Преодоление алекситимии

Глава из книги В.В. Мадорского «Практическая психотерапия шизофрении»:

Одним из главных психологических механизмов развития шизофрении, как показывал Дж. Хейли, является уклонение от чёткого определения своих намерений – в первую очередь для себя самого (118). Вместо того, чтобы ясно определить свою цель при общении и мышлении, больной шизофренией начинает двигаться по ассоциативным цепочкам вторичных признаков и стереотипий, метафорически кодируя свои мысли, чувства и намерения, делая их непонятными в первую очередь для себя самого и запутываясь благодаря этому дальше и дальше. В отношении чувств здесь мы наблюдаем, например, следующее: моя пациентка звонит мне и говорит: «Здравствуйте, Владимир Викторович, это Катя. Я снова забыла, кто я».

О чём мне хотела сказать Катя? Ведь, по законам логики, Катя должна либо помнить, что она – Катя, либо забыть, кто она (и в этом случае, соответственно, забыть и своё имя). Но Катя не забыла ни имя, ни где она живёт, ни кто её родители. Вместе с тем она настаивает, что она не помнит, ктоона такая, и в связи с этим испытывает ужасные мучения (что совершенно реально: пытаясь избавиться от невыносимых чувств, такие больные совершают тяжелейшие аутоагрессивные действия – режут вены, тушат об себя сигареты, стремясь физической болью перебороть боль душевную, совершают суициды). Катя не может работать и строить отношения (и действительно, как это делать, когда ты не помнишь, кто ты?) Психиатры подобные состояния относят к деперсонализационно-дереализационному синдрому в рамках шизофрении или шизотипического расстройства личности (в которое вошла малопрогредиентная шизофрения в понимании МКБ-9) и испытывают большие затруднения в лечении данных состояний. В самом деле, как вылечить мучающее пациента расстройство памяти, которого не выявляется даже при углублённом экспериментально-психологическом исследовании?

Что же на самом деле произошло с Катей? На фоне переживаний подросткового возраста, связанных с тем что девушке предстоит выход в самостоятельную жизнь, усиленных ранимостью личности с эндогенными нарушениями, возникает выраженная тревога. Вместе с тем Катя происходит из семьи с крайне сложными отношениями между родителями, где и так сохранность семьи неоднократно висела на волоске и где бытовал миф о том, что если члены семьи вдруг начнут говорить друг другу об их истинных чувствах, то всё немедленно рухнет. Специалисты в области семейной терапии здесь скажут, что как раз в этом случае и могут появится шансы на восстановление семейных отношений (50) (172), но члены этой семьи, как и большинства прочих, находятся под действием распространённых мифов о том, что культурным людям свойственно думать и совершать обдуманные поступки, а испытывать и выражать вовне свои чувства является проявлением явного варварства. Чувства в общении выражают в тех слоях населения, где вместо скатерти на стол кладут газету, пьют там водку, закусывая её селёдкой, и вместо «вы» говорят друг другу «ты» – поступать так явно некультурно. Чувства вообще в понимании членов семьи Кати – что-то вроде атавизма, хвостика, который лучше всего побыстрее отрезать.

Итак, Катя испытывает выраженную, мучающую её тревогу, но осознать её и назвать тревогой ей запрещено семейным предписанием: ведь у хороших, культурных девочек не бывает негармоничных чувств. Кате важно быть для своих родителей хорошей, она и так практически никогда не слышала от родителей слов одобрения, а сказать о своих чувствах (и даже осознать их) – явно погубить всё дело. И подсознание приходит на выручку, помогая определить страдание в виде метафоры: «я чувствую себя так, как если бы я чувствовала себя, забыв, кто я». И, так как это решение подсознательное и принимается без всякой критики сознания, то Катя начинает во всё это безусловно верить. Вслед за ней верить этому начинают и психиатры, и Катя начинает свою долгую карьеру психически больной. Врачи не говорят, чем Катя болеет и как это лечится, и это ещё более усиливает тревогу. Катя не может нормально жить, работать и строить личную жизнь. Всем становится понятно: Катя неизлечима. Подкрадывающаяся депрессия окончательно добивает Катю.

Такой же механизм работает и в отношении бредообразования. Возьмём довольно частый случай параноидных бредовых идей. Больной жалуется на то, что, когда он выходит на улицу, там все относятся к нему недоброжелательно, косятся на него, обсуждают и ругают его. Что же происходит в реальности? Наш пациент вследствие прогрессирования болезни по психологическим или биологическим механизмам начинает испытывать выраженную аутохтонную (не связанную с сиюминутными психотравмирующими обстоятельствами) тревогу. При этом он не может назвать её тревогой – он не может распознавать чувства, но для его сознания важно как-то определить происходящее. Для этого снова используется метафора: «Я чувствую себя так, как будто все вокруг относятся ко мне недоброжелательно». После этого больной начинает искренне верить в свою фантазию, и вести себя так, как будто все вокруг действительно враги. Ответное поведение людей, возмущённых недоброжелательным отношением к ним, оказывается для больного подтверждением правильности его бредовых идей.

Первым этапом в преодолении этой проблемы является проводимое в процессе семейной работы переопределение чувств, которые ранее рассматривались членами семьи и самим пациентом как досадная проблема, которой лучше всего вообще не иметь или уж хотя бы не замечать, как важного канала общения друг с другом в общем, и со своим подсознанием, в частности. Методики, используемые на этом этапе, отражены в главе, касающейся семейной психотерапии.

