Стресс и посттравматический стресс: дифференциация понятий

Возникновение словосочетания «посттравматический стресс» тесно связано с развитием нового направления в изучении стресса: в середине ХХ в. при очередном пересмотре американской психиатрической классификации в качестве отдельной нозологической единицы выделено в DSM-III посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР; Posttraumatic Stress Disorder — PTSD), которое вошло в раздел «Тревожные расстройства». В соответствии с систематикой 1980 г. ПТСР включает «развитие характерных симптомов, следующих за психологически травмирующим событием, которое выходит за пределы обычного человеческого опыта» (American Psychiatric Association…, 1980). При этом постулировалось: «Стрессор, продуцирующий этот синдром, будет вызывать основные симптомы дистресса у большинства людей, и, как правило, он не укладывается в рамки таких обычных для всех переживаний, как просто потеря близких, хронические болезни, неудачи в бизнесе или семейный конфликт» (ibid.). Этот контекст чрезвычайно важен для клиницистов, потому что описание клинической картины ПТСР облегчало распространение научной информации в среде врачей, показывая, что тяжелые стрессоры (например, военные стрессоры, изнасилование, антропогенные или природные катастрофы) могут вызывать очень похожие модели психопатологии. Очень условно факт установления ПТСР можно считать началом нового направления в истории изучения стресса, в настоящее время эта область интенсивно развивается как в западных, так и в отечественных исследованиях.

В отечественной психологии своеобразным импульсом к интенсификации исследований психологических последствий переживания человеком экстремальных ситуаций послужили: во-первых, радикальные социально-экономические преобразования нашего общества в 1990-е годы, во-вторых, окончание боевых действий в Афганистане и те реальные сложности, которые испытывали при возвращении к условиям мирной жизни участники боевых действий и их близкие. В современном мире, кроме природных катаклизмов, наблюдается рост антропогенных катастроф, что делает проблему изучения клинико-психологических последствий их воздействия на психику человека особенно актуальным. Количество работ в этой области непрерывно растет, и большая часть из них опирается в той или иной степени на концепции стресса.

Кратко о стрессе

Большинство авторов предполагают, что использование термина «стресс» в биологическом контексте начинается с публикаций Г. Селье, однако это понятие использовалось достаточно часто до его введения Селье и имело более специализированное значение. Уолтер Кэннон начал использовать термин «стресс» еще в 1914 г., проводя психоэндокринологические исследования, в которых, обсуждая взаимосвязи эмоций, активно использовал термин «стресс» в разных сочетаниях; и в своих последующих работах он продолжал применять этот термин для определения психологических параметров. У. Кэннон предложил понятие критических уровней стресса, определенное им как такие уровни, которые способны стимулировать разрушение возникшего под влиянием стресса напряжения в гомеостатических механизмах (Тарабрина, 2019; Тарабрина и др., 2017).

Рассмотрение вопроса об использовании терминологии стресса до формулировок Селье состоит не в том, чтобы определить приоритет в разработке проблемы. Важная роль Селье в популяризации термина «стресс» и уникальность его формулировок очевидна. Также существенно, что историческая перспектива, простирающаяся на более ранние концепции стресса в повседневной жизни и в медицине, может быть полезна не только в понимании его этиологии и механизмов, но также, возможно, в понимании некоторых последующих тенденций в области стресса, которые будут обсуждаться позже (Селье, 1960, 1992).

Теоретическому анализу концепции стресса Селье посвящено множество как отечественных, так и зарубежных работ; теоретические и экспериментальные исследования ведутся психологами разных школ, клиницистами, физиологами и т.д. Следует отметить, что, несмотря на непрерывно растущее количество эмпирических и разноуровневых исследований, направленных на изучение стресса, нельзя сказать, что исследователи (при всей интенсивности и многочисленности работ в области изучения стресса) значительно продвинулись в теоретическом направлении. В недавно вышедшем аналитическом обзоре С. Кохена с соавт. высоко оценивается эвристичность понятия стресса, поскольку, как полагают авторы, его можно использовать для интеграции разноуровневых исследований, направленных на поиск связей между стрессом и болезнью (Cohen et al., 2016). Анализ литературы привел авторов к выделению трех традиций в изучении стресса.

Основой первого — эпидемиологического — направления является, по мнению авторов, некое соглашение, договоренность относить к стрессовому воздействию те феномены (природные или социальные), которые могут выступать в качестве угрозы социальному или физическому благополучию.

Вторая — биологическая — традиция базируется на изменениях функционирования мозговых и физиологических систем, ведущих к нарушениям нормального гомеостатического и метаболического контроля.

Третья — психологическая — традиция фокусируется на индивидуальном восприятии стрессовых жизненных событий, которое основано на оценке степени угрозы и ресурсов совладания с ними. Завершая детальный анализ выделенных традиций, авторы высказывают настоятельную потребность в создании интегративной модели стресса, с помощью которой будет возможно решать насущную задачу, а именно «установление связей стрессовых жизненных событий с болезнью» (Cohen et al., 2016).

