Диагностика психической нормы и патологии: психологические критерии

В последнее время, когда уже произошло и происходит много изменений в образе жизни людей, а информационная и эмоциональная нагрузка все возрастает, понятие психической нормы, представления о границах психической нормы и патологии становятся все актуальней для специалистов в области клинической психологии и психиатрии. Появляются все новые виды аддикций у людей самых разных возрастов, а у детей все чаще диагностируются расстройства аутистического спектра и синдром дефицита внимания.

Кроме этого, мы наблюдаем и увеличение потребности у подростков и взрослых людей в формировании разнообразных защитных форм поведения и защитных атрибутов внешнего вида. Невротические состояния и депрессии стали символами нашего времени.

Границы «нормативности» постоянно пересматриваются: то, что еще сто лет назад во внешнем облике людей и модели их поведения считалось неприемлемым, в современном обществе принимается.

Пандемия привнесла усиление тревожности и депрессии у населения. Если раньше, проводя клинико-психологические и экспериментально- психологические исследования, мы сравнивали результаты, полученные на выборке лиц с диагностированными заболеваниями и нормативной группой, то теперь чаще мы употребляем термин «условно-нормативная выборка».

Критерии нормативности

Как известно, в психологии и психиатрии принято достаточно строго разграничивать психическую нормальность и анормальность. При этом для разграничения нормы и патологии психологи и психиатры используют какой-либо один критерий [1, 2].

Например, разграничение нормы и патологии производится по критерию наличия или отсутствия психического заболевания или по критерию соответствия или несоответствия поведения человека общепринятым нормам и правилам.

В работах З. Фрейда, А. Адлера, К. Юнга, К. Роджерса, и особенно в работах Э. Фромма, критерии диагностики психической нормы и патологии присутствуют в неявном и в явном виде. Э. Фромм считает таким критерием продуктивность человеческой деятельности. Российский ученый С.А. Капустин предложил экзистенциональный критерий нормальной и аномальной личности [4].

Известны такие единичные критерии как: статистический, клинический, экзистенциальный, культурологический и т.д.

Оценка детской психической нормы и патологии представляет собой дополнительную диагностическую задачу, так как детское развитие имеет свою специфику, определенную динамику и применить к его оценки единичный критерий представляется неправильным.

Более эффективным для диагностики психической нормы и патологии в детском возрасте представляется анализ какой-либо целостной деятельности, включающей в себя когнитивные и аффективные компоненты. Для детского возраста это может быть игра.

Проанализируем игру с точки зрения наших критериев. Игра должна быть адекватна возрасту ребенка, историческому моменту и географическому местоположению, включая знания ребенка, почерпнутые из путешествий, литературы, фильмов и т.д. Игра должна быть продуктивной деятельностью, как ведущая деятельность ребенка дошкольного и младшего школьного возраста. Однако, критичность ребенка не может быть достоверным критерием нормативности развития, так как это свойство личности формируется позднее. Однако для оценки патологии игровой деятельности могут быть применены и другие критерии. Например, по использованию игровых предметов, по тематике игр (содержащих насилие, агрессию и пр.).

В любом случае состояние нормативности психического здоровья человека любого возраста должно оцениваться по нескольким критериям, для того чтобы сделать обоснованный вывод.

Комбинированный критерий

В связи с этим мы предлагаем для разграничения психической нормы и патологии комбинированный критерий, содержащий в себе три частных критерия, содержание которых и степень их выраженности помогает психологу оценить вероятность и степень тяжести психического заболевания. Рассмотрим эти критерии подробнее.

Первый из этих критериев описывает популяционную согласованность относительно адекватности-неадекватности субъекта. Неадекватность может проявляться в мимике, жестах, высказываниях, поступках, поведении человека в целом и иметь разную степень выраженности. Проявления неадекватности оцениваются нами с точки зрения социально принятых норм поведения, общения и форм эмоционального реагирования в конкретных географических и исторических условиях.

