О психастенических и психастеноподобных пациентах России. Часть 2

Предлагаем вниманию читателей вторую часть пособия проф. Марка Евгеньевича Бурно для психотерапевтов и клинических психологов с врачебной душой. 14 марта 2024 г. было опубликовано предисловие, первая часть и список литературы ко всем пяти частям пособия.

Часть 2

Теперь подробнее входим в область психастеноподобных расстройств. Чем дальше отступаем от болезненной психастеничности к похожим на неё болезненным сложным психастеноподобным картинам, тем более другой, сообразно иной клинике, становится и клиническая классическая психотерапия (ККП) (вместе с ТТСБ). А в некоторых случаях тут недостаточно психотерапии (лечения средствами души), требуется усилить её разнообразной биологической помощью (прежде всего, психофармакотерапией). Речь идёт особенно о расстройствах, серьёзно нарушающих работу личности (психотерапию воспринимает именно личность). Клиническое взаимодействие психотерапии с психофармакотерапией невозможно без медицинского факультета с его патологической анатомией, биохимией, патофизиологией, фармакологией, соматической клиникой. Там, где личность нарушена хронической взрывчатостью, агрессивной напряжённостью от органического повреждения мозга, от скрытой эпилепсии и в других случаях, где хотя бы проглядывает клиника большой (психотической) психиатрии, — необходима иная, своя, по-своему сложная, даже порою «отважная», психотерапия. Но это психотерапия опытного психиатра [7, с. 445–452; 91]. Поэтому оставим в Пособии в стороне от непсихотической тяжёлой, в основном, чисто психотерапевтической, «психастеноподобности» не только классические неврозы (неврастения, фобический, истерический неврозы), при которых личность, по моему опыту, маловыразительна в болезненном отношении, мягко-ювенильна, но и другое, далёкое от малой (пограничной) личностно выразительной психиатрии (например, малоумие , слабоумие, эпилепсию с дефензивностью).

Т.о., расскажу здесь о своём опыте клинической классической психотерапии (ККП) и ТТСБ в ней, исходя из работы лишь с некоторыми нозологическими группами непсихотических личностно выразительных психастеноподобных пациентов. Но это очень часто встречающиеся у нас пациенты. Кто это, языком клинической классической психиатрии? Это — психастеноподобные шизоиды (аутисты), психастеноподобные циклоиды, ананкасты, эпилептоиды, психастеноподобные истерические психопаты, органические психопаты. Это всё — психопаты. И ещё — психастеноподобные полифонические (малопрогредиентные шизофренические) пациенты («полифонисты»). Термин «психопат» применяю в классическом понимании (Курт Шнайдер, Пётр Ганнушкин): человек с патологическим характером. По Шнайдеру, это «аномальная личность» как «вариация предрасположения» [98, с. 28], мешающая жить себе или другим, часто, больше-меньше, — и себе, и другим [98]. Далее скажу об этом подробнее. Сейчас в мировой психиатрии вместо «психопаты» говорят «расстройства личности», а вместо «малопрогредиентная шизофрения» — «шизотипическое расстройство».

Методы ККП кратко перечислял уже в Части 1. Это, повторю, — внушение, гипноз (в ТТСБ с внушением видов родной природы [9, с. 417–418]), аутогенная тренировка (метод Шульца и варианты), рациональная терапия Дюбуа, Консторума, активирующая психотерапия Консторума, клинико-аналитическая психотерапия Эрнста Кречмера [7, с. 72–140], клинически преломлённые когнитивно- поведенческие приёмы (К.-п.п.) [4, 5]. Существо К.-п.п. — в лечебном научении моделям поведения. Научение исходит из концепции, порою сложной, с убеждённостью («когницией») пациента, что вот так и надо делать. Но когда всё это сообразуется с клиникой, дифференциальной диагностикой и помощью природе — это приближается к ККП.

Из клинической классической психотерапии (ККП) психастеников, предложенной Консторумом, из его бесед с пациентами [72, с. 99, 102].

«Содействие созреванию есть задача психотерапевта».

«Основное и главное (работа с молодым психастеником. — М.Б.) заключается в том, что в вашем душевном состоянии, созданном всеми этими действительно трудными вопросами, типичными для периода роста и «выхода в жизнь», нет ничего исключительного. Вы смотрите на окружающих снизу вверх, даже не догадываясь о том, что многие другие точно так же смотрят на вас. Вы сплошь и рядом ошибаетесь в оценке, даваемой вам окружающими, совершенно так же, как это происходит с чеховским героем: молодой адвокат, впервые выступающий в суде, терпит полное фиаско, считает себя банкротом, думает о самоубийстве и случайно подслушав разговор двух членов суда из соседней комнаты, узнаёт, что его выступление было расценено как совершенно блестящее. «О, этот далеко пойдёт», — слышит он в ту самую минуту, когда терзается мыслью о полном провале своей карьеры».

«Этих больных после того, как они уже достаточно изучены, никогда не надо спрашивать о том, как они себя чувствуют: следует только спрашивать, что они сделали».

Существо ТТСБ, очень коротко, кроется в трёх «ключах», соединённых друг с другом:

1. помочь человеку (прежде всего, дефензивному — переживающему свою неполноценность, неуверенность в себе) понять-почувствовать себя, свою особую мягкую силу — в сравнении с другими людьми, почувствовать, понять жизнь, людей через природные характеры и, в то же время, через неповторимое в каждом из нас, как и во всём в природе; собрать, осветить своё потерявшееся, тревожное «Я»; постичь себя в творческом вдохновении, хотя бы в его проблесках;
2. помочь служить своему добру-творчеству-созиданию в противовес существующему злу-разрушению;
3. помочь жить человеку, прежде всего, тем, что способствует духовным переживаниям, а не накоплению материальных богатств.

Это всё обычно по душе дефензивам, агрессивы могут протестовать. Практические методики терапии творчеством:

1. терапия созданием творческих произведений;
2. творческим общением с природой;
3. творческим общением с литературой, искусством, наукой;
4. творческим коллекционированием;
5. проникновенно-творческим погружением в прошлое;
6. ведением дневников и записных книжек;
7. перепиской с психотерапевтом;
8. творческими путешествиями;
9. творческим поиском одухотворённости в повседневном;
10. исполнительным творчеством.

«Творческим» всюду здесь — означает: исходя из природы своего характера в сравнении с другими характерами. При всей неповторимости любого человека, особенно в его творческом вдохновении.

Занятия — индивидуальные и групповые (в полудомашней психотерапевтической гостиной). Идеал терапевтической эффективности ТТСБ — обретённая в процессе психотерапевтических занятий способность надёжно приводить себя в состояние целительного творческого вдохновения (творческий стиль жизни) [25].

