Метод case-management в психиатрии: интегрирование диагностики, супервизии, педагогики

Как предмет постнеклассической науки, психиатрия и психотерапия находятся в значительной зависимости от научно-технического прогресса, от изменений мировоззренческих и культурных ценностей. Современная тенденция к междисциплинарной интеграции позволяет внедрять новые, перспективные методы и в психиатрии.

Долгое время клинический разбор пациента являлся лучшей демонстрацией диагностического процесса и профессионализма и показывал пересечение разных стилей и подходов, которые иногда переходили в научные споры и дискуссии. Однако польза (даже диагностическая) для пациента, участвовавшего в таком перфомансе, была не всегда очевидна.

Альтернативой или дополнением к клиническим разборам может служить относительно новый для России метод консультирования, включающий в себя элементы профессионального образования — кейс-конференции (case-management).

Это метод активного проблемно-ситуационного анализа, основанный на обучении путем решения конкретных задач — ситуаций (решение кейсов). Целью этого метода является:

• выявление, отбор и решение проблем;
• работа с информацией — осмысление значения деталей, описанных в ситуации пациента;
• анализ и синтез информации и аргументов;
• работа с предположениями и заключениями;
• оценка альтернатив;
• принятие решений;
• слушание и понимание других людей — навыки групповой работы [1].

На первом этапе психотерапевт (консультант) совместно с пациентом формирует запросы (кейсы), которые заявляются на конференцию и фиксируются как основные, вокруг которых идёт обсуждение.

Затем, основываясь на принципах этики, деонтологии и дестигматизации, используя т.н. полимодальную психотерапию, проходит представление, обсуждение, разбор пациента и его проблем в его личном присутствии. На этом разборе присутствует группа высококвалифицированных специалистов-психотерапевтов, психологов (желательно, представляющих разные модальности в психиатрии и психотерапии), а также специалист по социальной работе, психиатр, при необходимости другие представители медицинских (невролог) и немедицинских специальностей (юрист). Пациент на равных правах может задать любой интересующий его вопрос любому из специалистов. Обсуждение включает в себя не только вопросы диагностики, но и процесс лечения, реабилитации, краткосрочной и долгосрочной психотерапевтической работы.

Основная задача психотерапевта при проведении первичного интервью с пациентом и при представлении его случая на кейс-конференции или своим более опытным коллегам — повысить вероятность того, что психотерапия окажется полезной для этого конкретного человека. При этом диагностика и постановка целей терапии включает в себя более широкие понятия, чем установление симптома и его исчезновение.

Кейсы, т.е. базовые понятия, вокруг которых строится обсуждение во время представления пациента, могут быть разнообразными и соответствовать актуальным на данный момент вопросам, например:

• Это могут быть цели, перспективы достижения которых последовательно обсуждаются. Например: исчезновение симптомов, развитие способности к осознанию в т.ч. своих чувств и управлению ими, повышение реалистичного самоуважения, чувства личной инициативы, расширение способности любить, работать и быть в разумной зависимости от других, укрепление способности получать удовольствие и находиться в спокойствии и др. [2].
• Это могут быть этапы терапии, соответствующие направлению, которое применяют психотерапевт со своим клиентом. Например: выявление, проработка и изменение иррациональных убеждений.
• Это может быть обсуждение структуры личности клиента, например: оценка неизменяемого, оценка развития, оценка защит, оценка аффектов, оценка идентификаций, оценка паттернов отношений, оценка самоуважения и патогенных убеждений [2].
• Это могут быть любые соответствующие установленным классификациям и теориям пункты, важные для психотерапевта и клиента на данном этапе терапии: например, смерть, свобода, ответственность и смысл в экзистенциальной традиции, или оси в классификации DSM, или домены МКБ-11.

В психиатрии особенно важен уровень философской рефлексии врача. Клинические разборы (а вслед за ними и кейс-конференции) — это живые конкретные примеры взаимодействия феноменологического и герменевтического методов, т.е. непредвзятого описания и адекватного истолкования [3].

Взгляд даже на самую популярную в психиатрии проблему — на депрессию — может значительно различаться и зависеть от личностных установок клиента и терапевта, от приверженности и комплаентности, от выбранного диагностического стиля и тактики работы.

Метод case-management в психотерапии — инструмент, позволяющий применить теоретические знания к решению практических задач. Метод способствует развитию не только у пациента, но и у психотерапевта, психолога самостоятельного мышления, умения выслушивать и учитывать альтернативную точку зрения, аргументированно высказать свою. С помощью этого метода и консультанты, и клиенты имеют возможность проявить и усовершенствовать аналитические и оценочные навыки, научиться работать в команде, находить наиболее рациональное решение поставленной проблемы.

По материалам бесплатного вебинара, предваряющего курс «Секреты психиатрии: клинико-психиатрическая компетентность психолога» Учебного центра имени Н.П. Бехтеревой.

Литература

1. Гришакина О.П. Метод case study (разбор конкретных ситуаций) как один из вариантов применения в практике образования современных педагогических технологий // Интернет-журнал «Педфорум». 25 декабря 2011. Режим доступа: http://pedagogie.ru/stati/pedagogicheskie-tehnologi/metod-case-study-razbor-konkretnyh-situacii-kak-odin-iz-variantov-primenenija-v-praktike-obrazovanija-sovremenyh-pedagogicheskih-tehnologii.html
2. Мак-Вильямс Н. Формулирование психоаналитического случая / Перевод с английского К. Немировского. М.: НФ Класс, 2015. 328 с.
3. Клинические разборы в психиатрической практике II / под ред. А.Г. Гофмана, Ю.С. Савенко; сост. Л.Н. Виноградова. 2-е изд. М.: МЕД-пресс-информ, 2019. 640 с.