Отечественная психотерапия: школы, настоящее и будущее

30 марта в рамках программы Всероссийского конгресса с международным участием «Отечественная психотерапия и психология: становление, опыт и перспективы развития (к 85-летию отделения неврозов и психотерапии Национального центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева)» состоится круглый стол «Законодательные инициативы в области оказания психологической помощи и психотерапии в Российской Федерации».

Свой развернутый доклад вниманию читателей «Психологической газеты» представляет Виктор Викторович Макаров – профессор, доктор медицинских наук, президент Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги и Национальной саморегулируемой организации «Союз психотерапевтов и психологов», вице-президент Всемирного Совета по  психотерапии и Азиатской федерации психотерапии, заведующий кафедрой психотерапии и сексологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (Москва, Россия).

Мы привыкли рассматривать нашу специальность как молодую, только складывающуюся. При ближайшем рассмотрении, мы хорошо осознаём, что наша, отечественная психотерапия свою историю ведёт со времён ещё царской России. Тогда начала складываться школа В.М. Бехтерева, в последующем – школа института имени В.М. Бехтерева. Эту школу, с нашей точки зрения, не точно принято называть Ленинградской. Школа складывалась под влиянием европейской психотерапии. Основоположник В.М. Бехтерев в частности учился гипнозу в Париже, у знаменитого невролога Жана-Мартина Шарко. Сама школа являлась развитием европейских подходов в психотерапии..

Позже, уже в Советское время сложились Московская и Харьковская школы. Обе они занимались гипнозом. Обе  были изначально лояльны к Советской власти, тогда как ученикам и последователям В.М. Бехтерева нужны были постоянные усилия, чтобы сохранять эту лояльность жёсткому, тоталитарному режиму. Все три школы были ориентированы на запросы Советского государства и выполняли все требования цензуры.

В семидесятых, восьмидесятых годах прошлого века начал своё развитие Восточный тренд психотерапии. Его первые ростки были отмечены  в диссидентском движении, особо представленном в Новосибирском академгородке. Затем идеи постепенно проникли в среду молодых психиатров и психологов Новосибирска и распространились на Восточную часть Советского Союза. В отличие от трёх Советских школ, Восточный тренд был ориентирован не на государство, а на граждан. На то, что в настоящее время составляет ростки гражданского общества.  

Таким образом, в нашей стране была школа, основанная ещё до революции, две школы, сложившиеся в Советское время, и одна, получающая своё развитие уже на закате Советской эпохи, и формирующаяся до настоящего времени. Эту складывающуюся школу мы называем Новая школа. Нам важно осознать не только историю отечественных школ психотерапии, их настоящее и, главное, будущее.

На рубеже девяностых в стране, по экспертным оценкам, было около шестисот психотерапевтов, в основном врачей - психоневрологов, неврологов, психиатров. И мы с упоением добавляли к нашему образованию и практике новые теоретические представления и технологии хлынувших  в нашу  страну Западных методов (модальностей) психотерапии.

Как же мы использовали это золотое время для нашей профессии? В это время в стране, по сути дела, было два главных тренда развития психотерапии: государственный и негосударственный. В организационном отношении они двигались параллельно, тогда как, в практике зачастую пересекались. И государственная психотерапия оказывала поддержку новой психотерапии нарождающегося гражданского общества.

"Начало девяностых характеризовалось и тем, что психотерапией впервые начали массово заниматься и психологи. Когда в нашу страну хлынули зарубежные методы психотерапии, молодые психологи с огромным энтузиазмом начали обучаться новым методам и продвигать их в стране. Именно зарубежные методы, развивающиеся каждый сам по себе, да ещё в конкурентной борьбе между собой, привнесли в нашу страну ранее не свойственную конкуренцию и критику в адрес коллег», - вспоминает В.В. Макаров.

В это время интерес к психотерапии стремительно рос. Так с 1991 по 1996 годы только в город Красноярск для обучения психотерапии и обмена опытом на конференциях декадниках в живописных пригородах и на теплоходе «А. Матросов», ныне флагмане речного Енисейского флота, во время круизов Красноярск-Дудинка-Красноярск, а также на циклах повышения квалификации в Красноярской государственной медицинской академии ежегодно участвовало не менее двух с половиной тысяч профессионалов.