Пациенты могут быть самыми простыми людьми, не сложными душой, анализом, мучительным «философским» «копанием» в себе. Лишь бы сказывалось в общих чертах в их переживаниях психастеническое, психастеноподобное. Занятия в группе творческого самовыражения важно сделать понятными им и всегда сердечными. Как это рассказано в работе практического врача-психотерапевта Аллы Алексеевны Бурно «Терапия творческим самовыражением в психотерапевтическом кабинете психоневрологического диспансера» (2003). «В уютной лечебной обстановке, с чаем, музыкой, свечами» «говорили об эпилептоидном радикале, каждый рассказал, как он представляет себе этот характер. Прочитали рассказ А. Чехова «Тяжёлые люди», разобрали характерологические радикалы его героев. Каждый по очереди говорил «о силе и слабости» человека с эпилептоидным радикалом, о том, какие профессии можно ему рекомендовать, как вести себя с ним в семье, на работе и т.д.» «Пациенты учатся как бы примеривать своё мироощущение, своё видение мира к мироощущению художника как человека с определённым характерологическим радикалом, с определёнными душевными особенностями (Так ли я вижу мир? На кого больше похож характером? Как бы я сам рисовал, если б умел? Прекрасно всё, но что мне более созвучно, что более по душе?)» «К каждому занятию они (пациенты. — М.Б.) составляют новые букеты, каждый по-своему, из живых цветов летом, из сухих цветов и трав зимой и осенью, пекут пироги, печенье по собственным рецептам». «В летнее время пациентам предлагается принести на занятие небольшой букет из созвучных цветов и трав, собранных по дороге в диспансер, в диспансерном парке (теперь очень небольшом). Некоторые пациенты впервые в жизни обращают внимание на эти неброские нежные цветы, узнают их названия, впервые замечают их скромную красоту и через эти цветы учатся замечать красоту в обыденном. Составленные букеты ставятся вместе, и в их сравнении отмечаются индивидуальные особенности каждого. Пациенты после этих занятий становятся понятнее самим себе, отмечают свои личностные особенности, улучшается контакт друг с другом, своими близкими в семье». «Терапевтического эффекта (большого или малого) за долгие годы работы в психоневрологическом кабинете Психоневрологического диспансера №20 (Москва) не наблюдалось только у пациентов без дефензивных расстройств» [85, с. 342–347].

И нет нужды в таких случая в подробностях изучать характеры. Довольно лишь основных черт характера — для своей тревожной душевной опоры среди людей.

Краткую историю ТТСБ см.: 54, с. 56–64.

Психастеноподобные пациенты нередко похожи на психастенических (если внимательно приглядываться к ним) не только дефензивностью в широком понимании (переживанием своей неполноценности, болезненной неуверенностью в своих силах, нерешительностью, робостью и т.п.). Но похожи и явной склонностью к тревожному размышлению, анализу (пусть житейскому, несложному). К рефлексии, сотканной из болезненных сомнений и внутреннего (м.б., мечтательного) стремления к добру, созиданию — в противовес разрушению, деструкции, агрессивности. Присутствует в психастеноподобности и мягкая или выраженная (чаще у полифонистов) деперсонализационность.

Многим психастеникам и психастеноподобным пациентам, особенно в молодости, свойственна гиперкомпенсация (сверхприспособление) в виде внешней напускной смелости-агрессивности, то есть состояния, внешне противоположного своей коренной робости-дефензивности («нахальство от застенчивости») [7, с. 352–355]. За этой «задиристостью», излишней смелостью, резкостью они невольно прячут свою беспомощность-застенчивость, чувство «жалкой неполноценности». Порою выглядит это и странно, и смешно, и печально. Случается это нередко и у психастенических детей. Помнится, в послевоенном детстве читал в детском журнале рассказ о бедном застенчивом мальчике, который в гостях ел хлеб с вареньем. Он чувствовал себя от такого «богатства» неуютно, таким жалким, что кусок хлеба с вареньем положил на пол кошке. Кошка отвернулась от «подарка». Когда мальчика спросили, зачем он это сделал, он объяснил-соврал: «А наша кошка такое ест».

Ещё о клинике и психотерапии психастенической психопатии, об истории клинической психотерапии см.: 8, с. 440–442; 10; 54, с. 24–31, 43–56.

Для сравнения с последующими клиническими описаниями психастеноподобных пациентов помещаю здесь клинический набросок- описание психастеника. Тоже описание не документальное, как и все другие последующие, а обобщённое, сложенное из нескольких подобных случаев, описание типичного психастенического студента-медика Дениса 22-х лет (вымышленное имя). Всех пациентов, о которых рассказываю в Пособии, лечил сам или только консультировал с их лечащими психотерапевтами в процессе терапии. Это происходило в течение почти полувека.

***

Денис пришёл к нам в 1995 году с жалобами на то, что «сходит с ума», «умственно деградирует». Просил разобраться с ним «квалифицированно психиатрически, психотерапевтически». При этом понимал, что «как бы тревожно придумывает» «признаки надвигающейся деградации, расстройства памяти, душевное отупение, панические атаки, зловещие навязчивости». В беседе обнаруживались его живая волнующаяся личность, критическое, довольно тонкое, подробное, тревожное наблюдение за собою «сбоку», порою гиперкомпенсаторно-молодецкое. Обнаруживал и застенчивость, робость, неуверенность в рассказе о себе, тоже с гиперкомпенсаторно-прозрачным фасадом наносной деловитости. Выяснялась всё отчётливее тревожно-сомневающаяся, склонная к анализу, ригидная характерологическая почва при всём том, что старался поменьше о себе рассказывать и даже, возможно, стесняясь, утверждал, что застенчивость и склонность к размышляющим сомнениям ему как бы и не свойственны. Летом 1993 года «с тяжёлой душой» вынужден был поехать на военные студенческие сборы, хотя тяжело переживал за отца, попавшего в то время после аварии в больницу. Не по душе были и военные сборы. На сборах ночью, думая об отце, не мог заснуть, дрожал от страха за отца, от чувства вины, что «бросил его». Всё время, этой ночью, подробно наблюдая за собою, считал, что «выпустил себя из рук», «драматизирует», «чересчур анализирует», «раздувает малейшие страхи в боязнь сойти с ума, ослабоуметь». Но вспоминал, что в студенческом психиатрическом кружке доцент как-то сказал, что навязчивости превращаются в бред с таким же содержанием и, тревожно засомневавшись, «ещё глубже уходил в панику». В сопровождении другого студента, после консультации психиатра, был отправлен со «справкой» домой в Москву с просьбой сокурсников хотя бы никому не рассказывать, что так «откосил от армии». В Москве, уже зная, что отец благополучно поправляется, продолжал прислушиваться к ощущениям тяжести в голове, «навязчивым страхам своего начинающегося сумасшествия», тревожным «сомневающимся раздумьям» (как теперь уже прямо называл) о том, что же такое «психическое» с ним произошло, почему «трясло-колотило» на сборах, чем же всё это кончится. Исследовался безрезультатно у невропатолога, подумывал об опытном психиатре-психотерапевте. Родители (оба участковые психиатры) отказывались считать Дениса душевнобольным, считая его с детства «тяжёлым психастеником». Денис, продолжая учиться, намучившись тревожными ипохондрическими и нравственными сомнениями о своей душевной неполноценности, чувством вины о том, что «откосил», что недостоин теперь жениться на невесте («будут больные дети»), — намучившись всем этим, через 2 года всё же решительно отправился к нам — посоветоваться с психотерапевтом. На консультации вспоминал, что с ужасом в своё время в психиатрической клинике смотрел на тамошних пациентов с «бессмысленными лицами» и теперь боится, что сам сделается таким. Более всего боялся, что будет выглядеть «беспомощным несчастным сумасшедшим на глазах у незнакомых людей». Поэтому ему почти невозможно спускаться в метро, ездить на электричке. Там начинает кружиться голова и возвращается знакомое со времён военных сборов «чувство деградации, нарастающего слабоумия на глазах у людей». Молодой в ту пору психотерапевт (наш сын, Антон Маркович Бурно) серьёзно помог Денису беседами о психастеническом характере (подробности характера отчётливо выяснились в этих встречах), гипнотическими сеансами. Но с особенной благодарностью Денис оценил «когнитивно-поведенческие приёмы с табличкой», благодаря которым он сам вдалеке от психотерапевта научился смягчать и устранять свою «тревогу сумасшествия». «Благодаря табличке как-то упорядочивалось всё и мог сам без паники контролировать свои идеи». С тех пор «почувствовал себя близко к здоровью», «как новая жизнь началась». Всё легче было в метро и в электричке.

