Проблемы интеграции в современной психотерапии: за и против

Предваряя поиск аргументов в пользу теоретической обоснованности и терапевтической эффективности монометодов и моделей психотерапии или – интегративной психотерапии, можно сразу утверждать, что основная тенденция в развитии современной психотерапии – это создание интегративных методов и моделей.

Доказательство носит чисто логический характер, а именно, если существует множество психологических теорий личности, микро- и макрогрупп, то и методов психотерапии существует множество [8]. Казалось бы, этот факт обусловливает существование множества монометодов психотерапии – психоанализа, аналитической психодрамы, транзакционного анализа, гештальт-терапии и др. Но все эти теории, а вслед за этим психотехнологическое воплощение их обнаруживает стремление к синтезу или интеграции (о чем речь пойдет далее).

Личность и организм представляют собой системное единство. Лучшие представители медицины говорили, что лечить нужно не болезнь, а больного. Следовательно, при лечении болезней возникает потребность в комбинации средств, чтобы воздействовать на все звенья этиопатогенеза.

К примеру, сочетание антибиотиков с витаминами, иммуномодуляторами и другими препаратами применяют при лечении многих заболеваний.

Тогда почему в психотерапии должны существовать только монометоды и почему интегративные тенденции в развитии всего живого нужно защищать в дискуссии?

Анализ психологических теорий и методов семейной психотерапии показывает, что существуют две тенденции в развитии семей, а именно, конкуренция и кооперация между ее членами. В данном контексте конкуренция – это стремление найти и применить лучшее решение проблем.

Именно эти качества, эти тенденции присущи функционированию живых открытых систем, к которым относятся личности/организмы, микро- и макрогруппы.

Эти системы управляются двумя реципрокно связанными законами – поддержания гомеостаза (обеспечение стабильности и экономичности взаимоотношений) и отклонения от гомеостаза (закон дифференциации) [10].

Развитие живых открытых систем в онтогенезе обусловлено борьбой и интеграцией (кооперацией) в действии этих законов. Все отношения внутри и вне личности носят характер конкуренции и кооперации.

Выдающийся американский семейный психотерапевт Сальвадор Минухин [15] писал, что подсистема детей в семье позволяет им учиться конкуренции и кооперации. Эти две тенденции присущи всему живому в процессе развития, изменчивости и поиска стабильности, когда изменения сменяются стабильностью и наоборот. Это еще одно доказательство того, что в психотерапии могут существовать монометоды, конкурирующие между собой, и интегративные. В свою очередь интеграция не отменяет конкуренцию.

В психотерапии на сегодняшний день насчитывается от 500 до 1000 методов [8; 10].

Данное утверждение вызывает сомнение. Хочу спросить: «А так ли это?». Столь большое количество методов психотерапии связано не с тем, что существует от 500 до 1000 их теорий, а с тем, что многие психотерапевты Запада стремятся персонифицировать свой вклад в психотерапию, утверждать, что они не последователи кого-то, а собственно сами авторы.

Пример: В 1995 году известные английские семейные психотерапевты Алан Куклин и его жена Джил Горел Барнс проводили семинар в Санкт-Петербурге. В беседе со мной А.Куклин сказал: «Семейной системной психотерапии я учился в США, потом я начал работать у себя дома. Мне показалось, что я что-то делаю по-новому и захотел назвать свою работу «диалектическая семейная психотерапия». Но мне пришлось отказаться от этого термина, поскольку прочитал работу канадского психотерапевта, который несколькими годами ранее назвал свой метод также «диаклектическим»».

Следующие сомнения связаны с тем насколько правомерно используются термины для обозначения конкретной психотерапевтической работы. В цитированной выше «Психотерапевтической энциклопедии» [8] встречаются термины «метод», «модель», «методика», «приемы и техники».

Важно дифференцировать эти понятия, наполнить их непротиворечивым смыслом, а затем переходить к поиску аргументов «за» и «против» существования только монометодов психотерапии, или только интегративных.