Одной из основных и трудно решаемых проблем, возникающих в исследованиях стресса, является, на наш взгляд, отсутствие консенсуса в отношении критериев, дифференцирующих интенсивность стрессового воздействия. По мнению большинства авторов, любое взаимодействие человека со средой ведет к возникновению стрессового состояния, при этом к регистру стрессоров относятся как повседневные житейские неурядицы, так и катастрофические события, угрожающие непосредственно жизни человека. Между тем последствия переживания таких воздействий, находящихся на разных полюсах континуума, значительно различаются.

Необходимо подчеркнуть, что за последние годы попытки дифференцировать интенсивность стрессового воздействия на психику человека значительно продвинулась: в отечественной психологии как самостоятельное новое направление в изучении стресса можно рассматривать психологию повседневного стресса. В 2016 г. была опубликована коллективная монография, в которой представлены результаты масштабного теоретико-эмпирического изучения стресса (Психология повседневного и травматического стресса, 2016). Особая ценность этой работы в контексте решения основной задачи настоящей главы — дифференцирование видов стрессового воздействия — заключается в том, что в ней обсуждаются новые аспекты и перспективы изучения повседневного и травматического стресса, представлены исследования рисков, наиболее общих факторов отношения к ситуации как стрессовой, возрастных, половых и социально-культурных (Психология повседневного и травматического стресса, 2016). Повседневный стресс, т.е. стресс, порождаемый житейскими неурядицами, особенно если он является хроническим (и тогда происходит его кумуляция), может достигать высокого уровня интенсивности, что и обозначается термином «интенсивный стресс». При этом необходимо помнить, что интенсивный стресс возникает прежде всего под воздействием стрессоров высокой интенсивности, т.е. травматических стрессоров (военный стресс, антропогенные и техногенные катастрофы и т.п.). Можно утверждать, что интенсивность стрессового воздействия, определяемая, с одной стороны, с точки зрения этиологии наличием психотравмирующего(их) события(ий) в анамнезе субъекта, а с другой стороны, переживаниями ужаса, страха, чувства беспомощности и перитравматической диссоциации, может служить критерием, дифференцирующим термин «интенсивный» и «повседневный» стресс. И посттравматический, и хронический повседневный стресс могут достигать уровня интенсивного стресса, который может проявлять весь спектр психической дезадаптации, в том числе и посттравматическое стрессовое расстройство. Сказанное не означает, что вопрос о критериальной дифференциации стрессоров решен окончательно. Можно предполагать, что накопление эмпирических данных, их осмысление приведет к новым взглядам на эту проблему.

В психологии стресса постулат о неспецифичности физиологического реагирования на стрессовые воздействия принимается большинством специалистов в этой области. В связи с этим возникает вопрос о том, есть ли различия и как они проявляются в психологических картинах посттравматического и повседневного стресса. Ответы на этот важный, по нашему мнению, вопрос могут дать тщательно спланированные эмпирические исследования.

Динамика критериев ПТСР в психиатрических классификациях

При этом история развития представлений о психиатрических и психологических последствиях переживания людьми катастрофических ситуаций детально освещена в многочисленных публикациях как зарубежных, так и отечественных ученых (Абабков, Перре, 2004; Александровский и др., 1991; Анцыферова, 1994; Бехтерев, 1954; Бодров, 2006; Ганнушкин, 1927; Идрисов, Краснов, 2004; Моляко, 1992; Смирнов, 1999; Тарабрина, 2001, 2004; Тарабрина и др., 2007; Тарабрина, Лазебная, 1992; Keane et al., 1988; Krystal, 1968, 1978; Pitman et al., 1987; Van der Kolk et al., 1996). В большинстве работ подчеркивается, что интенсивный поиск выделения специфичности психических нарушений, вызванных драматическими жизненными событиями, соотносится, прежде всего, с широким распространением психиатрических расстройств, связанных с войнами, так как именно на войне чаще всего человек становится участником или свидетелем таких событий, вероятность встречи с которыми в обычной, мирной обстановке гораздо ниже.

Многочисленные клинические и психологические наблюдения за психопатологическими проявлениями у военнослужащих поставили перед психиатрами задачу каким-то образом их унифицировать и классифицировать, поскольку остро встала практическая задача оказания им квалифицированной помощи. И уже в 1952 г. после многочисленных обсуждений Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association, АРА), Комитет по номенклатуре и статистике включает многокомпонентную стрессовую реакцию как психиатрическую категорию в свой Диагностический и статистический справочник психических расстройств (DSM-I). В нем сформулировано, что постановка такого диагноза «оправдана в ситуациях, в которых имеют место какие-либо физические травмы или экстремальный стресс, таких, как военная ситуация или гражданская катастрофа» (American Psychiatric Association…, 1952). При этом постулируется: «Во многих случаях этот диагноз имеет отношение к изначально более или менее “нормальным” личностям, которые переживают невыносимый стресс» (ibid., p. 40).