Астено-диспластического телосложения.

Диагноз: психастеническая психопатия (ювенилоподобный (незрелый вариант), декомпенсация (ипохондрическая картина).

После ещё более подробного неторопливого изучения своего характера и своих «невротических» (в широком смысле) расстройств, выросших из характера по обстоятельствам жизни (ТТСБ — полный курс индивидуально и в группе творческого самовыражения) в течение 2-х лет полностью компенсировался. Впоследствии стал психиатром-психотерапевтом, подробно и сочувственно понимающим своих пациентов.

1996–1997 гг.

***

В подобных случаях (когда пациент — медик, медицинский психолог) может особенно глубоко и стойко подействовать в лечебно-жизненном отношении, если посоветуем тому, кому помогаем, в процессе нашей помощи попробовать и самому помогать человеку, страдающему подобно ему, помогать в нашем духе (ТТСБ) [7, с. 261–272].

Подробно о психотерапии психастенической психопатии с клинико-психотерапевтической историей болезни тоже психастенического врача, но с другими (не ипохондрическими) переживаниями см. — в другой работе [9, с. 191–211].

См. также подробные клинико-психотерапевтические истории болезни: 54, с. 270–309; 64, с. 81–92.

Астенические психопаты (ещё уточню, добавлю) больше психастеников страдают, по Ганнушкину, тревожным ущемлённым самолюбием от неуспехов в жизни по причине своей высокой истощаемости и тоже истощающейся бурной раздражительности с отчаянием, как бы в ответ на свои жизненные неуспехи. И ещё тут, по Ганнушкину, — более высокая склонность к функциональным соматическим вегетативным расстройствам [51, c. 137–139]. Здесь меньше психастенического болезненного рефлексивного самокопания и чаще встречается пастельная «красочность» воображения. Но граница между астеником и психастеником всё же очень трудна.

Важно найти в жизни свою светлую скромную спокойную жизненную нишу с близкими себе людьми, понимающими психастеническую, астеническую совестливость, мучительную застенчивость, внутреннее стремление к добру, жалостливость к страдающим. Этому поможет ККП с ТТСБ [10, с. 300–303; 15, с. 37–39].

Психастенические и астенические психопаты, повторю, в сущности, родственные натуры. Многие психастеники тоже болезненно и часто раздражаются. Поэтому и лечение здесь во многом родственное. Подробно о психотерапии астенических психопатов с клинико-психотерапевтическими историями болезни см.: 9, с. 171–191; 64, с. 106–116.

Пациентам с классически психопатическим складом соответствуют в МКБ-10 пациенты со «Специфическим расстройством личности» (разные варианты). Психастеники там отчётливо не усматриваются (их сравнительно мало на Западе). Ближе к ним — «ананкастическое (обсессивно-компульсивное)», «тревожное (уклоняющееся)», «зависимое» расстройства личности.

Коротко, главное в психотерапевтической (ККП) работе с психастениками. Помочь войти в свою творческую общественно-полезную лечебную нишу. Мягкодеперсонализационную тревожную, природную неуверенность в своих чувствах, ипохондрии и нравственные переживания — всё это помочь пациенту «оправдать», «отблагодарить» незаурядной способностью к творческому постоянному подробному, отстранённому (ради точности) самонаблюдению и наблюдению за другими людьми. «Оправдать» постоянной тревогой за близких (для добра им). Больше психотерапевтического убедительного, подробного разъяснения. Всё это важно и при погружении в ТТСБ в поисках своего жизненного целительного пути, смягчающего неестественность чувствования убеждённостью в своём общественно-полезном предназначении. Просветляющие, смягчающие напряжённость гипнотические сеансы, несущие в себе крупицы культуры и природы своей родины.

Так же, для сравнения с психастеническим, психастеноподобным непсихотическим, — психотически острая картина, картина с занавешенной психозом личностью. Картина страдания, требующая помощи психиатра в психиатрической больнице, под надзором.

***

Владимир Иванович, 48 лет. Калужская областная психиатрическая больница в деревне Ахлебинино. Мечется в страхе, с «белыми хлопьями в глазах». Смягчает себя глотками водки, но в похмелье страхи усиливаются и галлюцинаторно «видит», как сына его везут, здесь же в палате, на санях, чтобы «рубить на куски на мясо, начиная с ног». Санитаров в белых халатах считает милиционерами, разбойниками и только в себе не ошибается. Он — Владимир Иванович, плотник. Застывший по временам взор, или вдруг плачет. Вытаскивает из рта «мух», «ящериц», «верёвки».

Диагноз: алкогольный делирий (белая горячка).

1964 г.

***

Об элементах ТТСБ в работе с тяжёлыми душевнобольными см.: 8, с. 422–439, 9, с. 454–456; 19, с. 2–6.

Осталось напомнить классическое клиническое ганнушкинское: что же именно позволяет думать о каком-то характере человека как о психопатическом характере — в сравнении с характером подобного рисунка, но здоровым (акцентуированная личность, акцентуация). Это, во-первых, — особые «постоянные врождённые», смолоду обнаруживающие себя «патологические свойства» личности, мешающие «безболезненно для себя и для других приспособляться» к жизни. Они могут усиливаться, развиваться-видоизменяться, но не резко. Они неизлечимы. Возможна только компенсация (возмещение нарушения) и декомпенсация (возвращение к нарушенному) этих свойств. Они, во-вторых, определяют весь душевный облик человека (в этом их, как говорят, тотальность), «накладывая на весь его душевный уклад свой властный отпечаток, ибо существование в психике того или иного субъекта вообще каких либо отдельных элементарных неправильностей и уклонений ещё не дает основания причислять его к психопатам». Психопатии «не имеют ни начала, ни конца». В-третьих, психопаты «резко отличаются от обыкновенных, нормальных людей», но они «не менее резко отличаются» и от обычных душевнобольных. «… очень большое количество психопатов находится именно на границе между больными и здоровыми». В четвёртых, «… психопаты особенно легко дают патологические реакции на психические травмы, на чрезмерно тяжёлые условия жизни…» («Клиника психопатий…» [51, с. 121–126]). Последнее для нас, повторю, сейчас особенно важно по причине военных действий.

Итак, психопат — не олигофрен (врождённое малоумие). Но он и не страдает текущим, даже мягким, душевным заболеванием. У него такая конституция («конституциональные психопатии» — частый психиатрический термин). В чём состоит клиническое отличие даже мягкого, текущего эндогенного душевного заболевания от психопатии? В отсутствии биологически обусловленного душевного эндогенного процесса (т.н. «процесса-психоза»), который качественно (не количественно, как при развитии) стойко изменяет личность вплоть до личностного дефекта. Человек становится личностно другим. Это сложная психиатрическая тема, и пока сказанного достаточно. Вспомним об этом, подойдя к «мягкой шизофрении».

