Некоторые особенности посттравматического стрессового расстройства в современных условиях

События последних 3 лет в истории России чрезвычайно повысили востребованность практической психологии и психотерапии. Пандемия и специальная военная операция по защите ДНР и ЛНР во многих случаях стали причиной посттравматического стрессового расстройства.

В России феномен военного невроза (современное название посттравматическое стрессовое расстройство — ПТСР) был известен как минимум с русско-японской войны (1904–1905), когда через харбинский госпиталь прошло более 3000 солдат, не имевших физических ранений, но бывших явно психически нездоровыми. Несколько позже, в 1914 году, русский психиатр Н.Н. Баженов описал «аффекты ужаса» у жертв землетрясения в Мессине в 1908 году (Италия), включавшие в себя реакции шока (оглушение, индифферентность к собственной жизни и жизни близких и др.). После завершения Второй мировой войны в статье «Психогении военного времени» (1948) отечественный психиатр Е.К. Краснушкин писал: «Психическое воздействие на личность во время войны приобретает необычайную для мирных условий остроту… психогенный фактор в большой группе заболеваний становился ведущим и являлся причиной болезни… психотравмы приводят к органическим изменениям в организме» (цит. по [3]).

В СССР в 1980-е годы произошло значительное количество различных психотравмирующих событий, в том числе техногенного (авария на ЧАЭС, 1986; железнодорожная катастрофа под Уфой, 1989), природного (спитакское землетрясение, 1988), военного (афганская война, 1979–1989) и межэтнически-конфликтного характера (армяно-азербайджанские столкновения в Нагорном Карабахе, 1988; ферганские погромы, 1989). Это стимулировало разработку проблематики постстрессовых расстройств на территории нашей страны, в том числе их медико-биологических составляющих, клиники и методов лечения, а также психолого-психиатрических коррелятов ПТСР. Психологические исследования этого времени были сосредоточены на изучении последствий военных действий на принимавших в них участие военнослужащих-«афганцев», психофизиологических и психологических особенностей жертв природных и экологических бедствий.

Катастрофические для страны социально-экономические и политические последствия горбачевской «перестройки» дали ученым и практикам большое количество материала для работы (в том числе авиационные, природные катастрофы и события с применением оружия, такие как конституционный кризис 1993 года и две войны в Чечне). В Институте психологии РАН существует лаборатория, изучающая психологические особенности стресса (нынешнее ее название — лаборатория психологии развития субъекта в нормальных и посттравматических состояниях), и многие исследования такого рода проводились и проводятся в ней. Психологические исследования этого периода были связаны с изучением социально-психологической работы с участниками экстремальных событий, психокоррекции и психотерапии постстрессовых расстройств, особенностей личности в экстремальных условиях.

Новая волна исследований ПТСР связана с пандемией COVID-19 и пациентами, которые оказались в интенсивной терапии. У них, как показывают исследования, развивалось тяжелое посттравматическое стрессовое расстройство, которое обычно фиксируют после участия в боевых действиях (Бойко О.М., Медведева Т.И., Ениколопов С.Н., Воронцова О.Ю., Казьмина О.Ю., 2020; Козлов В.В., 2021, 2022; Васильева А.В., 2020; Тхостов А.Ш., Рассказова Е.И., 2020; Сорокин М.Ю., Касьянов Е.Д., Рукавишников Г.В., Макаревич О.В., Незнанов Н.Г., Лутова Н.Б., Мазо Г. Э., 2020 и др.).

Насколько мы представляем, в новейшей истории психологии ПТСР сыграют роль исследования, проведенные во время специальных военных операций в зонах конфликта.

Обычно ПТСР возникает при событиях, оказывающих сверхмощное негативное деструктивное воздействие на психическое состояние личности. Иногда ПТСР имеет место в тех случаях, когда ситуация сама по себе не является экстраординарной, но по различным субъективным причинам она может оказаться серьезной психологической травмой для конкретного человека, то есть причина возникновения ПТСР во многих отношениях касается индивидуально-психологических особенностей личности и особой сензитивности к определенным качествам жизненных ситуаций. Основной детерминантой травматичности события является ощущение-переживание собственной беспомощности и никчемности, что человек не может справиться с ситуацией, не может превозмочь вызов жизненной ситуации, не имеет возможности эффективно и адекватно реагировать на то, что происходит.