Известно, что любые классификации, особенно психиатрические, по мере их применения и обнаружения «слабых мест» подвергаются пересмотру. Так, уже в 1968 г. APA и Комитет по номенклатуре и статистике составил и апробировал DSM-II, в котором вводится категория «скоротечного ситуативного нарушения». Эксперты сочли, что это определение необходимо для того, чтобы охватить «кратковременные расстройства любой тяжести (включая психотические проявления), которые имеют место у индивидов, не страдающих от каких-либо психических нарушений, и которые представляют собой острую реакцию на внешний, чрезвычайный по своей силе стресс» (Amerсiсan Psychiatric Association…, 1968). Однако в DSM-II так же, как и в DSM-I, диагностический критерий не был операционализирован. Несмотря на то, что категория «суммарной стрессовой реакции» 1952 г. получила интернациональное признание, она была исключена из нозологии 1968 г. (Anderson, 1985). Тем не менее, эти классификации сыграли значительную роль для интенсификации исследований по данной тематике; этому во многом способствовало окончание войны во Вьетнаме и последовавший за этим вал социально-психиатрических проблем у ветеранов этой непопулярной войны.

Из многочисленных работ, выполненных в этот период, можно назвать в качестве примера работу М.Дж. Горовица и Г.Ф. Соломон, которые использовали термин «отсроченной стрессовой реакции» для того, чтобы описать симптоматику большого числа участников войны во Вьетнаме, поступивших в психиатрическую службу госпиталя для ветеранов. Было установлено, что наблюдаемый у обследуемых синдром включал ночные кошмары, мучительные состояния и эмоциональные бури, повторяющиеся действия, непосредственно или в символической форме, и сопутствующие вторичные признаки, такие как нарушенные социальные связи, агрессивное и саморазрушительное поведение и страх потери контроля над враждебными импульсами (Horowitz, Solomon, 1978). Cходные формы нарушений наблюдались и другими специалистами, а выявленный в процессе исследования рост актов насилия, совершаемых этими лицами, количество самоубийств среди них, неблагополучие в сфере семейных и производственных отношений заставили принять необходимые меры по их реабилитации. В рамках государственной программы была создана специальная система исследовательских центров и центров социальной помощи ветеранам Вьетнама (Veteran Affairs Research Service). В последующее десятилетие эти работы были продолжены, а их результаты изложены в ряде монографий, в которых проанализированы теоретические и прикладные вопросы, касающиеся проблем развития у вьетнамских ветеранов комплекса неблагоприятных состояний, имеющих стрессогенную природу, а также обобщен накопленный к тому времени опыт по оказанию им психотерапевтической помощи. Эти работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР (Blosh et al., 1956; Brady, Rappoport, 1974; Burgess, Holmstrom, 1974; DeFazio et al., 1975; Etinger, Strom, 1973; Khan, 1974; Krystal, 1968; Robins et al., 1974; Slovic, 1979).

Результатом анализа этих работ была постановка задачи перед АРА привести систематику психических расстройств 1968 г. в соответствие с ситуацией 1975 г. Под руководством Роберта Спитзера психиатры, психологи и социальные работники проанализировали информацию, касающуюся различных аспектов решения этой задачи: срока воздействия травмы, сопутствующих факторов, течения, предиспозиционных факторов, распространенности, половой принадлежности и дифференциального диагноза, что и привело к выделению в DSM-III посттравматического стрессового расстройства в качестве отдельной нозологической единицы, которая вошла в раздел «Тревожные расстройства» (Spitzer et al., 1990). В соответствии с систематикой 1980 г., ПТСР включает развитие характерных симптомов, следующих за психологически травмирующим событием, которое выходит за пределы обычного человеческого опыта. Также постулировалось, что стрессор, продуцирующий этот синдром, будет вызывать основные симптомы дистресса у большинства людей и обычно он не укладывается в рамки таких обычных для всех переживаний, как просто потеря близких, хронические болезни, неудачи в бизнесе или семейный конфликт (American Psychiatric Association…, 1980).

В 1985 г. основные итоги международных исследований были обобщены в коллективной двухтомной монографии «Травма и ее след» (Figley, 1985), где наряду с особенностями развития ПТСР военной этиологии приводятся и результаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, других трагических событий или насилия над личностью, что позволило уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР. Это, в свою очередь, привело к появлению в 1987 г. отредактированной версии диагностического стандарта — DSM-III-R (American Psychiatric Association…, 1987), в которую вошли новые уточненные критерии ПТСР. В 1988 г. были опубликованы данные общенациональных ретестовых исследований различных аспектов послевоенной адаптации ветеранов вьетнамской войны (Kulka et al., 1988).

Работа по совершенствованию и стандартизации критериев ПТСР продолжалась, и в 1994 г. была принята четвертая версия DSM — DSM-IV (American Psychiatric Association…, 1994), в которой диагностические критерии ПТСР были изменены. Они послужили основой для включения ПТСР в МКБ-10, которая была принята в 1994 г.; до этого времени ПТСР как отдельная нозологическая единица в нем отсутствовала (МКБ-10, 1995). Наконец, в 2013 г. вышла последняя редакция — DSM-V; переход на новый классификатор МКБ-11 рекомендован ВОЗ с 1 января 2022 г.

Диагностика ПТСР во всех описанных классификаторах основана на четырех или пяти критериях, которые также последовательно изменялись, но основным для диагностики оставалась констатация переживания субъектом травматического события — критерий А. Динамика изменения формулирования этого критерия происходила следующим образом.

