Медицинская система РФ и как в ней уцелеть. I

Сфера медицинской помощи – очень сложная и запутанная. Вопрос эффективности и надёжности любого лечения, диагностики и профилактики всё ещё так зыбок, что медицинские рекомендации по одному и тому же заболеванию могут меняться каждые 10-15 лет. Кроме того, эта сфера находится под сильным влиянием тоже не очень изученных психических процессов – и со стороны медицинского персонала, и со стороны пациентов. Всё это приводит к определённым данностям, которые, на сегодняшний день, задают тон:

• даже самое лучшее лечение не будет достаточно хорошим для всех; некоторый процент пациентов всегда будет разочарован, недоволен, разозлён и т.д.
• у многих врачей и пациентов нереалистичные ожидания друг от друга и от возможностей медицины.
• хотя рационально мы все понимаем, что болеть неприятно, у многих людей есть различные выгоды от болезней.
• врачи не всегда компетентны и помогают, а пациенты не всегда благодарны за честные попытки врачей им помочь.
• врачи никак не могут избежать выгорания, а пациенты – последствий выгорания врачей.
• и у врачей, и у пациентов есть свои собственные нужды и желания; и ситуация медицинской помощи часто оказывается своего рода плодородной почвой, на которой всё это даёт всходы.

Это относится к любой медицинской системе любой страны, но в России есть и своя специфика. Она обусловлена, с одной стороны, разными историческими событиями и традициями, с другой – политикой государства в отношении здравоохранения, с третьей – русской ментальностью и реалиями сегодняшней жизни. К сожалению, специфика на большой процент негативная. Разбирать этот негатив подробно – дело печальное и неприятное. Не разбирать – ещё печальнее, потому что влияние этого негатива огромно, он реально вредит людям, и непонятно, как с ним вообще сладить. Не очень ясно даже, с какого конца подходить, чтобы понять, что к чему и отчего. Но, попробуем всё же подойти.

Всё, описанное в этом разборе – мои собственные наблюдения и размышления. Иногда с опорой на научные исследования, иногда без. Если вы с чем-то не согласны, это нормально, я не претендую на абсолютную истину и не планирую сообщать ничего революционного. Возможно, некоторые темы будут для читателей относительно новыми, а некоторые – триггерными, то есть, вызывающими сильные эмоции. Тем не менее, надеюсь, что всем удастся сохранить самообладание и комментировать конструктивно. Дискуссия на эти темы очень нужна.

К моему огромному счастью, не всё, что описано дальше – справедливо для каждого из нас. Не всё совпадает в случае про конкретного врача, клинику, коллег и пациентов. По крайней мере, я на это очень надеюсь. Поэтому мой вам совет – принимайте близко к сердцу только то, что, на ваш взгляд, по делу. Впрочем, это правило и вообще для всех текстов подходит.

Поехали?

Глава 1. Почему всё сложилось так. как сложилось

И тут выхожу я – весь в белом!…
(фраза из всем известного анекдота)

В этой главе я хочу показать, как устроено взаимодействие пациента и врача технически, то есть – чем оно характеризуется и в каком поле происходит. Также расскажу совсем коротко, как всё было раньше, что изменилось и продолжает меняться, а что пока ещё упирается и остаётся, как было.
На современные отношения пациентов и врачей влияют определённые исторически сложившиеся социальные роли и связанные с ними ожидания. Какие эти роли, как они сложились и почему?

Во все времена, в которые уже существовала хоть какая-то медицина и врачеватели – тот, кто лечит и обладает соответствующими знаниями, был для пациента и его семьи так называемой «родительской фигурой». А значит, это работало и для общества в целом, потому что большинство людей болеют хотя бы раз в жизни, что формирует общественные ожидания и обобщённый опыт.

Родительская фигура – это тот, кто наилучшим образом подходит под собирательный образ внутреннего родителя. А внутренний родитель, как паззл, складывается из всех реальных родительских фигур, встречавшихся человеку на жизненном пути, и выполнявших по отношению к нему родительские функции (как именно – будет подробнее рассмотрено дальше, в главе про перенос и контрперенос).

Почему врач – тоже «родительская фигура»? Потому что многое из того, что он делает или призван делать, очень точно попадает в собирательный образ Родителя:

• Врач, подобно родителю, принимает решения, касающиеся жизни и здоровья другого человека, в том числе, не про болезнь (работа, семья, режим дня, питание и пр.).
• Врач, подобно родителю, указывает, что делать (для излечения), наблюдает и контролирует исполнение назначений.
• Врач, подобно родителю, осуществляет необходимые (лечебные и уходовые) манипуляции и заботится о состоянии человека, поддерживает его и старается улучшить.
• Врач, подобно родителю, обладает статусом эксперта не только по отношению к самому человеку и его жизни, но и ко всей остальной семье и их жизни; т.е. его мнение и указания, касающиеся лечения, не оспариваются.

