История группы пациентов с психотическими нарушениями: взгляд изнутри и снаружи

В статье будет представлена история одной группы, состоящей из лиц с психотическими нарушениями, особенности ее создания, параллельность процесса пересечения личной истории участников и их семей с внешним контекстом учреждения (дневного стационара при ПНД). Этапы ее развития, динамика отдельных участников и опыт передачи группы другому ведущему с последующим завершением работы. Будут рассмотрены виньетки, отражающие наиболее острые групповые моменты, контекст внешнего существования группы и особенности взаимодействия с врачами, ведущими этих пациентов, а также плюсы и минусы подобной группы для данной категории лиц.

История создания

Работая в дневном стационаре в 2011 году, я обнаружила, что в моей практике есть несколько пациентов с похожими трудностями и совсем нет достаточного времени для их ведения индивидуально. Я стала размышлять, насколько они пригодны для группы, продолжая приглядываться к ним, обсуждая с ними их фантазии о терапии, и по прошествии нескольких месяцев пришла к тому, что я готова объединить их в группу. С самого начала формирования я столкнулась с легкостью набора участников-мужчин и трудностью в поиске особ женского пола. В основном, будущие участники были людьми с тяжелыми личностными расстройствами психотического уровня. С другой стороны, у всех них были разные сохранные части, дающие надежду на дальнейший рост.

Было очевидно, что адекватнее было вести их дважды в неделю, так как никто из них к моменту прихода в группу не получал индивидуальной терапии (но у всех них, кроме одного, до прихода в группу был опыт индивидуальной работы от 6 месяцев до нескольких лет).

Первоначально среди участников был один молодой человек с аутистическими чертами, один с навязчивыми фантазиями о причинении себе увечий, один с повторяющимся паттерном ухода (из отношений и институций) и женщина, которая была отвергаемым ребенком в своей семье с тяжелой сопутствующей патологией (гепатитом С). Молодые люди были в диапазоне от 23 до 30 лет, женщине исполнилось 50. Схожесть была в трудностях построения и поддержания межличностных отношений.

На начальном этапе жизни группы темами обсуждения были пешие и велосипедные прогулки, знакомства, первый год с точки зрения динамики характеризовался крайне нестабильными посещениями всех участников и после первого лета их осталось двое. Похожая динамика психотических групп была описана в статье Д.М. Шанаевой и А.И. Цапенко (2006).

С приходом одного из моих «стареньких пациентов», который к этому времени уже имел опыт пребывания в другой группе, ситуация пошла на лад, затем пришел еще один участник-мужчина, и стабильные посещения стали реальностью (осенью 2012).

Однако, приход новых мужчин сказался на желании единственной женщины продолжать психотерапию. Параллельно она проходила достаточно мучительный для нее курс лечения от гепатита С, на фоне которого ей отменили все препараты психиатрического круга и группа была ее единственным источником поддержки.

Новенькие принесли тему гибели. Григорий опасался преждевременной смерти, Ирвин – смаковал подробности гибели Титаника. Несколько месяцев мы обсуждали только эти темы тревог и ужасов. Параллельно разворачивался ритуал прихода в группу Ирвина — каждый раз на пороге он оглядывался, проверял карманы, мог выглянуть за дверь и только после этого усаживался в кресло. Особенно тревожно ему было в том случае¸ если он оказывался первым, сидя некоторое время наедине со мной и ожидая других.

На этом этапе мы начали прикасаться к теме агрессии, смущения и страха в группе. Ирвин был крайне ценным в этом плане участником, способным говорить о своих непосредственных ощущениях здесь и сейчас, несмотря на свой юный возраст (исполнилось 19 к моменту прихода в группу).

Дальнейшее наполнение группы новенькими встречало яростное сопротивление. Похоже, что это была битва за «молоко» и достаточное количество внимания. Тем не менее, спустя год от начала (вошли еще двое – парень и девушка) сформировался стабильный состав.

Старшее поколение постепенно исчезало из поля зрения (Вероника). Группа оказалась достаточно молодой (от 19 до 35). Вероника вышла из группы, предварительно пропустив около двух месяцев в связи с выходом на работу. Гепатит оказался вылеченным. Спустя еще несколько месяцев в группу вошла еще одна участница, Мария.

Основной темой в этот момент было обсуждение религиозного опыта участников, нюансов различных вероисповеданий, так как все пятеро принадлежали к разным конфессиям, плюсам и минусам их принадлежности к религии, а также национальной принадлежности.

