Примеры лечения больных шизофренией

Глава из книги врача-психоневролога, психотерапевта В.В. Мадорского «Практическая психотерапия шизофрении»:

Пример  первый

Больной А., 23 года. Наследственность психопатологически отягощена: отец страдал депрессиями, алкоголизировался, в возрасте 37 лет повесился (сыну было 10 лет). Самоубийство отца, с которым эмоционально значимых отношений не имел, перенёс спокойно. Мать по характеру волевая, упорная, склонная к доминированию, предприниматель. Один ребёнок в семье. В детстве по характеру был пассивным, подчиняемым. Воспитывался по механизму доминирующей гиперопеки. В школе учился хорошо, но друзей имел мало. По окончании школы закончил ВУЗ по специальности «менеджер» (учебное заведение выбирала мать). Учился средне – имея хорошие способности, ленился. Общался в студенческой компании, где был на вторых ролях. Жил за счёт доходов матери. Половая жизнь с 20 лет, первый половой акт по инициативе более опытной партнёрши на 5 лет старше. Серьёзных отношений не строил, связи носили случайный характер, преимущественно на вечеринках в состоянии опьянения. Периодически выпивал, по механизмам подражания покуривал анашу. Во время одного из подобных эпизодов на 4 курсе неожиданно для себя испытал приступ сильного страха, казалось, что за стеной, в соседней комнате, притаился кто-то ужасный. Боялся пойти и посмотреть, ужас не прошёл, даже когда его приятели подняли его на смех.

После этого стал тревожен, стал избегать компаний, опасаясь, что дым выкуренной кем-то анаши может вызвать у него подобную реакцию. Перестал ходить в институт, боясь, что рядом может оказаться кто-то, недавно покуривший анашу. Появилась бессонница, страхи стали отмечаться и дома, у больного стали появляться подозрения, что анашу курит и специально запускает дым в его квартиру для того, чтобы свести его с ума, кто-то из соседей, в связи с чем стал пытаться заглядывать в соседские окна. По рекомендации знакомых через полгода мать обратилась за помощью в реабилитационный центр «Надежда».

Психический статус при осмотре: Сознание формально ясное, ориентирован полностью. Замкнут, тревожен, своих переживаний полностью не раскрывает. В кабинете психиатра принюхивается, пытаясь определить, нет ли запаха анаши. Утверждает, что его сосед, узнав о его слабом здоровье, пытается специально его свести с ума, куря анашу и запуская дым в его квартиру, стремясь тем самым отомстить за то, что больной слушал громкую музыку. Мышление с элементами разорванности, концентрация внимания существенно снижена, интеллект сохранён, память снижена на психотравмирующие события. Критики нет. В неврологическом статусе – без особенностей. ЭПИ – пограничный варианта шизофренического патопсихологического симптомокомплекса. Был установлен диагноз: Шизофрения, приступообразно-прогредиентный тип течения, манифестный аффективно-бредовый приступ (по МКБ-10 – шизоаффективное расстройство, депрессивный тип F 25.18).

Работа с больным была начата с семейной встречи. На неё была приглашена и тётя – двоюродная сестра матери пациента, по инициативе которой семья пришла в центр – важно было с самого начала разомкнуть симбиотические отношения пациента и матери. Семейная встреча была организована до начала психофармакотерапии, т.к. именно в этот момент кризиса, на фоне неупорядоченного поведения больного, семья наиболее готова к изменениям. Больной и родственники были проинформированы о характере заболевания и методах его лечения. Во время семейной встречи, пользуясь информацией, полученной от тёти, был прояснён патологический характер семейных отношений.

Были установлены чёткие правила поведения для больного и ответственность за их нарушение в виде повышенного объёма домашней работы. В беседе было прояснено, что главной в семье является мать, и больной обязан точно исполнять все её указания. В случае отказа от этого мать должна была госпитализировать пациента в психиатрический стационар. Так были выстроены условия, противодействующие скатыванию пациента в привычную нишу шизофренической коммуникации с отказом от определения намерений, действий и чувств.