Всё это – контроль, экспертность, забота и принятие решений – функции Родителя по отношению к Ребёнку, соответственно, врач (вынужденно) всегда выполнял и выполняет родительские функции по отношению к любому пациенту.

Хорошо это или плохо? Интересный вопрос. Человек, заболев, и без врача часто чувствует себя ребёнком (об этом я еще буду писать дальше в главе про состояние пациента) – и «хороший родитель» ему часто бывает очень нужен, поскольку уместное количество контроля, указаний и заботы помогает ускорить выздоровление. Когда врач вкладывается в диалог с пациентом, слушает его, сострадает и сочувствует, а также наблюдает и обеспечивает порядок и заботу – это полезно для пациента. Кроме того, так было много столетий, и, наверное, всё это время так было удобно для большинства с обеих сторон, иначе бы этот уклад столько не продержался.

Но «врач-родитель» может влиять на ситуацию болезни и негативно. В целом, это происходит двумя способами:

1. если он плохо выполняет (не выполняет) «хорошие» родительские функции,
2. если он злоупотребляет родительским образом и даваемыми им полномочиями.

Например, когда врач нарушает границы, когда он судит, когда не слышит нужд пациента, его желаний и решений; когда действует так, будто любой пациент – это несмышленый ребёнок, неспособный понять, что для него хорошо, а что нет, и т.д. – тогда он, практически, сводит на нет ту пользу, которую может принести родительская позиция в медицине. Потому что так он вынуждает пациента чувствовать только негативную часть детской позиции, и тратить часть сил на сражение с этим негативом, а не с болезнью.

Исследователи, изучавшие отношения пациента и врача, называют такую «родительскую» манеру «доктор-центрированный подход» (‘doctor-centred’, Byrne & Long 1976). Это, по сути, патернализм, основанный на идее, что врач – главная фигура в ситуации, а пациент так глуп, что едва способен сотрудничать (об этом я ещё буду писать дальше, в главе про врачебную среду). Этот подход очень старый, ему, наверное, несколько столетий, и у него есть специфические черты. Врачи, работающие в этом подходе, чаще фокусируются на физических аспектах болезни и используют расспрос пациента только чтобы получить нужную медицинскую информацию (слышат только «голос медицины»). Их вопросы в основном закрытые, например: «Как давно у вас болит?», «Боль острая или тупая?». Этот подход даёт возможность врачу без помех проинтерпретировать проявления болезни и поставить диагноз, но даёт очень мало пространства для пациента. Врачи, работающие в «доктор-центрированном» подходе, смотрят на пациентов не как на равных себе, а как на «некие ошибки природы, сломанные глупые машины, которые им приходится с презрением латать» (с).
 
В таких случаях врачи часто переоценивают количество информации, которое они дали пациентам. Ещё они искренне верят, что пациенты были удовлетворены скудной коммуникацией с ними (для пациентов довольно трудно выразить своё недовольство тому, кто их лечит, но мало кто это учитывает. См дальше главу про перенос). При этом, исследования (например, Barry et al, 2000) показали, что всего около 10% пациентов озвучивают ВСЕ свои вопросы во время беседы с врачом. Наиболее часто озвучивается то, что прямо касается симптомов, лечения, диагноза. А вот такие вопросы, как беспокойство о будущем, о том, что может пойти не так, о побочных эффектах, о своих потребностях и желаниях, препятствующих лечению, о социальных и психологических контекстах болезни, например, о ведении хозяйства, сада, о сексе и др. – почти всегда остаются невысказанными. Вынужденное неозвучивание всех вопросов, по принципу замкнутого круга, ведёт к дальнейшему недопониманию пациента врачом, а следовательно – к излишним или недостаточным назначениям, к неиспользованию уже сделанных назначений и часто – к выпадению пациента из лечения вообще.
Почему же развивался именно такой подход? Есть ли в нём плюсы? Было ли это чем-то оправдано? Я думаю, что да, плюсы есть, и долгое время они перевешивали минусы. Чем глубже закапываться в историю, тем больше была нужна строгая родительская фигура, несущая ответственность и управляющая. Медицинские знания в первые столетия развития медицины были скудны, противоречивы и неоднозначны. Они плохо распространялись, назначения не соблюдались, профилактика не проводилась и т.д. – желающие могут изучить историю медицины. Вероятно, заставить пациента лечиться можно было, только будучи Строгим Родителем. Поэтому врач, соответственно, и был им – тем, кто приходит в дом, безапелляционно определяет статус пациента (болен/здоров), и указывает всем членам семьи, что делать.

