся психике. Эго стремится установить контроль над моторикой, чтобы защитить материнский объект. Силы больше направляются на подавление агрессии, чем на взаимодействие с ближайшими объектами. Поэтому не будет хватать энергии для понимания окружающего и правильного развития психического аппарата.

Благодаря этой стратегии объект сохраняется, но развитие Эго искажается или дезорганизуется, что в последующем служит основой психотической регрессии.

В развитии Эго играет большую роль собственная активность, в основе которой лежит конструктивная агрессия. Она, по мнению Р. А. Шпица и У. Г. Коблинера (2006), является движущей силой любой деятельности.

У формирующейся шизофренической личности мы наблюдаем, что либидинальные импульсы стремятся нейтрализовать агрессивные. Раннее Эго сдерживает проявление агрессии для защиты ценного для него материнского объекта. В процессе созревания и появления других психологических защит происходит вытеснение ярости и формируется аффективное ядро — неразряженные агрессивные реакции. Накопленная ярость направляется на объекты внутри психики. Внутренний резервуар агрессии увеличивается, и это требует больше сил Эго, чтобы вытеснять и удерживать ярость в бессознательном. Поэтому ресурсов на развитие Эго недостаточно, что приводит к нарушению созревания психического аппарата.

Если провести аналогию, то психический аппарат шизофренического пациента похож на горящий отсек подводной лодки. Приходится задраить все люки в нем, чтобы спасти субмарину целиком. Но в нашей психике нет ничего изолированного. Если мы стараемся вытеснить агрессивные чувства, другие эмоции тоже пострадают. Это легко наблюдать у пациентов шизофренического круга в виде симптомов эмоциональной холодности, апатии, эмоциональной неадекватности (характерные изменения, проявляющиеся разной степенью уплощения и противоречивостью чувств).

Если подытожить сказанное, то психодинамически развитие шизофренического пациента выглядит следующим образом. Будущий пациент — это рано травмированный ребенок, травма может быть сильной и однократной либо небольшой интенсивности, но длительной.

Характер травмы может быть разный — недостаток удовлетворения как биологических потребностей (безопасность, пища, тепло), так и психосоциальных (внимание близких, ласка, эмоциональный контакт). Возможно сочетание факторов: интенсивная депривация, например в результате резус-конфликта, с переливанием крови, изоляцией от матери на неделю, а потом постоянная конфликтная ситуация дома.

Сталкиваясь с фрустрацией, младенец испытывает сильную ярость к матери или замещающим ее объектам. Чтобы защитить мать, он изолирует негативные переживания посредством нарциссической защиты. За счет дезорганизации Эго нарушается поведение, и реализация агрессии (деструктивное поведение) становится невозможной, благодаря чему сохраняются отношения с важнейшим для младенца объектом.

Постоянное сдерживание агрессии требует много сил, что приводит к искаженному развитию Эго, особенно в сфере эмоций. Формируется большой запас подавленной агрессии. Эго пациента плохо переносит фрустрацию, так как оно уже переполнено яростью.

Если фрустрация оказывается слишком сильной, то чувства затопляют Эго. Защитой от таких переживаний служит очень выраженная тревога, которая называется психотической. Она, как дымовая завеса, маскирует ярость и другие негативные чувства. Тревога, словно паровоз, тащит за собой вагоны — психопатологические симптомы и синдромы. Личность регрессирует к психозу, где бред, галлюцинации, сенестопатии (тягостные, неприятные телесные ощущения, которые пациент затрудняется четко описать), депрессия или чрезмерно повышенное настроение выполняют роль защит, стремящихся найти компромисс между переполняющей индивидуума яростью и сдерживанием агрессивных действий.

По аналогии с соматическими заболеваниями: диарея (понос) при кишечной инфекции — это не само заболевание, а защита с целью убрать из организма вредные микроорганизмы. Причем обезвоживание вследствие поноса может быть более опасно, чем интоксикация от самих микробов.

Несформированное Эго пациента «застряло» в травмированном младенчестве, когда слова еще не играют важной роли в коммуникации. Вслед за Д. Винникоттом и Л. Эпштейном (Winnicott D., 1965; Epstein L. 1977) можно сказать, что цель анализа нарциссического пациента состоит в том, чтобы помочь процессам созревания Эго. Для этого аналитику необходимо создать безопасное пространство для развития вербальной активности и помочь пациенту облечь все его чувства в слова. Выражение агрессивных мыслей нейтрализует ярость. Как отмечал И. Глаубер (1982), речь — средство выражения инстинктивных влечений, а вербализация желаний эквивалентна буквальному их исполнению.

Если продолжить аналогию с диареей, то задача аналитика — так организовать процесс, чтобы пациент смог соприкоснуться со своим ужасным содержимым и в вербальной форме оставить его в стенах кабинета.

Это позволит клиенту расстаться с его «психологическим ядом», не пострадав при этом «от обезвоживания».

Ниже приведен сон пациента с диагнозом «Шизоаффективный психоз», в структуре которого параноидные переживания наблюдались практически постоянно на протяжении семи лет. На фоне разного сочетания препаратов и длительной групповой, а также индивидуальной психоаналитической терапии, он благополучно вышел из затяжного психоза.

Этот сон появился за год до того, как полностью исчезла психотическая симптоматика. Символика сна хорошо отражает сочетание агрессивных и либидинальных импульсов по отношению к разным фигурам, особенно к матери:

«Я придумал какой-то необычный многовариантный тренажер по легкой атлетике и защищал этот проект перед аудиторией. После защиты я сел в первый ряд и задремал. Неожиданно проснувшись, я повел вверх левой рукой и задел соседа, при этом разбив ему нос. Соседом был мой одноклассник. Кровь хлынула на мои колени. Я вскочил и вдруг почувствовал, что у меня выпадают зубы, я вытаскивал их один за одним. Потом мы вышли уже с мамой из аудитории и шли куда-то. Я отвешивал маме увесистые подзатыльники, чувствовал злость на нее. Она рыдала, а потом вдруг начала сюсюкать со мной. Моя злость куда-то неожиданно улетучилась. Я поддался ее сюсюканью, разозлившись, что позволил собой так манипулировать».

Источник: Федоров Я.О., Белов Е.Н., Белова Е.Б., Клокова М.В., Шиканова Е.А. Тотем без табу: психоанализ доэдипальных состояний (шизофрения, расстройства личности, аффективные расстройства и др.). СПб, 2017. С. 23–28.

Книга «Тотем без табу: психоанализ доэдипальных состояний (шизофрения, расстройства личности, аффективные расстройства и др.)» была представлена в Национальном психологическом конкурсе «Золотая Психея» по итогам 2017 года в номинации «Книга года по психологии».