О психастенических и психастеноподобных пациентах России. Часть 5

Завершая публикацию пособия проф. Марка Евгеньевича Бурно для психотерапевтов и клинических психологов с врачебной душой, предлагаем вниманию читателей пятую часть. В предшествующих публикациях — предисловие, первая часть и список литературы ко всем пяти частям пособия, вторая, третья и четвертая части.

***

7. Психастеноподобные полифонические пациенты

Это тоже пациенты из тревожно-депрессивного круга, но не психопаты (не конституция, не развитие, не «специфические расстройства личности» (МКБ-10)), как было прежде в этом же Пособии. Это — мягкий эндогенный процесс, «шизотипическое расстройство» (МКБ-10). Это тоже смешанные (мозаичные) характеры, но смешанные по-другому, нежели характеры органических психопатов. Психотерапевтически помогать этим пациентам может и клинический психолог с интересом к клиницизму, но с обязательными консультациями у психиатра время от времени. Характерологические радикалы, из которых смешаны полифонические характеры, не огрублены, как в случае органической психопатии, а особым, нередко изящным, образом расщеплены (расщеплён и каждый радикал) внутри себя. Как это клинически обнаруживается?

Расщеплённость (с латыни — схизис) как специфическое расстройство при шизофрении клинически классически описана у больных шизофренией швейцарским психиатром-клиницистом Эугеном (точнее Ойгеном) Блёйлером (1857–1939) в 1911 г. [3, с. 303–362, 188–214; 35]. Схизис есть сосуществование противоположных, исключающих друг друга (с точки зрения здравого смысла) суждений, шире — вообще душевных движений. Сосуществование без борьбы, без понимания противоречивости этих мыслей, чувств, волевых движений, движений в психомоторике. От антиномии (др.-греч. — противоречие) Гераклита, Канта схизис отличается именно нечувствованием, непониманием противоречивости своего противоречия. Гераклит эту противоречивость живо понимал: «Имя луку — жизнь, а дело его — смерть». Больной шизофренией (схизофренией — старое российское название) не понимает. Блёйлер рассказывает, что «больной бьёт стёкла, «потому что как раз приходит врач»; он смеётся, «потому что врач как раз вынимает вещи из ящика»; когда ему указывают, что он и раньше это делал, он отвечает, что смеялся, потому что вещи ещё были в ящике» [3, с. 308]. Это всё, конечно, грубая расщеплённость. Расщеплённость может быть мягкой, малозаметной.

Схизис сказывается не только в особенном (как бы потустороннем или совершенно невозможном) одновременном присутствии нескольких характерологических радикалов в одном характере, но и в расщеплённой (расколотой), тоже необычной, непривычной, непонятной склонности к расщеплённо-природному мироощущению человека (не то, чтобы к материалистическому, или идеалистическому, или неясному), а одновременно и к чётко материалистическому, и к чётко идеалистическому. Это выражается и в творчестве (прозаическом, живописном и т.д.). В мягких случаях (которых в жизни множество) схизис может подробно творчески служить Человечеству своими неожиданными «неземными» открытиями. В духе, например, Лобачевского. Существует немало «здоровых (никогда не знавших психиатра) шизофреников» (Ганнушкин отметил это ещё в 1914 г. [51, с. 188]). Это люди, у которых на почве мягкого полифонического характера не вырастали какие-либо патологически серьёзные, мешающие жить неврозоподобные, психопатоподобные или психотические расстройства. Клинический психолог Елена Александровна Добролюбова (Москва) предложила вместо «шизофренический характер» применять термин — «характер полифонический»: т.е. с одновременно звучащими в своей разноголосице разными внутренне расщеплёнными характерологическими радикалами в этом характере. И дала первое краткое объяснение этого характера как характера вместе чувственно-художественного («Художник») и аналитического («Учёный») [8, с. 201]. Подробнее о схизисе, о шизофреническом (полифоническом) характере, о творчестве больных и здоровых полифонистов и другом, близком всему этому, см.: 3; 8, с. 188–214; 9, с. 240–243; 15, с. 62–64; 35; 72, с. 78–96; 76, с. 65–165; 78; 85, с. 253–376. Пока же ограничусь немногим, особенно для клинического психолога, только ещё входящего в мир психиатрического клиницизма, в мир клинического реалистического, душевно-размышляющего опыта. Опыта с необходимым здесь чувством диагностически необычного («неземного», как бы отрешённо-потустороннего) — во многих наших психиатрических пациентах. Для обретения этого опыта — следует попробовать учиться обращать внимание именно на это «неземное», особенно важное здесь, для диагностики и лечения. У полифониста, вследствие блёйлеровской расщеплённости, личность как бы «рассыпана». Он сам не чувствует себя собою, своего живого жизненного созвучия ни со здоровыми людьми, ни с невротиками, ни с психопатами. Не понимает и себя самого. Чувствует себя чужим для себя и всех. И ещё более тягостно чувствует, что они, эти все, чужие ему люди, чувствуют, что он для них «чужой». Переживание полифонического одиночества Людмила Васильевна Махновская клинически ясно отличает от переживания одиночества вследствие горестных обстоятельств жизни и переживания одиночества у психопатов. Отличает «изначальностью» и «пожизненностью» [78]. Убеждён, что только особенная психиатрическая, профессиональная человечная любовь к пациенту может помочь ему хотя бы немного собрать своё полифоническое «Я», смягчить его неизбывное внутреннее, скрытое для внешнего глаза, страдание о пожизненной полифонической одинокости. Может согреть, оживить его апатически-напряжённую рассыпанную страдающую душу и наши с ним психотерапевтические отношения. Только терпеливое понимающее сочувствие психотерапевта к пациенту, сочувствие как в высокой степени искренняя врачующая любовь. Только это способно психотерапевтически оживить, более или менее собрать рассыпанное, расщеплённое «Я» пациента, помочь пациенту стать более собою, окрепнуть душой. В психиатрическом западном мире уже не боятся этого термина — «терапевтическая любовь». Именно любовь помогает «рассыпанному» пациенту чувствовать себя собою для того, кто тебя любит. Но эта любовь должна быть строго профессиональной, врачующей. Фрейд был категорически против этой любви, но без неё невозможно помочь и на Западе — особенно тяжёлым пациентам [8, с. 132–58]. Если всё это кажется странным и невозможным для работы психотерапевта или требующим невероятного напряжения — не следует идти в эту область, а следует помогать по-другому и, может быть, другим пациентам. И ещё прошу простить мне многословные повторения-уточнения. Дело-то важное. Хотя эта важность обычно ощущается естественной, необходимой, когда болен любимый родственник, близкий человек.

Психотерапевт начинает чувствовать в себе зарождающуюся в нём профессиональную целительную любовь к пациенту, нуждающемуся в ней, когда вдруг диагностически почувствует, обнаружит в нём эту самую схизисную вяло-депрессивную беспомощность, рассыпанность. Клинический опыт (реалистическое чувство-обобщение) побуждает возникающими зарницами любви, с научным искусством, помочь страдающему. Не технической роджерсовской эмпатией, а искренне, всей душой, но профессионально. Да, это не психастеник, не аутист, не истерик, а несчастный личностно «рассыпанный», одинокий в мире и в себе полифонист, хотя он может быть одарён каким-то особым полифоническим талантом. Для иных клинических психологов, особенно психоаналитиков, с воспитанными в них нейтральными чувствами к пациентам это всё может показаться диким, запрещённым законом, но психотерапевтический клиницизм, повторю, уже давно пришёл к необходимости такого рода профессиональной работы, особенно со страдающими пациентами. Даже если они для не посвящённых в клиницизм слишком похожи (внешне) на невротиков и психопатов. Таковы закономерности психотерапевтического классического клиницизма. Научного искусства, не теории. Если, к примеру, хирург будет диагностически-лечебно в глубине операционной «ямы» действовать лишь по установленной инструкции, не слушаясь клинического зова-опыта в душе и руках, не слушаясь своей малоосознанной внутренней работы клинициста, совершающейся уже как бы сама собою, — много ли он принесёт добра?