Корсаков, Крепелин, Ойген Блейлер, Эрнст Кречмер, Ганнушкин, Консторум — для меня есть подлинные клиницисты в понимании целостной телесно-душевной личности психопатов, в понимании психопатической патологии. Именно патологии (болезненности) как и в случаях других мягких и тяжёлых форм психиатрии (шизофрения, эпилепсия, органические поражения мозга). По-другому относится к этому классик немецкой психиатрии Курт Шнейдер, точнее — Шнайдер (1887–1967). А вместе с ним — и во многом благодаря ему — сегодняшняя западная психиатрия (МКБ-11), в которой явно проглядывает учение Шнайдера.

О работах Шнайдера рассказывал уже прежде [7, с. 362–374; 544–569]. Здесь сделаю важные уточнения.

В итоговой монографии своей жизни «Клиническая психопатология» Шнайдер в главе «Психопатические личности» полагает, что личность «включает в себя неплотские чувства, устремления, желания». «Аномальные личности — это отклонения от некоего воображаемого среднего спектра личностей». Всё решает «средняя норма, а не, скажем, норма ценности». «Аномальные личности повсюду без чёткой границы переходят» в «нормальные». «Психопатические личности» — это те «аномальные», «которые страдают от своей аномальности или заставляют страдать от неё общество». Эта «очень относительная (социологически-) оценочная точка зрения» не позволяет Шнайдеру считать психопата «патологическим», больным человеком. Психопатии, по Шнайдеру, не есть «циклотимные и шизофренические психозы». «Именно систематическая чистая патохарактерология (в случае психопатий. — М.Б.) и невозможна, возможна лишь систематика характерологических качеств вообще. И если теперь выбрать из неё резкие психопатические проявления, то ничего систематического мы уже не получим, а лишь те качества, которые обычно определяют наименования типов психопатов». «Ни одна из <…> систем не обеспечивает достаточного убедительного и универсального способа выведения типов. Часто важные в клиническом отношении данные вписывают в них просто насильно, чтобы они не оставались лишними» [98, с. 26–27, 30–31].

Для меня шнайдеровская убеждённость в том, что «система» («систематический» подход) не способна «вывести» типы личности, — очень важное для пояснения истинно теоретического (особого рода идеалистического) мироощущения Шнайдера. В самом деле, теоретик (даже гениальный Кант) не способен был бы создать, выразить полнокровные личностные (характерологические) типы. Для этого необходимо врождённое, природное, естественно-научное мироощущение Корсакова, Крепелина, О. Блёйлера, Э. Кречмера, Ганнушкина. Им, «научным художникам», не нужно было «насильно» «вписывать» личностные свойства. Одни свойства естественно, опытом жизни исследователя, его полнокровным обобщением, для мироощущенчески созвучных исследователю читателей, слушателей — сами понятно вырастали из других свойств. Как, например, застенчивая душевная мягкость вырастала из совестливости, а психастеническое тревожное сомнение — из неуверенности жухлого чувствования. Это всё не есть теория, математика, статистика. Не «система» (в теоретическом шнайдеровском понимании), а живой опыт реалистического, земного человека. Тут свои клинико-классические, чувственно-обобщающие доказательства. Не теория, не цифра, а научное искусство. Между прочим, это так, в известной мере, и для понимания особенностей западного научного мироощущения. Для понимания народами друг друга. «Система» (теория), таким образом, хороша для разработки лекарств, погружения в точные, теоретические науки, метафизику, но не для понимания-чувствования трепетной природы земной души. Понимания повторимо-неповторимых душевных свойств, в которых сквозят, проглядывают повторимо-неповторимые, «снятые» (Гегель) природные корни. Кант, уточню, описал, в сущности, не живые, земные темпераменты-характеры, а иронически-бескровные теоретически-графические изящные фигуры. Даже гений не способен постигать и уметь всё.

Т.о., по Шнайдеру, невозможна научная классификация психопатий в крепелиновском, ганнушкинском представлении. И клинические классические открытия Э. Кречмера и Ганнушкина (клинические типы психопатов), в сущности, написаны вилами на воде. Думаю, что снова встретились в своём споре два противоположных в науке классических научных подхода, как нередко бывало и в античные времена. Научный практик и научный теоретик. Два мироощущения — каждое со своим природно-характерологическим способом научного постижения человеческой души, научного обобщения. Для Ганнушкина, как и для Э. Кречмера, тело — источник духа. Для них — стойкие особенности духа, души, характера чувствуются имеющими свои, повторю, телесные корни. Для Шнайдера, «неплотская», т.е. «бестелесная» (не из телесно-общественного источника) личность беспредельна, теоретически непознаваема — в отличие от психиатрической клиники, порождённой «больной», «испорченной» телесностью, патологическим природным приёмником духа. Сказывается эта глубокая разница и в рабочем языке психиатров-классиков, описывающих душевные переживания, жизнь психопатов. Язык, проникнутый клиническим мышлением, но полнокровно-жизненный, «живые люди» (Э. Кречмер, Ганнушкин) и язык, близкий к «системе», теории, к терминологическому (Шнайдер).

Однако если тягостные тревожно-сомневающиеся ипохондрические страдания дефензивных психопатов, их мучительные совестливость, страхи, чувство безнадёжной запутанности в отношениях с людьми, раздражительность, оскорбляющая близких, и т.д. не есть патология, подлежащая лечению, — то как же психопатам и обществу по-человечески помочь? «Причёсывать» психопатов под одну «среднюю», «нормальную» «социологическую» гребёнку, строго отделив их от пациентов? Учить их педагогически спокойно жить, «как все живут, как положено»? Можно, конечно, и так социологически-психологически, педагогически попытаться помогать… Но психотерапевты-клиницисты, практики знают, что «болезненно-слабый», «жалкий» в «средних» делах может нередко оказаться неожиданно «сильным» в каком-то своём, личностном, обретённом творческом деле. Клиницисты-практики знают, что для этого существует российская традиционная консторумская клиническая классическая психотерапия (ККП), суть которой состоит в том, что помогать страдающему пациенту, в т.ч. психопату, следует, исходя из особенностей его личности. И благодаря этой помощи психопат может подняться до высокой общественной полезности. Но тогда остаётся согласиться с тем, что психопат всё-таки практически болен и надобно изучать его личностную патологическую почву, расстройства, выросшие на ней, дабы помочь ему «жить по себе», во имя добра и в сравнительно светлом рабочем спокойствии. Для Шнайдера психопат — «просто «такой человек»», в сущности, без клинического диагноза и, соответственно, врачебной помощи [98, с. 48]. Пусть себе сам приспосабливается к жизни. Для Ганнушкина «степень психопатичности» порою может привести психопата в «закрытое психиатрическое учреждение» [51, с. 122]. Шнайдеровское понимание, по-моему, подходит к акцентуантам, но не к психопатам.

Уже в первом издании «Терапии творческим самовыражением» (1989) (один из методов ККП) отмечал общественную цель лечебного метода — «открыть, привести в действие, раскрепостить скрытые, подчас богатые в дефензивных пациентах резервы общественной, нравственной деятельности» [9, с. 65]. Несомненно, это в серьёзной мере относится и к другим методам ККП, особенно в работе со «слабыми», дефензивными, не уверенными в себе пациентами (в том числе, с психопатами).