В монографии «Психология и психотерапия семьи» [10] я выделил понятия, которые обозначают и дифференцируют психотерапевтический опыт:

• ​Метод.
• Направление.
• Школа.
• Модель.
• Техника.

Существуют терминамы «модальность» и «полимодальность».

Далее я позволю наполнить эти термины содержанием.

Метод - это определяемые границы единства и взаимодействия теории и практики. Метод психотерапии – это конкретное технологическое воплощение конкретной теории. К примеру, патогенетическая психотерапия неврозов В.Н. Мясищева – это технологическое воплощение концепции «психологии отношений». Можно сказать, что психоанализ являет собой две ипостаси - мировоззрение и метод психотерапии.

Направление - это группа методов в психиатрии и психотерапии, имеющих больше сходства, чем различий в теории; имеющих сходство и различие в практическом, т.е. технологическом воплощении этих теорий.

В качестве примера сошлемся на «Американское руководство по психиатрии» [13]. Авторы использовали основные положения психоанализа для объяснения психосоциогенеза психических расстройств. Сильвано Ариети [13] описал в нем шизофрению и маниакально-депрессивный психоз в качестве функциональных. Он считал, что в ответ на определенные нарушения во внутриличностном и межличностном пространствах человека формируются эти функциональные психозы. В настоящее время многие теоретические положения этого направления в психиатрии подвергнуты ревизии, но близкое к нему направление – динамическая психиатрия – успешно развивается [1].

Школа - это персонификация направления или метода психотерапии (есть основоположник теории, есть ее методология, концепция и программы обучения, система верификации результатов, исследования эффективности и т.д.). К примеру, психоанализ З.Фрейда, аналитическая психодрама Д.Л.Морено, гештальт-терапия Ф.Перлса, патогенетическая психотерапия неврозов В.Н. Мясищева, динамическая психиатрия Г.Аммона и др.

Модель – одно из значений этого слова по Толковому словарю русского языка С.И. Ожегова и Н.Ю. Шведовой [5] – образец. Мною и моим котерапевтом Александровой Н.В. разработаны модели краткосрочной аналитической психодрамы (КАП) и аналитико-системной семейной психотерапии (АССП). Нами не были созданы какие-то новые концепции, а заимствованы уже существующие - психоанализ, психология отношений, системный и нарративный подходы. Зато интеграция их, основанная на сходстве корректирующих механизмов, и технологическое воплощение этих идей были оригинальными.

Техника - это конкретные технологические действия в рамках психотерапевтического процесса, определяемого параметрами направления или метода. Следует сказать, что техники часто не имеют специфических признаков, позволяющих относить их к тем или иным методам психотерапии. К примеру, работа со стульями в равной степени относится как к аналитической психодраме, так и к гештальт-терапии.

Теперь перейдем к уточнению понятий, обозначающих процесс соединения, с помощью «Толкового словаря русского языка» С.И. Ожегова, Н.Ю. Шведовой [5] и «Большого словаря иностранных слов» [2].

• ​Комбинация - сочетание, взаимное расположение чего-нибудь, система приемов для достижения чего-нибудь.
• Интеграция, интегрировать - объединить в одно целое.
• Синтез – единство, неразрывная целостность частей.
• Поли-… (к примеру, полифония, поливитамины и др.) (от гр. poly «много») – часть сложных слов, сообщающее значение множественности, всесторонности и разнообразия.
• Модальность - (термин, которым пользуется В.В.Макаров и его сотрудники) означает следующее:

1.  Характеристика логического суждения по уровню достоверности.
2. Категория слов, выражающих отношение говорящего к объекту высказывания.

В свете этого мне трудно пользоваться термином «полимодальность», о чем я сообщил и В.В. Макарову.

• Эклектика (эклектизм) - неорганическое, чисто внешнее соединение внутренне несоединимых взглядов, точек зрения и методов.