Как показывают наши исследования, ПТСР всегда связан с индивидуальной невозможностью интегрировать интенсивность или содержание острой кризисной ситуации. При этом внешние характеристики кризиса могут отличаться друг от друга, пусковые механизмы могут иметь различный характер, и реакции на кризисные ситуации будут специфичными для каждого человека. Поэтому для понимания кризиса важно знать психологические механизмы его возникновения, его внутреннюю суть [6].

ПТСР рассматривается в основном с точки зрения разрушительного воздействия на человека, как негативная дезинтеграция личности. В интегративной психологии с 1990-х годов стрессы, ПТСР, психологические травмы, кризисы рассматриваются с точки зрения позитивной интеграции личностью ресурсных составляющих опыта переживания тяжелых событий и потрясений. На наш взгляд, экстремальные события могут инициировать личностный рост, самопознание, саморегуляцию, духовное самосовершенствование, улучшение поведенческих стратегий, социальную зрелость и ответственность, пробуждая сущностные силы человека и истинные экзистенциональные смыслы и ценности.

При шоковом кризисе ПТСР внезапный катаклизм в социальном окружении (неожиданная смерть супруга или насилие, потеря интегрального статуса или значимого социального статуса) может вызвать сильную эмоциональную реакцию, которая подавляет адаптивные механизмы индивида. Такого же рода эффект может быть достигнут в материальном «Я» — внезапная неизлечимая болезнь или подозрение на нее, клиническая смерть или угроза смерти, наличие объективной опасности для жизни и здоровья, потеря значимого фрагмента телесной конструкции или функции, личностно значимой материальной ценности — банкротство, стихийное бедствие, ограбление. Возможны психодуховные переживания шоковой интенсивности, которые полностью девальвируют материальное и социальное «Я», основные ценности и смыслы жизни. Поскольку событие происходит внезапно, неожиданно и человек обычно не имеет времени подготовиться к страшному удару, он может впасть в эмоциональный шок и пережить всю феноменологию ПТСР в силу экстраординарности предъявляемых условий.

ПТСР является экстремальным вызовом для личности, связанным с неординарным резким выходом за пределы нормы привычных действий и операций и переживанием шока.

ПТСР является всегда значимой утратой, когда экстремальная жизненная ситуация разрушает значимые элементы структуры личности и функциональные возможности.

1. Шоковое состояние развивается сразу после ПТСР и длится от нескольких дней до месяца, сосуществуя с признаками следующего этапа — переживания. Человек не осознает потери, не в состоянии осмыслить случившееся, происходящее воспринимается как в тумане или во сне. Затем приходит неверие, что это могло произойти. Психологической защитой служат вытеснение и отрицание. Их вовлечение является естественным и полезным, поскольку помогает человеку постепенно освоиться со случившимся. К концу этапа шока после психической анестезии начинается страдание, свидетельствующее о начале переживания, то есть «работы горя». О наступающем завершении говорят элементы понимания и признания утраты, а также обстоятельств, при которых она произошла.
2. В  состоянии переживания, являющегося в процессе горя наиболее интенсивным, понимание и признание утраты достигает степени ясности факта. Ритуальные действия и другие конкретные события играют в этом важную роль. Страдание обычно достигает наибольшей силы и отличается разнообразием проявлений. Осознание приводит человека к зияющей пустоте, которая возникла после утраты, и необходимости освоиться с ней. Попытки ее заполнения выражаются в неоднократных возвращениях и рассказах об обстоятельствах утраты. Затем человек уходит все дальше, возникают многообразные воспоминания о потере, о прошлом. Они не только способствуют пониманию утраты, но и приводят к идеализации и идентификации с ушедшим за счет вовлечения механизмов вытеснения. Тем не менее, уход в прошлое характеризует начало принятия и интеграции опыта утраты.
3. Состояние принятия утраты (интеграция). «Работа горя» в это время состоит в преодолении психического страдания, идей самообвинения, поглощенности образом утраты и идентификации с ней для того, чтобы возвратиться к реальности. Принятие утраты не исключает, что укоры совести, чувство вины могут быть длительными. Постепенно исчезает враждебное отношение к окружающим. Сохраняются воспоминания о прошлом, которые существенно снижают эмоциональное напряжение. Начинается освоение своего нового места в мире, а энергия переключается на отношения и занятия, не связанные с утратой.