Что изменилось и меняется сейчас? Очень многое.

Несмотря на исторически сложившиеся в обществе установки, традиции и ограничения, родительские фигуры всё меньше и меньше влияют на нашу жизнь – как в социальном контексте, так и в других. Современный социум быстро меняется, вместе с ним меняются базовые ролевые модели, и мы быстро переходим от традиционно-семейных подходов к контрактным и партнёрским. Быстрее, чем, возможно, успеваем понять и переварить.
Набирает очки относительно новый «пациент-центрированный подход» (‘patient-centred’). Его приверженцами всё чаще становятся молодые врачи – не в последнюю очередь потому, что их молодые же пациенты чаще ожидают партнёрства, чем люди более старшего возраста и пожилые. Также, современные пациенты всё чаще стремятся активно участвовать в консультации, задают вопросы, спрашивают объяснений и прояснений.

Врачи, работающие в таком подходе, мало формализуют беседу и мало контролируют ответы пациентов, они приглашают их к равному общению, создавая атмосферу кооперации (им важен «голос пациента»). Их вопросы открытые – «Расскажите мне о боли», «Как вы себя чувствуете?», «Что усугубило болезнь?». Этот подход подразумевает, что врачи проводят больше времени, слушая пациентов и отбирая из их рассказа нужное; поощряют высказывание пациентами своих мыслей и чувств, проясняют и уточняют утверждения пациентов. В целом этот стиль более дружелюбный, множество опций не решается по умолчанию врачами, а подлежит обязательному обсуждению с пациентом, поскольку речь о его жизни и его здоровье, и окончательное право решения – у него.

Ключевые аспекты пациент-центрированного подхода, к которому постепенно движется современная медицина:

• биопсихосоциальная модель болезни (готовность вникать в весь психологический и социальный комплекс, который в жизни пациента связан с болезнью, а не только в конкретные медицинские симптомы и лабораторные показатели)
• пациент как равный, как Человек (конкретный опыт конкретного пациента, а не «болезнь на ножках»)
• разделение решений и ответственности (участие и пациента, и врача)
• терапевтический альянс (создание ситуации, в которой пациент чувствует себя в центре принимаемых решений и вовлечен в них)
• врач как равный, как Человек (сотрудничество с пациентом, а не «энциклопедия на ножках» и «всёдолжный крайний»).

Я надеюсь, что в будущем отношения «пациент и врач» будут всё менее родительско-детскими, и всё менее доктор-центрированными. Они станут более равноправными – не в сфере медицинских знаний, а в сфере прав, обязанностей, вовлечённости и ответственности. Это важно, потому что существующие исследования показывают тревожную картину, которая уже в середине ХХ века вносила свой вклад как минимум в 1/3 случаев лекарственной терапии (по данным Beecher, 1955).

1. Например, около 10% рецептов никогда не доходит до аптек, потому что консультация и назначения не были релевантны реальной проблеме пациента или были неприемлемы для него – что осталось неизвестным врачу. Частично это связано с тем, что многие пациенты изначально не показывают своё истинное состояние и его причину, а используют что-то другое для того, чтобы получить «входной билет» на беседу. Расскажут ли они об истинной причине обращения или нет – зависит от атмосферы во время консультации, и от интуитивно ощущаемых возможностей для беседы. И хотя информация, сообщаемая пациентами, является центральной для решений, связанных с диагнозом и лечением, к сожалению, до сих пор считается странной идеей, что пациент будет говорить свободно и делиться абсолютно всем, что его беспокоит.
2. Ещё одно известное исследование среди пациентов, посещавших врача-невролога по поводу мигреней, показало, что для половины пациентов главным фактором, из-за которого уменьшались их симптомы, была удовлетворённость от консультаций и контакта с врачом. Как особенно важный пункт было отмечено, что информация и рекомендации, данные врачом, были релевантны жалобам и проблемам пациентов. Всё это позволило почувствовать, что их проблемы поняты и есть возможность контролировать своё состояние. (Fitzpatrick et al 1983, Kaplan et al 1989).

Выводы

Корни описанного патерналистского подхода очень мощные и крепкие, и потребуется очень много времени, чтобы вместо них отросли другие. В России – возможно, это займёт ещё больше лет, потому что патернализм встроен не только в медицину, но и в наш государственный строй, и в ментальность. С его помощью очень удобно всё контролировать и распределять, не заботясь о состоянии тех, кто оказался в «детской» позиции – потому что тот же самый патернализм даёт возможность таких оказавшихся вообще проигнорировать. Как это происходит на уровне схемы взаимодействия Родителя и Ребёнка в ситуации «пациент и врач»? Об этом – в следующих двух главах.

Источник