Потребность в психотерапии была столь велика, возможности психотерапии столь очевидны, образование столь доступно, что в нашу специальность хлынул поток психологов.  Запрет на профессию психотерапевта для психологов со стороны врачебной администрации привёл к тому, что психологи начали заниматься психотерапией под разными другими названиями: психологическая коррекция, практическая психология, психологическое консультирование, психологическая практика и т.д.  Последнее такое изобретение – немедицинская и даже немедикаментозная психотерапия. И это тоже, только после того, как мы врачи придумали и ввели понятие врачебной психотерапии. Конечно, названные выше области практики никак законодательно не регулируются. Даже непонятно, к сфере ответственности какого министерства они относятся.

С средины девяностых увеличивалась и численность врачей психотерапевтов. Максимальная численность в стране, по экспертным данным, достигла пяти тысяч работающих в учреждениях Минздрава. Из них три тысячи были психиатрами, занимавшими ставки психотерапевтов и далеко не всегда имеющими образование по психотерапии. В последние годы численность врачей-психотерапевтов в учреждениях подчинённых Минздраву с каждым годом резко уменьшается. В настоящее время мы не можем привести статистические данные, ведь значительная часть психотерапевтических ставок занята врачами-психиатрами, без профессиональной переквалификации в области психотерапии. А, как известно, психиатры - это ещё не психотерапевты. По экспертным данным, численность врачей психотерапевтов в учреждениях Минздрава неуклонно приближается к показателям, с которых мы начинали в середине девяностых.

Это одна линия развития отечественной психотерапии. Государственная, во многом психиатрическая, психотерапия рассматривалась как единая специальность, в последующем и до настоящего времени официально рассматривается как субспециальность в психиатрии. В последнее десятилетие эта область переживает значительные трудности больше организационного порядка, в связи с повсеместным сокращением психотерапевтических ставок и низкой оплатой труда в государственных лечебных учреждениях.

В последние годы врачи-неврологи с нарастающей интенсивностью возвращаются в психотерапию. И даже для самой психотерапии это весьма важно. Ведь если психиатры идут от психики, которую мы считаем функцией мозга, то неврологи идут от структуры самого мозга, связывая структуру с функциями. Это то, что касается психотерапии в учреждениях системы Минздрава Российской Федерации.

Кроме того, в нашей стране вот уже более двадцати пяти лет развивается негосударственная психотерапия. Её бурное развитие осуществляется в отдельных методах, модальностях психотерапии. По разным источникам, их сотни и даже более тысячи. Это стихийное развитие, подобно взрыву, охватило большинство регионов нашей страны. Каждая модальность развивается в своём пространстве. А вот опыт объединения отдельных модальностей есть у Европейской ассоциации психотерапии. Объединением модальностей в Российской Федерации вот уже двадцать лет занимается Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига (далее ОППЛ или Лига). Перечень методов психотерапии и консультирования  по состоянию на март текущего года приведён в Таблице.1.

Таблица. 1

Методы психотерапии и консультирования
Направления, модальности (методы) психотерапии и психологического консультирования, получившие профессиональное признание в Российской Федерации

Конечно, мы отдаём себе отчёт, что в нашем перечне далеко не все методы, распространённые в нашей стране.

В 2013 году мы проводили экспертный опрос руководителей модальностей о численности профессионалов, занятых  практикой в их методе. Опрошены руководители 30 модальностей. По их экспертному мнению, минимальная численность психотерапевтов в их модальностях в стране составляла 28 045 физических лиц, а максимальная 30 485.  Делая свой прогноз на 5 лет, т.е. на текущий 2018 год -  минимальная численность называлась 43 740 человек, а максимальная - 45 450 человек. Конечно, многое в стране изменилось, и мы намерены повторить опрос, тем более, что у нас теперь 45 модальностей (методов) психотерапии.

