Становление отечественной психотерапии в качестве самостоятельной медицинской дисциплины во второй половине ХХ-го века

60–70-е гг. ХХ века стали определяющими для выделения отечественной психотерапии в самостоятельную общемедицинскую специальность. Это относилось ко всем основным ее аспектам: научно-методологическим, собственно медицинским, психологическим, организационным, нормативным и другим. Выделены условия, которые определили интенсивное развитие психотерапии в изучаемый период: 1) смена ведущих парадигм в отечественной медицине — от биомедицинской, к психосоматической и биопсихосоциальной; 2) смягчение тоталитарного режима в СССР после 1953 г. и ослабление «железного занавеса» в период «оттепели»; 3) развитие медицинской психологии и начало систематической подготовки этих специалистов в государственных университетах и профильных НИИ; 4) рост числа пограничных нервно-психических расстройств с определяющей ролью в понимании их генеза и лечении медицинской психологии и психотерапии; развитие реабилитационного направления в психиатрии и впоследствии в других областях медицины; 5) влияние на становление психотерапии в СССР специалистов социалистических стран с более развитой психотерапией и отчасти через них — западных психотерапевтических направлений; 6) активное формирование психотерапевтических школ в новых условиях.

В более характерной для отечественной медицины биологической ориентации немалую роль сыграло искаженное распространение учения И.П. Павлова (главным образом его учениками и последователями) практически на все области, связанные с медико-социальной практикой. На протяжении 30 лет оно было обязательной теоретической базой медицины, в том числе и психотерапии. В связи с этим основными психотерапевтическими методами являлись гипноз и аутотренинг, лечебные механизмы которых легко объяснялись и могли ограничиться физиологией высшей нервной деятельности. Значение же самого учения И.П. Павлова, его научная ценность являются бесспорными и признанными во всем мире, как в целом в науке, так и, прежде всего, для разработки одного из трех основных направлений современной психотерапии — бихевиористского в его различных модификациях. Необходимо подчеркнуть, что сам И.П. Павлов был далек от механистической трактовки психических нарушений и никогда не подменял психологию физиологией [11]. Экспериментальные традиции, заложенные И.П. Павловым и его школой, позволили отечественным ученым быть в авангарде изучения нейрофизиологических процессов при невротических и других пограничных нервно-психических расстройствах, что явилось важной особенностью советской и российской школы психотерапии.

Крайне негативную роль в становлении отечественной психотерапии в 50-е – 60-е гг. ХХ века сыграли Павловская сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР (1950), а затем в 1951 г. Объединенное заседание расширенного Президиума Академии медицинских наук СССР и Пленума правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров, на которых указывалось, что советская психотерапия является «высшим этапом развития научной психотерапии» [14].

После 1953 г. в стране стали появляться общественно-политические и научные предпосылки для разработки научной психологии и психотерапии.

Сложились более благоприятные условия для развития медицинской психологии. При Академии медицинских наук СССР в 1962 г. была создана проблемная комиссия «Медицинская психология», которую возглавил В.Н. Мясищев. Вокруг него сплотился круг перспективных ученых, которые в последующие годы развивали концепцию патогенетической психотерапии своего учителя. Разрыв в уровне развития отечественной и зарубежной психотерапии стал сокращаться в конце 60-х – начале 70-х гг. ХХ века, в том числе благодаря введению в университетах специализации по медицинской психологии. В конце 60-х гг. ХХ века в связи с социально-политическими изменениями отмечается рост интереса к проблеме личности, начинают проводиться конференции и симпозиумы, посвященные этой проблеме.

В 60-х гг. ХХ века возрастает интерес к реабилитационному направлению в медицине. Психотерапия в качестве важнейшего звена системы реабилитации получила мощный стимул для своего развития. Важную роль в формировании общей теории реабилитации и практических ее аспектов в психиатрии в 60-х гг. ХХ века сыграл в нашей стране Ленинградский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева (М.М. Кабанов и др.) [6].

Отмечаются возрастающее значение медицинской психологии, расширение ее задач и возможностей. Повсеместно наблюдается отчетливая тенденция к использованию медицинских психологов не только как узких специалистов в области психодиагностики, но и как равноправных партнеров врачей различного профиля в психотерапии и реабилитации, психопрофилактике и психогигиене.