Приведем пример ярко выраженного случая проявления неадекватности.

Молодой человек выгнал из дома свою мать за то, что она купила макароны «не той длины». Молодой человек утверждал, что вкус макарон зависит от их длины, а мать виновата в своем непонимании этого факта, поэтому ей необходимо подумать на воздухе о своем проступке.

Второй критерий выделен на основании оценки субъекта относительно собственной критичности-некритичности. Критичность у психически больных людей может быть снижена или вовсе отсутствовать по отношению к своим поступкам, высказываниям, внешности, поведению и др.

Пример. Так, описанный выше, молодой человек, который выгнал мать из дома из-за макарон, в беседе с психологом утверждал, что вкус макарон зависит от их длины. Он рассказал, как нужно измерять макароны и чем лучше пользоваться для их измерения, отвергнув все возражения психолога по этому вопросу.

Иногда мы можем видеть у человека проявление неадекватности, однако он способен воспринимать другую точку зрения и может дать объяснение своему неадекватному поведению или поступку.

В других случаях мы видим сочетание неадекватности и некритичности. При патологических состояниях они могут проявляться очень остро.

Пример. Молодой муж разложил в квартире костер и сжег всю одежду своей жены, чтобы «она не гуляла, не изменяла ему». На вопрос психолога, почему он устроил костер в квартире на полу, мужчина ответил, что «лес находится далеко от дома, а у жены много одежды и сразу всю одежду ему было бы не унести».

Третий критерий оценивает качество деятельности, ее продуктивность-непродуктивность. В некоторых случаях неадекватность и некритичность могут быть замаскированы различными, на первый взгляд убедительными объяснениями человека. Люди могут рассказывать о поиске себя, своего творческого пути. Конкретная деятельность подменяется разговорами, бесконечным планированием, обещаниями начать работать или учиться в ближайшее время.

Приведем пример. Девушка — студентка-первокурсница объявила матери о том, что недовольна своим выбором вуза и будущей профессии и хочет прекратить обучение для поиска более интересного профиля обучения. Мать, согласившись, ждала решения дочери около года. Не дождавшись, она предложила дочери устроить ее к себе на работу курьером. В назначенный день девушка не приехала в отдел кадров, где ее ждали мать и сотрудник отдела персонала. Когда мать позвонила домой, дочь оказалась дома и объяснила матери, что не может приехать устраиваться на работу, так как по телевизору показывают ее любимый фильм «Приключения Буратино». Из последующей беседы с матерью девушки удалось выяснить, что в последнее время она, сидя дома, ничем не занималась, ни с кем не общалась и была, по сути, совершенно бездеятельна. Ее непродуктивность мать не замечала, пока не проявились другие критерии: неадекватность и некритичность.

По результатам наших исследований, наличие одного из перечисленных критериев может служить основой для профессионального психологического наблюдения за человеком и возможного предупреждения развития психического заболевания. Наличие двух (любых) критериев характерно, как правило, для пограничного состояния психического здоровья.

Выявление 3 частных критериев отграничения психической нормы от патологии свойственно, преимущественно, людям, имеющим психические заболевания.

Считаем необходимым заметить, что неадекватность и некритичность чаще встречаются порознь или вместе при наличии у человека продуктивной деятельности. Так, одаренный или даже талантливый человек, — безусловно, продуктивная личность — может проявлять неадекватность и даже некритичность. Хотя, в соответствии с нашим способом анализа, он имеет нарушение психического здоровья в области пограничной патологии. С другой стороны, мы не встречали людей непродуктивных, но при этом адекватных и критичных.

Выраженная психопатология демонстрирует наличие всех трех критериев: неадекватность, некритичность, непродуктивность. Нормативное состояние психического здоровья соответствует всем тем же критериям, только со знаком «+», а именно: адекватность, критичность, продуктивность.