В реальной жизни динамика этапов горя не бывает линейной, они скорее напоминают накладывающиеся друг на друга циклы.

Шок, переживание и принятие не следуют строго один за другим, хотя сама последовательность является типичной и, следовательно, предсказуемой. Их проявления часто перекрывают друг друга. Поскольку переживание горя представляет собой индивидуальный процесс, характерные признаки этапов могут сосуществовать в различных сочетаниях, создавая уникальные возможности для позитивных изменений.

Из шоковой зоны ПТСР всего 4 выхода.

1. Позитивная интеграция с переходом на новый качественный уровень целостности сознания и личности, когда происходит значительное уменьшение тревожности, депрессивных симптомов, гнева или стыда по поводу случившегося. Кризисное состояние является посвящением в ядерную смысловую структуру, приводящим к интроекции в сознание личности новых жизненных ценностей и, таким образом, становится действительным преображением индивида. Кризисное состояние является испытанием на соответствие новой ситуации в материальном, социальном, духовном «Я», на соответствие новым социальным требованиям. Психологически кризисное состояние требует концентрации воедино всех сил для решения задач, которые ставятся перед личностью. Позитивная интеграция происходит тогда, когда у личности имеются силы и навыки организации активности по преодолению испытания, а также когда она может и умеет собрать их в одно целое в данный момент на фоне социальной поддержки. Для позитивной интеграции необходимы навыки осознания, самоконтроля, саморегуляции. Человек, страдающий ПТСР, постепенно должен начинать использовать различные сознательные и подсознательные стратегии совладания для уменьшения интенсивности посттравматических симптомов. Из всех этих стратегий лишь поведение, направленное на решение проблемы, является конструктивным и адаптивным для позитивной интеграции опыта ПТСР, который всегда является лишением, фрустрацией. ПТСР всегда является вызовом для личности. Он является испытанием на укорененность, интроецированность каких-то важных установок и ценностей личности.

При позитивной интеграции опыта ПТСР к человеку возвращается доверие к миру и людям, уверенность в себе, оптимизм и прилив энергии, способность строить проекты на будущее, интерес к прежним увлечениям, работе, межличностным отношениям. Воспоминания о событии становятся значительно менее травмирующими и больше не вызывают интенсивного страха, они интегрируются в жизненный опыт индивида и воспринимаются как часть прошлого и урок, не мешая получать радость от жизни.

2. Негативная дезинтеграция личности психопатологической симптоматикой.

При негативной дезинтеграции происходит уменьшение непереносимого напряжения за счет невротических или психопатических паттернов поведения.

Тревожный тип ПТСР характеризуется симптомами тревоги, раздражительностью, внутренней напряжённостью, навязчивыми тревожными мыслями по поводу травмирующей ситуации и своего состояния, расстройствами сна (трудности при засыпании). Пациент часто боится кошмаров на тему травмы и по этой причине намеренно отодвигает наступление сна. В вечерне-ночное время могут возникать ощущения нехватки воздуха, сердцебиение, потливость, озноб или приливы жара. Такие больные стремятся к общению и какой-либо целенаправленной деятельности, поскольку получают облегчение от активности.