Больному в домашних условиях было начато фармакологическое лечение… Психическое состояние больного начало постепенно улучшаться, эмоционально компенсировался, поведение приобрело упорядоченный характер, мышление стало более стройным, начала формироваться критика к своему состоянию. Установленных для него правил больной не нарушал, хотя иногда вербально выражал недовольство их строгостью. Через 2 нед. доза лекарств была уменьшена и с больным была начата индивидуальная психотерапия 2 раза в неделю. Работа была начата с когнитивной тренировки в визуализации зрительных образов с последующим их зарисовыванием. В связи с быстрой истощаемостью психики больного первые сеансы длились не более 30 мин, но в последующем, по мере дальнейшей компенсации состояния, длительность сеанса составляла 1 час.

В переживаемых образах проецировалась резко выраженная тревога: луг всё время заливало водой, ручей был тонким и пропадал в песках, вместо одной горы представил две устрашающей величины, на которые долго не мог взобраться. В образе опушки леса пациента преследовали свирепые хищники, а представленный дом был старый и разваливающийся, не подлежащий восстановлению.

Больному было рекомендовано представить образ Разведчика «чтобы научиться во всём этом разбираться». Разведчик был трусливый, неумелый, зачем-то тащивший за собой на спине устаревший пулемёт «Максим», надрывавшийся под его тяжестью, и понятия не имевший, куда он идёт и зачем. На следующем сеансе разведчик был определён в курсанты разведшколы, где опытные наставники учили его уму-разуму, и в последующем разведчик справлялся с деломкуда профессиональней. Далее наступила пора Защитника, Рыцаря, побеждавшего на рыцарском турнире и отвоёвывавшего у злого дракона прекрасную девушку… Впрочем, представившийся дракон оказался на редкость злобен и глуп (сам подставился под удар рыцаря) как, впрочем, и освобождённая принцесса, надуто не сказавшая рыцарю ни слова благодарности, а потом, когда он уехал пить в кабак, кусавшая локти в обиде на потенциального жениха, так и не обратившего на неё внимания. После представления этого образа пациенту было разъяснено, что все представленные персонажи – образы частей его собственного подсознания. Совместно удалось разобраться, что Дракон – это его страхи, глупая надутая барышня – его представление о женщинах, которые, как казалось пациенту, только и ждут, как его оскорбить, а храбрый, но непоследовательный Рыцарь, так ничего от своего геройства не получающий – его образ мужчины. Это важное занятие открыло путь к работе с женскими образами и их взаимодействию с мужскими.

На фоне этой работы состояние больного улучшалось... По мере постепенной проработки этих тем подключались и когнитивно-поведенческие занятия, на которых больной обучался справляться со своими аффектами, общаться, правильно организовывать свой день и т. д. Состояние его постепенно компенсировалось, и через полгода с момента начала работы он вышел на учёбу.

В начале обучения состояние ухудшилось: резко усилились тревожность, слабость, больной стал прогуливать занятия. Это было скорректировано изменением доз препаратов, визуализацией и зарисовыванием образа устрашающего извергающегося, а потом успокаивающегося вулкана, и поведенческим заданием, когда за каждый день, когда больной не пошёл учиться, он должен был вымыть всю лестницу в подъезде. Состояние вновь стабилизировалось, пациент успешно сдал сессию, расширился круг общения. На фоне обсуждения тем взаимоотношений визуализируемых мужских и женских образов больной стал встречаться с девушками.

Отдельно проводилась работа и с мамой пациента, в результате чего существенно уменьшилась её тревожность, она похорошела и нашла себе мужчину. Сын стал ходить на свои свидания, а мама – на свои. Через полтора года с момента начала работы больной со своей девушкой ушёл жить на квартиру, устроившись подрабатывать официантом. Психическое состояние его было стабильным. Приём медикаментов в поддерживающих дозировках … продолжался ещё полгода.

Катамнез через 5 лет: пациент успешно работает менеджером по персоналу, женат, семейные отношения хорошие, у него родились 2 дочки, не обнаруживающие признаков психических расстройств.