Существует как бы переходная область, внутри которой мы имеем два варианта пограничных психических нарушений. Ближе к норме вариант неадекватности при сохранной критичности и продуктивности. Ближе к патологии — вариант неадекватности в сочетании с некритичностью, но при сохранной продуктивности.

Относительность понятия «психическая норма»

Специалистам в области клинической психологии и психиатрии понятно, что представление о психической норме является понятием относительным. Эта относительность обусловлена множеством факторов, как культурно-исторических, так и географических, а также большим разбросом индивидуально-личностных характеристик как ребенка и подростка, так и взрослого человека. Однако нам приходилось сталкиваться со взрослыми людьми, которые объявляли себя «абсолютной психической нормой», в связи с чем сразу ставили под сомнение состояние своего психического здоровья. Конечно, понятно, что у человека бывают состояния абсолютного счастья, здоровья, удовлетворения. Однако, заявляя о своей абсолютной нормативности, человек претендует на некую эталонность, что, скорее всего, свидетельствует о его некритичности.

Мы вовсе не склонны считать, что психической нормы, нормативного психического развития и здоровья не существует. Если попытаться изобразить «психическую норму» графически, то это, скорее всего, будет некая область, содержащая внутри себя большое количество индивидуальных различий, которые не мешают ей продуктивно функционировать.

В нашем представлении, на периферии графического изображения области «психической нормы» располагаются акцентуации и аддикции, далее к ним примыкают пограничные нарушения психического развития и здоровья, затем психические заболевания и легкая умственная отсталость, и уже затем тяжелые состояния, характеризующиеся деменцией, а также глубокие степени врожденной умственной отсталости.

Рассматривая вопрос о границе психической нормы и патологии, мы склонны считать ее не только нечеткой или размытой, а скорее даже не границей, а также областью, переходной между психическим здоровьем и психической болезнью.

Наши исследования самооценки у здоровых взрослых людей с высоким профессиональным статусом (72 человека от 30 до 42 лет) показали, что самооценка может быть достаточно высокой по отдельным параметрам, то есть гораздо выше середины, но при психической норме никогда не достигает максимального значения (в нашем исследовании в 100% случаев). В то же время, никто из этих испытуемых не оценил себя как абсолютного специалиста в своей профессии, а также абсолютно умного, здорового или красивого человека.

Проведя небольшое клинико-психологическое исследование выборки из 7 человек (4 женщины и 3 мужчин от 30 до 42 лет), заявивших о том, что они являются абсолютной психической нормой, мы легко убедились не только в отсутствии у них «абсолютной психической нормы», но также в отсутствии относительно нормативного психического здоровья.

Признавая факт относительности понятия психической нормы, с помощью выделенных нами критериев все же возможно произвести разделение психической нормы и не нормы.

Кроме того, представляется возможным на протяжении жизненного пути индивида некоторое его движение от нормативной области к области переходной и дальше, к области психической патологии, а иногда и обратное движение от патологии к норме.

Возникает вопрос о возможности сохранения нормативного психического здоровья на протяжении жизненного пути индивида. Ребенок может начинать свой жизненный путь, как будучи психически здоровым, так и имея некоторые отклонения психического развития разной степени тяжести. На протяжении жизненного пути, взрослея, дети могут как компенсировать некоторые отклонения своего развития, так и приобретать психические заболевания или травмы.

Проведенные нами исследования половозрастной идентификации показали, что весь жизненный путь человека (ребенка) направлен на подготовку к продуктивной жизненной фазе и, затем, на удержании своей позиции в продуктивной жизненной фазе [3].

Предпочтительными возрастными образами для детей и подростков при нормативном психическом развитии являются либо актуальные возрастные образы, либо образы следующей возрастной позиции. Достигнув стадий юности и зрелости, люди начинают как бы балансировать между ними в зависимости от своих предпочтений, а также от своего пола и хронологического возраста. Однако, войдя в продуктивную жизненную фазу при нормативном психическом здоровье, никто из них не обнаруживает ни регрессивных возрастных тенденций, ни прогрессивных и, тем более, сверхпрогрессивных. Далее люди обоих полов стремятся как можно дольше сохранить себя в продуктивной жизненной фазе.

