Конструктивный потенциал плацебо: в поисках имплицитных копинг-механизмов

Камень, который отвергли строители, соделался главою угла.
Псалтырь 117:22

Психологи-консультанты порой удивляются, что далеко не всегда квалифицированные усилия консультанта / психотерапевта приводят к успеху терапии. «Клиент не готов» — что это: отговорка консультанта для снятия с себя ответственности за успех или указание на неизвестные пока терапевтические процессы? Случается и наоборот, что клиент каким-то невообразимым способом решает свою проблему без участия профессионалов. Еще более удивительна успешность работы целителей — в части профессиональной подготовки явных любителей, однако мастеров в создании плацебо-эффекта.

Идея существования неспецифических (или универсальных?) терапевтических факторов под разными названиями обсуждается давно. Наиболее известные традиции связаны с понятиями «стресс», «плацебо» и «НЛП». Но теоретическое осмысления факторов, обеспечивающих эффективность психотерапии, пока выглядит весьма скромно. Основная трудность — в понимании роли самого клиента / пациента в обеспечении результата. Цель данной работы — оценить перспективы исследования процессов, способствующих самоисцелению клиентов у психологов-консультантов и соматических пациентов у врачей.

Г. Селье показал наличие универсальных механизмов исцеления на физиологическом уровне — в виде неспецифической реакции организма на стресс. Эти процессы хорошо описаны в иммунологии. Нами ранее было показано, что иммунная и психическая системы функционально и во многом операционально изоморфны друг другу (Доценко, Суховей, 2012). Это открывает возможность транспонировать достижения иммунологии и на психические процессы — выделить неспецифические же процессы и для психического самоисцеления. Одна из самых обстоятельных попыток решения этой задачи выразилfсь в технологиях НЛП.

Идея Г. Бейтсона касалась именно психотерапевтических факторов. Созданная им группа «Мета» стремилась обнаружить обеспечивающие успешность психотерапии неспецифические процессы, в дополнение к тем, которые обсуждали представители разных психотерапевтических школ (Истоки… 2017). Особенность методологии поиска исследователей «Мета» предопределила обнаружение формально-динамических приемов, неосознанно использовавшихся психотерапевтами и консультантами (но не клиентами). Итогом многолетних исследований самих себя консультанты получили интересный арсенал весьма эффективных средств, обладающих, однако, высоким манипулятивным потенциалом. В результате использования добытых группой «Мета» технологий в коммерческих целях Р. Бендлер и Дж. Гриндер вывели на рынок продукт под названием «нейролингвистическое программирование» (НЛП). Анализ действий консультантов дал по настоящему интересный результат, но еще интересней может оказаться анализ процессов на стороне клиента. Точкой отсчета можно взять медицинские исследования плацебо в их стремлении понять факторы, обеспечивающие успех терапии.

Исследования плацебо-эффекта в медицине впечатляющи и загадочны одновременно. Слово «плацебо» имеет не только терминологическое значение (мнимое лечение, которое назначают под видом реальной терапии; вещество или процедура без явных лечебных свойств, вызывающие терапевтический эффект), но и дополнительные коннотации: помеха для оценки эффективности лекарства, плохо контролируемый фактор лечения. Общий знаменатель — есть нечто, что врачует помимо основных врачебных средств и процедур, и это «нечто» раздражающе непредсказуемое и неподконтрольное.

Ряд авторов указывают, что хорошо бы перестать относиться к эффекту плацебо скептически или негативно, а научиться им пользоваться: «Мы годами добиваемся повышения эффекта лекарств, но никто даже не пытался повысить эффективность плацебо» (Kaptchuk, 2002).

Эффекты плацебо в соматической медицине изучались и наблюдались в отношении ряда состояний, таких как боль, нарушения сна и болезнь Паркинсона (Benedetti, 2009). Лучше всего плацебо-эффект доказан в смягчении болевого синдрома (Hrobjartssonetal., 2001). Показано также, что плацебо-эффекты способны проявляться на иммунной и эндокринной системах и могут способствовать основному терапевтическому эффекту. Однако появление таких эффектов непостоянно и не поддается планированию, что сильно сокращает возможности их целенаправленного использования как терапевтического метода лечения. Особую тему исследований составляют антидепрессивные эффекты плацебо. Метаанализ данных, полученных при оценке новых лекарств, показал, что ответ плацебо составлял 82% от общего эффекта антидепрессантов (Kirschetal, 2008). Скромнее эффекты плацебо проявляются при лечении панических атак, еще скромнее и противоречивее результаты для шизофрении (возможно, ввиду необходимости долгого по времени приема «лекарств»).

Обнаруживаются зависимости, положительно сопряженные с плацебо-эффектом, в которых намечаются перспективы для дальнейших поисков. Плацебо-эффект выше там, где механизмы порождения субъективного переживания имеют несколько уровней (многосложны) — как это имеет место при купировании боли и нарушений сна; а еще там, где меньше сомы, а больше психики — как при депрессии, неврозах и психосоматических заболеваниях. Другими словами, плацебо обеспечивают психические процессы, и исследовать их надо методами психологии.