Сам никогда не мог обращаться к людям со словами «больной», «пациент». Когда непсихотический дефензивный пациент спрашивал меня, болен ли он душевно, отвечал: «нет, это пограничное состояние, как и у меня, и я тоже лечусь творчеством»».

Ганнушинское классическое (непреходящее) учение о психопатиях (нынешнее международное название — «расстройства личности») живо в отечественной клинической психиатрии. И развивается как национальное и всемирное научное богатство, помогающее постигать и здоровых людей (через патологическое, увеличительное, стекло).

Давно уже утвердилось, что основоположник нашей классической психиатрии — Корсаков, а нашей малой (пограничной) психиатрии — Ганнушкин [7, с. 746–757; 85; 89]. Основоположник нашей классической психиатрической клинической психотерапии — Консторум. Хочется повторять и повторять консторумское: «…именно клиника должна руководить психотерапевтом, объясняя, где и что можно и следует делать» [72, с. 21].

Агрессивные психопаты любого склада, в основном, болезненно недовольны другими людьми, а дефензивные, в основном, — собою (в т.ч., и своим здоровьем). Основные жалобы дефензивных психопатов — на их трудный (для себя и других) характер и тягостные «невротические» (в широком понимании) расстройства, произрастающие на почве этого характера и несущие в себе особенности этого характера-почвы. «Невротическое» («неврозоподобное») в психиатрии принято отличать от «характерологического» тем, что это уже всё-таки не сам «чистый» характер, а психогенное непсихотическое производное от характера. Как, например, ипохондрическое страдание юноши Дениса — производное от его психастенического характера. Но «невротическое» психопатов — более тягостно, болезненно, стойко, нежели у невротиков в узком смысле («лёгких невротиков»). У «лёгких невротиков» для такой психогенной болезненной тягостности нет болезненной почвы, они вне невроза душевно здоровы. Им часто успешно помогают и психологи-неклиницисты (в классическом понимании). В психопатических же случаях «невротическое» часто трудно и невозможно отделить от болезненной личностной (характерологической) почвы. В полифонических случаях неврозоподобное, тем более, практически срастается со своей болезненной полифонической (шизофренической) основой.

Типичные «невротические» и «неврозоподобные» расстройства психастенических и психастеноподобных пациентов — это ипохондрические состояния, сложные субдепрессивные расстройства, нравственные рефлексивные мучения, тяжёлая раздражительность, истощаемость, не отпускающие навязчивости, стойкое истеро-невротическое, истеро-неврозоподобное. И ещё многое другое. Именно здесь вспомню продолжение того, что уже вспоминал. Взволнованно-грустное, но строго прочувствованное, продуманное психотерапевтической жизнью классика-практика, — консторумское. «Без твёрдой клинической базы всякая психотерапия неизбежно обречена на дилетантизм и псевдонаучность» [72, с. 21].

1. Психастеноподобные шизоиды (психастеноподобные аутисты)

Название таких психопатов напоминает, что произошло оно от некоторой похожести этих психопатов на больных шизофренией, от предположения об их предрасположенности к произрастанию из них шизофрении [10, с. 222–284; 15, с. 42–52; 54, с. 143–150]. Со временем (при тщательной клинической диагностике) клиницистам стало ясно, что шизоидный психопат так же редко заболевает шизофренией, как и другой психопат или душевно здоровый человек [8, с. 188–214].

Существо шизоидного склада (здорового или психопатического) личности в природном аутистическом мироощущении. Кстати, и для нужд человечества. То есть с годами или с малолетства шизоид чувствует изначальность, истинную реальность своего духовного в сравнении с телесным, материальным. Чувствует тело своё не источником духа, а его приёмником. Духовный мир шизоида — не земное изначальное полнокровие жизни, плоти, источающей дух (как у Тропинина, Шишкина, Крамского, Кустодиева), а разнообразные откровенно знаковые или сновидные картины. Или реалистоподобные (например, картины Нестерова). Реалистоподобное аутистическое — всё равно символы, в своей даже утончённой реалистоподобности, лишённые земной естественности в принятом «здравом» смысле, понимании. Склонность шизоида к построению теорий, концепций, религиозным дорогам всюду чувствуется. Рядом с этим шизоид может быть богат острой телесной чувственностью (постоянной или нестойкой, размышляющей), как, например, Лермонтов. Чувственность синтонного Пушкина, всегда поэтически изначально земная своей естественностью (плоть дышит духом), покоряет порою и шизоидов (например, Ахматову). Видимо, некоторые шизоиды такую трепетную естественность аутистически преломляют в себе как природную прекрасность, которая ещё живее природы. Вообще многие психастеноподобные шизоиды своей реалистоподобной склонностью к сложному анализу, идеям Добра, своей скромной, реалистоподобной философичностью в известной мере близки к психастеникам-реалистам. Аутиста-шизоида изначально духовное, как он это чувствует, конечно, трогает эмоционально несравненно острее, сильнее, нежели земное. Загадочное иероглифическое насекомое действует сильнее, нежели вдруг поймавший его любимый земной малыш. В этом, думается, и заключается смысл кречмеровской «психестетической пропорции». Этой особой чувствительности к изначально духовному — в ущерб чувствительности к обыденно земному. Многое в переживаниях шизоида объясняется именно его мироощущением, его аутистическими схемами, концепциями — даже житейские обиды и частые дуэли в прежние времена. Особенно тяжелы во все времена отношения психастеноподобных шизоидов с напряжённо-авторитарными «правдоискателями», в том числе в семье, не способными понять, что шизоиды тоже по-своему «правильно живут». Что такому человеку для успокоения перед житейской работой, для посветления души, необходимо обрести свою изначальную духовную Гармонию, хотя бы в общении со своими марками, открытками, рыбками в аквариуме и т.д. Психастеники это обычно понимают, и в этом тоже сказывается их характерологическое созвучие с психастеноподобными шизоидами, хотя психастеническая гармония не уходит от земного. Психастенический Крамской всё же не реалистоподобные аутистические сказочные Билибин и Альфонс Муха. Выраженная застенчивость, нерешительность, ощутимая деперсонализация не часты в переживаниях шизоида, живущего своей глубинной стойкой жизненной схемой-концепцией, вселенской, религиозной, в широком понимании. Религиозность часто входит в аутистическое мироощущение как в своё родное. Религиозных аутистических «девушек-кошатниц» немало.

Психастеноподобные шизоиды (эти «тревожно-сомневающиеся аутисты») кратко описаны Надеждой Леонидовной Зуйковой (Москва, 1997 [76, с. 59]). Татьяна Евгеньевна Гоголевич (г. Тольятти) выпустила книгой диссертацию «Краткосрочная терапия творческим самовыражением пациентов с шизоидной и психастенической психопатиями в стадии декомпенсации» (1998) [54]. Т.Е. Гоголевич отмечает, что эти психопаты, «по-видимому, соответствуют «сентиментальному, лишённому аффекта типу», «тонкочувствующему холодному типу аристократа» E. Kretschmer, «интравертированному мыслительному типу» K. Jung». Они «составили большую часть среди других групп шизоидов». Пересказывая, цитируя Н.Л. Зуйкову, Т.Е. Гоголевич отмечает следующее. «Данная группа пациентов характеризовалась склонностью к тревожным сомнениям, глубокому анализу происходящего вокруг и в себе, недоверчивым отношением к окружающим, большей или меньшей неуверенностью, высоким чувством долга. В отличие от «истинных» психастеников, всё, с чем они сталкиваются, что является для них пищей для тонкого анализа и болезненных сомнений, «стремятся привести они в соответствии со своими жизненными принципами, аутистическим мироощущением». Таковы эти «тревожно-сомневающиеся аутисты» (с. 164). Т.Е. Гоголевич сама добавляет к этому «особую важность недирективности, мягкости, деликатности психотерапевтического процесса (в сравнении с другими вариантами шизоидов)» (с. 165).