DSM-III-R. Наличие в анамнезе события, выходящего за рамки обычного человеческого опыта; воздействие данного события для большинства людей является травмирующим (стрессогенным) фактором.

DSM-IV. Индивид пережил травматическое событие, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:

• А1. Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной).
• А2. Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас. Примечание: у детей реакция может выражаться в ажитированном или дезорганизованном поведении.

DSM-V. Критерий А: травматическое воздействие связано со смертью или угрозой смерти, серьезным повреждением или сексуальным насилием в одном или более приведенных ниже пунктах:

• А1. Человек непосредственно пережил травматическое событие (события).
• А2. Человек был свидетелем того, как событие(я) произошло(и) с другим (другими).
• А3. Человек узнал, что травматическое событие(я) произошло(и) с членом семьи или близким другом. В случаях фактической смерти или угрозы смерти члена семьи или друга событие(я) должно(ы) быть насильственным или неожиданным.
• А4. Переживание повторного или экстремального воздействия травматического события(й) (например, работники специальных служб, собирающие человеческие останки; полицейские офицеры, неоднократно сталкивающиеся с жестоким обращением с детьми). Примечание: критерий A4 не связан с воздействием через электронные СМИ, телевидение, кинофильмы или картины, если только это воздействие не было сопряжено с профессиональной деятельностью.

Принятая в 2013 г. редакция DSM-V содержит ряд существенных изменений относительно ПТСР. Во-первых, расстройство перемещено из раздела «Тревожные расстройства» в появившийся раздел «Расстройства, связанные с травмой и стрессором», т.е. для того чтобы диагностировать ПТСР, прежде всего необходимо установить наличие травматического воздействия на субъекта. Во-вторых, элиминирован подкритерий А2 из предыдущего DSM-IV: «Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас». Аргументируется это тем, что этот критерий не повышает точность диагностики (Weathers, 2017). По этому поводу можно сказать следующее. Вполне вероятно, что при проведении клинической диагностики, которая проводится по критериям ПТСР и с помощью давно апробированного и хорошо себя зарекомендовавшего клинико-диагностического интервью, психиатру бывает достаточно этих инструментов для постановки диагноза. Однако, как показали наши исследования, именно использование критерия А2 из DSM-IV позволило изучать психологические проявления посттравматического стресса. Поэтому можно присоединиться к той активной дискуссии, которая вызвана изменениями в критериях ПТСР. В защиту новой редакции ПТСР и против нее включились самые известные американские специалисты в области ПТСР (Hoge et al., 2016). Итак, можно сказать, что время покажет: классификация принята, и анализ данных, проводимых на ее основе (а это обязательно), будет решающим доводом в пользу мнения той или другой стороны.

В МКБ-10 указано, что больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума. (МКБ-10 — Международная классификация болезней, принятая ВОЗ в 1944 г., которой в настоящее время пользуются в большинстве стран. 11-й пересмотр МКБ принят и рекомендован к введению в обращение с 1 января 2022 г.)

В статье Дж.М. Рида, В.Н. Краснова и М.А. Кулыгиной приведены данные международных опросов, касающиеся использования разных психиатрических классификаций: «Классификации широко внедрены в клиническую практику во всем мире, за исключением Франции и Италии. 79% опрошенных ответили, что они всегда, почти всегда и часто используют классификационные системы в своей повседневной работе. В России это число даже больше — 92%. Наибольшей популярностью, особенно в Европе, пользуется МКБ-10 — 71% положительных ответов, тогда как только 23% опрошенных, в основном из США, придерживаются DSM-IV» (Рид и др., 2013, с. 58).

В настоящий момент при клинико-психологической диагностике ПТСР не менее актуальным и не нашедшим отражения в отечественной литературе становится вопрос о различиях в критериях ПТСР в психиатрических стандартах МКБ-10 и DSM-IV. На сегодняшний день обнаружено одно (!) эмпирическое исследование, выполненное австралийскими клиницистами Л. Петерс, Т. Слейд и Дж. Эндрюс, которые проверяли предположение о том, что испытуемые, имеющие диагноз ПТСР по МКБ-10, получат его и по DSM-IV (Peters et al., 1999). Они обследовали 1364 испытуемых с помощью Композитного интернационального диагностического интервью (CIDI). Этот метод специально разработан как для диагностики по МКБ-10, так и для DSM-IV. Установлено, что распространенность ПТСР составляла 3% по DSM-IV и 7% по МКБ-10 при удовлетворительной согласованности между двумя системами. Анализ различий проводился для того, чтобы определить, какой критерий вносит наиболее частый вклад в различия диагнозов, получаемых по двум разным системам (подробный анализ различий приводится в работе: Тарабрина и др., 2007). Основной вывод заключался в том, что ПТСР по МКБ-10 не идентичен ПТСР по DSM-IV (Peters et al., 1999). Во-первых, это дает основания к серьезным размышлениям, а во-вторых, с очевидностью демонстрирует необходимость дальнейшей верификации опубликованных данных на разных контингентах, что особенно важно при проведении кросс-культурных исследований. Так, указанные рассогласования в диагностических критериях ПТСР, вероятно, и объясняют то расхождение в результатах исследований, которое наблюдается сейчас в отечественных публикациях.