Однако психотерапевт страдающих пациентов всегда должен быть проникнут профессиональным чувством-убеждённостью в том, что известная в психотерапевтически-психиатрическом мире «терапевтическая любовь» («therapeutical love») [8, с. 136] не есть любовь мужчины, женщины, родственника пациента, пациентки. Это любовь клинициста, серьёзно, по врачебному сочувствующего страдающему больному и готового ему помочь своей душой как клиницист, врач. Подробнее — 6, с. 3–52; 8, с. 132–158; 9, с. 243–259; 71; 72; 76, с. 65–165.

Какие же психастеноподобные (неврозоподобные) расстройства произрастают на мягко полифонической (мягко шизофренической) почве?

Чаще всего это похожие на психастенические, астенические расстройства, депрессивные переживания своей неполноценности, виноватости без причины, ипохондрические расстройства с болезненными сомнениями, подозрительностью к людям, которым, «кажется, как-то мешаю жить, затрудняю их собою, хотят от меня избавиться». Это тревожно-сомневающаяся или сверхценная недовольная подозрительность к тем, кто настороженно к ним относится. Это навязчивые тревоги, страхи «чего-то опасного», яркие истероподобные переживания с безосновательной переоценкой своих способностей в каком-то деле вместе с мучающим пациента «самоедством», несогласием с успокаивающими его людьми. «Успокаивающими меня какой-то моей полезностью обществу». Это депрессивные деперсонализационно-дереализационные наплывы-переживания или нескончаемая «рефлексия» — тягостный, трагический, подробно-въедливый самоанализ, самобичевание. Всё это может так или иначе переплетаться-перемежаться между собою, усиливаться при эндогенных и психогенных депрессивных состояниях-колебаниях. Но всё это рассыпано-расщеплено. Боль трагического «неземного» одиночества может осложняться мучительной депрессивной деперсонализацией-дереализацией. Молодой человек, менеджер по продаже, жалуется на «неральность», «декоративность» всего вокруг. «Люди — не люди, а какие-то существа. Такое чувство, будто стал как старая бабка. Только жалуюсь родителям. Куда девались моё благородство, ответственность? Как снова стать собою? Что-то произошло нехорошее — такое чувство. Будто мир меня не принимает. Пугаюсь людей, но как картинку. Будто миру не нужен, и вытолкнет меня из себя этот мир. Например, крошкой поперхнусь и умру. Или газ забуду выключить. Боялся на улицу выходить. Лекарства в клиниках не помогают. В православном строительном отряде как будто влюбился в девушку, но понял, что так болен, что не можем мы быть вместе. Не знаю, как строить свою жизнь, а хочется быть вместе с людьми, с Богом, с Россией». От нашей помощи в амбулатории отказался: «не хочется быть среди больных людей» (2002 г.). Молодая женщина, банкир, напряжена страхом, что перестанет ощущать реальность и себя, не сможет себя контролировать, не сможет ориентироваться в своих чувствах. «Будто я на дне с камнем на шее и не могу всплыть и управлять своей жизнью. Сильнее, мягче, но это постоянно во мне присутствует» (2002 г.).

С невротиками, психопатами у нас, в сущности, общий язык. А тут жалобы, переживания как бы «из другого мира» — по причине, всё повторяю, личностной «рассыпанности», незащищённой трагической разлаженности. Пациент на меня сердится, а я не способен обижаться: не чувствую в нём целостности, чувствую «милоту беспомощности».

Однако, в целом, психастеноподобные (неврозоподобные) полифонисты, в т.ч. застенчиво-истероидные, по опыту нашей амбулатории, опыту коллег, работающих в нашем духе в других местах, отличаются незаурядным духовным богатством. Они чаще иных «мягких» (малопрогредиентных) пациентов-полифонистов за годы работы в ККП (с ТТСБ) необычно высоко общественно-полезно поднимаются в нашей жизни. Типичные «наброски» их клинических портретов и подробные истории болезни, размышления о клинике, лечении — см. в прежних работах клиницистов-исследователей нашей школы: 7, с. 220–272, 330–347, 416–426; 8, с. 369–422; 9, с. 240–259; 76, с. 65–165; 85, с. 256–484.

***

Несколько слов о невротических фобиях. Психотерапевту нередко приходится встречаться с этими навязчивостями. Они не имеют отношения к шизофрении (даже мягкой, малопрогредиентной), как и все другие невротические навязчивости. Но их важно уметь отличать от фобий эндогенно-процессуальных и органических. Невротическая фобия отличается от тоже «чистой», не процессуальной обсессии (ананказма) тем, что этот навязчивый страх (фобия) пассивно навязывается строго определённой («фобической») обстановкой и вне этой обстановки отсутствует. Невротической клаустрофобии (страх замкнутых пространств) нет вне какого-то замкнутого пространства, из которого при первом желании трудно выбраться. Невротическая агорафобия (страх площадей, открытых пространств) возникает лишь там, где невозможно будет срочно помочь агорафобу, если вдруг что-нибудь с ним случится. Если этой чёткой зависимости от определённой обстановки нет, возможно подозревать, что навязчивость эта не невротическая, а неврозоподобная [15, с. 77–82]. Невротическая личностная почва совершенно иная, нежели органическая, ананкастическая, полифоническая. Психопатов, тяжёлых пациентов, внешне похожих на психопатов, среди истинных, классических невротиков не встречал (неврастения, фобический невроз, истерический невроз). Невротики были все вполне внешне душевно здоровые люди, быть может — с известной духовной незрелостью. Неврозы — особая область психотерапии без глубоких страданий. В своё время Ю.В. Каннабих (1935 г.) сделал ценный, не устаревший и сегодня обзор европейской литературы о навязчивостях с собственными наблюдениями и выводами о существующих здесь диагностических трудностях, о разной личностной почве, на которой вырастают разные навязчивости [68]. Например, на ананкастической почве вырастают не фобии, а обсессии. Личностная почва даёт себя знать во всей клинической картине.

К вопросу о клинике шизофренических навязчивостей добавлю два замечания из классических работ С.И. Консторума, С.Ю. Барзак, Э.Г. Окуневой (1936, 1939), затерявшихся в старых книгах. Первое замечание. Навязчивости, неразрывно связанные с сомато-психическими ощущениями и, по-видимому, первичными, ипохондрическими сенсациями, есть навязчивости эндогенно-процессуальной (шизофренической) природы. «Больной теряет брови, больная со страхом стекла — словно обсыпана осколками и т.д.». Здесь «с самого начала навязчивость дана в контексте сомато-психических расстройств, процессуальный характер которых очевиден» [74, с. 82]. И второе замечание. У больных шизофренией навязчивости «могут ослабеть, временно даже оставить (их. — М.Б.) в покое, и тем не менее больной чувствует, что это — его собственное, что это не свалилось на него, а в нём сидит, что это неразрывно связано с его личностью, как бы абсурдно и нелепо это ни было; навязчивости, как правило, крепко сидят в ананкастном ядре личности, и всегда налицо готовность к ним» [75, с. 92].

Консторумское о клинике и психотерапии навязчивостей и ипохондрических расстройств — 72, с. 118–141.

О клинике и психотерапии навязчивых, ипохондрических расстройств — в книге А.С. Иговской [64, с. 66–92].

***

Ещё о психотерапии полифонических (шизофренических) навязчивостей. А.М. Бурно (1996 г.) ещё давно применял известный метод «экспозиции и предотвращения реакции» при малопрогредиентной шизофрении. Здесь обнаруживалось клинически характерное (вследствие расщеплённости) «слияние, смешение истинных ананказмов и болезненных сомнений» у пациентов. При этом были отмечены неожиданные «длительные положительные катамнезы». На место симптоматически «выдавленных» навязчивостей почему-то «не приходили новые и новые», как это было обычно в неполифонических случаях. Психотерапевт предположил, что «во время лечения пациент как бы обучается психопатологии, становится немного психиатром для самого себя, и в таком случае при появлении новых навязчивостей сможет сам себе назначать экспозицию. Другими словами, пациент меняет свои навязчивости на постоянную экспозицию к ним, может быть, ясно не осознавая этого. Этот обмен, тем не менее, выгоден для него, так как всё же избавляет от тягостных навязчивых действий и их уже чисто психологических отрицательных влияний, что ведёт к возможности социальной адаптации» [4, с. 11]. Предположение автора о «психиатре для самого себя» представляется мне здесь особенно важным для будущей психотерапии хронических расстройств.