Пример второй

Больная А. 19 лет. Данных за наличие психических заболеваний у родственников выявить не удалось. Мать по характеру мягкая, тревожная, работает бухгалтером. Отец неуверенный в себе, часто болеет – отмечаются нередкие обострения язвенной болезни желудка и радикулита; работает токарем на том же предприятии, где и мать. Пробанд – младший ребёнок в семье. Старший на 5 лет брат отличается подчёркнуто стеническими формами реагирования, закончил военное училище, служит офицером в РВСН, с членами родительской семьи общается мало, с подчёркнутым презрением относится к родителям, упрекая их в слабости и мягкости. Пациентка с детства отличалась чертами ранимости, обидчивости, неуверенности. Играть предпочитала сама, очень переживала, если видела умерших или страдающих животных. Страдания людей у неё подобных чувств не вызывали, относилась к этому безразлично. С детства часто страдала головными болями, по поводу чего регулярно получала лечение у невролога с диагнозом «вегето-сосудистая дистония». В школе была замкнутой, у неё была только одна подруга, но училась хорошо. С мальчиками не знакомилась – с её слов, ей это было неинтересно. По поводу узкогокруга общения никогда не переживала, мало общаться ей было комфортно. С родителями отношения были хорошими, тёплыми. После окончания школы по рекомендации мамы поступила в финансовый институт. Первый курс закончила отлично, но контакты с другими студентами были крайне формальными, среди сверстников слыла «ботаничкой». Подолгу сидела в Интернете, где на одном из сайтов прочитала о том, что для привлечения удачи необходимо выполнять определённые действия: вставать с определённой ноги, переступать через одну плитку в ванной и т. д. Увлеклась этим, у неё появились целые утренние и вечерние ритуалы по привлечению удачи, в которые стала вовлекать родителей под предлогом заботы о них. При попытке отказа родителей исполнять ритуалы у пациентки резко усиливались тревога, головные боли, за что она упрекала родителей.

Из-за ритуалов она стала все чаще опаздывать на учёбу и в итоге совсем перестала посещать ВУЗ, мотивируя это наличием более важных дел: выполнением ритуалов для привлечения удачи и здоровья и очистки кармы своей и близких. От посещения врача отказывалась, считая себя здоровой, но просто занятой чрезвычайно важными делами. Отношения с родителями значительно ухудшились, в доме всё чаще возникали скандалы, на которые реагировала обидой, общей слабостью и головной болью. В связи с этим врачи обратились за помощью в центр «Надежда».

При поступлении предъявляет жалобы на слабость и головные боли, но полагает, что это всё – закономерные сложности при выполнении ею работы по привлечению удачи и очистке кармы, а себя считает совершенно здоровой. В психическом статусе: сознание ясное, ориентирована полностью.

Эмоционально монотонна. Говорит подчёркнуто спокойным голосом, утверждает, что смысл её жизни – в привлечении удачи и очистке кармы окружающих. Это очень важно, и поэтому они должны потерпеть связанные с этим неудобства, например, обеспечивать её материально, приводя в связи с этим в качестве примера практику монашествующих. Однако религиозной себя не считает, говорит, что в церкви «всё неправильно». Её философские построения представляют собой смесь разных течений, из которых пациентка выбирала то, что подходило ей. При попытке спорить с её доводами замолкает, становится безразличной, говоря, что в своей правотеона уверена, а доказывать что-то ей неинтересно. Разговор в доброжелательном, заинтересованном тоне о её философских изысканиях может поддерживать довольно долго. Явно бредовых идей не высказывает, наличие обманов восприятия отрицает. Интеллект, память сохранены, критика крайне формальна. В неврологическом и соматическом статусе – без особенностей.

Оказание помощи пациентке было начато с семейной встречи. Сперва на встречу с психотерапевтом с больной могла прийти только одна мать, но врачу пришлось объяснить, что случай сложный и надо собрать максимум информации. Встреча была отложена на неделю, чтобы прийти смогли также отец и брат (борьба за структуру и инициативу). В процессе первой встречи всем присутствующим было предложено рассказать, в чём они видят проблемы. Так как целью первой встречи является усиление семейного кризиса, то первому слово было предоставлено наиболее оппозиционно настроенному к родительской семье старшему брату.