Наша гипотеза состоит в том, что факторы, обеспечивающие эффективность психологического консультирования, и факторы создания медицинского плацебо-эффекта в целом совпадают. Основной тезис таков: процессы, обеспечивающие успех психологического консультирования (психотерапии), в основном локализованы на стороне клиента в виде имплицитного копинга, а скромная задача психолога-консультанта состоит в том, чтобы помочь клиенту получить доступ к этим процессам и запустить их. Успех в понимании актуально действующих механизмов имплицитного копинга и доступе к ним — это успех и самой психотерапии.

В пилотажном исследовании с помощью стандартизированного интервью были опрошены респонденты а) не имеющие опыта обращения к психологу (15 чел.), б) имеющие опыт встреч с психологом-консультантом — как позитивно оцененный ими (15 чел.), так и негативно (15 чел.). Вопросы касались доверия к психологии вообще, к конкретным психологам и к процедуре, представлений респондентов о своей проблеме, о возможных путях и средствах ее решения, ожиданий от процесса консультирования, от поведения консультанта, степени оправдания их ожиданий и т.п.

Контент-анализ проводился по категориям, извлеченным из работ (медицинских) по исследованию плацебо-эффекта: вера / доверие, представления о характере затруднения, «концепция» терапевтического процесса, представления об отношениях со специалистом (каждая содержала несколько подкатегорий). Статистически значимые различия (p=0,04) были получены для подгрупп с положительным опытом консультирования и с негативным.

Результаты позволяют с осторожностью судить о том, что в представлениях клиентов психологов-консультантов обнаруживаются те же конструкты обыденного сознания, которые характеризуют пациентов с высокими показателями плацебо-эффекта.

1. Вера в данный вид практики (в психологию), вера данным специалистам с элементами некоторой их мистификации (судя по характеру сравнений с альтернативными видами целителей — астрологами, экстрасенсами), а также признаки ожидания чуда (для соматических больных ожидание тем выше, чем тяжелее заболевание).

2. Наличие представлений о своей трудности (концепция заболевания у имевших успешный опыт консультирования более проработанная и детализированная, чем у не имевших успеха), подобно внутренней картине болезни у пациентов, включая объяснения о его возможных причинах.

3. Наличие представлений о процедурах, позволяющих решить проблему, — своеобразная концепция терапевтического процесса. Успешно поработавшие с психологом еще до встречи с ним лучше представляли себе, что их ожидает на встрече.

4. Ожидания специфических отношений с психологом (как и у пациентов с врачом). Трудно однозначно судить: то ли неуспех консультирования ухудшил представления об отношениях с психологом, то ли исходные тревожные или размытые ожидания предопределили худшие результаты их терапевтической сессии.

На основе полученных результатов необходимо провести более детализированное исследование плацебо-процессов применительно к психологическому консультированию. В перспективе это позволит ставить вопрос о методах оценки степени готовности клиента к изменениям, наличия у него уже используемых или пред-готовых приемов совладания со своими затруднениями, о методах использования уже имеющихся ресурсов «исцеления» — экологического решения проблем своими силами.

Психолог — это основной специалист по плацебо. Когда врач использует плацебо ради повышения успеха лечения, он использует явно психологические закономерности (Лапин, 2000). Нам тоже негоже отмахиваться от плацебо («это что-то медицинское» или «это всего лишь самовнушение»), наша задача — понять и научиться использовать эти процессы. Такая задача точно укладывается в ценностную установку современной практической психологии — расширять возможности наших клиентов в умении самостоятельно снимать свои жизненные трудности. Процессы, снисходительно обозначаемые как «плацебо», — это мощный ресурс жизнеобеспечения личности; одна из важнейших компетентностей профессионального психолога — помочь нашим пользователям получить доступ к нему. То, что медики часто выносят за рамки своей компетенции (во многом правомерно), психологам стоит сделать одним из предметов своей профессиональной заботы.

Литература

1. Доценко Е.Л., Суховей Ю.Г. Психоиммунное единство системы жизнеобеспечения // Вестник Тюменского госуниверситета. — 2012. — 9. — С. 134-141.
2. Истоки нейролингвистического программирования / под ред. Джона Гриндера и Р. Фрэнка Пьюселика. — Одесса: ВМВ, 2017.
3. Лапин И.П. Плацебо и терапия. — СПб: Лань, 2000.
4. Benedetti F. Placebo Effects: Understanding the Mechanisms in Health and Disease. — Oxford: Oxford University Press, 2009.
5. Hróbjartsson A., Gøtzsche P.C. Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment // The New England Journal of Medicine . — 2001. — May 24; 344(21). — Р: 1594-602.
6. Kaptchuk T. J. The placebo effect in alternative medicine: can the performance of a healing ritual have clinical significance? // Annals of Internal Medicine. — 2002. — 136 (11).
7. Kirsch I., Deacon B. J., Huedo-Medina T. B., Scoboria A., Moore T. J., Johnson B. T. Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration // PLoS Medicine. 2008. 5(2).

Источник: Психология стресса и совладающего поведения: вызовы, ресурсы, благополучие. Материалы V Международной научной конференции. Кострома, 26–28 сентября 2019 г.: в 2 томах. Том 1. — Кострома, 2019. — С. 468–472.

30 июня 2021 года Евгений Леонидович Доценко, доктор психологических наук, профессор кафедры общей и социальной психологии, Тюменского государственного университета, отмечает юбилей. «Психологическая газета» поздравляет Евгения Леонидовича и желает здоровья, хорошего настроения и неизменного взаимопонимания с коллегами и учениками, клиентами и близкими!