Впрочем, не каждая новая инициатива быстро выходит на уровень нового метода психотерапии. С нашей точки зрения, у каждого метода психотерапии обязательно должна быть своя теория, своя практика, включающая комплекс технологий работы; своя учебная программа построенная на четырёхчастной системе образования: учебная терапия, теория, практика, учебная супервизия. Общее количество учебных часов зачастую приближается к 3200. И четвертая составляющая – это последователи. Если пока нет всех четырёх составляющих, то это ещё не модальность, метод психотерапии, а авторский метод. Он принадлежит конкретному автору, а не всей психотерапии. Теперь перейдём к законодательным инициативам в нашей области.

Законодательные инициативы в области психотерапии так же исходят от Лиги. Таких инициатив всего три и семь вариантов проектов закона. В 1998 г. Лигой был создан проект закона «О психотерапии». Через полгода появился второй вариант проекта аналогичного закона, созданный во Всероссийском федеральном научно-методическом центре психотерапии и медицинской психологии, и через несколько месяцев  был предъявлен и третий проект, созданный психотерапевтической службой Москвы.  Профессиональной  общественности было предъявлено три отличающихся друг от друга проекта. Стало понятно, что мы всё ещё не можем договориться внутри своей специальности и, значит, не готовы передавать проект закона в Государственную Думу.  В 2014 году Лигой  был создан второй вариант проекта закона: «О психотерапевтической помощи в Российской Федерации». Данный проект широко  обсуждался в профессиональных сообществах страны и был передан в Государственную Думу Российской Федерации для предварительного рассмотрения. Комитет по здравоохранению Госдумы направил его на рецензию в Министерство здравоохранения, откуда была получено краткое заключение о нецелесообразности такого закона. В этот раз мы уже смогли договориться между собой в профессиональном сообществе и встретили отповедь со стороны государственного регулятора медицины.  Вскоре, в 2016 году, Лигой был создан третий проект закона: «О профессиональной психотерапевтической деятельности в Российской Федерации». Сейчас он ожидает благоприятного момента для того, чтобы быть представленным Государственной Думе. Все три проекта характеризует преемственность и практическая направленность, ведь их первоначальные варианты разработаны одним автором – профессором Катковым Александром Лазаревичем. Сегодня мы позитивно оцениваем наши инициативы. Они позволили значительно продвинуться на путик принятию такого закона в нашей стране.

Разработка законопроектов по психологии в нашей стране так же имеют свою историю. В 2012 году  началась работа над законопроектом о психологической помощи в Российской Федерации. Лига однократно участвовала в обсуждении проекта закона. Впрочем, наши предложения никак не были учтены, и для дальнейшего обсуждения проекта нас уже не приглашали. Данный законопроект не был принят. В 2017 году нас вновь пригласили, теперь уже в Верховный Совет Российской Федерации, в рабочую группу для подготовки нового варианта закона Российской Федерации о «Психологической помощи  в Российской Федерации». В дальнейшем, насколько нам известно, часть участников данного собрания, сотрудников МГУ, организовали свою рабочую группу, которая продолжает работать над проектом закона, уже без нашего участия. Пока ещё нет текста закона, даже его названия. Конечно, нам трудно согласиться с вводимыми авторами проекта понятиями – немедицинская психотерапия и даже, немедикаментозная психотерапия. В свою очередь, мы приветствуем законотворческую активность и готовы включиться в эту работу. Разделяю и поддерживаю мнение профессора Каткова А.Л. о важности и необходимости целого кодекса законов о психическом здоровье и психологическом благополучии.

Дальнейшие поиски путей законодательного регулирования психотерапии обратили наше внимание на практику саморегулирования в нашей стране. Как известно, саморегулирование  введено Федеральным законом «О саморегулируемых организациях» от 01.12.2007 N 315-ФЗ. Целые отрасли народного хозяйства теперь регулируются  этим законом. Однако ни в медицине, ни в психологии не было ни одной саморегулируемой организации. Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига входит в Национальную медицинскую палату (НМП) с самого начала её работы. Именно НМП взяла на себя инициативу добиться специального варианта закона о саморегулированиии для медицины. К сожалению, до настоящего времени эта работа не завершена. В октябре 2014 года нами был принят первый Устав Саморегулируемой организации (СРО) - Ассоциации развития психотерапевтической и  психологической науки и практики «Союз психотерапевтов и психологов», и организация приступила к строительству своей деятельности. В октябре 2015 года были внесены изменения и дополнения в Устав Саморегулируемой организации Национальная ассоциация развития психотерапевтической и  психологической науки и практики «Союз психотерапевтов и психологов». Как видим из названия, Организация приобрела национальный статус. Согласно действующему законодательству в каждой отрасли только одна национальная саморегулируемая  организация. Она объединяет все саморегулируемые организации в отрасли, взаимодействует с государственным регулятором отрасли, наделена законодательной инициативой. Дальнейшее строительство саморегулируемой организации привело к тому, что в октябре 2017 года мы внесли значительные изменения в Устав организации. И, с начала текущего года, после  утверждения Минюстом нового Устава и внесения его в единый госреестр,  мы работаем по нему.  На внеочередном общем собрании 15 марта текущего года мы приняли важные решения о нашем развитии.