***

Любое душевное (в широком смысле) эндогенное заболевание волею природы-судьбы может протекать пожизненно мягко. Часто это так и бывает. Потому и рассказываю здесь о возможности психотерапевтической помощи мягким полифоническим пациентам в кабинете клинического психолога в поликлинике. И не называю этих пациентов невротиками и психопатами (расстройства личности), потому что психотерапия тут другая, как объяснял выше.

Работа с такими пациентами особым образом обнаруживает и нерасторжимость души и тела страдающего человека, которому профессионально помогаем средствами своей души, в том числе в духе ТТСБ. Это знают и психотерапевты-психиатры, работающие с тяжёлыми больными шизофренией в диспансере. Кирилл Евгеньевич Горелов описывает лечение хронического бредового больного с нарастающим дефектом [59]. «В процессе лечебной психотерапевтической-творческой и профессиональной активизации пациента», «с учётом наличия единства «телесного» и «психологического»», наблюдал «улучшение социального функционирования, с трудоустройством пациента и его последующим должностным ростом, от разнорабочего до мастера». Но с «урежением числа психотерапевтических встреч» (по причине трудоустройства) «мы отмечали постепенное ухудшение нашей работы. С нарастающей потерей ранее имеющихся достижений. С возвращением сенситивности и подозрительности у пациента, ухудшением его взаимоотношений с рабочим коллективом, появлением и учащением ситуаций взаимного недопонимания конфликтов, последующим падением продуктивности труда». Всё это открывало автору (врачу-исследователю К.Е. Горелову) «неизбежный «биологический (органический) субстрат психопатологических явлений», «определяющий границы возможного восстановления психического здоровья пациента» при необходимой «пожизненной-постоянной психотерапевтической работе» с такими сложными пациентами. Вот жизненная нерасторжимость «телесного-биологического и психического, в данном случае». «Вот важность следования целостному психотерапевтическому подходу к человеку, к пациенту» [59, с. 52]. А ещё это драгоценный пример одухотворённой психотерапии Добра — в отличие от «психотерапии» сегодняшних чиновничьих цифр. Немало и другого глубокого, практически важного — в этой и других работах Кирилла Евгеньевича.

Когда слышу во всеуслышание, что душу болезненно страдающего человека может лечить только психолог, а врачу пусть остаются лишь «таблетки», и с этим, стало быть, все мы должны смириться, то думается об этом как о досадной неграмотности-несуразице. Настоящее моё убеждение очевидно для меня и в случае «мягких» эндогенно-процессуальных случаев.

Классические клинические психиатрические работы Ойгена Блёйлера о шизофрении развивали, обогащали психотерапией, прежде всего, Эрнст Кречмер (Германия) и его последователи на Западе. У нас же — Консторум, основоположник современной отечественной клинической классической психотерапии. Психотерапия шизофрении необозрима [8, 46, 52, 97].

***

ККП стала применяться в России в своих робких началах, ещё до Э. Кречмера, не из случайных желаний российских врачей (Мудрова, Зыбелина, Дядьковского), а из национальной душевной картины народа [20, 21, 22, 24]. Российский народ с более или менее растворённой в нём здоровой психастеничностью, психастеноподобностью (жалостливостью, совестливостью, скромностью, инертностью и в то же время сноровкой, мечтательностью, тёплым сочувствием к животным, но не к холодному, жестокому врагу) родил из себя и для помощи себе великую российскую духовную культуру. Неотъемлемая часть нашей Культуры — российская традиционная одухотворённо-земная, естественно-научная психотерапия (ККП). ККП, в свою очередь, побуждала наших психотерапевтов к особой внимательно-тёплой, земной, сопереживающей страдающему работе. Особенно со страдающими психастеническими, психастеноподобными пациентами.

В работе с этими пациентами (в ККП) главнейшее сегодня, по-моему, есть — целительное психотерапевтическое изучение характеров (индивидуально и в творческой группе), чтобы чувствовать-понимать себя в жизни по-своему нужным собою. В случаях полифонических впереди стоит наша забота по обретению с пациентом необходимого здесь особенного целительного душевно-человечного контакта, а далее примерно всё то же, что и в работе с психопатами (в отдельных или смешанных с ними группах творческого самовыражения).

Самое главное (по-моему) о психотерапии полифонических пациентов в ККП очень кратко повторю здесь из прежней моей работы [17]. Это — 1) т.н. «особый интимный эмоциональный контакт с психотерапевтом», способным к нему; 2) консторумское активирование; 3) свободный поиск себя в творческом самовыражении; лечебное творчество, исходя из постижения характеров, хронических душевных расстройств, для посильной общественной пользы (ТТСБ в ККП). В это триединство могут естественно вплетаться иные психотерапевтические воздействия из ККП (рациональные, суггестивные, тренировочные, клинико-аналитические и другие), но триединство — остов.

В МКБ-10 диагнозу этих пациентов, как отметил выше, соответствует диагноз «шизотипическое расстройство». В клинической картине «мягких» (малопрогредиентных) психастеноподобных (неврозоподобных) больных шизофренией (больных полифонистов) обычно преобладают психастеноподобные расстройства (болезненная стеснительность, нерешительность, неуверенность в себе, склонность к тягостным сомнениям, жестокому самоанализу-самоуничижению и т.п.), а вместе с этим присутствуют мягкие (обычно) истероидные и подобные шизоидным, эпилептоидным личностные свойства и порою мучительная (в сравнении с психастенической) депрессивная деперсонализация-дереализация. Всё это расщеплено внутри себя, отщеплено друг от друга, порождает напряжённое или внешне «тихое», сонно-матовое страдание неестественности своего бессмысленного одинокого существования среди тоже «неестественных» людей в тоже «бессмысленном» мире. Некоторые пациенты хотят вернуться к прежнему естественному полнокровию детства, обрести какой-то смысл. Душевные травмы, если они воспринимаются как травмы, — провоцируют, обостряют, утяжеляют страдание.

Психастеноподобие (неврозоподобие) — противовес психопатоподобию (в его современном международном «агрессивном» понимании). В психастеноподобном полифонизме нередко болезненное добро (сострадательность) преобладает над болезненным злом (агрессивностью). Психопатоподобие (включая сюда и т.н. «пограничное расстройство личности» (ПРЛ) с импульсивностью и отсутствием самоконтроля) порою содержит в себе расщеплённое добро чаще лишь в небольших количествах. Пациентам с ПРЛ, у которых побольше добра-сострадания, может серьёзно помогать ККП (с ТТСБ) [8, с. 422–439].

По-моему, именно таких пациентов уже давно (в конце прошлого века) описывала в своих работах, в диссертации («вторая группа больных») психиатр-психотерапевт Светлана Владимировна Некрасова (ныне канд. мед. наук, доцент РУДН, Москва). Описывала под классическим клиническим диагнозом «малопрогредиентная шизофрения» («дефензивно-шизотипические пациенты») [85, с. 284–308]. Эти пациенты «в целом, неустойчивы, капризны, порой импульсивно-агрессивны с одновременной беспомощностью, одиноко-замкнуты со сниженными в разной степени энергетическими возможностями. Характерно неадекватны в восприятии себя, окружающих, ситуации, часто опутаны напряжёнными конфликтами в семье и на работе, с трудом приспосабливаются к условиям реальной жизни. И, как правило, полностью не осознают дефектов своего поведения» [85, с. 288]. Светлана Владимировна разработала уже тогда (1998 год) в российском клиническом духе краткосрочные приёмы ТТСБ «в сочетании с игровыми и психодраматическими моментами (по Морено)»: «не более 30 встреч с больными (в том числе в группе)» [85, с. 289].

Повторю, что клинический опыт помогает почувствовать-обобщить душевную «схизисную» рассыпанность-разлаженность и сочувственными вопросами побудить пациента всё более душевно раскрываться. Но депрессивные переживания полифонических пациентов, особенно в случаях с их нежеланием жить, требуют скорейшей консультации психиатра, психотерапевта-психиатра. Конечно же, стремление любого пациента к собственной смерти (даже «невротика») требует консультации с психиатром.

***

Из клинических, клинико-психотерапевтических набросков

Консультация в психотерапевтической амбулатории.

