О толерантном поведении с интолерантными последствиями в медицинской практике, или «Светя другим, сгораю сам...»

Каждое взаимодействие пациента и медицинского работника проходит по своему сценарию, результативность которого определена комплексом межличностных и внутриличностных факторов. Останавливаясь на психолого-психиатрических аспектах преподаваемых на кафедре дисциплин и специфике нашей консультативно-лечебной работы, позволим себе рассмотреть некоторые психологические стороны коммуникативного процесса в медицинской практике, которые могут привести к формированию интолерантного поведения через этап профессионального выгорания.

Поскольку понятия толерантности / интолерантности носят многоуровневый характер (внутриличостный, межличностный, групповой), то, соответственно, и проявления этих феноменов весьма разнообразны как в социально-психологическом, так и клиническом аспектах. Известный психолог, академик Российской академии образования, заведующий кафедрой психологии личности факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова А.Г. Асмолов подчеркивает, что «толерантность — это не просто терпимость к различиям, к другим людям, к отличающимся мнениям, взглядам, но и умение быть терпимым, сохраняя индивидуальность и собственные ценности» [2]. Профессиональную толерантность врача обеспечивают такие качества, как эмоциональная стабильность, уравновешенность при отсутствии импульсивности, чрезмерной эмоциональной экспрессивности, сохранение контроля над эмоциональными реакциями и поведением в целом. Вместе с тем, толерантность в медицинской практике проявляется и в способности к коллегиальности, сотрудничеству и совещательности и т.п.

Интолерантность, напротив, представляет собой невозможность находить компромисс; нетерпимое, агрессивное, а порой и деструктивное поведение [6].

Рассмотрим основные причины развития интолерантных установок и интолерантного поведения в медицинской практике.

С одной стороны, во время заболевания нередко обостряются особенности характера пациента, приводящие к дезадаптивным проявлениям. С другой стороны, сам факт обращения за медицинской помощью предполагает развитие у пациента определенных типов отношения к болезни, во многом определяющих его эмоциональные и поведенческие реакции в период стационарного и/или амбулаторного лечения. Следует сказать, что существует несколько методик по определению типов отношения к болезни. Однако, на наш взгляд, в рассматриваемом контексте проблемы толерантного / интолерантного поведения наибольший интерес представляет типология реагирования на заболевание, предложенная А.Е. Личко и Н.И. Ивановым [9]. Данная классификация построена на основе оценки влияния трех факторов: природы самого заболевания, особенностей характера пациента и отношения его родственников к факту болезни. Выделены 13 типов психологического реагирования, которые, в свою очередь, могут быть разделены на блоки.

В первом блоке находятся гармоничный и эргопатический типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации. Дезадаптивные реакции чаще наблюдаются во втором блоке, представленном анозогнозическим; тревожным; ипохондрическим; неврастеническим; меланхолическим; эйфорическим; апатическим; обсессивно-фобическим; сенситивным; эгоцентрическим; паранойяльным и дисфорическим типами реагирования на заболевание. При этом «встреча» врача с подобным «трудным пациентом» может вызвать выраженный психологический дискомфорт как у самого медицинского работника, так и у больного, приводя к разным конфликтным ситуациям.

Вместе с тем проблема толерантного поведения в медицинской практике во многом сопряжена с умением психофизиологической адаптации врача к проявлениям и последствиям заболеваний. Речь идет об изменениях внешнего вида пациентов в результате болезни; факторе переносимых страданий; понимании возможного летального исхода, инвалидности и др. При этом правильное формирование навыков и умений врача, понимание «психологии больного и болезни» позволяют увидеть и другую, «светлую», сторону медицинской профессии, приносящую облегчение от указанных страданий и радость спасенной жизни [7].

Нарушения толерантности, в свою очередь, приводят к развитию интолерантного поведения. Этому могут способствовать не только нарушения в системе «врач — пациент — окружение пациента», но и психологические механизмы самого производственного процесса, к числу которых могут быть отнесены следующие: профессиональный стресс достижения; стресс конкуренции; стресс, вызванный страхом совершить ошибку; стресс от несовпадения темпов общения работников и т.д. [10].

Выделяют шесть главных источников профессионального стресса работников управленческого профиля:

• режим трудовой деятельности (плохие условия труда, слишком интенсивный режим деятельности, нехватка времени и т.д.);
• роль работника в организации (ролевые конфликты, повышенная ответственность, недостаток полномочий, ролевая неопределенность и т.д.);
• коммуникативные факторы (взаимоотношения с руководством, подчиненными или коллегами, трудности делегирования полномочий и т.д.);
• трудности построения деловой карьеры (неадекватный уровень притязаний, профессиональная неуспешность, слишком медленный или слишком быстрый карьерный рост, страх перед увольнением и т.д.);
• факторы, связанные с организационной культурой и психологическим климатом (несоответствие установок и ожиданий работника корпоративной культуре предприятия, ограничение индивидуальной свободы, интриги и т.д.);
• внеорганизационные источники стрессов (проблемы в семейной жизни из-за сверхнормативных нагрузок на работе; неумение разделить профессиональную и семейную ролевую стратегию поведения; семейные конфликты, связанные с притязанием обоих супругов на карьерное продвижение, и т.д.) [10].