С начала 60-х гг. ХХ века начинаются первые контакты советских психотерапевтов с зарубежными коллегами. Они способствовали обогащению наших знаний по двум основным направлениям зарубежной психотерапии (психоанализа и бихевиоризма), и расширили представления о теории и практике западной психотерапии. В совместной работе с зарубежными коллегами отчетливее осознавался преимущественно суггестивный и директивный характер советской психотерапии в целом, вполне соответствовавший общественному сознанию страны, в то время как во многих зарубежных странах более эффективными и востребованными становились различные направления личностно-ориентированной недирективной психотерапии.

Развитию психотерапии как общемедицинской дисциплины способствовали приказы МЗ СССР, МЗ РСФСР и МЗРФ (1975, 1985, 1995, 1996, 2004 и др.).

В истории советской и российской психотерапии можно выделить основные психотерапевтические школы. Теоретической основой павловской школы психотерапии явилось учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности с определяющими ее эффективность охранительным и активирующим принципами. Первыми психотерапевтами, связавшими свою судьбу с И.П. Павловым, были Б.Н. Бирман, Л.Б. Гаккель, Н.Н. Трауготт. Однако более яркой фигурой павловской школы психотерапии был Н.В. Иванов — видный отечественный психиатр и психотерапевт. Н.В. Иванов существенно расширил практику психотерапии. Активная психотерапия по Н. В. Иванову [5] — это метод корригирующего воздействия путем регулярных, систематических бесед с больным, построенных на основе разъяснения и убеждения, с целью формирования у него активного противодействия заболеванию. В динамике психотерапии врач последовательно использует охранительный и активирующий подходы. При всей безусловной директивности метода, Н.В. Иванов подчеркивал роль интерперсонального компонента для успеха психотерапии, важность отношений в диаде врач-больной.

Особого внимания заслуживает харьковская школа психотерапии. В становлении психотерапии в СССР важную роль сыграла первая кафедра психотерапии Украинского института усовершенствования врачей, организованная И.З. Вельвовским в 1962 г. в Харькове. В 1973 г. в своем пленарном обзорном докладе о состоянии психотерапии в социалистических странах известный болгарский психотерапевт Ат. Атанасов (1973) писал о харьковской школе следующее: «Современное состояние психотерапии в Харькове могло бы дать представление о развитии этой дисциплины в СССР. Психотерапия в Харькове строится на физиологических основах. Основатель этой школы К.И. Платонов внес вклад в развитие учения И.П. Павлова в области психотерапии, способствовал развитию теории и практики гипнотерапии, а также методов психотерапии в состоянии бодрствования, среди них — получившей мировую известность родовспомогательной психопрофилактики» [12]. Среди наиболее известных представителей харьковской школы психотерапии следует также указать А.Г. Филатова и М.Э. Телешевскую.

Основными методами психотерапии, применяемыми и разрабатываемыми специалистами харьковской школы, были гипносуггестивные, а позже аутогенная тренировка, что во многом определялось «духом времени», особенностями общественного сознания. Особое положение в харьковской психотерапевтической школе заняла Н.К. Липгарт и ее ученики, которым принадлежит заслуга в распространении на Украине групповой психотерапии. Харьков стал одним из центров по обучению психотерапии и сохранил эту позицию на многие годы, здесь же были заложены основы использования психотерапии в соматической практике и в курортологии.

Другим важным центром, где активно развивалась психотерапия, оказавшим влияние на становление этой дисциплины, была и остается по сей день Москва. Основы московской школы психотерапии были заложены еще ранее виднейшими отечественными психиатрами — Ю.В. Каннабихом, В.А. Гиляровским, С.И. Консторумом. В качестве наиболее видных представителей московской школы психотерапии следует выделить В.Е. Рожнова, М.С. Лебединского, М.Е. Бурно. В.Е. Рожнов внес большой вклад в развитие отечественной психотерапии, он активно участвовал в создании единой психотерапевтической службы. Психотерапия была официально признана самостоятельной медицинской специальностью и созданы условия для более широкой подготовки психотерапевтических кадров. Эмоционально-стрессовая психотерапия В.Е. Рожнова [13] относится к директивным, гипносугестивным методам психотерапии, с акцентированием воздействия на эмоциональную сферу больного. Отличительной чертой методики при алкоголизме является выработка устойчивой условно-рефлекторной эмоционально отрицательной реакции на алкоголь. В этом отношении В.Е. Рожнов может считаться последователем павловского учения. Позднее он учитывал принципы групповой динамики, указывая на необходимость создания в группе оптимального напряжения с активным использованием его конструктивного потенциала, что способствует развитию качественно нового уровня групповой сплоченности и глубинной личностной перестройке ее членов. С точки зрения научной и терапевтической значимости заслуживает отдельного упоминания метод терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно, проникнутый тонким клиницизмом и направленный на обучение больного приемам творческого самовыражения с осознанием собственной ценности и социальной значимости. Этот метод относится к экспрессивной арттерапии и направлен на активизацию конструктивного креативного потенциала пациентов, что приводит к изменению самооценки и преодолению дефензивных стереотипов поведения [3].