Виньетка 1. Мысли о суициде

После года с лишним пребывания в группе Ирвин созрел до мыслей о суициде (реальных планов он никогда не высказывал). Случилось это вскоре после январских каникул. Все идеи, естественно, приносились в группу и обсуждались с ней, встречая поддержку и искреннюю заинтересованность вначале. После нескольких таких встреч с продолжением разговоров о суициде, при общем напряжении, я почувствовала, что мы в тупике. Возникало впечатление, что для Ирвина это обсуждение было игрой в слова, учитывая его трудности в овладении русским. Участники начали высказывать ему неудовольствие. Попытка напомнить правила жизни группы (непричинение вреда себе и другим) вызвала у Ирвина следующий ответ: «Мне все равно», — и дальнейшее эмоциональное вовлечение остальных участников с их прямыми советами Ирвину обратиться к врачу. Еще пару встреч мы обсуждали, готов ли он самостоятельно поговорить с врачом или ему необходима помощь в этом. На словах у нас оставалась договоренность, что он не вредит себе. В какой-то момент Ирвин поговорил с врачом. В тот же день его экстренно отправили в психиатрическую больницу. В группе известие о госпитализации Ирвина вызвало ужас и панику. Известно об этом стало практически сразу, так как участники живо интересовались происходящим и видели приехавших за ним врачей скорой помощи. Параллельно нагнетанию ситуации с переживаниями Ирвина о суициде он начал обнаруживать критику к своим ранним выходкам, в частности, как он в 12 лет высовывался из окна и кричал соседям «Эй, люди!» — «я тогда был глупым сумасшедшим мальчиком».

После госпитализации Ирвина в группе продолжалась тревога друг за друга, начал проявляться интерес к пропускам, опозданиям и заблаговременному обсуждению отсутствия, группа стала ощущать себя единым целым и заботиться сама о сохранении этого. Тяжелее всех переживала уход Ирвина его ровесница, Людмила. Я была на связи с родителями Ирвина, но и участники группы были внимательны к происходящему в дневном стационаре, и спустя 2 недели после отправки Ирвина Григорий сказал, что видел его у врача сильно «загруженным», как будто его не долечили. Ситуация с Ирвином была в том, что его отец, раньше не проявлявший никакого интереса к его болезни и переживаниям, забрал его со скандалом из больницы, так как ему показалось, что с Ирвином плохо обращаются. После чего без лекарств и сопровождающих отец отправил Ирвина к себе на родину к дальним родственникам, оставив без связи и врачебной помощи. Ирвин позвонил мне по дороге в аэропорт и сказал, что папа его увозит. Я испытала шок от такого способа решения проблем. Позже мне удалось связаться по телефону с матерью Ирвина и выяснить, что осенью он должен был вернуться обратно.

Параллельно с ситуацией Ирвина две новые участницы раздумывали о приходе в группу. В силу разных обстоятельств их решение созрело и осуществилось окончательно только осенью, когда я уже точно знала о своем уходе с работы (к концу 2013 года). Мы не обсуждали с ними специально, что группа готовилась к передаче в другие руки. Обе они продолжали ходить в другие группы (арт-терапии и музыкальных занятий).

Виньетка 2. «Какие вокруг все ненормальные»

На третьем году жизни группы после ситуации с Ирвином, но до лета Людмила принесла в группу новую тему — соотнесения своего поведения и реакции на нее сотрудников дневного стационара. Это нашло живой отклик у остальных участников и вылилось в двухмесячное обсуждение того, как их возвращают в роль пациентов близкие, а также персонал, включая врачей. S. H. Foulkes (1975) отмечает, что когда пациенты начинают серьезно меняться — это нарушает равновесие других (как близких, так и врачей). И вызывает определенное отрицание ответственности за вмешательство в жизнь пациента, а также взаимовлияния на жизнь друг друга. Трудно с этим не согласиться, учитывая частую смену врачебного коллектива, включая непосредственных руководителей отделения, где каждый вновь приходящий врач неизбежно оказывался так или иначе вовлеченным во взаимодействие с участниками группы и со мной как диагностом и ведущей группы. Конечно, это сказывалось на ощущении безопасности. Далеко не все пришедшие на отделение врачи имели однозначный взгляд на групповую работу. Моя занятость не всегда позволяла выделить достаточное количество времени на установление контакта с ними и возможность открыто обсуждать вопросы, возникающие у врачей, например, по поводу участников группы. Так, к примеру, повысившаяся активность Григория и интерес к корректировке лекарств сначала врачом были поняты как начавшееся обострение; к счастью, это удалось обсудить и врач прислушался к моему мнению, что привело в конечном счете к понижению дозировок и более свободному самочувствию Григория. Людмила в это же время отказывалась от приема препаратов под присмотром своего врача, и открытое обсуждение в группе ее перспектив в смысле снятия с учета, обучения и возможности по необходимости получать поддержку врача и группы давало возможность надеяться остальным на подобный исход. Это означает, что решение врача «добавить» или «поменять» терапию может создавать нестабильность у пациента в смысле способности работы в группе и реабилитации с последующим выходом из стен диспансера в «свободную» жизнь. Тема эта, конечно же, не является новой. Интересны в связи с этим данные, представленные в сборнике «Клинико-психологические исследования групповой психотерапии» (1979) в статье «Пути исследования и целенаправленного использования терапевтической среды и реабилитации психических больных»: согласно проведенным исследованиям, у 65% психиатров установлено нарушение отношений со средним медперсоналом, проявляющееся в выраженных расхождениях между предполагаемой и реальной взаимооценками (прим. автора — друг друга, а не пациентов, то есть условно здоровых людей). Сходное положение отмечается и в отношении врачей с пациентами (50% случаев). Именно с этим связано ограничение в работе реабилитационных мероприятий (К. Вайзе, В.М. Воловик, М.М. Кабанов, Д. Фельдес).