Таким образом, профессиональный стресс — это напряженное состояние работника, возникающее у него при воздействии эмоционально-отрицательных и экстремальных факторов, связанных с выполняемой профессиональной деятельностью.

На рисунке 1 схематично представлены три разновидности профессионального стресса — информационный, эмоциональный и коммуникативный, каждый из которых определяет свою специфику социально-психологических и клинических проявлений (аффективных и поведенческих реакций; психосоматических расстройств; нарушений социального функционирования — уход из специальности, развод и т.д.).

На семинарских занятиях мы подробно останавливаемся на проработке каждого возможного в нашей специальности вида стресса, предлагая слушателям деловые игры и ситуационные задачи с последующим обсуждением результатов в группе. Понимая важность и серьезность обсуждаемой проблемы, медицинское сообщество в международной классификации МКБ-10 выделило отдельную рубрику Z73 — «Проблемы, связанные с трудностями поддержания нормального образа жизни» [8]. При этом выделены следующие причины профессионального стресса:

• Z73.0 Переутомление. Состояние истощения жизненных сил
• Z73.1 Акцентуированные личностные черты. Поведенческая структура типа A (характеризуется неумеренной амбицией, потребностью в высоких достижениях, нетерпимостью, некомпетентностью и назойливостью)
• Z73.2 Недостаточность отдыха и расслабления
• Z73.3 Стрессовое состояние, не классифицированное в других рубриках. Исключено: относящееся к занятости или безработице (Z56.)
• Z73.4 Неадекватные социальные навыки, не классифицированные в других рубриках
• Z73.5 Конфликт, связанный с социальной ролью, не классифицированный в других рубриках
• Z73.6 Ограничения деятельности, вызванные снижением или утратой трудоспособности. Исключена: зависимость от лица, обеспечивающего помощь и уход (Z74)
• Z73.8 Другие проблемы, связанные с трудностями в поддержании жизненного уклада
• Z73.9 Проблема, связанная с трудностью в поддержании жизненного уклада, неуточненная

Как видим, в данном рубрикаторе МКБ-10 подробно представлены причины профессионального выгорания. Рассмотрим его основные социально-психологические проявления в медицинской практике. Для их верификации нами использован опросник «Профессиональное (эмоциональное) выгорание» для медицинских работников», разработанный на основе трехфакторной модели К. Маслач и С. Джексон и адаптированный Н. Водопьяновой, Е. Старченковой [5]. Опросник предназначен для диагностики «эмоционального истощения», «деперсонализации / цинизма» и «профессиональных достижений» и содержит 22 утверждения о чувствах и переживаниях, связанных с выполнением рабочей деятельности. О наличии высокого уровня выгорания свидетельствуют высокие оценки по субшкалам «эмоционального истощения» и «цинизма / деперсонализации» и низкие — по шкале «профессиональная эффективность / редукция персональных достижений». Соответственно, чем ниже человек оценивает свои возможности и достижения, меньше удовлетворен самореализацией в профессиональной сфере, тем больше выражен синдром выгорания [5].

Важным моментом при анализе индивидуальных показателей по шкале «профессиональная эффективность» следует считать возраст и этап становления человека в профессии, т.е. профессиональный стаж. Однако следует сказать, что начальный период профессиональной адаптации неизбежно связан с осознанием молодым специалистом некоторого несоответствия его навыков и умений к предъявляемым к нему профессиональным требованиям. В свою очередь, это обстоятельство обусловливает определенную напряженность (психологический стресс) в рабочих ситуациях практической деятельности. Если подобное явление не учитывать, можно ошибочно интерпретировать у начинающих специалистов низкие баллы по субшкале «профессиональная эффективность» как симптомы выгорания. Напротив, на этапе профессиональной зрелости низкие баллы по данной шкале могут свидетельствовать о сниженной значимости действительно достигнутых результатов и вторичном снижении продуктивности из-за изменения отношения к работе. Таким образом, при исследовании динамики выгорания необходимо учитывать как конкретные значения по всем трем субшкалам, так и их взаимосвязь.

В тестировании приняли участие 98 слушателей циклов ТУ по «психиатрии», «психиатрии наркологии» и «психотерапии» с разным профессиональным стажем. Полученные данные представлены в таблице 1.

Степень выраженности полученных проявлений профессионального выгорания оценена по критериям, предложенным К. Маслач / С. Джексоном и адаптированным Н. Водопьяновой / Е. Старченковой к русскоязычной выборке (таблица 2).