Так, например, исследования ПТСР, выполненные в нашей лаборатории (лаборатории психологии посттравматического стресса Института психологии РАН), проводились по критериям DSM. Было установлено, что 17% участников боевых действий в Афганистане страдают ПТСР, и это сопоставимо с данными, полученными американскими коллегами. Данные по распространенности ПТСР среди воинов-интернационалистов (62,3%), которые приводятся, например, в работе А.Л. Пушкарева с соавт., значительно отличаются от наших (Пушкарев и др., 2000). Столь существенные расхождения в результатах диагностирования свидетельствуют о необходимости обратить серьезное внимание на эту проблему.

Введение ПТСР в психиатрические классификации неоднозначно оценивается разными специалистами в разных странах, однако отмечается постоянно растущее количество исследований в этой области. При этом ведутся активные дискуссии, которые особенно касаются соотношений семантических полей понятий «травматический» и «посттравматический стресс», зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model), обсуждается эффект влияния стресс-гормонов, трудностей при диагностировании ПТСР из-за искажений памяти, особенно в случаях сексуального насилия в раннем детстве, а также влияния культуральной и социальной обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т.п. Остро дискутировавшийся вопрос о включении чувства вины в регистр посттравматических симптомов был решен: стыд и вина включены в один из критериев DSM-V.

И. Фигуера с соавт. провели теоретическое исследование, в котором показали, что количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло с 7 в период 1983–1987 гг. до 39 в 1998–2002 гг. (Figueira et al., 2007). Выявленная тенденция роста исследований в области ПТСР связана прежде всего с ростом международной террористической активности.

Теоретико-эмпирическое исследование посттравматического стресса в Институте психологии РАН

Большая часть как зарубежных, так и отечественных работ по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР. Исследования проводятся на самых разных контингентах: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т.д.

Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, — это «травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и «посттравматическое стрессовое расстройство».

В большинстве зарубежных исследований понятия «post-traumatic stress disorder», «traumatic stress», «post-traumatic stress» контекстуально зависимы, чаще всего употребляются как синонимы; в научно-популярных изданиях обычно используются понятия «травматический» и «посттравматический» стресс или просто «стресс».

Одним из установленных и непреложных фактов является то, что последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР. Диапазон клинико-психологических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека включает как практически все виды психической дезадаптации, так и возникновение и развитие новых форм социально-психологической адаптации, способствующих позитивному росту личности. Очевидно, что изучение этого многообразия посттравматических последствий актуализирует острую необходимость проведения комплексных и междисциплинарных исследований. При этом приходится констатировать, что, несмотря на многочисленные опыты, работы по изучению расстройств круга так называемой «негативной аффективности», к которым относится и переживание посттравматического стресса, и психотерапевтических подходов к ним, как правило, проводятся разрозненно, в рамках конкретных подходов.

Теоретико-эмпирическое исследование ПТСР начиналось в 1991 г. в Институте психологии в рамках российско-американского проекта и проводилось по критериям DSM-III-R, а с 1994 г. по критериям DSM-IV, поскольку, как уже было сказано, в качестве отдельной нозологической единицы в МКБ оно появилось только в 1994 г. Исследование выполнялось в тесном взаимодействии с психофизиологической лабораторией Гарвардского университета (США; руководитель — Р. Питман) и поддерживалось грантами Национальных институтов здравоохранения Международного центра Дж. Э. Фогарти (National Institutes of Health Fogarty International Center) и Российского фонда фундаментальных исследований (РФФИ). Наличие этих грантов позволило выполнить большой объем экспериментальных исследований. Впервые в отечественной и мировой практике было проведено кросс-культуральное сравнение последствий переживания военного стресса у участников боевых действий в Афганистане и Вьетнаме, а также сопоставление психологических особенностей посттравматических состояний, вызванных переживанием травматического стресса разной этиологии: военного (событийного) стресса и «невидимого» стресса радиационной опасности.

Кросс-культуральность исследования связана, прежде всего, с унификацией методического инструментария, что и стало первоочередной задачей: возникла необходимость подготовки русскоязычных версий методик, используемых для измерения посттравматических состояний, поскольку в отечественной психологии они отсутствовали. Первым этапом этой работы был перевод и апробация комплекса методик, которые использовались для определения ПТСР у ветеранов Вьетнама. Подготовленный и затем использованный комплекс психометрических инструментов получил в дальнейшем широкое распространение (Тарабрина, 2001; Тарабрина и др., 2007).

К числу основных эмпирически установленных фактов можно отнести то, что параметры психологического состояния афганских ветеранов в целом аналогичны опубликованным другими исследователями, в первую очередь, в США. У 17% афганских ветеранов из обследованной выборки наблюдается состояние, классифицируемое как ПТСР.