Пациентка была выслушана последней. Было прояснено, что, по сути, семьёй руководила с помощью своих симптомов младшая дочь, угрожавшая ухудшением своего состояния при невыполнении её требований. Далее всем членам семьи было предложено сформулировать, что должно произойти, чтобы всё стало хорошо (прояснение отношений и намерений). Первое слово на этот раз было предоставлено дочери, и в форме сократического диалога ей было прояснено, что если родители будут исполнять все её требования по проведении ритуалов, то в доме будет нечего есть. У дочери также было спрошено, сможет ли она  быть счастливой, если остальные члены семьи будут несчастными, и, после её ответа, что нет, родители и брат также сказали, что они в семье в настоящее время чувствуют себя несчастными. При расспросе других членов семьи психотерапевт обратил внимание всех, что все, по большому счёту, хотели одного и того же: уважения друг к другу, любви, понимания, радости. Психотерапевт подчеркнул, что к этомумогут вести разные пути, но никаким из этих путей невозможно успешно пройти при отсутствии в семье чёткой, ясной иерархии. Самым лучшим главой семьи, подчеркнул врач, является тот, при мудром правлении которого все члены семьи удовлетворяют все свои потребности. Был поставлен вопрос: кто мог бы быть главой семьи (установление иерархии)?

Первой эта должность была предложена пациентке (парадоксальное предписание, направленное на разрушение бессознательной игры, поддерживавшей патологическую семейную иерархию). Она сперва обрадовалась, но затем, когда оказалось, что при этом надо думать, как зарабатывать деньги, строить семейный бюджет и т. д., категорически отказалась. Главой семьи было предложено стать маме; все пообещали выполнять её требования. Пациентка сперва сопротивлялась, но затем была поставлена перед выбором: можно командовать всем самой и нести за это ответственность, можно подчиняться главе семьи, можно идти жить самой.

Далее настало время прояснить семейные законы. Было установлено, что члены семьи должны либо учиться, либо работать, либо, если они не могут делать этого по состоянию здоровья, то лечиться. Для того, чтобы объективно разобраться в происходящем, пациентке было проведено экспериментально-психологическое исследование. В ЭПИ был выявлен пограничный вариант шизофренического патопсихологического симптомокомплекса. Тестировавшая больную психолог была приглашена в качестве «чёрного вестника» на очередную семейную встречу, где подробно изложила больной и членам её семьи суть проблем. С привлечением критериев диагностики шизофрении из МКБ-10 совместно с членами семьи был прояснен диагноз: малопрогредиентная шизофрения с паранойяльным синдромом (по МКБ-10 паранойяльная шизофрения, F22.82).

Была начата психообразовательная работа, было разъяснено, что без лечения шизофрения приводит к слабоумию и разнообразным тяжёлым расстройствам поведения, мышления и восприятия, но на нынешнем уровне медицинских знаний с ней вполне реально справиться. Для этого надо обеспечить регулярный приём лекарств, психотерапию для обучения пациентки самостоятельно справляться с её проблемами, стабильные последовательные отношения в семьеи социально-трудовую реадаптацию. Больной было разъяснено, что лечение может проводиться дома, с исполнением всех указаний родителей, или в стационаре, где подчинения добиваться будут санитары, и подробно рассказано о том, какие именно компоненты лечения решают какие задачи.

Всё это помогло уничтожить домашний миф о неизлечимости шизофрении. Был выбран домашний вариант оказания помощи…

Родители прописали для пациентки четкий распорядок дня, уделив там достаточно много места работе по дому. С девушкой была начата индивидуальная психотерапия, в процессе которой психотерапевт, проявив интерес к её занятиям магией, пообещал её научить заниматься этимпрофессионально, подчеркнув, что все опытные маги умеют в трансе работать с зрительными образами. С этого были начаты занятия проективной гипнотерапией с последующим зарисовыванием образов (терапия творческим самовыражением). Сначала работа велась с ландшафтными образами, а затем психотерапевт предложил побыть в трансе колдуньей. Это предложение вызвало у пациентки немалое смущение, но психотерапевт был настойчив, утверждая, что если она серьёзно собирается заниматься магией, то уметь быть, хотя бы и в трансе, колдуньей совершенно необходимо. Образ представить оказалось сложно – представлена была неуверенная в себе девушка, собирающая лечебные травы и ничем особо колдовским не владеющая. В процессе интерпретации и обсуждения этого и других образов было прояснено, что у девушки установлен бессознательный запрет на агрессивное или женственное поведение, и либидо бессознательно было направлено на саморазрушение личности. Ввиду этого была начата работа с агрессивными образами, причём сначала с мужскими (Воин на поле боя, Лев, Защитник, Палач), к которым позже были добавлены образы женские (Ведьма, Амазонка, Гейша), а также исследовалось в трансе взаимодействие между ними. По мере проработки инициирующих образов девушка стала всё более интересоваться реальными отношениями, а тема выполнения магических ритуалов постепенно дезактуализировалась – шизофреническая инициация мифоритуального комплекса «смерть-второе рождение» стала меняться на инициацию развития уникальной, успешной, счастливой женщины. Примерно через полгода с момента начала работы психотерапевт начал давать задания на реальное установление отношений с молодыми людьми. Пациентка начала подготовку к продолжению учёбы.