«Чеховской» здоровой психастеничности немало в России. В прагматичной Британии её напоминает здоровая деликатная психастеноподобность многих англичан («Сага о Форсайтах» Голсуорси). Сострадательность объединяет Иванушку-дурачка и Питера-простачка при всех пассивно-оборонительных «ратных» подвигах Иванушки (конец сказки «Иванушка-дурачок»).

Аутистическое чувство изначальности духа обнаруживается нередко и в чувстве изначально духовного (в т.ч. религиозного) происхождения любви к женщине. Это может дать себя знать на всю жизнь даже в детстве (как у Лермонтова [57] и не сравнимо с телесной чувственностью. Лишь где-то в будущем, даже в старости, любовно-духовное может сплавиться с чувственно-телесным, как было это у аутистического психастеноподобного Пришвина [16]. Есть в этой необычности и некоторая перекличка с подобным, правда, одухотворённо-реалистическим, чувством у психастеника в детстве (чеховский рассказ «Красавицы», «любовное» переживание мальчика в повести «Степь»).

Психастеники и психастеноподобные шизоиды, в целом, способны понять и принять друг друга [54]. Но в мире психастеноподобных шизоидов нередко случаются обиды-раздражения от сложного (внутри аутистичности) взаимонепонимания. И в старину российские аутистические офицеры готовы были нередко погибнуть на дуэли за «идею чести». Бывает, что подозрительность психастеноподобных шизоидов оказывается не сомневающейся, а сверхценной, как и у эпилептоидов. Но ипохондрическая тревожность шизоидов нередко близка по своей структуре к психастенической с поправкой на необходимую или желательную концептуальность врачебного разубеждения. Это — по А.С. Иговской, «концептуально-вдохновляющая психотерапия»: «элементы <…> символичности, отвечающие тяге <…> к Гармонии, Красоте». И далее. В занятиях ТТСБ психастеноподобные ипохондричные шизоиды нередко подчёркивают, что «характер человека многогранен и сложен», непознаваем, но потом заинтересовываются характерологией, когда с «удивлением» находят в психотерапевтической книге «свой случай». Это всё замечания из монографии-диссертации Анны Станиславовны Иговской [64, с. 103].

О клинике и психотерапии шизоидных психопатов см.: 8, с. 442-446; 10; 54, с. 17-23, 31-43, 54-64.

***

Из клинических, клинико-психотерапевтических набросков

Ухоженная, чуть манерная, с аристократическим вкусом, 48-летняя женщина, главный бухгалтер. Увлечена «красотой работы с цифрами», «анализом цифровых ситуаций», «свободой в работе с цифрами, с ними легче, чем с людьми». Она «эстет, созерцатель красоты, умеет видеть демонически-красивое в обычном дереве за окном». И в цифрах, и в одуванчике чувствует «вечный дух», «не может пропасть просто так этот духовный потенциал». Но «проблемы с характером» у неё с самого детства: «безумное волнение при малейшем выступлении перед аудиторией», при разговоре с человеком (читать стихи в детском саду, отвечать на уроке; «не могу сказать вслух, что думаю о человеке: вдруг обижу»). Чтобы сказать подчинённой что-то критическое, «надо себя ожесточить». Потом, «после двух суровых слов», мучается своей сердитостью и неуверенностью, может ли она работать вообще каким-нибудь, даже крохотным, начальником. Вообще постоянно «строит в голове модели поведения с людьми». И не получается их «жизненно реализовать».

Дома мама, муж, дочь-студентка, живут более-менее мирно, но не только к знакомым, сослуживцам, но и к домашним душевно «пробиться» не способна. Постоянно мучается от этой «неполноты общения», «рассматривает в микроскоп» свои душевные сложности. Хочется изучать психологию, может быть, это поможет понять себя и других. Может быть, поможет общаться с людьми без напряжения в душе. «Боже мой, что бы со мной было, если бы мою дочку давным-давно у детского сада сбила машина, хоть и не так страшно, как это случилось у соседки». «Как трудно жить в этом мире хрупких людей, не цифр!»

Считает, что в юности была серьёзно влюблена в Лермонтова, стремилась прочесть всё, что он написал и написали о нём. Из-за маминых «упрёков про Лермонтова» «резанула» себе вены, но жутко испугалась смерти, того, «как легко вены раскрылись». С тех пор постоянно рассматривает себя «сбоку», больше всего боится своей «жизненной запутанности-неясности, в которой вдруг не захочется жить». Из художников близки Врубель и Нестеров.

Со слов близких, в домашнем хозяйстве очень заботливая, но «замучила своими тревогами о нашем здоровье, расспросами о настроении». В то же время мало что о себе сама рассказывает. Часто молится о домашних в храме. Приглашает и близких пойти с ней «к батюшке», предлагает читать дома Новый Завет.

Лептосомного телосложения.

Серьёзно, в течение 3–4-х лет, помогло лечение в нашем духе (ККП с ТТСБ). Месяца два молчала в группе творческого самовыражения, потом стала говорить, раскрепощаться. Со временем делалась всё смелее в группе, спокойнее дома и на службе, научилась по-своему опираться на элементарное знание о характерах, входить в творческое вдохновение.

Диагноз: шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия, психастеноподобный вариант, декомпенсация, уже в прошлом).

2000 г.

***

В свои 23 года — как маленькая застенчивая мадонна с распущенными волосами, полноватая, диспластического сложения. Инструктор по дрессировке собак. Сама попросила «маму, врача-терапевта» отвести её к психиатру-психотерапевту. Жалуется на свою «раздражительность-несдержанность», с которою «набрасывается» на близких, на более-менее знакомых ей людей, чувствуя их «зависимость» от себя. «Зависимость» выражается в том, что они в ней как-то нуждаются, испытывают к ней тёплые чувства и, притворяясь, явно просят, как она чувствует, ответного тепла от неё. Ей же это не по душе, это неприятно нарушает её «святое чувство духовной независимости». Особенно достаётся её «молодому человеку» уже 8-му по счёту. «На него больше всего раздражения выливаю». С 8 по 10 класс любила «отважного следователя», он был на 10 лет её старше и в поединке с бандитом погиб. С тех пор всякого мужчину сравнивает с ним, и никто этого сравнения не выдерживает. Следователь тоже от неё зависел своим чувством к ней, но ей хотелось ещё сильнее от него зависеть. А всякий другой, кто от неё зависит и жалко просит её тепла, есть «слабак» и вызывает только презрительное раздражение. Как ей встретить «сильного независимого мужчину», чтобы расслабиться рядом с его независимостью от неё и почувствовать себя «слабой, зависимой от него самою собой». Раздражаясь на «слабаков», потом мучается тем, что обидела их и этим ослабила своё чувство желанной независимости. Постоянно проигрывает в воображении, в аналитических размышлениях эти конфликты с людьми, но ничего не может с собою поделать. Не понимает, почему всё это происходит с ней. Но стремление к независимости или избирательной зависимости посылается ей свыше, как она это чувствует. Особенно раздражительной и особенно к молодым людям сделалась в последние года четыре — с тех пор, как стала работать с собаками (инструктор по дрессировке) и почувствовала, что собаки ей ближе людей своей искренней собачьей преданностью без размышления и фальши. Собаки ещё близки тем, что «понимают больше, чем о них думаем». Собаки делают всё, как она хочет, не желая знать, что она о них думает, и этим её не раздражают. «А люди, ох, как раздражают — до истерик, плача, ужасных слов. А всё потому, что не такие люди, как бы ей хотелось. И потом она всё мучается этой «раздражительностью вокруг себя», потому что всё-таки жалко ей людей.