В последующие годы продолжались исследования, направленные на всестороннее изучение и определение уровня выраженности признаков посттравматического стресса (ПТС), корреспондирующих с клинической картиной посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), с выявлением признаков ПТСР у лиц, переживших военный стресс, ликвидаторов аварии на ЧАЭС, пожарных, спасателей, студентов, служащих, онкологических и соматоформных больных (Быховец, Тарабрина, 2010; Тарабрина, 2009; Тарабрина и др., 2010, 2015; и др.).

Среди этих эмпирических работ особое внимание заслуживает уникальное исследование, выполненное на контингенте ликвидаторов (лица, принимавшие участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС). На эмпирическом уровне установлено, что у части ликвидаторов (19,2%) наличествует уровень посттравматического стресса, корреспондирующий с клинической картиной ПТСР. Этот результат верифицировал гипотезу о том, что «невидимая» угроза радиационного воздействия (радиация не воспринимается органами чувств) может оказывать мощное психотравмирующее воздействие на психику человека, и это воздействие обусловлено субъективно-эмоциональным реагированием на имеющиеся у данного человека знания об угрозе жизни, которой он подвергается. Сопоставление данных этого исследования с результатами изучения «событийного» (т.е. непосредственно воспринимаемого органами чувств) военного стресса показало существенные различия в психологической картине проявлений разноуровневой выраженности признаков посттравматического стресса. Так, высокий уровень посттравматического стресса, вызванного участием в боевых действиях («событийный» стресс), проявляется в виде симптомокомплекса взаимосвязанных психологических характеристик (высокая тревожность, депрессивность, ряд психопатологических симптомов), корреспондирующих с клинической картиной ПТСР, а также с алкогольной зависимостью. Совокупность этих признаков не наблюдается в группе ветеранов без ПТСР. Спецификой переживания посттравматического стресса, возникающего под воздействием «невидимого стресса», является семантика его симптомов: при высоком уровне посттравматического стресса угроза жизни сохраняется, страх последствий перенесенного радиационного воздействия является доминирующим переживанием и по большей части он связан с будущей жизнью. Эмпирическим подтверждением различий в психологической картине посттравматического стресса при воздействии разных типов стрессоров («событийного» и «невидимого») послужили результаты изучения особенностей феномена укороченной жизненной перспективы. Это один из симптомов ПТСР, который часто встречается при высоком значении посттравматической симптоматики (Миско, Тарабрина, 2004; Tarabrina, 2005). Таким образом, на теоретическом уровне было сделано заключение о том, что травматическое воздействие интериоризируется на разных иерархических уровнях психики в зависимости от вида стрессоров, условно названных «событийными» и «невидимыми». «Событийный» стресс — вызван непосредственным восприятием стрессора; «невидимый» стресс связан с извлечением из памяти имеющихся у данного субъекта знаний о факторах, угрожающих жизни (например, радиационная угроза, онкологические заболевания). В комплексном исследовании террористической угрозы (Быховец, 2008) было убедительно показано, что террористическая угроза может быть отнесена к стрессорам высокой интенсивности (травматическим), т.е. способным вызывать у части населения посттравматический стресс. Предлагается рассматривать террористическую угрозу в качестве третьего типа травматических стрессоров: информационно-психологического (Быховец, Казымова, 2018).

Из всех результатов эмпирических исследований, выполненных с 1992 г. по 2006 г. под нашим руководством, особого внимания заслуживают следующие данные. Выборка испытуемых (N = 545) была разделена по итоговому показателю Миссисипской шкалы — МШ на три группы: с высоким уровнем МШ — «В» (N = 133, среднее значение МШ — 101), со средним — «С» (N = 207, среднее значение МШ — 84,2) и с низким уровнем МШ — «Н» (N = 205, среднее значение МШ — 71,3) (Тарабрина, 2009).

Однофакторный дисперсионный анализ итогового показателя МШ в группах с высоким (В), средним (С) и низким (Н) уровнем посттравматического стресса показал значимые различия между этими группами (p меньше 0,001); на таком же уровне значимости различаются эти группы по показателям психометрических характеристик других опросников (опросник ситуативной и личностной тревожности Спилбергера — Ханина, опросник депрессивности Бека, SCL-90-R). Проведенный корреляционный анализ взаимосвязей МШ с показателями указанных выше методик с использованием критерия Пирсона в этих группах показал: 1) в группе В изучаемые характеристики достоверно взаимосвязаны, кроме взаимосвязей МШ и образования, при этом образование положительно коррелирует с возрастом; 2) в группе С (средний уровень выраженности ПТС) показатели также преимущественно достоверно взаимосвязаны, однако значения коэффициентов корреляции здесь ниже, чем в группе с высоким уровнем ПТС. Общий балл МШ не взаимосвязан с возрастом и образованием. Наличествуют взаимосвязи образования и субшкалы соматизации из опросника депрессивности Бека, а также со шкалами SCL-90-R: соматизации, обсессивности-компульсивности, депрессии, психотизма, дополнительными вопросами, общим индексом тяжести дистресса; 3) в группе Н показатель МШ не взаимосвязан с остальными изучаемыми показателями методик. Наличествует отрицательная корреляция МШ с возрастом и образованием. Возраст связан со шкалами соматизации из опросников депрессивности Бека и SCL-90-R, а также с образованием. Отсутствуют связи между шкалами тревожности, фобической тревожности, враждебности и паранояльности из SCL-90-R и когнитивно-аффективной субшкалой опросника депрессивности Бека. Не обнаружена связь между шкалой фобической тревожности SCL-90-R, уровнем депрессивности (Бек) и индексом симптоматического дистресса SCL-90-R. Отсутствует связь между шкалой паранойяльности SCL-90-R с ситуационной тревожностью (Спилбергер — Ханин) и субшкалами опросника депрессивности Бека.