Астенический тип ПТСР характеризуется пассивностью, безразличием к ранее интересовавшим событиям вжизни, равнодушием к окружающим людям и к профессиональной деятельности. Характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В отличие от тревожного типа, в данных случаях воспоминания о травмирующем событии лишены яркости, детальности и эмоциональной окрашенности. Может иметь место обидчивость и раздражительность. Отмечается гиперсомния с невозможностью подняться с постели, мучительной сонливостью (иногда в течение всего дня).

Дисфорический ПТСР характеризуется постоянным присутствием недовольства, раздражения (вплоть до вспышек ярости) на фоне угнетенно-мрачного настроения. В воображении доминируют образы наказания обидчиков и сцены агрессии с собственным участием в роли агрессора. Часто больные не способны контролировать себя и впоследствии сожалеют о своих агрессивных реакциях. Иногда это вынуждает их сводить к минимуму свои контакты с окружающими. Внешне больные выглядят мрачными, их поведение отличается отгороженностью, замкнутостью, малословностью. Обычно они не обращаются за помощью и попадают в поле зрения специалистов из-за поведенческих расстройств, на которые обращает внимание их окружение.

Соматоформный тип ПТСР отличается обилием соматоформных расстройств, при этом неприятные ощущения локализуются главным образом в области сердца (54%), желудочно-кишечного тракта (36%) и головы (20%), что сочетается с психовегетативными пароксизмами. Часто встречается избегающее поведение на фоне панических атак. Больного беспокоят в первую очередь неприятные телесные ощущения. Появляется тревожное ожидание возникновения симптомов. Эта тревога может быть более сильной, чем страх по поводу пережитого травмирующего события.

Истерический тип ПТСР проявляется в форме демонстративного поведения, стремления привлечь к себе внимание, повышенной внушаемости и самовнушаемости.

Для депрессивного типа характерны пониженное настроение и пессимизм.

Кроме вышеперечисленных типов, существуют варианты ПТСР, называемые «диссоциативный», «ипохондрический» и «смешанный» [2].

Человек может стать замкнутым, скрытным, подозрительным или впасть в депрессию. Нарушенное восприятие события может привести к незаслуженным упрекам других в своих неудачах. В некоторых случаях уменьшение напряжения происходит путем приема алкоголя или медикаментозных средств. Возможны попытки суицида или агрессивного поведения. Негативная психопатологическая дезинтеграция как исход кризиса ПТСР совершенно необязательна, но иногда случается из-за остроты индивидуальных проблем и отсутствия необходимой социальной поддержки.

3. Негативная дезинтеграция личности: социальные девиации.

Социальные девиации являются следствием кризиса ПТСР как способ адаптации и реабилитации к новой личности с приобретенной симптоматикой. При этом все последствия ПТСР, кроме легких форм, приводят к социальным девиациям. В социально-психологическом отношении последствия ПТСР вызывают феномены, которые представляют реальную угрозу выживанию личности в данной социальном сообществе, срыву соблюдения социально-нравственных норм и культурных ценностей, нарушению саморазвития и самореализации в том обществе, к которому человек принадлежит. С точки зрения клинической психологии, ПТСР вызывает отклонение от принятых в данном обществе норм межличностных взаимодействий: действий, поступков, высказываний, совершаемых как в рамках психического здоровья, так и в разных формах нервно-психической патологии, особенно пограничного уровня.

В контексте девиантного поведения особый интерес представляют научные работы, в которых исследуется ПТСР, испытываемое сотрудниками ОВД (участниками контртеррористических операций), и исследования, посвященные особенностям переноса ими при возращении из «горячих точек» паттернов «неотреагированной агрессии» в практику повседневной службы [4].

Отклоняющееся поведение личности как следствие ПТСР не соответствует общепринятым или официально установленным социальным нормам и вызывает негативную оценку со стороны других людей (социальные санкции). Девиантное поведение хотя и наносит реальный ущерб самой личности, окружающим людям, но связано с общей направленностью личности на снятие нервно-психического напряжения ПТСР. Оно сопровождается явлениями социальной дезадаптации и имеет выраженное индивидуально-психологическое своеобразие.