В июне продолжилась тема отношений с противоположным полом и беременностей. Началось, как обычно, с Людмилы, которая готовилась к выходу из группы в связи с намечающейся работой и продолжала уже активно участвовать в жизни своей семьи. Ее любимая тетя забеременела вторым долгожданным ребенком, и Людмила была погружена в мечтания и воспоминания своего раннего детства. Эта тема оказалась актуальна и для другой участницы, Марии, от которой, несмотря на длительность болезни, муж продолжал ожидать беременности. Взгляды на появление детей разделились: мужская часть говорила о преждевременности для них подобных обсуждений и страхе становиться отцами, женская активно мечтала и допускала возможность материнства при излечении от болезни.

Виньетка 3. Передача группы. Размышляя о тирании ведущих…

Примерно за полгода да реальной передачи группы я узнала о необходимости завершения работы. На мое счастье, в соседнем отделении в тот момент работал мой однокурсник с похожим образованием и опытом ведения подобных пациентов. Как только я узнала об уходе, я сразу связалась с ним и мы оговорили загодя предполагаемые сроки этого события. Так как конкретный срок ухода я знала примерно, оказалось, что мои расчеты расходятся с реальностью, и я ушла несколько раньше, чем изначально планировалось. К сожалению, это было дополнительным испытанием для группы. Все эти полгода до ухода я чувствовала себя крайне нестабильно эмоционально, меня бросало в сомнения, насколько стоило сообщать о причинах ухода, насколько до них может дойти внешняя информация от коллег уже после того, как я уйду, и как это будет воспринято. Сейчас, задним числом размышляя о тех месяцах, я понимаю, насколько им важно было бы знать из первых рук, почему я ушла, как можно раньше.

До сообщения в группе о моем уходе многократно поднимались темы о тирании, Сталине, Гитлере, Второй мировой войне, концлагерях, преследованиях и репрессиях, и я уверена, что это напрямую было связано с тем, что нарастало напряжение от предстоящего окончания.

За три недели до окончания группы стала проявляться тревога и возникла тема нежелания продолжения терапии у другого ведущего. Стали появляться длительные паузы, которых обычно в группе не возникало. Высказывались фантазии о причинах моего ухода, про более оплачиваемое место, усталость от них, предательство. После чего мной было предложено встретиться с новым ведущим, чтобы понять насколько они смогут ему доверять.

За две встречи до окончания терапии у меня новый ведущий пришел в группу на 10 минут от начала встречи, чтобы у участников была возможность присмотреться к нему, установить контакт, задать вопросы и выяснить дальнейший сеттинг. Он был воспринят несколько настороженно, но, в целом, доброжелательно и заинтересованно. Возникла аналогия, что они были с мамой, а теперь идут к папе, и это что-то совсем иное в смысле опыта.

Послесловие

В завершение обозначу происходящее в последний год жизни группы у другого ведущего. Практически все (за исключением одной девушки, пришедшей уже накануне моего ухода) стабильно продолжали терапию, добавился еще один новенький участник. Сеттинг также претерпел изменения — это было новое место, новое время и уменьшение количества встреч с двух до одной в неделю. Примерно через год после передачи моей группы коллега позвонил мне и сказал, что начальство ставит его в очень жесткие рамки и он не сможет продолжать в таком режиме вести практику. Группу пришлось закрыть окончательно. Я обзвонила всех и спросила об их желании и возможности продолжать терапию у меня в частной практике, возможность или невозможность оплаты, сеттинг и трансфер. Часть участников пришла в одну из моих частных групп и продолжила терапию. Также включилась в группу девушка, «потерявшаяся» при ее передаче другому ведущему.

Но это уже другая история…

Откуда они такие пришли?