Наше СРО теперь объединяет: психотерапевтов, психоаналитиков, консультантов, практических психологов, медиаторов, супервизоров, коучей и других специалистов, занятых в сфере психотерапевтической науки и практики и являющихся индивидуальными предпринимателями; юридических лиц, осуществляющих психотерапевтическую помощь, профессиональное образование и профильные исследования в сфере психотерапевтической науки и практики. Мы можем создавать филиалы и представительства в регионах Российской Федерации.

Предметом нашего саморегулирования  является профессиональная предпринимательская деятельность – психотерапевтов, психоаналитиков, консультантов, практических психологов, медиаторов, супервизоров, коучей и других специалистов, занятых в сфере психотерапевтической науки и практики, и юридических лиц, осуществляющих психотерапевтическую и психологическую помощь, профессиональное образование и профильные исследования в сфере психотерапевтической науки и практики.

Важнейшей нашей задачей является разработка и унифицирование стандартов и правила предпринимательской деятельности специалистов в сфере психотерапии и психологии.

Наши стандарты и правила, несомненно, соответствуют федеральным законам и принятым в соответствии с ними иным нормативными правовыми актам. Стандартами и правилами Ассоциации могут устанавливаться дополнительные требования к профессиональной деятельности ее членов. Нами в первую очередь устанавливаются дополнительные требования к образованию. Мы вводим четырёхчастную парадигму профессионального образования, включающую: теорию, практику под супервизией, учебную личную терапию и учебную супервизию. Объём нашего образования более чем в шесть раз превышает принятый в Минздраве стандарт и соответствует стандартам Европейской ассоциации психотерапии. В числе основных наших функций важно назвать: профессиональное обучение, лицензирование работников, сертификация произведенных членами СРО услуг. Причём и лицензирование, и сертификацию мы будем проводить по модальностям. Кроме того, наша забота - профильные исследования в сфере психотерапевтической науки и практики; разработка правил проведения психотерапии, медиации, консультирования, оказания профессиональной психологической помощи; разработка стандартов подготовки специалистов в психотерапии и  общественная экспертиза научно-практических психотерапевтических и психологических методик, программ, проектов. Нам предстоит  обсуждение проектов федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

Наши правила устанавливают запрет на осуществление членами СРО деятельности в ущерб иным субъектам предпринимательской деятельности в сфере психотерапии и психологии, а также требования, препятствующие недобросовестной конкуренции, совершению действий, причиняющих моральный вред или ущерб потребителям услуг и иным лицам, действий, причиняющих ущерб деловой репутации члена СРО либо деловой репутации СРО.

Между годовыми общими собраниями СРО, согласно новому Уставу, руководит Президентский Совет, состоящий из руководителей подразделений. В управляющих органах СР0 заявило желание работать 96 профессионалов. Структура управляющих органов приведена в Таблице 2.

Таблица 2.

К специализированным органам, которые в обязательном порядке создаются Президентским советом СРО, относятся:

1. Орган, осуществляющий контроль за соблюдением членами Ассоциации требований стандартов и правил Ассоциации - Экспертная комиссия.
2. Орган по рассмотрению дел о применении в отношении членов Ассоциации мер дисциплинарного воздействия - Дисциплинарная комиссия.
3. Орган, осуществляющий контроль за соблюдением членами Ассоциации утвержденных общим собранием Ассоциации, требований профессиональной этики - Этическая комиссия.
4. Орган, занимающийся вопросами развития психотерапевтической и психологической науки, практики и образования, а также профильными исследованиями в этой сфере - Учёный совет.
5. Орган, осуществляющий контроль над предпринимательской деятельностью членов Ассоциации в части соблюдения ими требований устава Ассоциации, нормативных правовых актов Российской Федерации, касающихся психотерапевтической и психологической помощи, профессионального образования - Наблюдательный совет.