Считает себя «глубоко религиозной». Близки, созвучны ей Лермонтов, Гумилёв, Ахматова, а Чехов — «слабак». Убеждена, что несёт в себе «особую стройную систему ценностей», которая ниспослана ей свыше и которую ни в коем случае нельзя трогать, нарушать, что так любят делать мужчины. Нельзя нарушать даже тем, что поступаешь как-то в разлад с этой системой. Хотя в этой системе пока и не способна ещё разобраться. И это тоже мучает.

Чуть манерная за невидимым стёклышком. Со слов матери, «совершает поступки огромной щедрости»: бросается помогать беспомощным, убогим старикам и животным, тащит на себе домой незнакомую больную старушку, вызывает ей скорую помощь. Приносит в дом жалких пораненных голубей, котят.

Несомненное стойкое улучшение состояния в процессе нашей психотерапии (ККП, ТТСБ) с аутогенной тренировкой, изучением своего характера в сравнении с другими характерами. Компенсация через 2 года.

Диспластического телосложения.

Диагноз: шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия, психастеноподобный вариант). Декомпенсация в прошлом.

2007 г.

***

Женщина 34 лет, инженер-конструктор. Суровая, напряжённая на вид. Полагает, что всегда был у неё «тревожно-мнительный характер», «всегда много раздражения, переживаний за близких, за своё здоровье». Любит своего терпеливого, доброго, покладистого мужа, тоже инженера, который всякий раз, удивлённый её раздражительностью, печально спрашивает: «Может быть, тебе витаминов не хватает?» Две дочери-школьницы. Всю жизнь спортсменка, хорошо вяжет, хорошо «плитку кладёт», «большая хозяйственница». Но обычная её работа — «кабинетно-скучная», страдает от своей «нереализованности», застенчивости. Верующая, ходит в церковь, но «религии, как и хозяйства, почему-то мне мало». Хочется изучать философию, психологию, но не знает, как за это взяться», «страшно читать толстые книги». Во всём чувствует Бога — «Дух, правящий миром». Но хочется почему-то знать, почему у дочерей разные характеры, а муж душою совсем другой, нежели она сама, но тоже добрый. Ему всё равно, как зарабатывать на жизнь, а ей не всё равно. И муж не думает о смысле жизни. «Почему я ухожу в это самокопание, в сомнения о смысле своей жизни, и такая вспыльчивая, когда совсем уже что-то непонятно?» Подруги называли её в юности «пещерным человеком» за то, что чуралась их компании и танцев. А она всё стеснялась «немиловидности» своей и подолгу читала Диккенса в одиночестве. Когда приходила в библиотеку, ей уже просто, не спрашивая, выдавали следующий том Диккенса из многотомного собрания сочинений. «Потом Диккенс кончился, наступил институт, всякая техника, а теперь в философию, психологию хочется, но как туда полегче попасть, понять там что-то, а жизнь-то идёт…»

Лептосомного телосложения.

Диагноз: шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия, психастеноподобный вариант). Декомпенсация.

Приглашена в кафедральную амбулаторию. После нескольких индивидуальных занятий, выявивших некоторую её духовную неразвитость, пришла в группу творческого самовыражения, испугалась там «образованности» пациентов «вокруг себя». На том лечение закончила («уж лучше быть нереализованной, чем опозориться»). Неудачи такого рода подсказывают необходимость творческих групп для пациентов с некоторой духовной неразвитостью.

2010 г.

***

Консультация на выездном цикле в Башкирию.

В беседе с пациенткой 34 лет (преподаватель музыки в училище) обнаруживается её лишь внешняя общительность с лёгкой, как бы «стеклянной» отрешённостью. Полагает себя «раздражительной, тревожно-мнительной, постоянно аналитически копающейся в своих переживаниях». Если мать куда-то поехала, воображает тревожно, что «мама упала, не дошла до места», «только об этом и думаю». Ещё в детстве от волнения не могла начать что-то говорить, но научилась себя преодолевать, набрав в лёгкие воздух. Случается подобное и сейчас, когда необходимо говорить в ответственной обстановке на педагогическом совете в училище, в университете культуры, где читает лекции по истории музыки. При всей своей «тревожной рефлексии, саморефлексии» считает, что, в сущности, «равнодушна ко всему вне своего дома». «Тяжело переживала в течение нескольких лет» неожиданную смерть мужа от инсульта в 40 лет (4 года назад). Тоже было тогда ей трудно от волнения-напряжения говорить, упрекала себя в том, что не берегла мужа. Но, впрочем, он «всё же был такой импульсивный и шумный, что не было с ним духовной близости», такой, как у неё с тоже покойным её отцом. «Муж не мог привыкнуть к моим непонятным ему поступкам и к моей холодноватости к нему. Хотя в этой холодноватости и есть чувствительные горячие точки. Но он не хотел их искать». Теперь без мужа ей стало даже спокойнее вместе с сыном и матерью. Без мужчины она не страдает, много читает художественного, искусствоведческого, даже рисует пейзажи, цветы в духе Матисса и охотно «прокручивает свою жизненную рефлексию в себе». А жизнь вне дома — «по-прежнему суета», её лекции по истории отечественной музыки не нужны слушателям, хотя и читает их «на уровне». При всей «внутренней» её застенчивости, нерешительности, при раздражительности, «конфликтов с обществом» у неё, как считает, почти нет. С поэтической, как бы «геометрической» отрешённостью рассказывает о своей любви к Гармонии в музыке и в стихах Ахматовой, Блока. Телевизор немного связывает её с миром, но духовно и дома ей не на кого опереться. Только беспокоится о матери и сыне. Смысл жизни для неё, кажется, — в «духовной Гармонии» и в том, чтобы хранить «домашний очаг». О чём же пришла посоветоваться? Мама попросила: всё же московский профессор и бесплатно. «Может быть, хотелось спросить, почему с покойным мужем не было взаимопонимания и его участия в моей душе». Впрочем, она и не хочет, чтобы входили в её душу, а было ей так трудно с его «ироническими замечаниями» по поводу её поведения. Наверно, ей хорошо бы было с «добрым алкоголиком, который обласкает тебя с головы до пят и всё ему простишь». «А в сущности, скучно жить, вот и тревожусь, раздражаюсь. Если правду сказать, религия, чувство Гармонии, домашний очаг тоже не спасают. Кто-то научил бы смысл жизни обрести, из бездуховной бессмысленности выбраться, но ведь от этого не лечат». Да, верно, за два дня не лечат. «Спасибо, что в нашей беседе кое-что поняла про себя».