Как видим, полученные нами данные свидетельствуют о нарастании степени выраженности симптомов профессионального выгорания (ближе к выраженному) по мере увеличения стажа работы. Критично оценивая результаты и принимая во внимание долю заниженных оценок с целью сокрытия истинного состояния, следует сказать о выраженной заинтересованности слушателей в обсуждаемой теме, что находит свое отражение в подготовке к практическим занятиям и совершенствовании навыков подачи изучаемого материала. В свою очередь, хотим привлечь внимание коллег к опроснику «Профессиональное (эмоциональное) выгорание для преподавателей высшей школы», позволяющему выявить риск развития профессионального стресса у сотрудников, проявлением которого могут быть аффективные и поведенческие расстройства, психосоматические реакции и состояния, нарушения социального функционирования и, как следствие, формирование интолерантного поведения в педагогическом процессе [5].

Вместе с тем, учитывая важность рассматриваемого вопроса, сотрудниками нашей кафедры подготовлены монографии и учебные пособия, статьи по учебно-методической работе, рабочие программы («Супервизия в психотерапевтической практике» и «Терапия тревожных расстройств»), в которых обсуждаются проблемы эффективного профессионального общения, толерантного / интолерантного поведения в практике врачей-психиатров, психиатров-наркологов и психотерапевтов, профилактики профессионального выгорания [1, 3, 4, 11, 12, 13]. Продолжается сбор материала для отраслевого психолого-психиатрического музея, о целесообразности создания которого речь шла в прошлой учебно-методической статье. По нашему мнению, создание такого музея служит ярким примером становления профессионализма врача, оказывая выраженное влияние на его личностное развитие и формирование навыков толерантного поведения через систему образования.

Литература

1. Алексеева М.В., Ваулин С.В. К проблеме использования электронного обучения и дистанционных образовательных технологий в непрерывном медицинской образовании // Смоленский медицинский альманах. Педагогика высшей школы. Педагогическое проектирование и педагогические технологии / Под ред. И.В. Отвагина. – Смоленск: Изд-во СГМУ, 2016. – № 2 – С. 51-55.
2. Асмолов А.Г., Солдатова Г.У., Шайгерова Л.А. О смыслах понятия «толерантность» // Век толерантности: Научно-публицистический вестник. – Москва: МГУ, 2001. – С. 8-18.
3. Ваулин С.В., Уласень Т.В., Якунин К.А., Алексеева М.В. Использование методических приемов супервизии в педагогическом процессе // Смоленский медицинский альманах. Педагогика высшей школы. Педагогическое проектирование и педагогические технологии / Под ред. И.В. Отвагина. – Смоленск: Изд-во СГМУ, 2016. – № 2 – С. 158–160.
4. Ваулин С.В., Уласень Т.В. Результаты использования приемов супервизии как маркеры эффективности педагогического процесса // Актуальные вопросы современного образования: материалы II Международной научно-практической конференции (9 февраля 2016 г.) – С. 10–13.
5. Водопьянова Н.Е. Синдром выгорания (MBI). Опросник Профессиональное (эмоциональное) выгорание. Методика К. Маслач и С. Джексон // Тесты для диагностики синдрома ПВ. [Электронный ресурс]. – URL: http://psycabi.net/testy/391 oprosnikprofessionalnoeemotsionalnoevygoraniepvmetodikakmaslachisdzheksonadaptatsiyanvodopyanovae starchenkovatestydlyadiagnostikisindromapv
6. Ефремова Т.Ф. Новый словарь русского языка. Толковообразовательный. М.: Рус. яз., 2000. – В 2-х т. – 1209 с. [Электронный ресурс]. – URL: http://rudict.ru/slovarefremovoy.html (дата обращения: 21.11.2017).
7. Инкультуральный смысл толерантности в медицине [Электронный ресурс]. – URL:http://dislib.ru/kulturologiya/1749– 2inkulturalniysmisltolerantnostimedicine.php (дата обращения: 17.01.2018)
8. Классификация психических и поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте в соответствии с МКБ-10. – М.: Смысл; СПб: Речь, 2003. – 407 с.
9. Психологическая диагностика отношения к болезни. Пособие для врачей. – СПб: СПб НИПНИ им. Бехтерева, 2005. – 33 с.
10. Самоукина Н.В. Психология профессиональной деятельности. – СПб: Питер, 2003. – 224 с.
11. Уласень Т.В., Ваулин С.В. Отраслевой психолого-психиатрический музей – как одна из форм педагогического процесса // Смоленский медицинский альманах. Серия «Педагогика высшей школы. Междисциплинарный подход в высшем образовании». – Смоленск: Изд-во СГМУ, 2017. – № 2. – С. 29-33.
12. Якунин К.А., Кариус С.В. Современные психотехнологии делового общения. – Калуга: Облиздат, 2000. – 167 с.
13. Якунин К.А., Мажар Е.Н. Деловое общение: психотехнологии успешной коммуникации. – Смоленск: Универсум, 2011. – 232 с.

Источник: Уласень Т.В., Ваулин С.В. О толерантном поведении с интолерантными последствиями в медицинской практике или «Светя другим, сгораю сам...» // Смоленский медицинский альманах. 2018. №3. С. 137–141.