В последнее десятилетие ХХ и начале ХХI вв. в развитие отечественной психотерапии существенный вклад внес В.В. Макаров, прежде всего, как талантливый организатор, который уже много лет проводит циклы повышения квалификации и обучения по психотерапии в различных регионах страны. Он является автором ряда книг и психотерапевтических методик, в том числе отечественной модификации трансактного анализа [8].

Особое место в становлении советской и современной российской психотерапии принадлежит ленинградской — санкт-петербургской школе психотерапии, которая по праву считается ведущей в стране в течении многих десятилетий. Ее основателем является В.Н. Мясищев (1893-1973), ученик А.Ф. Лазурского и В.М. Бехтерева. В 1935-1939 гг. он разработал концепцию «психология отношений» и на ее основе патогенетическую психотерапию [9], ставшую «наиболее разработанной в нашей стране системой каузальной психотерапии» [7]. Анализируя представления В.Н. Мясищева и известной западной школы Эго-психологии H. Hartmann (1926, 1946, 1949), E. Erickson, E. Kris (1946, 1949), R. Loewenstein (1946, 1949) [19], можно сделать вывод об их определенной близости. Несмотря на отсутствие привычных психоаналитических терминов, теория личности, неврозов и психотерапии, основанная на психологии отношений, содержит ряд динамических положений.

С конца 60-х гг. прошлого века в теории и практике мировой психотерапии отмечается выраженный рост интереса к краткосрочным, в том числе и динамически ориентированным, формам. Здесь следует указать на работы Н. Davanloo [17], D. Malan [20], J. Mann [21], P.E. Sifneos [22].

При проведении сравнительного анализа с подробным сопоставлением основного содержания и приемов указанных краткосрочных методов, наглядно видно сходство с психотерапевтической системой, разработанной в школе В.Н. Мясищева.

Сопоставление содержания ленинградской — санкт-петербургской школы психотерапии с динамической психотерапией Г. Аммона [16] указывает на важную роль сходства их теории и практики для развития наиболее трудной области — психотерапии психозов с учетом ряда положе-ний: понимания важности интрапсихической сферы для возникновения болезни и личности в целом, понимания центральной роли системы отношений в ядерной семье в качестве одного из факторов нервно-психических расстройств и проистекающая из этого роль групповых методов для реконструктивной и коррекционной работы.

Именно эта близкая, по сути, теоретическая база создала благоприятную почву для признания и адаптации методов динамической психиатрии у нас в стране, прежде всего в Петербурге, Москве, Новгороде и Оренбурге, с открытием в двух последних городах отделений динамической психиатрии в психиатрических больницах [10].

Середина 1970-х гг. — новый этап эволюции ленинградской школы с появлением новой терапевтической системы, получившей название лич-ностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии [7]. Она включила в себя концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой, биопсихосоциальную концепцию неврозов, сочетание индивидуальной и групповой форм психотерапии, направленных на достижение позитивных личностных изменений и коррекцию нарушенной системы отношений.

Созданию группового динамически ориентированного метода работы в рамках личностной концепции В.Н. Мясищева во многом способствовал опыт межинститутского сотрудничества с психотерапевтами социалистических стран — Польши, ГДР, ЧССР и др. При сравнении концепции В.Н. Мясищева и классика групп-анализа — H.S. Foulkes (1966) также очевидно их сходство по сути [18].

Важным этапом в развитии ленинградской школы психотерапии явилась организация кафедры психотерапии (заведующий кафедрой — Б.Д. Карвасарский). Научно-педагогическое ядро ее составили до этого работавшие главным образом в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева профессора С.С. Либих, В.А. Ташлыков, Э.Г. Эйдемиллер, А.П. Федоров, С.А. Кулаков и др. Особое значение кафедра приобрела в 80-е гг. ХХ века, именно тогда Российским научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии МЗ РСФСР начала создаваться организационная структура («вертикаль») из наиболее опытных психотерапевтов территорий, возглавивших на местах психотерапевтическую помощь, а в дальнейшем психотерапевтическую службу. Это способствовало повышению уровня психотерапевтического обслуживания населения на местах, распространению психотерапевтических знаний и росту признания психотерапии как самостоятельной дисциплины.