Стройная женщина из сибирского города, 27 лет, экономист, в красивой красной кофте, на консультации с родителями. Жалуется, что с детства стеснительна, склонна к самоанализу-самоедству и часто отчаянно не понимает то, что стремится понять, изучить. Не понимает потому, что у неё «нет чувства прожитого времени», «нет чувства своего «Я», ощущения, что я это я, а значит, нет и никакого смысла». Даже мультфильм не понимает без «этого чувства своего понимания». Ранима, нерешительна до истерик. Временами остро застенчива. Впечатление, однако, женщины начитанной, духовно-сложной, хотя и говорит: «Всё время будто бы сплю». «Есть у меня мысль, но нет ощущения, что эта мысль моя. Есть совесть, но не чувствую, что это моя совесть». «Самое тяжёлое в моей болезни — это когда не понимаю, не чувствую того, о чём говорят вокруг. В таком состоянии кажется, что схожу с ума».

От острой застенчивости много делала на работе ошибок, тяжело (хотя и не по-своему) переживала удивлённое, неприязненное отношение ней сотрудников из-за её застенчивости и ошибок. Проработав с большими усилиями после окончания института 3 года, больше работать не смогла. «Родители кормят и одевают». Мучившие её до 17 лет переживания по поводу своей «неизбывной необщительности» сгустились до страданий. Считает, что по ошибке училась экономике, тянется к художественной литературе, изучению языков. Без конца перечитывает семейные отношения-переживания в романе «Война и мир». Потянулась и в местный театральный кружок, но после первого посещения более туда не вернулась, поранившись тем, что делает, как сказали, что-то не так. Когда слушает песни, смотрит танцы, на душе светлеет. Просыпается в полдень, к вечеру деперсонализационная тревожная депрессивность слабеет. Нередко в душе апатия с бессмысленностью, «жить не хочется». Лечилась в частных и государственных больницах разнообразными лекарствами, но они «не приносили в душу живости чувства своего «Я», а значит, и жизненного смысла. Убеждена, что всё-таки надо «как-то вырваться из этого тупика жизни». Стала читать о психотерапии и попросилась в Москву, в наши группы творческого самовыражения, в психотерапевтический театр.

Мягко гипомимичная, разлаженно-напряжённая, с неживым, матово-страдающим взором, вяловатой тонкой женственностью в движениях.

Диспластического телосложения.

Диагноз: шизотипическое расстройство.

Мы были готовы пригласить пациентку в клинику, хотя бы на краткий курс нашей психотерапии, но коллеги по месту жительства, видимо, не пошли ей навстречу, предложив новые препараты.

2010 г.

***

Женщина 29 лет, домохозяйка. С детства тревожно-мнительная. Переживающая неуверенность в своих силах, неполноценность, несостоятельность, о которой и сейчас толком не может сказать, в чём это сказывалось, сказывается. Хотелось («почему-то») рисовать, писать сказки, рассказы — и делала это, «пока отец не покритиковал». Тогда испугалась, устыдилась и «рассталась со своим творчеством навсегда». Окончив посредственно школу, вскоре вышла замуж и была довольна тем, что, «такая робкая, неумелая», может не работать, читать дома детективные книги и «хозяйствовать с мамой и кошкой». Но и при такой «спокойной жизни» боялась всяких болезней, измучивала мужа, «трудягу»-мастера, вопросами «о своих нехороших непонятных ощущениях». Муж водил её по врачам и всё больше, по её просьбе, платным. В клинической беседе пациентка, духовно не сложная, малообразованная, обожает мужа за отрезвляющие беседы о её неясных ипохондрических жалобах.

Два года назад, через полгода после смерти матери, вдруг почувствовала, что трудно стало дышать, заколотилось в тревоге сердце, «облилась потом». «Будто стало уходить моё сознание и вот-вот расстанусь с моей жизнью». «Приступ» продолжался около часа, оставив после себя тревожную напряжённость с ожиданием его повторения. Через несколько месяцев приступ повторился как более тяжёлый и мучил более 2-х часов. «Немели руки, ноги, было чувство, что отбываю куда-то». После этого приступа уже постоянно чувствует себя «очень больной». Прежние расстройства в несколько ослабленном виде как бы заполнили теперь всю её с постоянным ожиданием, что «опять буду отбывать куда-то». «Лучше, хуже, а всё прежнее больное теперь при мне». Просит разъяснить ей, почему её ощущения не смертельны, верит и не верит врачебным разъяснениям. «Это я насмотрелась по больницам, навещая больную маму». При этом уход матери горестно не переживала. Вяловато-напряжена, мягко разлажена. Застывше-милая в своей беспомощности. Спаяна, срослась душевно-телесно с ослабленными «ощущениями нехватки воздуха», «задыханиями», «внезапными сердцебиениями с чувством вяловато-напряжённой тоскливости. Грубоватая, «крестьянская» дефензивность по временам как бы прикрыта некоторой загадочно-иронической беспомощностью, гиперкомпенсацией: «отбываю куда-то в иной мир без моей любимой кошки».

Диспластически-грубоватого телосложения, чуть манерна в движениях.

Диагноз: шизотипическое расстройство.

Лечение: пациентка (с, казалось бы, поначалу, примитивным душевным миром) ожила не только от гипнотических сеансов с внушением видов природы и раскрепощением защитных сил организма, не только от разъяснений по поводу несмертельности её заболевания, но и целительно увлеклась элементарным изучением характеров животных, домашней кулинарией и игрой в нашем психотерапевтическом театре в пьесе-сказке с животными («Новый Год в лесной избе»). Стойкое улучшение состояния в течение 5-ти лет, пока лечилась у нас и не переехали с мужем жить в другой город. Как было потом — неизвестно.

2010 г.

***

Женщина 62 лет, строгий на вид учёный-химик. С детства дефензивна, но и горделива, с углублёнными, особенно с юности, аналитическими размышлениями-сомнениями. По временам тоже мыслительная, апатическая и вместе аналитическая тоскливость без причины. Многое жизненно естественное было для неё «отстранённо не по душе», даже вызывало отвращение. Например, не было женского чувства материнства и кормить грудью родившуюся дочь было «как-то странно, чудно и неприятно». Несколько лет (после 20-ти лет) тянулось навязчивое желание испытать «сладость полёта» с девятого этажа с балкона. Считала себя робким, слабым, неуверенным в себе человеком и в то же время «могучим». Заплывала «нарочно навязчиво» на середину большого холодного озера и там в тревоге «выла, как животное», чтобы её спасли. В своей науке серьёзно преуспевала. Считает, что «настоящая болезнь» началась в 37 лет, когда без понятных причин, среди благополучной семейной жизни, стала «ни с того, ни с сего» падать, «шлёпаться» на пол «рыбкой» с «чувством свинцового отяжеления тела». При этом никогда не ушибалась. Это случалось до 30-ти раз в сутки. Падениям часто предшествовала лёгкая одышка. Тогда же стали беспокоить приступы напряжённости мышц груди с отрыжкой, икотой («руладами»), внутренняя дрожь («органы трепыхались вразброс»). Вокруг падений «рыбкой» и приступов с икотой и внутренней дрожью — апатическая тоскливость, замедленность движений. Рациональные беседы, гипнотические сеансы, занятия любимой акварельной живописью, этаперазин (до 40 мг в сутки) в нашей клинике помогли тогда за месяц выбраться из этого тягостного состояния. Лет 12 благополучно жила в ККП (с ТТСБ), посещая кафедральную амбулаторию. Не уверенная в себе, в своей «рабочей смелости», опасаясь новых истеро-депрессивных ипохондрий, всё же нуждалась в нашей поддержке. Год назад, после напряжённой научной работы, стали возникать «приступы безудержного лающего кашля, поднимающегося из глубины, от желудка» и «приступы свиста в груди». Люди в автобусе и всюду «шарахались» от этих приступов. Кашель находил и ночью, тогда приходилось сидя спать. Чётко отличала этот «нервный» кашель от простудного. По временам чувствовала, что как бы вообще умирает, дышится ей всё труднее. «Будто её душа из глубины тела поднимается в темя и по дороге «пузырится», «кипит», прежде чем выйти из тела. Допускает, что это «кипела» и в самом деле её душа. Веруя в это, просила Бога молитвой оставить её пока ещё пожить на Земле и чувствовала, как «через отверстие величиной с иголочку воздух снова поступает и душа, булькая, возвращается на своё место». По временам находит жажда, пьёт очень много стаканов воды, а мочи «выходит капля». «Было ясное чувство внутреннего отёка». Постоянно исследовалась (соматической патологии не выявлялось). Соматологи не могли объяснить, почему ей приходится носить юбки разных размеров. Мучилась без убедительных (для неё) разъяснений. Вернулась к нам. Только краткими научно-популярными объяснениями о «соматических» (по своей форме) истерических (истероподобных) расстройствах [36] удалось пациентке помочь в её ипохондрических страданиях. Помочь именно разъяснениями, поскольку речь шла не об ипохондрическом бреде, а о болезненных психастеноподобных ипохондрических сомнениях, поддающихся разубеждению.