На фоне этого большую выраженность стали приобретать конфликты между родителями, основанные на недовольстве отца пациентки диктатом её матери, и недовольстве матери безволием и безответственностью отца. Внимание в ежемесячно проводимых сеансах семейной психотерапии было перенесено именно на это. Психотерапевт предложил передать бразды семейного правления отцу, с чем он начал, к великому удивлению матери, успешно справляться. Ещё более удивительным для мамы оказалось то, что ей начало нравиться не решать проблемы самой, а перекладывать их на плечи мужа. Для укрепления позиций отца в семье с ним былипроведены несколько занятий в когнитивно-поведенческом ключе. Родителям была дана директива научиться лучше отдыхать вдвоём, а пациентку спросили, готова ли она помочь им чётким выполнением своих обязанностей. Пациентка откликнулась с большой охотой, она подчеркнула, что никогда не могла придумать, как сделать своих родителей счастливыми.

Также семье было дано директивное предписание вскоре ухудшить состояние пациентки, после чего успешно решить возникающие при этом проблемы. Это весьма пригодилось, когда позже, не 10-м месяце работы, при выходе пациентки на учёбу, у неё рецидивировали тревога и головные боли. Семья и больная не перепугались, но, спокойно увеличив дозы препаратов и активизировав психотерапевтическую работу, успешно справились с проблемами, продолжая учиться.

Девушке было разъяснено: она уже взрослая и должна уметь регулярно выходить на учёбу либо на работу вне зависимости от того, как она себя чувствует, кроме особенно тяжёлых состояний, типа острого отравления, высокой температуры или давления. В этих случаях она должна обратиться к участковому врачу и взять больничный. Если больничного нет, то она должна добраться до места учёбы или работы и отбыть там полный день, постаравшись справиться с порученными ей обязанностями настолько хорошо, насколько сможет. (Понятно, что такое требование следует применять не ко всем больным. Но при истеро-ипохондрическом синдроме с явлениями госпитализма, который в тот момент определял тяжесть состояния пациентки, эта рекомендация часто весьма действенна).

Реабилитационная работа продолжалась, и акцент в ней все более переносился с психиатрических на психологические вопросы... Пациенткой заинтересовался один из её соучеников, и эти первые в её жизни отношения вызывали у неё много переживаний, которые приходилось постоянно прорабатывать с психотерапевтом. Кроме когнитивно-поведенческих подходов, большую роль играло продолжение инициационной терапии (образы «Русалочка», «Расколдовывание женственности», «Афродита», «Гейша»). Большое значение  имели и символические «битвы» в трансе, проводившиеся для освобождения пациентки от её комплексов и запретов («Убить Дракона», «Убить Злодея», «Сражение с Великим Пауком», «Битва с Кощеем»). И всё же первые отношения в её жизни завершились неудачно, совместно с психотерапевтом пришлось «зализывать раны» и учиться, используя прошлый опыт, строить новые.