Таким образом, основное различие в корреляционных плеядах заключается в том, что только высокий уровень ПТС тесно взаимосвязан с характеристиками психопатологической симптоматики, общим уровнем психологического дистресса, показателями депрессивности, личностной тревожностью и возрастом, что позволяет рассматривать эти взаимосвязи в качестве симптомокомплекса, описывающего на эмпирическом уровне феномен посттравматического стресса, корреспондирующий с клинической картиной посттравматического расстройства.

Установлено, что высокий уровень ПТС корреспондирует с клинической картиной ПТСР; лица, входящие в группу В, были травмированы пережитыми ситуациями, что и явилось причиной их дезадаптации, проявляющейся в форме симптомокомплекса посттравматического стресса.

Группа с низким уровнем ПТС состоит из лиц, переживших травмирующие ситуации без утраты своей психобиологической адаптации: это жизнестойкие люди, способные противостоять воздействию травмы, ее осмыслению и интегрированию на субъективно-личностном уровне.

В группу со средним уровнем ПТС входят лица, относительно которых прогнозировать дальнейшее возможное возникновение каких-либо форм дезадаптаций или, напротив, позитивное личностное развитие сложно без специального дополнительного клинико-психологического обследования. Это во многом обусловлено уровнем их физических и психологических ресурсов, а также благоприятствующими или, наоборот, трудными социальными факторами. Установленный в этом исследовании факт тесной взаимосвязи уровня посттравматического стресса с психопатологическими признаками подтверждается одним из результатов масштабного исследования ПТСР у близнецов, ветеранов Вьетнама, проводимого под руководством Р. Питмана (Gilbertson et al., 2010). Есть литературные данные, позволяющие утверждать, что имеющиеся в преморбиде психопатологические черты являются факторами риска ПТСР, т.е. они проявляются после травматического воздействия. Однако данные ретроспективных и проспективных исследований дают противоречивые результаты. В работе Н.Б. Ласко и соавт. (Lasko et al., 2008) сделана попытка ответить на один из дискуссионных вопросов в области изучения ПТСР: каким образом связана сопутствующая ПТСР психопатологическая симптоматика с травматическим воздействием?

Авторы обоснованно предполагали, что изучение близнецов, различающихся по уровню травматического опыта, является в настоящее время лучшей из возможных исследовательских стратегий решения спорных вопросов, касающихся специфики ПТСР. Исследование проведено на группе, состоящей из 104 пар близнецов. В 50 парах один из близнецов служил во Вьетнаме, а другой — не служил; 54 пары близнецов опыта участия в боевых действиях не имели. Применялись: Клиническая диагностическая шкала (CAPS, Clinician Administered PTSD Scale) и Миссисипская шкала (МШ, Mississippi PTSD Scale) для определения наличного ПТСР; Опросник SCL-90-R (The Symptom CheckList — 90 — Revised) для оценки наличной психопатологической симптоматики. Основная гипотеза заключалась в том, что если психопатологическая симптоматика относится к числу факторов уязвимости, т.е. входит в предикторы ПТСР, то уровень психопатологии у близнецов — участников боевых действий, имеющих в настоящее время ПТСР, должен быть сопоставим с уровнем тех близнецов, которые не служили во Вьетнаме, но у них также выявлен ПТСР.

Результаты не подтвердили это предположение. Обнаружено, что высокий уровень психопатологической симптоматики наличествует только у служивших во Вьетнаме близнецов, у которых определено ПТСР. Значимых различий между остальными близнецами не обнаружено. Полученные данные свидетельствуют, прежде всего, о том, что уровень выраженности психопатологической симптоматики у ветеранов является результатом травматического воздействия военных стрессоров, который появляется в совокупности с симптомами ПТСР, что напрямую согласуется с вышеприведенными результатами нашего исследования: высокий уровень посттравматического стресса взаимосвязан с психопатологической симптоматикой и корреспондирует с клинической картиной ПТСР (необходимо подчеркнуть соответствие использованных в сравниваемых работах комплексов психометрического инструментария).

Таким образом, мы имеем эмпирическое подтверждение правомерности рассмотрения посттравматического стресса как психологического новообразования, названного нами симптомокомплексом, которое возникает в результате воздействия стрессоров высокой интенсивности. Показано, что признаки ПТС континуальны, и если его высокий уровень — это психологическая картина ПТСР, то возникает вопрос: что характеризует средний и низкий уровень ПТС? Некоторые предположения на эту тему состоят в следующем.