На современном этапе отмечается новый период в развитии личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Исходя из своей психодинамической направленности, одновременно являясь достаточно пластичной и открытой системой, эта школа смогла освоить и вклю-чить в свой арсенал отдельные приемы и техники из двух других психотерапевтических направлений — поведенческого и гуманистического. Трехкомпонентная организация системы отношений представляет собой хорошую предпосылку для органичного применения других психотерапевтических приемов с целью решения скорее этапных, тактических задач в изменившихся условиях, когда необходимо достичь восстановления социального статуса больного в более короткие сроки [2, 7].

Другой важной составляющей ленинградской школы психотерапии стала психотерапия психозов, которая активно разрабатывалась в указанный период в клиниках Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева в рамках концепции реабилитации под руководством М.М. Кабанова [6]. В 1993 г. была опубликована книга В.Д. Вида «Психоаналитическая психотерапия при шизофрении». Она нашла признание у специалистов и в 2001 г. вышла вторым изданием [4]. В последний период в русле полипрагмазических тенденций развития психотерапии в отделении восстановительной терапии психически больных Института успешно используются методы динамической психиатрии.

Отличительной чертой актуальной ситуации является активная издательская деятельность в области психотерапии. Под редакцией Б.Д. Карвасарского вышли три издания «Психотерапевтической энциклопедии» [7], два издания учебников по психотерапии и клинической психологии. Выпускаются монографии по психотерапии руководителями кафедр, ведущими специалистами в этой области (Вид В.Д., 1993; Абабков В.А. 1999; Александров А.А., 1997; Эйдемиллер Э.Г., 1999; Макаров В.В., 2000, Бурно М.Е., 1989, 2000; Кулаков С.А., 2004, и др.). Акцентируется значение дальнейшей разработки традиций клинической психотерапии, что всегда было сильной стороной отечественной психотерапии.

Ретроспективный характер проведенного исследования позволяет извлечь уроки из собственной истории и по достоинству оценить ее с целью понимания того, что же из происходившего в прошлом вошло в психотерапевтическую классику и сформировало основы специальности, без чего невозможно ее дальнейшее развитие и совершенствование, и что со временем утратило свое значение.

Литература

1. Абабков В. А. Проблема научности в психотерапии. – СПб., 1999.
2. Александров А.А., Бараш Б.А., Исурина Г.Л. и др. Личностно-ориентированная интегративная психотерапия: Методические рекомендации. – СПб., 1992.
3. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. – М., 1999.
4. Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. – СПб., 1993.
5. Иванов Н.В. Возникновение и развитие отечественной психотерапии: Дис. д-ра. мед. наук. – М., 1954.
6. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. – СПб., 1998.
7. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. – СПб., 2005.
8. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. – М.: Академический проект, 2000.
9. Мясищев В.Н. Психология отношений. – М., Воронеж, 1995.
10. Незнанов Н.Г. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование. – СПб., 2003.
11. Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Т Ш, кн.2, 1951.
12. Платонов К.И. Слово как физиологический и лечебный фактор. – М., 1962.
13. Рожнов В.Е. Руководство по психотерапии – Ташкент: Медицина, 1985.
14. Состояние психиатрии и невропатологии и их задачи в свете учения И. П. Павлова / Сборник докладов на объединенном заседании Президиума АМН СССР и пленума правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров. – М., 1952.
15. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия – Л., 1990.
16. Ammon G. Handbuch der dynamischen Psychiatrie. / Hrsg. G. Ammon: - München: Reinhardt, 1982.
17. Davanloo, H. Basic Principles and Techniques in Short-term Dynamic Psychotherapy – New York: Spectrum, 1978.
18. Foulkes S. H. Introduction to Group-Analytic Psychotherapy. – London, 1948.
19. Hartmann H., Kris E., Loewenstein R. M. Comments on the formation of psychic structure // The psychoanalytic Study of the child. – 1946, р. 28-41.
20. Malan D.H. A Study of Brief Psychotherapy. – London: Tavistock Publications. Reprinted by Plenum Press, 1963.
21. Mann J. time-limited psychotherapy. – New York: Plenum Press, 1978.
22. Sifneos P. E. Two different kinds of psychotherapy of short duration // Am.J. Psychiat., 123; 9, March, 1967.

Источник: Васильева А.В. Становление отечественной психотерапии в качестве самостоятельной медицинской дисциплины во второй половине ХХ-го века // Вестник психотерапии. 15 (20), 2006. С. 10-17.