Из всего огромного перечня девиантного поведения хулиганство, лихачество на дорогах, уголовная преступность, алкоголизм, наркомания, токсикомания, игромания, терроризм, экстремизм, вандализм, нанесение самоповреждений являются основными как следствие ПТСР. При этом базовым мотивом личности является стремление уменьшить интенсивность посттравматических симптомов.

Следствием ПТСР часто является раздражительность, вспышки гнева, быстрая утомляемость и потеря интереса к общению и разного рода деятельности, социофобия и недоверие к людям. Это приводит к социальной изоляции и маргинализации — к разрыву в отношениях с родными и друзьями, к распаду семьи, к неспособности завести семью и друзей, проблемам в профессиональной сфере.

Агрессивность и антисоциальное поведение как девиация при ПТСР может быть детерминирована проигрыванием роли агрессора жертвой насилия. При этом следствием и симптомом могут стать уголовная преступность, терроризм, экстремизм, вандализм.

ПТСР всегда является интенсивным и экстремальным опытом, который связан с пиковыми состояниями сознания, эмоционального переживания ликования, прилива энергии, необычайности страха, любопытства, ужаса и драйва. Физиологически этот феномен связан с тем, что в момент травмы мозг выделяет эндорфины — вещества, уменьшающие чувство боли и страха и даже создающие чувство особого наслаждения и удовольствия эйфорического характера. У личности возникает некий феномен страстной привязанности и жажды интенсивного опыта, желание оказаться в ситуации экстремальной опасности, которая временно выводит его из состояния замирания в обыденной реальности и позволяет почувствовать себя опять на пике переживаний.

Следствием ПТСР является злоупотребление алкоголем. Эта зависимость встречается у 52% мужчин и 28% женщин, страдающих ПТСР. Среди девиаций алкоголизм является основной причиной возникновения маргинализации личности (безработица, нищета, бомжевание, совершение преступного поведения, хулиганства и др.). Это обусловлено, с одной стороны, культурной распространенностью самого феномена употребления алкоголя, с другой — социальной оправданностью и негласной эмпатической поддержкой мотива совладания с симптоматикой ПТСР при помощи употребления алкоголя человеком.

Вне сомнения, девиации токсикомании и наркомании при ПТСР не находят поддержки в социальной среде и преследуются по закону как преступное поведение, одновременно с этим многие люди используют стратегию употребления ПАВ как способ уменьшения интенсивности посттравматических симптомов.

Следует отметить, что стратегия употребления алкоголя и ПАВ при ПТСР является весьма деструктивной для личности, и при этом синдром зависимости развивается гораздо быстрей, а реабилитация протекает гораздо дольше и намного тяжелей в форме различных девиаций, аддикций, аффективных, когнитивных нарушений.

4. Негативная дезинтеграция личности: смерть.

Смерть при ПТСР многолика. Мы можем, как крайний предел негативной дезинтеграции личности, рассматривать смерть как:

• смерть социальную;
• психологическую смерть личности;
• смерть физическую.

Смерть социальную мы рассматриваем как разрушение основных статусов и ролей личности, изоляцию личности в социальном дне и невозможность и бессилие обратного восстановления.

Психологическая смерть личности является самым тяжелым вариантом распада человека, когда он совершенно не способен нормально функционировать. При психологической смерти состояние личности выглядит как хроническая психическая патология, часто с диагнозом шизофрения, которая, как известно, изначально обозначалась деме́нция пре́кокс (от лат. dēmentia praecox — «раннее слабоумие»). Диагноз не говорит о том, что личность «умерла» навсегда, так как при соответствующем лечении возможно исцеление пациентов.