Однако поистине помогло основательно войти в ремиссию (надеюсь, пожизненную) ещё более подробное вдохновенное погружение пациентки в творческое постижение себя. Погружение в область, к которой была своей природой особым образом (видимо, с давних пор) предрасположена. Это — терапия проникновенно-творческим погружением в прошлое. В данном случае — в далёкое прошлое своей семьи. Благодаря трудоёмкому научному исследованию эта глубокая творческая женщина открыла глубинные связи характерологических особенностей своих крестьянских предков с изящной славянской вязью в архитектуре изб, домов, которые они строили. Усмотрела в этих строениях особенности своих рисунков, художественных профессиональных занятий своей дочери. Установила, сколько понял, общее всего этого с картинами своих кристаллохимических исследований. Здесь личностная психотерапия, думается, встречается с высоким общественно-полезным творчеством человека, который этим творчеством лечится, обогащая других, страну. И это, несомненно, тоже сегодняшняя ККП (с ТТСБ в ней) [9, с. 131–137].

Диспластического сложения.

Диагноз: шизотипическое расстройство (психастеноподобность с ярким звучанием истероподобности).

2002 г.

***

Мужчина 30 лет, библиотекарь. С детства жаловался родителям на то, что «никуда не годен, ничего не умеет». Тревожился всё о том, как же он когда-нибудь сможет жить один, без родителей. Учился в школе с трудом и смог поступить учиться только на библиотекаря. Любил читать книги о переживаниях, любовных страданиях людей. Был тихо влюблён в сокурсницу. Она догадалась, сказала ему, что библиотекарем он много не заработает, и вышла замуж за состоятельного человека. Переживание неполноценности, самообвинение от этого углубились. Дошло до того, что стал говорить преподавателям, что свою дипломную работу «списал», «украл». Это всё-де было уже в опубликованных работах других авторов. Преподаватели утешали его: так-де и пишутся дипломные работы. Хвалили его положение в дипломе: «коллекционеры дарили свои редкие старые книги государству, чтобы эти книги служили читающим людям». Но ничего не помогало, трудно было жить со своей «убогостью». Чувствовал, что нужен только старому коту. Проплакал несколько дней над больным котом, не давал к нему подойти, кот умер. Не догадался вовремя похоронить кота в лесопарке, где гулял с ним. Родители отнесли труп кота в ветлечебницу. Он же продолжал тоскливо думать о коте и сокурснице, что вышла замуж. Будет ли ей хорошо с человеком, который, как выяснилось, художественного не читает. Чтобы «развеяться от переживаний» и «от преступного мужского любопытства», пошёл с приятелем-сокурсником, пригласившим его, в «бордель». После этого постоянно отчаянно думает, что «заразился венерическим», поскольку испытывает «неприятное жжение в глубине таза», «что-то там теперь уже не так, а объяснить трудно». Одновременно гнетёт мысль, что «женщина продавала своё тело» и он в этом участвовал. Руки мокрые от пота, поташнивает, готов всё рассказать преподавателям. Признался родителям в «великом грехе», они водили его в кожно-венерологический диспансер, венерические заболевания исключены, направляют к психиатру. Тоскливость становится с каждым днём более беспредметной, малосодержательной, «рыхлой». В беседе беспомощно-мил, разлажено-напряжён, как бы отсутствует в беседе, гипомимичен, стереотипно морщит лоб. Ему уже не до сокурсницы и со смертью кота как бы примирился. «Исследоваться на венерическое больше тоже не тянет». Готов полечиться в нашей амбулатории, «чтобы, может быть, почувствовать смысл своей жизни, стать общительнее». Говорит на одной ноте. Душевно натянут и одновременно вял. Среди личностной несложности, даже бедности, вдруг проглядывают одухотворённые «изюмины», своеобразные понимания высказываний Достоевского, Лескова. Например, говорит об «особенном внутреннем духе» его близости с князем Мышкиным.

Диспластического телосложения.

Диагноз: шизотипическое расстройство.

Лечение: гипнотические сеансы. Малые стимулирующие дозы галоперидола, рациональная психотерапия, группа творческого самовыражения, психотерапевтический театр. Несомненное стойкое улучшение состояния через полгода. Ожил, танцует в театре по роли с девушками, новые друзья. Подумывает о том, чтобы, работая в библиотеке, учиться элементам библиотерапии для читателей. «Исходя из характеров».

2007 г.

***

Женщина 37 лет с миловидно-застывшим лицом, библиотекарь. В нашей психотерапевтической амбулатории постоянно 14 лет. Сквозь скромность, застенчивость проглядывают волны застывшей тревоги, болезненных сомнений, навязчивостей, деперсонализационные страдания. По временам видится горделивая неприступная поза. Была замужем за терпеливым, добрым офицером. Деперсонализационно мучилась тем, почему именно он её муж, а не какой-то другой человек. Хотя и в других людях нет ничего тёплого, близкого ей, чтобы «хотеть чувствовать это в постели». Муж развёлся с ней, посмотрев её проникновенную, видимо, насторожившую его игру в нашем психотерапевтическом театре. Настойчиво приглашала его, дабы улучшить их отношения, на спектакль, в котором играла женщину, влюблённую в человека из далёкого города, жившую его письмами и говорившую об этом со сцены с внутренним тихим упоением. Ещё она постоянно раздражалась на мужа за то, что не мучается, как она сама, бессмысленностью жизни. Развод не переживала, жила амбулаторией — беседами с психотерапевтом, гипнотическими сеансами, группой творческого самовыражения, психотерапевтическим театром, работой в библиотеке, душевным общением с мамой, с которой вместе жили. Так было немало лет. «Группы, театр научили меня чувствовать смысл жизни в том, чтобы делать хорошее тем, кого любишь».

В книге о психотерапевтическом театре такой вариант дефензивно-шизотипических пациенток описан под названием «деперсонализационно-истероидные актрисы» [8, с. 398–404].

4 года назад умерла мама. Переживала глубоко по-своему уход мамы: тревожная напряжённость, «горький анализ своего будущего», «нехватка воздуха», громкие откашливания «в затейливом соединении с ощущением музыки в голове, в груди, животе, но не в конечностях». Невольное «сложное настраивание внутренней музыки на реальную, внешнюю музыку, соединённую со сложными откашливаниями». Обострённо звучит в её переживаниях жизнь соседей с ребёнком над потолком, но не соседей без ребёнка за стенами. Терзает себя за то, что когда-то раздражалась на маму. Лекарства (особенно этаперазин, феназепам) заметно смягчали вегетативные расстройства, гиперестезию и душевные страдания. Убедилась в том, что главная поддержка — группа творческого самовыражения и театр. «Это лучшее, чем что-либо ещё, помогало чувствовать себя собою». Убеждена, что постоянно опирается здесь на то, что за немалые годы получила в нашей амбулатории. Однако и через годы после смерти мамы сохранялась ослабевшая депрессивная слуховая гиперестезия (рудиментарная психотика?) звуков, доносящихся от соседей с ребёнком над потолком. Надпотолочные звуки не дают спать ночью («что-то там ребёнок роняет на пол»). Не хватало у меня как психотерапевта духа — попытаться выяснить, при чём тут ребёнок, хотела ли когда-то сама родить ребёнка. Готова принимать больше лекарств для смягчения надпотолочных звуков.