Президентский Совет полномочен создавать и другие органы, важные для успешной работы нашей СРО.

Мы заключили договоры о сотрудничестве с крупнейшими объединениями психотерапевтов: Европейской конфедерацией психоаналитической психотерапии – Россия и Ассоциацией когнитивно-поведенческой психотерапии.

Особенно важно понимать, что отсутствие законодательного регулирования психотерапии и психологии приводит к очевидным потерям в первую очередь для потребителей наших услуг и для самих специальностей. Так, бизнес-тренинги практически перестали быть частью психологии, то же произошло с коучингом, сейчас происходит с тренингами личностного роста. И везде специалистов вытесняют харизматичные непрофессионалы, которые следуют за деньгами. Теперь они вторгаются и в психотерапию.

Таким образом, в нашей стране было три школы психотерапии. В настоящее время развивается ещё и Новая школа. В каком состоянии находятся данные школы, каковы их перспективы, мы поймём на специальной большой конференции посвященной отечественным школам психотерапии, планирующейся в рамках итогового конгресса ОППЛ 15 - 18 ноября 2018 года в Москве. Его тема: «Психология и психотерапия каждого дня и всей жизни».

"К началу десятых годов текущего столетия в нашей стране уже была создана  новая психотерапия и, впервые в истории, практическая психология. По содержанию деятельности две эти области во многом совпадают друг с другом.  А вот регулируется подзаконными актами - приказами Минздрава - только небольшая часть психотерапии. По экспертным данным от 8 до 10%», - утверждает В.В. Макаров.

Большая часть психотерапии и вся практическая психология в некоторой степени регулируется методами, модальностями психотерапии. Методы, модальности психотерапии в нашей стране объединяет Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига.

Сегодня психотерапия государственных учреждений существует бок о бок с негосударственной психотерапией. Более того – одни и те же профессионалы работают в государственных лечебных заведениях и занимаются частной практикой или работают в негосударственных структурах. А частная практика,  психотерапия, будучи служением, являясь помогающей профессией, живёт по жестким правилам бизнеса. По законам бизнеса живут и наши ближайшие конкуренты. Они вовсе не отягощены ответственность за результаты своей работы, этическим кодексом. Многие из них представляют собой «продавцов надежды». Их усиленно рекламируют средства массовой информации. И мы всё больше будем проигрывать им если не перестроимся. Поэтому нам особенно важно качественное саморегулирование. Наступило время, когда негосударственная психотерапия протянет руку помощи государственной психотерапии, испытывающей большие трудности, даже переживающей системный кризис. Наступило время, когда всё труднее не принадлежать, и профессионалы в области психотерапии и психологии определяются, с кем они.

Рождаются всё новые модальности. Мы приветствуем и поддерживаем  творчество и самоотверженность наших профессионалов. И приглашаем лидеров новых модальностей в комитет Модальностей, методов психотерапии Лиги.

Вместе с этим модальности объединяются в интегративные методы, складывается полимодальная психотерапия, являющая собой отечественный вариант интегративной психотерапии.

Сегодня мы совершенно уверены в том, что наша страна – один из мировых центров развития психотерапии. Мы всё больше осознаем это, когда активно готовимся к IХ Всемирному конгрессу по психотерапии, летом 2020 года. И сегодня есть самые благоприятные условия, чтобы показать нашу психотерапию, наши достижения  всему профессиональному миру. Конгресс состоится в июне-июле и будет проходить в Санкт-Петербурге, Москве, на Алтае и Байкале. Его тема: «Планета психотерапии».

Уважаемые коллеги!
Впереди у нас огромная работа каждого нашего дня и всей нашей жизни. И мы с оптимизмом смотрим в наше будущее! Его мы теперь, во многом, создаём сами!