Раскрыв историю жизни этой просуществовавшей чуть больше трех с половиной лет группы, стоило бы отметить участие семей участников как некий параллельный процесс, контекст, в котором осуществлялась терапия. Поясню на примере, что я имею в виду. Одна из первых участниц, Вероника, вместе со своей семьей проходила лечение от гепатита С — что это значило для группы и для ее терапии? С одной стороны, врачи были вынуждены отказаться от всех психотропных препаратов из-за ухудшения переносимости лекарств в целом. Вероника была импульсивна, много говорила, вызывала сильную реакцию всех участников группы своим напором и склонностью к нарушению правил. Ее семейная история была соткана из отвержения матерью и постоянного сравнения с двоюродными сестрами (детьми ее тети), на фоне которых Вероника неизменно проигрывала. Так же жестко воспитывала она и своих дочерей. Ее муж умер от алкоголизма, одна из дочерей употребляла наркотики, другая имела проблемы с установлением отношений, как и Вероника. Во время пребывания в группе Вероника смогла выдержать лечение и стать чуть мягче, хотя, конечно, ее выход из группы был преждевременным.

Другой участник, Ирвин, согласился идти именно в группу после моих слов о безопасности поведения в ней, он был избиваем всеми членами своей семьи и одноклассниками в школе, возможность посещения группы стала для него тем самым безопасным местом, где он смог наконец раскрывать свои переживания без риска для жизни (он единственный не имел опыта индивидуального консультирования кроме первого интервью с обсуждением правил группы).

Григорий, младший из двоих детей, до подросткового возраста был здоров, в отличие от старшего брата, который с раннего детства наблюдался у психиатров. Для него наиболее значима была тема агрессии (брат неоднократно вовлекал Григория в опасные ситуации, как-то он держал маленького Гришу над лестничным пролетом, в другой раз они сидели на окне и болтали ногами за ним).

Людмила, имеющая к моменту прихода в группу в свои 19 лет опыт самостоятельного обращения за психиатрической помощью, начиная с подросткового возраста, росла с родителями, которые все ее детство злоупотребляли алкоголем.

Мария, младшая из двоих дочерей, была в семье любимицей отца и в связи с этим исполняла миротворческие миссии каждый раз, когда тот напивался и грозил избиением сестре и матери, — ее задача была собрать тихо их вещи и выйти из дома к соседям.

В истории остальных — уход за тяжелобольными родственниками, ненависть к ним отцов, у одного из молодых людей в прошлом опыт обстрела с погибшими старшими членами семьи и односельчанами у него на глазах.

Как видите, если суммировать, — у всех них достаточно тяжелые семейные судьбы, часто детство с рискованными для жизни ситуациями, отсутствие защищенности, прямая агрессия родных, отвержение семьей и школьными коллективами.

Что лучше, частная группа или отделение больницы?

Этим вопросом я задалась много позже окончания этой группы. Уйдя из дневного стационара, я продолжаю ведение групп, в составе которых были или есть в данный момент люди, по своему уровню нарушений соответствующие психотическим, в том числе принимающие поддерживающую лекарственную терапию. Для них, безусловно, есть большие плюсы в обстановке, которая не является больничной. Начиная в буквальном смысле с интерьеров и постоянного помещения для группы. Для сравнения с госучреждением — я могу сказать, что представленная в докладе группа переезжала 5 раз только у меня, в связи с изменением помещения для ведения групп и общими стратегическими соображениями руководства. Не могу не соотнести это с историями участников, в которых также много было внезапных переездов, разъездов с членами семей, смен стран проживания.

Но с точки зрения их безопасности, например, в случае появления суицидных намерений или обострения, поддерживающая среда дневного стационара или реабилитационных отделений является более безопасным пространством, позволяющим своевременно оказать им бесплатную помощь, в частном пространстве это не так.

Отдельная тема для размышления — возможность выйти из этой системы в здоровую жизнь и обращаться за помощью только во время кризисов. В данный момент я с огромной радостью вижу, насколько госучреждения в этом смысле становятся опорой для наших пациентов как в части помощи с трудоустройством в частные благотворительные проекты, так и с точки зрения образца отношения друг к другу коллег, медперсонала, обстановки в целом, где основное — доброжелательность и терпимость.

Очевидно, что нужен некий баланс между психотерапией и поддерживающей средой медицинских учреждений, наверное, идеального соотношения нет, но хорошо бы стремиться к консенсусу и взаимопониманию между всеми участниками помощи отдельно взятому человеку. Мои размышления об этом продолжаются…

Литература:

1. Вайзе К., Воловик В.М., Кабанов М.М., Фельдес Д. Пути исследования и целенаправленного использования терапевтической среды и реабилитации психических больных // Клинико-психологические исследования групповой психотерапии. 1979.
2. Цапенко А.И., Шанаева Д.М. Групп-аналитическая психотерапия при шизофрении. Описание и анализ случая. 2006.
3. Foulkes S.H. (1975). Group Analytic Psychotherapy, Chapter 6. London Maresfield (repr 1986)