Из записей лечащего врача Л.А. Тарасенко известно следующее. «Вернувшись домой с работы, с напряжением прислушивается: «Вот сейчас-сейчас что-то там грохнет, и я опять не буду знать, что это». Чувствует, что соседи «издеваются» над нею, поскольку просила их не шуметь», «они знают, что внизу слышно, и продолжают что-то ронять, что-то двигать», «не воспринимают меня как человека, считают больной женщиной». «Ни капли не стараются вести себя потише, посмеиваются, держат за дурочку беспомощную, я ведь не ругаюсь, не замужем, никчемный человек, это невыносимо. Если бы сказали, что постараются потише, но с ребёнком не можем ничего поделать, стало бы легче. Поначалу при шуме казалось, что если бы мне стало понятно, от чего этот шум (ребёнок прыгнул, стул подвинули, мяч упал), то стало бы мне спокойно. Но если соседи скажут, что ребёнок прыгнул, а он всё продолжает и продолжает прыгать, то, значит, издеваются. И участковый всем говорит: соседи шум не подтверждают, она больная. А была бы мама, то и выслушала бы, и посочувствовала, и что-то предложила»».

Пациентка в эти дни пишет мне в письме следующее. «В душе тревожная напряжённость. Каждодневная жизнь среди людей не тонких, не сложных душой, своим внутренним миром очень сложна. И для меня так важно и необходимо иметь островок, населённый людьми с глубоким, тонким, сложным устройством души, с ранимостью, дефензивностью. То, что происходит в нашей группе творческого самовыражения, имеет для меня определённый важный смысл. Во время обсуждения заданной Вами темы состояние горя, переживания об уходе мамы, бессмысленности всего происходящего теснится мобилизацией, необходимостью, а порой и желанием высказать своё отношение к обсуждаемой теме. Чаще высказывания получаются неточными, неважными, корявыми. Но, несмотря на это, становишься себе яснее, понятнее. Отчётливее вырисовываются мои радикалы полифонического характера и свои переживания. Это опора для меня. То, что дают наши группы, даже не поддаётся словесному описанию. А то, что они действуют целебно, — очевидно. Я стараюсь быть терпимее к людям, к не близкому мне отцу в другом городе, пытаюсь выстраивать отношения в коллективе, с сотрудниками. Получается не всегда, т.к. очень ранюсь от слов, интонаций, взглядов людей. Наконец, я удерживаюсь в жизни, на работе, закончила Высшие библиотечные курсы на отлично, как могу помогаю отцу (отец, алкоголик, проживает в небольшом городке не так далеко от Москвы. — М.Б.). Иногда бывает и так, что после занятий в группе, в театре плохое настроение, чувство безысходности, отчаяния сменяется приподнятостью, душевным подъёмом и появляется состояние любви в широком смысле, хочется позвонить отцу (раньше звонила маме) и сказать добрые тёплые слова».

2012 г.

Прошёл ещё год с небольшим. Надпотолочные звуки почти исчезли, но неприятное, дурное чувство к соседям («примитивным бездушным людям», для которых она «никчемный больной человек») осталось в душе и домой идти по-прежнему остро не хотелось. Стала одолевать, теперь уже почти постоянная, «тоскливо-напряжённая бессмысленность жизни», когда ещё, плюс ко всему, начались в это время непредвиденные перебои в лечебной работе нашей творческой группы и театра. К тому же многие из нас, психотерапевтов, серьёзно состарились. Полифонические психастеноподобные пациенты трудно привыкают к переменам, ослаблениям в психотерапии. Для многих из них «главной жизнью» является амбулатория в своём светлом бесплатном живом постоянстве.

Даже в этих некоторых клинических набросках-портретах проглядывают судьбы многих людей. Только свои, помогающие им жить люди, только свой театр и в нём свои пьесы о близкой им жизни. Выход из положения, видимо, в создании непрекращающихся групп психотерапевтического проживания, сопровождения по жизни [14]. Но только по-своему, по-российски. В нашей стране пока этого нет.

Наша пациентка-библиотекарь теперь, как это бывало с ней изредка и раньше, стала смягчать свою тревожную напряжённость коньяком. На работе «немного отвлекалась», а по дороге домой «хотелось присоединиться к бомжам и жить их жизнью»: «так не хочется домой», «тащу себя домой». Там, дома, сосед, упрашивающий её продать ему её комнату, он уже делает ремонт вокруг её комнаты. Приспособилась возвращаться домой со стограммовой бутылочкой коньяка. Часто в поздний час выпрашивала в палатке продать ей эту бутылочку. Выпивала её в своей комнате и засыпала. Уже сформировался заметный мягкий похмельный абстинентный синдром, отставленный к вечеру. Лицо её в нашей беседе — уже помято-отёчное «лицо алкоголички» с отравленными глазами. При том, что ещё трезвая. Удивляется, что почему-то нет у неё страха того, что «пропадает», но на словах готова у нас лечиться и от алкоголизма тоже. Просил её чаще приходить к нам и реже бывать в доме отца в городке, чтобы не пьянствовать там с родственниками.

2016 г.

Теперь, прежней диспансерно-кафедральной психотерапевтической амбулатории с театром нет и сам я не у дел как пенсионер, как психотерапевт-практик. Доктор Л.А. Тарасенко работает ещё, но вдалеке от кафедры. Недавно Любовь Александровна сообщила мне, что наша пациентка-библиотекарь, о которой она прежде так заботилась, позвонила ей и сказала, что «держится», светло вспоминая прошлую нашу психотерапевтическую жизнь.

2024 г.

Заключение

Вот некоторые клинические образы психастенических и психастеноподобных пациентов, которым помогала и не помогала, по причине разных обстоятельств, наша психотерапевтическая работа (ККП и ТТСБ в ней).

Одухотворённая психотерапия как работа с личностью живёт обычно продолжительнее сменяющих друг друга лекарств. Душа народа (и, в том числе, больная часть души народа) в своих основах мало меняется век от века. Каждому народу присуща своя национальная психотерапия.

В томе «Всемирная психотерапия» (составитель — профессор Виктор Викторович Макаров, 2006) [49] японский психотерапевт Юджи Сасаки в главе «Психотерапия в Японии» пишет следующее. Если западные психотерапевты «относительно редко» воздействуют на дух через тело (западный «приоритет духа по отношению к телу»), то основа современной японской психотерапии — восточные традиционные практики. Это, прежде всего, дзен, йога [49, с. 289]. «На Западе применение воздействий на дух через тело относительно редко. <…> Поскольку практически вся западная культура базируется на декартовом дуализме тела и духа, в ней всегда в той или иной степени зримости присутствует идея об их чётком разграничении и о приоритете духа по отношению к телу» [49, с. 289–290]. Для дзэна, как это сказано в энциклопедическом словаре «Религиоведение» (2006), первооснова мира — не дух, не тело, а «пустота» («природа Будды»), «порождающая всё сущее, иллюзорный мир феноменов». На самом деле «нет различий между рождением и смертью, объектом и субъектом. Природа Будды («пустота») «изначально присутствует в каждом живом существе». Задача — достичь, испытать «просветления» (сатори), «пустоты», уже в своём живом теле.

Человек, испытавший сатори, «постигает сокровенный смысл бытия» — «согласование своих поступков с общим потоком жизни при отсутствии привязанности к чему бы то ни было, естественность, спонтанность». Ученик готовится к «пробуждению» беседами с учителем (мондо), решением коанов («парадоксальных задач»), сидячей медитацией (дзадзэн). Японская (дзэнская психотерапевтическая в широком понимании. — М.Б.) культура светится в «икебане, чайной церемонии, искусстве разбивке садов, каллиграфии, живописи, военных искусствах (кэмпо), поэзии» (С.Г. Андреева. Дзэн).