Физическая смерть. ПТСР увеличивают риск самоубийства, вероятность которое повышается до 38%. Отягощение риска связано и с тем, что от 20 до 25% самоубийств совершаются в состоянии алкогольного либо наркотического опьянения, которые для многих лиц с ПТСР являются способами справиться с его симптоматикой. Согласно выпущенному ВОЗ в 2018 году «Глобальному докладу о проблемах потребления алкоголя и его влиянии на здоровье», непосредственно после употребления спиртного риск совершить попытку самоубийства повышается в 7 раз. Конечно, среди следствий ПТСР встречается псевдосуицид, который совершается в состоянии депрессии или аффекта и является не столько попыткой лишить себя жизни, сколько «криком о помощи», попыткой обратить на себя и свои проблемы внимание окружающих. Скрытый суицид (поведение, опасное для жизни и сокращающее жизнь) проявляется в не только в алкоголизме, наркомании, токсикомании, отказе от медицинской помощи при серьёзных заболеваниях и других видах саморазрушающего поведения, но в и нарочитом пренебрежении правилами дорожного движения, лихачестве, несоблюдении техники безопасности, склонности к экстремальному спорту без надлежащей тренировки и экипировки, пренебрежении опасностью в различных жизненных ситуациях.

Пандемия и ПТСР.

Наши исследования, которые мы проводили в течение 2020–2022 гг., показали, что у большинства опрошенных (от 57 до 72%) доминируют негативные отрицательные эмоции: тревога, страх, раздражение, злость, усталость, досада, безволие, недоверие, уныние, насилие, отчужденность и др. [1, 5]. На наш взгляд, именно негативный эмоциональный кластер создал психологические предпосылки к тому, что у 30% лиц, которые оказались в интенсивной терапии во время пандемии COVID-19, впоследствии наблюдаются симптомы посттравматического стрессового расстройства. При ПТСР возможны такие клинические симптомы, как немотивированная бдительность, взрывные реакции, нарушение памяти и общая тревожность, бессонница и суицидальные мысли. Следует отметить, что ПТСР возникает не только у людей, которые попали во время интенсивной терапии в крайне тяжелую психотравмирующую ситуацию, экстраординарный стресс, но и у медицинских работников, которые постоянно находились в контакте с больными, оказывая им помощь. Данные о частоте депрессии средней тяжести, тревожных расстройствах и посттравматическом стрессовом расстройстве были взяты из 65 исследований, включавших 97 333 медицинских работников из 21 страны мира. Распространенность депрессии составила 21,7% (95% ДИ, 18,3%–25,2%), тревожного расстройства 22,1% (95% ДИ, 18,2%-26,3%) и посттравматического стрессового расстройства 21,5% (95% ДИ, 10,5%–34,9%). Распространенность тревожных расстройств и депрессии была выше в исследованиях, выполненных на Ближнем Востоке (34.6% по сравнению с 28,9%) [7].

Литература

1. Влияние эпидемии COVID-19 на психическое здоровье и психосоциальную поддержку лиц пожилого возраста / Ю. А. Бубеев, В. В. Козлов, Л. Д. Сыркин [и др.] // Успехи геронтологии, 2020. Т. 33. №6. С. 1043–1049.
2. Дзеружинская Н. А., Сыропятов О. Г. Посттравматическое стрессовое расстройство. Пособие для самоподготовки. Киев: Украинская военно-медицинская академия, 2014.
3. Кадыров Р. В. Посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD): состояние проблемы, психодиагностика и психологическая помощь. Москва: Юрайт, 2020. 644 с.
4. Китаев-Смык Л. А. Стресс войны. Фронтовые наблюдения врача-психолога. Москва: Российский Институт культурологии, 2001. 80 с.
5. Козлов В. В. Психология пандемии. Издание 2-ое, расширенное и дополненное. Ярославль: РПФ «Титул», 2022. 126 с.
6. Козлов, В. В. Психология кризиса. Саратов: Вузовское образование, 2014. 386 с.
7. Yufei Li, Scherer N., Lambert F., Kuper H. Prevalence of depression, anxiety and post-traumatic stress disorder in health care workers during the COVID-19 pandemic: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE, 2021; 16 (3). Pp. 12–20.

Источник: Козлов В.В. Некоторые особенности посттравматического стрессового расстройства в современных условиях // Ярославский психологический вестник. 2022. № 2 (53). С. 45-50.

Фото: сайт Евразийского гуманитарного института