При различных видах психических заболеваний взрослых людей, находящихся по их хронологическому (паспортному), возрасту в продуктивной жизненной фазе, мы видим среди предпочитаемых ими возрастных образов регрессивные образы дошкольного детства, младенчества и даже образ внутриутробного плода, а также прогрессивные и сверхпрогрессивные образы старости и смерти.

Проведение лонгитюдных наблюдений длительностью от 5 до 30 лет за прохождением жизненного пути детьми и подростками с нормальным психическим развитием и различными видами нарушений развития позволили нам увидеть условность границ нормативного психического здоровья. Так, часть детей, имеющих хорошую наследственность и анамнез, воспитывающихся пусть не в идеальных семьях, но получивших любовь и заботу, на определенных возрастных стадиях обнаруживали различные психические отклонения: неврозы, нарушения поведения, эписиндром, а также дебюты различных вариантов шизофренического спектра. Кроме этого, некоторые из них пережили жизненные кризисы: разводы и даже смерть одного или обоих родителей, неудачную первую любовь, внеплановую беременность, совершение правонарушения и т.д. Все это весьма затруднило выход этих детей в продуктивную жизненную фазу на том уровне, на который они могли бы претендовать изначально.

В то же время часть детей с задержками психического развития, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, остаточными явлениями детского церебрального паралича и другими видами пограничной психопатологии скомпенсировали дефекты своего развития и вышли в вариант психического норматива.

Таким образом, на протяжении жизненного пути психическое здоровье человека может подвергаться различным колебаниям в некотором балансировании между нормативным и ненормативным состоянием. Эти состояния могут носить как кратковременный характер, так и более или менее затяжной. Могут возникать состояния ремиссии, когда больной человек становится продуктивным на какое-то время. В связи с этим обнаружилась, например, проблема в проведении экспериментальных исследований, когда нам потребовалась нормативная выборка взрослых людей от 30 до 70 лет. Какой критерий должен был быть выбран за основу?

Сбор анамнеза и беседа с нашими испытуемыми показала, что подавляющее большинство людей перенесли как различные заболевания, так и различного рода травмы, многие из них пережили жизненные кризисы, повлекшие за собой эмоциональные расстройства. Критерий «никогда не обращался к психиатру или психологу» тоже не может быть достоверен, так как мы практически всегда получаем информацию лишь со слов самих пациентов или клиентов. Признавая относительность понятия «психической нормы», представляется довольно грубым разделение психической нормы и патологии по какому-либо единичному критерию. Комбинированный критерий помогает специалисту оценить психическое состояние пациента на текущий момент, а также выдвинуть гипотезу о ближайшей перспективе его здоровья и развития.

Список литературы

1. Белопольская Н.Л. Комбинированный критерий для оценки состояния психического здоровья. Современные представления о психической норме и патологии. – М.: Когито-Центр, 2015. – С. 30-33.
2. Белопольская Н.Л. Возможности современной оценки психической нормы и патологии: психологические критерии. Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева, 2016. Т. XLVIII. №4. C. 74-76.
3. Белопольская Н.Л. Половозрастная идентификация. Методика исследования самосознания подростков и взрослых (ПВИ-ПВ). М.: Когито-Центр, 2011. – 51 с.
4. Капустин С.А. Критерии нормальной и аномальной личности в психотерапии и психологическом консультировании. – М.: Когито-Центр, 2014. – 239 с.

Источник: Белопольская Н.Л. Диагностика психической нормы и патологии: психологические критерии // «Клиническая психология в здравоохранении, образовании и социальной сфере: онтогенетически ориентированные подходы»: Сборник докладов Всероссийской межведомственной научно-практической конференции, Нижний Новгород, 17 февраля 2022 г. Н. Новгород: ННГУ им. Н.И. Лобачевского, 2022. С. 41–51.