Пройдя сквозь череду поверхностных отношений, через 2 года с момента начала работы девушка по собственной инициативе познакомилась с понравившимся ей парнем. Они решили жить вместе, и здесь снова пришлось поработать с родителями. Помогая им справиться с их страхами, психотерапевт помог им дать пациентке столь нужное ей благословение на начало самостоятельной жизни. Регулярная индивидуальная терапия и приём медикаментов продолжались ещё полгода (всего 2,5 года). После этого мы с пациенткой виделись 1 раз в месяц, и 1 раз в 3 месяца, а затем – 1 раз в полгода собиралась вся родительская семья. Это продолжалось ещё год. После этого пациентка изредка (1-2 раза в год) заходит посоветоваться по вопросам оптимализации взаимоотношений в семье и на работе. Каких-либо признаков психического заболевания у неё не отмечается.

Пример третий

Больной Р., 43 года. Обратился по настоянию родственников, на попечении которых находится последние полтора года. Анамнез: наследственность психопатологически отягощена алкоголизмом отца. Когда больному было 18 лет, отец в возрасте 42 лет утонул. Пробанд перенес это спокойно – значимых отношений с отцом у него не было. По характеру пробанд был добрым, трудолюбивым, но ранимым. Учился хорошо, имел много друзей, но отношения с девушками не складывались – не умел быть сильным, напористым, очень сильно переживал женские истерики. Закончив институт, работал инженером. Был на хорошем счету, продвигался по службе. В 29 лет женился, отношения завязались по инициативе женщины, которой он показался перспективным мужчиной. Однако отношения не складывались. В семье постоянно возникали скандалы, связанные с тем, что, с точки зрения жены, пробанд мало зарабатывал, слишком много времени уделяя науке. Когда ему было 38 лет, жена ушла, забрав с собой любимого сына. Пациент погрузился в депрессию, начал алкоголизироваться. По инициативе мамы обратился к районному психиатру, получал антидепрессанты. Состояние улучшилось, больной приступил к работе, но через 3 месяца нарушился ночной сон, стал агрессивен, ругался с матерью, угрожал физической расправой бывшей жене за то, что она якобы подсыпала ему в пищу яд, чтобы у него «не стоял». В связи с этим был госпитализирован в психиатрический стационар, где в течение полугода получал лечение по поводу параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения. Был выписан в хорошем состоянии, приступил к работе. После перенесенного приступа стал более замкнут, чаще сидел дома, стало меньше друзей. Но с работой справлялся. По инициативе матери начал встречаться с другой женщиной, довольно быстро по её инициативе женился, родился ребёнок. Однако пациент прекратил приём прописанных ему лекарств, и, когда ему было 40 лет, у него развился очередной приступ шизофрении – погрузился в депрессию, утверждал, что у него нет рук, ног, нижней челюсти, и из-за этого он не может ходить на работу, говорить и приниматьпищу. Жена с ребёнком, сохраняя с ним хорошие отношения, покинули его и уехали к её родителям. Ходил, замотав шею и нижнюю часть лица шарфом, стремясь скрыть от окружающих отсутствие у него горла и нижней челюсти. В течение полугода лечился стационарно, затем – у участкового психиатра. Улучшение было незначительным, была оформлена инвалидность второй группы.

Психический статус при поступлении: сознание формально ясное. Ориентирован полностью. Замкнут, бездеятелен, погружён в свои переживания. На вопросы отвечает коротко, формально, после долгой латентной паузы, не всегда в плане заданного. Утверждает, что у него нет горла и нижней челюсти, что мешает ему говорить и есть. Мышление с выраженной разорванностью, из-за чего подробно разобраться в характере переживаний пациента затруднительно. Депрессивен. Концентрация внимания снижена. Память сохранена, критики нет. В соматическом и неврологическом статусе – без патологии. В данных ЭПИ – шизофренический патосимптомокомплекс между умеренной и выраженной степенью выраженности.