Лица, входящие в группу c высоким уровнем ПТС (В), травмированы пережитыми ситуациями, что и явилось причиной их дезадаптации, проявляющейся в форме симптомокомплекса посттравматического стресса. У них, по образному выражению Питмана, образовалась «черная дыра травмы», это люди, страдающие ПТСР, которым настоятельно необходимо комплексное клинико-психологическое лечение.

Группа с низким уровнем ПТС (Н) состоит из лиц, у которых целостность (интегрированность) личности не нарушена. Они пережили травмирующие ситуации без утраты своей психобиологической адаптации: это жизнестойкие люди, способные противостоять воздействию травмы, ее осмыслить и интегрировать на субъективно-личностном уровне.

В группу со средним уровнем ПТС (С) входят лица, для которых прогноз дальнейшего возможного развития каких-либо форм дезадаптаций или, напротив, их позитивного личностного развития делать сложно без дополнительного клинико-психологического обследования, это зависит от уровня их физических и психологических ресурсов, а также наличия в их жизни благоприятствующих или, наоборот, затрудняющих социальных факторов.

Очень вероятно, что в группу «средних» входят лица, состояние которых определяется субклиническим уровнем, не отвечающим диагностическим критериям МКБ-10. Испытуемые этой группы не попадают в диагностическую категорию постстрессовых расстройств, поэтому они не становятся пациентами клиницистов.

Однако наличие выделенной в исследовании совокупности психопатологических параметров позволяет предположить, что уровень риска развития ПТСР у них достаточно высокий. Эти лица нуждаются в оказании им своевременной психологической помощи, поскольку известен факт влияния «вторичных» стрессогенных факторов, что было показано при изучении участников ликвидации аварии на ЧАЭС. При этом индивидуально определенный уровень посттравматического стресса в сочетании с выделенными психопатологическими признаками могут быть мишенями психокоррекционного воздействия.

Анализ полученных данных позволил выявить уровень и специфику проявления ПТС в обследованных группах, при этом стало очевидно, что для определения этиологии, механизмов и предикторов развития ПТС необходимо продолжение исследований в более широком теоретико-эмпирическом контексте. Осмысление теоретических подходов к изучению и измерению травмы и ПТСР показало, что к этому времени не было выработано единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР. Стало также отчетливо осознаваться, что в большинстве выполненных эмпирических исследований ПТСР психологические особенности лиц, страдающих этим расстройством, не получили должного внимания. Из всех существующих подходов особое внимание было уделено психологическим моделям: психодинамическим, когнитивным и психосоциальным концепциям. Поскольку основной акцент в этих моделях делается на феноменологии психической травмы, специфике защитных механизмов личности, стратегиях совладания и влиянии внутренних и внешних факторов, вызывающих психическую травматизацию личности, то был сделан обоснованный вывод о том, что именно эти подходы могут лежать в основе психологического описания клинической картины посттравматического стрессового расстройства.

В итоге анализ работ позволил сформулировать теоретическое направление работ лаборатории психологии посттравматического стресса ИП РАН: обоснование необходимости и перспективности введения категории посттравматического стресса в научный дискурс. Прежде всего решалась задача интегрировать достижения отечественной клинической психологии и зарубежные подходы к изучению посттравматического стрессового расстройства, соединения в единую эмпирическую модель результатов психодиагностического исследования, полученных на разных контингентах лиц, переживших травматический стресс.

К одному из основных достижений отечественной клинической психологии следует отнести разработку принципов отечественного клинико-психологического подхода к изучению психических расстройств, основанного на принципе синдромного анализа (Зейгарник, 1986; Коченов, Николаева, 1978; Критская, Мелешко, Поляков, 1991; Соколова, 1976). На этих принципах и с учетом результатов анализа полученных эмпирических данных и было создано новое научное направление — психология посттравматического стресса, обоснована необходимость выделения термина «посттравматический стресс»; термин имеет самостоятельное психологическое содержание, что позволяет ввести его в научный дискурс психологической науки.

Посттравматический стресс определен как симптомокомплекс, характеристики которого отражают, прежде всего, нарушение целостности личности в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности. Эмоционально-когнитивные личностные изменения при этом могут достигать такого уровня, при котором у человека как субъекта нарушается способность осуществлять основную интегрирующую функцию.

Основой для такого выделения служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т.е. пережитого травматического стресса, одним из психологических последствий которого и является посттравматический стресс. Основным дифференциально-диагностическим параметром, характеризующим ПТСР на психологическом уровне, являются эмоционально-личностные изменения человека, которые отражают нарушение целостности индивидуальности. Было показано, что только высокий уровень выраженности посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР и, согласно традиции отечественной клинической психологии, представляет психологическую картину ПТСР (Тарабрина, 2009).

Источник: Тарабрина Н.В. Глава III. Стресс и посттравматический стресс: дифференциация понятий // Онто- и субъектогенез психического развития человека / Под ред. Н.Е. Харламенковой, В.В. Знакова, Е.А. Сергиенко, Н.Н. Казымовой. М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2022. С. 87–107. doi: 10.38098/mng_22_0452

Исследование выполнено по Государственному заданию Минобрнауки РФ № 0138-2022-0005.