Клинически чувствуется ранимость женщины, замкнутость, неспособность душевно, духовно раскрыться при сдержанной благодарности за доброжелательное искреннее внимание к ней. Так и стремится «залезть снова в свою скорлупу», в свой защищённый невидимой стеной от людей «скучный» поэтический мир и «домашний очаг». Но, оказывается, и там трудно ей. И там –«страдание».

Лептосомного телосложения.

Диагноз. Шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия, психастеноподобный вариант). Декомпенсация. Рекомендуется, при согласии пациентки, ККП (и ТТСБ в ней) с изучением своего характера среди других характеров, с поиском своего предназначения.

2016 г.

***

Консультация в нашей кафедральной психотерапевтической клинике.

Женщина 48 лет, музыкант, хормейстер в школе. С детства замкнутая, ранимая, плохо понимающая поступки людей и угнетённая этим. Год назад (1992 г.) муж-армянин погиб в Нагорном Карабахе. «Рванулся» туда, сложные обстоятельства, «кровная месть» (?), непонятно, виноват он в чём-то или нет. Однако в переживаниях пациентки обнаруживается не столько горе о непонятно погибшем муже (переживание утраты как-то стушёвано), а её личностное потрясение прежними жизненными обстоятельствами. Она не способна и сейчас простить мужу его измену 15-летней давности, хотя родила от него после этого ещё и сына; были у них уже две дочери. «Изменой Гармонию нарушил. Прощается ли такое?» Женщиной себя в близости с мужем никогда не чувствовала. «Была как бы всё время девушкой». Он её «вообще не понимал». Например, любил артиста Высоцкого, чего она ему тоже простить не может. Её основное теперешнее переживание состоит ещё и в том, что своих взрослых уже дочерей, оказывается, тоже не знала. А они теперь требуют поделить наследство — в том числе драгоценную коллекцию морских раковин. Раковины, «как в музее», лежат на серванте, на столах, шкафах. «Эта Красота питала духовно детей, особенно когда они росли, стала частицей их духа, духа семьи, и теперь всё это должно непременно оставаться в нашем доме, как в храме, продолжать участвовать в развитии мальчика. Как без этого возможно его воспитать?..»

В клинической беседе с пациенткой не обнаруживается ни малейшей позы-демонстративности, а лишь отчаянное скованное внутреннее страдание. В отделении, со слов лечащего врача, она «тиха, как мышка». Когда же сейчас прикасаешься к её «аутистическим точкам», пациентка расцветает. Ей созвучна музыка Рахманинова, его Божественность, потому что, русская, она родилась в Китае, чувствует себя «эмигранткой, как Рахманинов» и пытается спасаться «вселенской Божественной Красотой». Лермонтов ей несравненно ближе Пушкина, а вода, камни для неё живые, как животные и люди. Для неё, прежде всего, существует изначальная Красота, Гармония, она звучит в звёздном небе и в её домашних драгоценных раковинах. Но вот обнаружилось, что это непонятно ни взрослым уже дочерям, ни родственникам покойного мужа. «Один из них сказал: «Он вам и так немало оставил!» Как мог он такое проговорить!?» Да, она «эстет», но людей всю жизнь не понимает и, всё размышляя, анализируя, мучается этой своей неполноценностью, тем, что мужу не способна простить давнюю измену. Клинически это не есть навязчивость, а есть неугасающее ранящее чувство того, что нарушилась навсегда поступком мужа «святая Гармония». От этого страдания, «недовольства людьми и своим характером» всё суживается круг знакомых, усилились головные боли, раздражительность, обидчивость. Да, она всегда была «такая особенная», «трудная для себя», а теперь вообще пребывает «в оцепенении». Работа школьного хормейстера не радовала и не радует.

Лептосомного телосложения, небольшого роста. Внешне невыразительная, но оживает, светится, одухотворённая разговором о Красоте.

Диагноз: шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия (психастеноподобный вариант). Декомпенсация.

Думаю, что серьёзно помочь ей может, прежде всего, психотерапевтическое амбулаторное творческое длительное погружение в учение о характерах, о душевных расстройствах — в духе ККП, ТТСБ. Без этого трудно будет ей научиться принимать и ценить разных не безнравственных людей такими, какие они есть, каждый своей полезностью людям, обрести своё достойное творчески-вдохновляющее, целебное место в жизни. Может быть, со временем, поможет и священник в церкви.

1993 г.

***

По поводу описанных выше случаев, как и следующих далее, хотел бы отметить следующее. Это, в самом деле, не «истории болезни», а только «клинические зарисовки, наброски» (порою «наброски» консультанта в командировке на выездном учебном цикле, где обычно немало консультаций). В этих «набросках» пытался бегло обобщить, высветить ядро (стержень) личности пациентов. Не отмеченные в «наброске» подробности, детали, как мне кажется, можно себе представить и не наполнять ими текст, увеличивая его. Такой «набросок» может быть лишь «обобщённым врачебным ощущением-обобщением состояния пациента. Ну уж как вышло.

Коротко существо психотерапевтической работы с психастеноподобными щизоидами. Прежде всего, попытаться помочь пациенту постичь своё мироощущение со склонностью к аутистически-идеалистическому переживанию мира, постичь «прорисованность» этим мироощущением практически всего жизненного понимания и чувствования (в религии, философии, в духовной художественной и научной культуре, во взаимоотношениях с людьми, в конфликтах с ними. Попытаться помочь пациентам понять и принять людей с другими природными характерами, людей, так же бесценных для прогресса и выживания Человечества. Помочь выразить общественно-полезно в жизни своё, в сущности, символическое (в широком понимании) мышление и чувствование [28]. Гипнотические сеансы, аутогенная тренировка, консторумское активирование здесь так же всем этим хорошо бы были проникнуты.

Подробную клинико-психотерапевтическую историю болезни шизоидной пациентки с ипохондрической декомпенсацией см.: 64, с. 93–106.

В заключение этой части Пособия привожу короткую новеллу психиатра-психотерапевта из Волгограда Галины Николаевны Ивановой. Новеллу из её целительной книги психотерапевтической прозы для людей, не уверенных в себе и интересующихся психологией [63, с. 31].

Нефертити

Нефертити — символ аутистической красоты, тонкость, нежность, изящество форм, хрупкость. Страшно дотронуться, чтобы не повредить. Высокое недоступное совершенство, горькая красота эдельвейса.

Тот единственный, которого ждёшь всю жизнь, может не захотеть, преодолевая трудности, карабкаться по неприступным горам, а спокойно сорвёт в саду примитивно-прелестную маргаритку. И будет по-своему счастлив, греясь её ласковой теплотой и душевной сердечностью. Только поссорившись, рассердившись, порой подумает, что жизнь могла бы сложиться иначе, если бы… Но этого «если бы» не случилось, и прекрасный эдельвейс, не дождавшись любви и поклонения, засохнет в гордом одиночестве и тихой светлой печали о несбывшемся. Не лучше ли родиться маргариткой? Мне кажется, лучше.

***

Продолжение следует.

Список литературы, а также предисловие и часть 1 см. в публикации от 14 марта 2024 г.