Лечение было начато с семейной встречи, которая была посвящена преимущественно психообразовательной работе. Психотерапевт настоял на том, чтобы на неё пришли не только больной и его мать, но и его племянница с мужем, которые знали о сложившейся ситуации и периодически старались помочь. Был подтвержден диагноз параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения (по МКБ-9 – шизофрения, приступообразно-прогредиентный тип течения, затяжной аффективно-бредовый приступ с выраженным изменением личности). Больному и членам его семьи было разъяснено, что такое шизофрения и каковы методы её лечения. Отдельно был описан характер шизофренической коммуникации. Отметив неспособность пациента называть его чувства, врач предложил ему определить их, воспользовавшись таблицей эмоций. С большим трудом больной смог определить, что у него тоска, тревога и неуверенность. «То есть вы чувствуете себя так, как если бы вы чувствовали себя, если бы у вас действительно не было горла и нижней челюсти?» – уточнил психотерапевт, и, когда больной подтвердил это, врач пояснил ему и членам семьи, что, используя бредовые метафоры, пациент стремился выразить свои чувства, когда по-другому он был неспособен это сделать, а потом стал сам верить в свои метафоры. Больному и членам семьи было рекомендовано не реже 2 раз в день говорить другим о своих чувствах и прекратить говорить метафорами, обучаясь называть все свои переживания, четко их определяя как чувства, ощущения, звуки, зрительные образы, запахи, вкус и т. д. Например, когда пациент начинал снова говорить о дефектах тела, родственники должны были остановить его и предложить сказать то же самое, но не с помощью метафор, а правильно назвав свои чувства и ощущения. Кроме того, были чётко определены семейная иерархия (главой семьи на данном этапе является мать больного, пациент должен чётко исполнять её указания, а в случае его отказа выполнить необходимое помочь восстановить порядок должны были племянница с её мужем), обязанности пациента по поддержанию порядка и ремонту в доме, занятиям физкультурой. Было назначено фармакологическое лечение… С больным была начата когнитивная тренировка в визуализации зрительных образов. Сначала она протекала с затруднениями из-за выраженной разорванности мышления, но в дальнейшем, по мере продолжения работы, визуализация образов стала даваться больному легче.

Состояние начало постепенно улучшаться, через 2 месяца лечения больной стал активнее, мышление стало заметно более продуктивным. Своё тело стал воспринимать адекватно, активно занялся работой по ремонту дома, однако пришлось столкнуться с выраженными проблемами с поиском работы, что было связано и со страхами мамы по поводу возможного ухудшения его состояния во время интенсивной работы и её убеждённостью по поводу того, что хорошей работы не найдёшь (безусловно, немалую роль здесь играли вытесненные страхи самой мамы). Вопрос с поиском работы не решался, пока через 4 месяца у пациента не возникло ухудшение состояния. Оно было быстро купировано коррекцией лекарств, и с этого момента мать, наученная горькимопытом, стала активно требовать от пациента искать работу.

Психотерапевтическая работа на этом этапе проводилась 2 раза в месяц. Первые 30 мин проводилась семейная беседа, к которой периодически подключалась племянница больного (в семейной работе симбиотические «двойки» надо превращать в «тройки»), а вторые 30 минут мы обсуждали с больным его проблемы и работали с образами, которые затем дома зарисовывались. Большую роль играли образы, в которых пациент отыгрывал доминирующую роль в отношениях –сперва символически (Подъём на гору), а затем – всё более прямо (Лев, Бык, Садовник, Кормилец, Король). Постепенно больной нашел себе работу, но через месяц уволился оттуда из-за невыплаты заработной платы. Очередные попытки оказались более удачными, и постепенно пациент за полтора года достиг должности главного специалиста фирмы. Убеждённая изменениями к лучшему, вторая жена с ребёнком вернулись к нему. В процессе подготовки к воссоединению семьи значимой оказалось представление пациентом себя в женских образах (Ведьма, Амазонка. Гейша, Счастливая Жена), и представление взаимодействия мужских и женских образов.

Семейная психотерапия была использована здесь для налаживания гармоничных отношений между супругами. Кроме того, было установлено, что с настоящего момента бразды правления в семье возвращаются от матери к самому пациенту. Психофармакотерапия на фоне психотерапии продолжалась в общей сложности 2,5 года. В семье родился второй ребёнок, и мать пациента нашла себя в воспитании внуков.

По итогам пятилетнего катамнеза – больной работает, отношения в семье хорошие. В характере сохраняется некоторая сензитивность и неуверенность, но в условиях гармоничных семейных отношений они носят компенсированный характер, в психофармакотерапии пациент не нуждается, изредка обращается посоветоваться по сложным житейским вопросам.

Другие статьи автора:

Преодоление аликсетимии