Самобытная огромная Россия лежит между Западом и Востоком. Наша культура начинается от нашего язычества, православия и развивается от народных сказок до великой дефензивной аналитически-сомневающейся, сопереживающей маленькому человеку прозы Достоевского, Толстого, Чехова. До задушевных, горестных картин сострадающих беднякам реалистических художников-передвижников. До совестливой российской религиозной философии. Во всём этом без труда чувствуется-обобщается, в основе своей, особое, российское, религиозное, истинно православное отношение между духом и телом, между благороднейшим Богочеловеком Христом и земным человеком. Наше православие не суровый католицизм, не прагматичный протестантизм, а особое христианство — скромное, реалистоподобное, не чуждое языческим, тоже совестливым, наслоениям. Как, например, в картинах Поленова, Нестерова с религиозным содержанием. Российское народное православие отличается, повторю, особой мягкой скромностью, дефензивностью, трогательными живыми образами святых мучеников, к которым обращаются застенчивые верующие с надеждой, что те попросят о них Бога, как поясняет психиатр-психотерапевт, онколог Татьяна Витальевна Орлова [81].

Архимандрит Алипий и архимандрит Исайя считают, что у большинства даже молящихся в Церкви нет истинной Веры с ясным чувством присутствия изначального всесильного Духа-Бога, управляющего Миром («стяжание (приобретение. — М.Б.) благодати Святого Духа») [1, с. 6; 15, с. 500–502]. Но есть, повторю, во всяком случае, у очень многих, стремящихся душой к православию, глубокое бесценное Чувство. Пусть это не Чувство стяжания, приобретения Благодати-Правды, Любви, но Чувство обретения духовного содержания этой великой Правды. Правды великой нравственности Христа, православия, согласие с нею. Глубоким, подробным чувством-согласием с этой Правдой возможно благородно, честно жить сквозь все трудности. По-православному светло прожить свою жизнь. А Чувство изначального Вселенского Духа («стяжание благодати Святого Духа») далеко не всем даётся. См. у Тютчева: «Нам не дано предугадать…» Таково, по-моему, убеждение и большинства дефензивных россиян, которым пришлось психотерапевтически помогать за долгую жизнь. Среди этих пациентов-россиян было и немало верующих и слабоверующих мусульман. Из литературы и общения с ними у меня составилось впечатление о том, что существует с давних пор немало близкого у православия с исламом [15, с. 274–276, 541–555; 85, с. 541–549]. Это известно, например, и из статьи И.Л. Алексеева в энциклопедическом словаре «Религиоведение» (2006): «Ислам в России».

Сообразно природным особенностям народной души, своей народной культуры, своей церковной и скрытой религиозности развивалась с давних пор психотерапия в России. Развивалась как, в основном, более или менее, одухотворённая естественно-научная, земная, совестливая, в духе православного содержания, психотерапия (ККП) [20, 21, 24]. Психиатрически-психотерапевтический немецкий клиницизм первой трети XX века был по душе российским психотерапевтам, углублял и обогащал их работу.

В понятие «российское народное чувство» естественно входит и братски-уважительное, доброе с давних пор отношение русских к религиям и нравам нерусских народов России, как это происходит и сегодня во всех федеральных округах Российской Федерации. Психотерапия, конечно же, должна быть национальной, исходящей из религии и культуры народов. Кстати, у иных наших нерусских народов дефензивности ещё больше, нежели у русских (например, у удмуртов) [40, 41, 44]. См. также книгу Т.Б. Дмитриевой и Б.С. Положего «Этнокультурная психиатрия» (М.: Медицина, 2003).

Многие психастенические и психастеноподобные пациенты по причине своей скромности, неуверенности в спокойное время проживают жизнь без психотерапевтической помощи в своём «уголке» самоцелительного добра (школьный учитель, врач, другой труженик с небольшой зарплатой). Но в общественно-напряжённое время тут немало декомпенсаций и обострений. Эти люди поначалу по-разному предрасположены к своей нередко защитной в хронической опасности (военные действия, терроризм) естественной природной деперсонализации (чувство ускользания своей эмоциональной самособойности). Эта деперсонализация, однако, может тягостно воспламеняться в них и клиникой ПТСР уже как болезненная [30]. Не так редко в прошлом такие люди, пережившие Великую Отечественную войну (даже увечные, инвалиды), становились писателями, художниками в своей самотерапии творчеством после сражений. Этому сегодня также возможно осторожно психотерапевтически способствовать в период реабилитации, но только не в случаях ПТСР.

Практически всем пациентам, кратко упомянутым в этом Пособии, подобным им, показана отечественная ККП (с ТТСБ в ней). Необходимо постоянно учиться клинико-психотерапевтически по-разному помогать этим дефензивным пациентам индивидуально и в «смешанных» группах. В сущности, все российские дефензивные пациенты стремятся (сразу или со временем) к целебному изучению своего характера с поиском в нём своей силы (в сравнении с пациентами с другими характерами и их другими ценностями). Они неравнодушны к родной природе, духовной культуре, ко всему, в чём сквозят, проглядывают душевные особенности. Все они, больше или меньше, способны жизненно обобщать происходящее (в том числе, пациенты с полифоническими особенностями души). И так часто не способны довольствоваться не созвучной душе работой. Работой — лишь для зарплаты. Чувствуют себя здоровее, светлее, когда в работе больше своего «Я». Основная психотерапевтическая помощь здесь — творческая атмосфера, побуждающая искать своё, необходимое «рабочее “Я”». Эта психотерапия есть каждодневный праздник и для самого психотерапевта. Притом с утра до вечера и в сновидениях — с творческим ручейком в душе.

Всё на свете сложно, неисчерпаемо. Но существуют камни и крепкие соломины, на которые можно опереться. В ККП это — природные особенности, расстройства души, характера того, кому помогаем быть здоровым собою во имя Добра.

ККП (и ТТСБ в ней), как и все психотерапевтические подходы, может быть краткой, строго «рабочей», простой (несколько упрощённой) и может быть глубоким служением-призванием. Глубокая сегодняшняя ККП — это одухотворённая, сокровенная ККП. Психотерапевтическая одухотворённость-чистота клинициста не отделяется от его забот о пациенте в его жизненных трудностях, как и от темы общественной полезности пациента. Такая психотерапия, видимо, может быть только бюджетной. Для бюджетных клинических психологов в поликлиниках и составлено это Пособие. Потому, что время тревожное, напряжённое. Как написала мне сегодня (30.03.2024 г.) психиатр-психотерапевт Алла Владимировна Александрович: «Этому времени требуется реанимация добром».

Почувствовать психотерапевтическую одухотворённость помогает неспешное углубление в подробные истории болезни пациентов, написанные сегодняшними психотерапевтами-клиницистами. Это — прежде всего, опубликованные работы Татьяны Евгеньевны Гоголевич [54], Татьяны Витальевны Орловой [80, 82], Валерия Витальевича Васильева [41; 44; 85, с. 333–342], Инги Юрьевны Калмыковой [65; 66; 76, с. 130–135], Владимира Елизаровича Смирнова [91], Анны Станиславовны Иговской [64], Любови Александровны Тарасенко [95], Кирилла Евгеньевича Горелова [59, 60]. Трезво предвижу в ответ «улыбки» многих психотерапевтов. Не путайте, дескать, сегодняшнего психотерапевта со священником, с чеховским земским доктором, по душевному призванию лечащим мужиков. Да и не нужна пациентам Ваша «одухотворённость». Им нужен чёткий ответ на причину их переживаний, исходящий из «всемирно доказанного психоанализа», нужны когнитивно-поведенческие упражнения и всякое другое, что они, может быть, толком не понимают, но остаётся верить мировой доказанной науке. А Вы предлагаете утешение, разъяснение, которые могут сделать близкие, соседка. Предлагаете характеры изучать по научно-популярным книжкам, рисовать, что хочется, и стихи писать, как в студиях долголетия. Всё это Ваше не есть доказанная наука Фрейда, Юнга. Кем, как, — спрошу, — доказанная? Да, психотерапевтический клиницизм — это не математика. Это клинический опыт, как и вся клиническая (не лекарственная, не чисто техническая) медицина. Да, предлагаю глубокую психотерапевтическую российскую клиническую профессиональную сердечность, давно уже естественно-научно разработанную, прежде всего, в России. Исходящую не из западной, а из нашей великой научной и художественной культуры, из работ Корсакова, Ганнушкина, Яроцкого, Консторума. Предлагаю полудомашнюю психотерапевтическую гостиную с тёплой душевной атмосферой, цветами в горшках, с самоваром, картинами художников на экране, русской проникновенной музыкой, успокаивающий душу аквариум — всё это для углубления в себя, в свой оставшийся жизненный путь, в светлеющий смысл для себя, для близких, для страны. Пожилые пациенты и психотерапевты помнят ещё, как всё это было целительно, какие совершались выразительные психотерапевтические улучшения в серьёзно пошатнувшемся здоровье. Цифрами всё это, конечно же, трудновато доказать. Но возможно доказать опытом работы.