Далее очень важным моментом является обучение пациента постоянно отслеживать свои чувства и правильно их называть. Для этого полезно вести дневник чувств, например, в таком виде:

Очень часто мы замечали, что уже само по себе правильное наименование своих чувств приносит пациентам облегчение. Кроме того, адекватное осознание своих чувств открывает дорогу и к пониманию чувств окружающих, к возможности обсуждения не поведения и мыслей, а чувств друг друга, что крайне позитивно отражается на общении.

Далее, очень важно объяснить пациенту, что человеку доступны зрение, слух, вкус, обоняние, осязание, телесные ощущения и душевные чувства. Всё, что происходит, важно научиться выражать, используя именно эти определения. Они не могут отразить все оттенки индивидуального опыта человека, но для того, что тебя понимали другие и ты сам смог правильно определить происходящее с тобой, важно научиться называть всё происходящее именно этими общепринятыми словами.

Те или иные шизофренические симптомы («все за мной следят», «у меня в голове ползают черви», «у меня нет горла», «мне обязательно надо 40 раз помыть руки» и т. д.) очень часто представляют собой трансформированные метафоры, которые продуцирует подсознание пациента для того, чтобы как-то назвать чувства, которые, в соответствии с его подсознательными установками, нельзя называть прямо. Иначе отношение к ситуации будет чётко определено, что противоречит правилам шизофренического стиля общения, сутью которого, как показывалось выше, является избегание определения своего поведения, отношения и намерений.

В таких случаях больного прямо спрашивают: «Какие чувства вы испытываете по поводу того, что у вас нет горла?». Как правило, пациентам бывает трудно ответить на этот вопрос, и в этих случаях можно воспользоваться таблицей чувств, например, такого вида:

Список основных чувств

Пациента можно попросить назвать 3-5 самых важных чувств. Далее психотерапевт приступает к переформулированию проблем. Это необходимо для того, чтобы неразрешимые проблемы, характерные для описанной Берном игры в «Тупик», столь характерной для шизофренических пациентов, перевести в разрешимые. Нам трудно сделать так, чтобы все незнакомые люди на улице изменили своё отношение к нашему пациенту, а вот справиться с тревогой и тоской мы обычно сможем. Если он говорит, что подходящих здесь нет, то ему предлагается подобрать свои определения или выбрать наиболее похожие, подчеркнув, что язык всегда неполон и не отражает все нюансы, но выбирать всё же надо, чтобы понимать себя и других. После этого ему объясняется, что его симптомы есть метафорическое изложение его чувств, и предлагается научиться называть проблемы правильно, т.е. не «все на улице ненавидят меня», а «при выходе на улицу я испытываю чувства страха и неуверенности». Это принципиально меняет ситуацию. Попытаться кардинально изменить мнение всех людей, гуляющих по городским улицам, о нашем пациенте невозможно (тем более, что огромное большинство из них с ним незнакомы), попытаться переубедить его в этой бредовой идее также невозможно, ибо натыкается на железобетонное: «я же чувствую это». А вот уточнить, что именно наш больной чувствует, и как на самом деле это называется по правилам русского языка (т.е. в терминах чувств и ощущений) – вполне реально. Более того, выясняется, что справиться с неприятными чувствами и ощущениями, если они правильно сформулированы, при правильном сочетании психотерапевтических и медикаментозных методов воздействия – столь же решаемый вопрос.

В качестве примеров я приведу ещё несколько вариантов переформулирования проблем:

– Я забыл, кто я – У меня тревога;
– У меня нет рта – Я не могу сам себя прокормить;
– Моя жена постоянно изменяет мне – Я чувствую себя неуверенно рядом с женой;
– Я своим сволочам-родителям кишки выпущу – Я испытываю чувства гнева и ненависти.

Далее мы обучаем наших пациентов постоянно отслеживать свои чувства и правильно определять их (например, с помощью того же «дневника чувств»), с тем, чтобы позже перейти к развитию навыков эффективно, психотерапевтически или медикаментозно, справляться с аффективными колебаниями, окончательно решая проблему «Тупика».

Следует также отметить, что наши пациенты страдают не только от патологических аффектов, галлюцинаций и бредовых идей, но и от вполне естественной тревоги по поводу того, что с ними творится что-то непостижимое, с чем никак невозможно справиться. Их болезненный страх возводится в квадрат. Вышеописанные мероприятия по преодолению алекситимии за счёт обретения понимания больными сути происходящего и способов справиться с этим, как сказалибы математики, позволяет извлечь из шизофренической симптоматики квадратный корень, тем самым существенно ослабив её выраженность.

Психотерапевт также должен уметь анализировать скрытый смысл метафор пациентов, содержащихся в их бредовых высказываниях. Это открывает возможности помочь пациенту решить заявленную им проблему, о которой он говорит в символической форме, после чего необходимость говорить о ней с помощью метафор отпадает за ненадобностью.

Например, вернувшись к вышеприведённым метафорам:

Я забыл, кто я (у меня тревога) – необходимость символической проработки проблем базового недоверия к миру и смерти.
У меня нет рта (не могу сам себя прокормить) – решение вопросов социально-трудовой реадаптации, обучение зарабатыванию денег.
Моя жена постоянно изменяет мне (чувствую себя неуверенно рядом с женой) – инициационная терапия с проработкой темы взаимоотношений с противоположным полом, негативного материнского переноса.
Я своим сволочам-родителям кишки выпущу (я испытываю чувства гнева и ненависти) – проработка отщеплённой нарциссической ярости, решение вопроса сепарации от родительской семьи.

Бред, как показывали Юнг (31) и Зайцева-Пушкаш (35) – это не просто «продукты психической деятельности», которые лучше всего игнорировать. Это ценный источник информации об истинных подсознательных проблемах больного, понимание которого позволяет значительно более точно строить стратегию психотерапевтического процесса.

Тематические материалы:

В.В. Мадорский «Коммуникация при шизофрении»