***

Военные нынешние действия. Терроризм. Надо бы возвращаться к нашей российской надёжной клинической классической психиатрии и неразрывной с нею клинической классической психотерапии, полнокровной реабилитации хронически страдающих, травмированных, увечных.

Уже доносится из разных мест некоторое недовольство пораненных и увечных ветеранов, пациентов с ПТСР, а также матерей и жён, тоскующих о потере и увечьях близких. Недовольство помощью психологов. В этом недовольстве участвуют, кроме всего прочего, и казенно-аккуратная, строгая психологическая, санитарно-безукоризненная обстановка, и уверенные советы жить по научно доказанной международной психологической модели.

Не время ли вернуться к психотерапевтическому, отечественному, профессионально-сердечному служению страдающим, исходя из клиницизма, из особенностей душевных и телесных ран страдающих, особенностей их характеров. К служению, в котором пациентам возможно было бы и своими духовными, душевными особенностями целебно проникнуться друг к другу в общении с искусством, историей, природой. Они смогут и созвучную музыку послушать, и чаю вместе попить, и в гипнотическом сне окрепнуть. Здесь искусствовед, художник, педагог, библиотекарь никак психотерапевта с врачебной душой не заменят. С элементами духовной культуры мы все уже знакомились в школе. Теперь надо всё это творчески, по-взрослому целительно оживить, оживить профессионально-психотерапевтически. Осветить творчески душу. Старый врач, строгий профессор-психотерапевт, знаю, что говорю.

Не время ли российской психотерапии непсихотических расстройств вернуться, с современным усложнением, к отечественной клинической классической ганнушкинской «малой» полнокровно-личностной психиатрии как своей основе? И вместе с ней к нерасторжимой с нею психотерапии консторумского человечного клиницизма? Нельзя же до конца расточать своё бесценное национальное богатство, называя «устаревшей информацией» в сравнении с, во многом, технической, символической, «общечеловеческой» психотерапией Запада. Там, в большинстве случаев, другие пациенты и психотерапевты. Им нужно своё, а нам своё, родное. Ещё не так поздно. «Избранные труды» Ганнушкина вышли в 1964 году, последнее издание «Опыта практической психотерапии» Консторума — в 2010 году. Развитие, углубление отечественной клинической классической психотерапии продолжается и продолжается, как бы не замечаемое многими психологами и психотерапевтами с психологической душой.

***

Гипноз, конечно же, дело врачебное — по причине возможных побочных невротических, психотических явлений, осложнений [7, с. 72–100]. Но в наше тревожно-напряжённое время, в нашей стране, без поликлинической, амбулаторной сети бюджетных врачей-психотерапевтов, за безвыходностью, я бы решился предложить практиковать гипнотические сеансы желающим, заинтересованным в этом, клиническим психологам. Психологам с врачебной душой, с благодарностью Природе за подарок раскрепощения в гипнозе индивидуальной душевной самозащиты. Подарок для страдающих — в виде гипноза-отдыха. Конечно же, при необходимых дружеских консультациях с врачом-психотерапевтом время от времени. Как и с врачом-терапевтом по поводу соматических жалоб пациента.

Наконец, и у поликлинического психолога должна быть интересующаяся делом медицинская сестра, помощница.

Многие сегодняшние страдающие пациенты не должны ходить за помощью в психоневрологический диспансер. Им следует помогать в психологических кабинетах поликлиник, но помогать, как прежде, — по врачебному. Клинико-классическая врачебная отечественная внепсихиатрическая психотерапия рухнула, но продолжает ещё немного преподаваться на кафедрах России врачам и психологам. Для психоневрологических диспансеров, для платной медицины. Но и — для психологов поликлиник с врачебной душой. Для них, повторю, составлено это Пособие, как и многое другое, что писал прежде.

Россия — не Запад. Отечественная психотерапия помогает большинству наших страдающих пациентов гораздо глубже, надёжнее, нежели западная. Об этом говорят и пациенты-соотечественники, вернувшиеся жить в Россию.

И ещё, повторю, важное. Немало наших психастенических, психастеноподобных пациентов таят в себе, вместе со слабостью, запас своего особенного творческого богатства для страны. Им надо бы психотерапевтически помочь развернуть плечи [9, с. 65]. В этом убеждён своей долгой врачебной жизнью. Полудомашняя праздничная обстановка творческой гостиной в поликлинике и уютный гипнотарий с окном к деревьям, в целом, полностью окупятся.

***

Почему Пособие — о психастенических и психастеноподобных пациентах России? Потому что, скажу и здесь, здоровая российская психастеничность и психастеноподобность рассыпана, больше-меньше, тут и там, в нашей стране. Это — соль нашего народа. Об этом — в известных подробностях, с опорой на исторические, богословские, философские, психологические, искусствоведческие работы, на отечественную науку и духовную культуру вообще — немало уже публиковал. Совсем коротко говоря, эта соль — есть совестливая, застенчивая скромность российской души, просыпающаяся, преображающаяся в тревожно-опасное для Родины время в ратную отвагу-сметливость. По исполнении же своего святого долга многие пораненные ратники грустно сникают, тянутся к возбудителям. Им необходимо по-российски профессионально одухотворённо-сердечно помочь.

Моя жизнь, как отметил выше, сложилась так, что, уже преподавателем отечественной клинической классической психотерапии в головном учреждении усовершенствования врачей и психологов в течение половины нашего сложного последнего столетия изучал, отнюдь не теоретически, психотерапию непсихотических расстройств. Изучал в Москве и ежегодно, неспешно, в разнообразных городах страны вместе с другими работниками нашей кафедры. Изучал в сравнении с иными подходами и с непосредственным участием в практическом психотерапевтическом деле, засучив рукава. Бесчисленные лекции по стране с консультациями в них пациентов, углублённые беседы с «трудными» психотерапевтическими пациентами, успокаивающие групповые гипнотические сеансы (даже в больничных, санаторных палатах), постижение себя пациентами и психотерапевтами в группах творческого самовыражения со слайдами и самоваром. С посветлением в это время даже тяжёлых депрессивных больных к благодарному удивлению участвующих в группах психотерапевтов. Так уж случилось. Назовите всё это моим психоаналитическим «нарциссизмом», но как мне об этом не сказать напоследок? Как не высказать в психологически-психотерапевтическом «академическом одиночестве» свою убеждённость о необходимости для страны нашей основной классической национальной российской психотерапии? Пусть западная, «доказанная» психотерапия помогает у нас тем пациентам, которым может помочь, спасибо ей. Но пусть вместе с нею, с уважением к ней как к полноценному психотерапевтическому направлению (в т.ч. в наших высоких учебниках) развивается и наша традиционная психотерапия отечественная (клиническая классическая). Она, по-моему, достаточно доказала, как нужна именно российским страдающим, но официально не психиатрическим пациентам.

Неполный список психотерапевтов, работавших и работающих в современной ККП (с ТТСБ) и публиковавших свои работы, см. — 9, с. 464–483; 25. Добавлю в этот список (с библиографией) и сообщение о художнике-культтерапевте диспансера Риме Гаврииловне Кошкаровой — 9, с. 375–376. Ещё в этом списке нет имени психиатра-психотерапевта, лечащего врача многих пациентов бывшей нашей диспансерно-кафедральной психотерапевтической амбулатории — задушевной Ольги Андреевны Островской. Она не публиковала работ, но так по-своему светло вовлекала пациентов в творческое общение с цветами. Приносила удивительные растения из своего дачного сада. Мы с нею и сейчас, на старости лет, переговариваемся по телефону.

8 апреля 2024 г.

***

• Список литературы, а также предисловие и часть 1 см. в публикации от 14 марта 2024 г.
• Вторая часть — в публикации от 28 марта 2024 г.
• Третья часть — в публикации от 11 апреля 2024 г.
• Четвертая часть — в публикации от 24 апреля 2024 г.