К примеру, известный детский психотерапевт А.И. Захаров [3], создавший детскую психотерапию и один из создателей семейной психотерапии в СССР, часто использовал при лечении невротических расстройств комбинацию групповой и семейной психотерапии, а также коллективную гипнотерапию. С нашей точки зрения, соединение групповой и семейной психотерапии являлось и является оправданным, поскольку они относятся к методам «патогенетической психотерапии», разработанной В.Н. Мясищевым [4] и Е.К. Яковлевой [12]. Присоединение гипнотерапии вызывает сомнение, хотя конечный результат психотерапии был позитивным. В этой ситуации невозможно было доказать, благодаря каким воздействиям был достигнут этот результат.

Дело в том, что большая часть методов гипнотерапии являлась симптомоцентрированной. Высказанная известным отечественным психотерапевтом С.С.Либихом идея о том, что возможен патогенетический гипноз, не получила отражение в его трудах. Попытку проведения патогенетического гипноза я предпринял в 1995 году в работе с девочкой по поводу «иерсиниоза» [6]. Эта работа была зачтена при завершении обучения в Центре А.Фрейд (Лондон).

Если пойти по пути эклектики в психотерапии, то тогда будет трудно доказать какие лечебные факторы являются ведущими и определяют ее результат. Кроме того, окажется невозможным проводить и концептуализировать сам процесс психотерапии и проводить обучение.

Еще раз позволю себе повторить мысль, что основная тенденция в развитии современной психотерапии, при уважении к ее монометодам, - это соединение (интеграция) теорий и психотехнологических приемов их воплощения. Реализация этих тенденций происходит в создании новых моделей, подчас и методов, интегративной психотерапии.

Об интеграции можно говорить с полным основанием в том случае, если создаются методы и модели психотерапии, которые основываются на схожих теориях, терапевтических механизмах и факторах.

В проводимой мною индивидуальной, групповой и семейной психотерапевтии выделены вслед за Ирвином Яломом и Молином Лесцем [13] следующие терапевтические механизмы и факторы, на которых я позволю себе подробно не останавливаться:

1. Терапевтические механизмы психотерапии

1.1. Конфронтация.

1.2. Корректирующий эмоциональный опыт.

1.3. Научение.

С моей точки зрения, «научение» занимает важное место в детской и подростковой психотерапии в связи с тем, что одна из наиболее значимых ролей ребенка – роль ученика. В групповой и семейной психотерапии «научение» осуществляется за счет эталонного поведения психотерапевта/психотерапевтов и поведения других участников. Моя метафора психотерапевтической группы – «магазин готового платья». «Человек примеряет одежду (в нашем случае считывает поведение всех участников группового процесса), рассматривает себя в «зеркалах» и воспринимает мнения участников.

2. Терапевтические факторы, которые участвуют в групповой и семейной психотерапии [10,13]

2.1. Вселение надежды.

2.2. Универсальность проблем, сменяющая их трактовку в терминах уникальности.

2.3. Предоставление информации.

2.4. Дидактическое инструктирование. Здесь я выскажу свое несогласие с мнением И.Ялома и М.Лесца в том, что психотерапевт дает советы, так как в этом случае он несет ответственность за результат. Вслед за семейными психотерапевтами, и сам как семейный психотерапевт, я использую в качестве дидактического инструктирования различного рода директивы. Директива инициируется психотерапевтом, исходя из запроса пациентов/клиентов, и определяет направление изменений в паттернах эмоционально-поведенческого реагирования. Сальвадор Минухин [16] и Джей Хейли [15] давали не совет, а предлагали в качестве эксперимента некие задания членам семей. Пример парадоксальной директивы Джея Хейли: «Сейчас мы заканчиваем супружескую психотерапию. Раньше Вы часто ссорились, а сейчас Вы научились понимать друг друга, но я хочу предложить Вам в течение трех дней в определенные часы дня ссориться на протяжении 15 минут». Джей Хейли заметил, что супругами достигнуты терапевтические цели, но переживают волнение, что они остаются без психотерапевта. Парадоксальность данной директивы заключается в том, что очень трудно заставить людей осознанно делать то, что не соответствует их желаниям. Пробы «ссоры» приведут супругов к мысли, что у психотерапевта «не все в порядке с головой», и что лучше забыть о нем [15].

2.5. Альтруизм. Я пришел к выводу, что пациенты/клиенты с эгоцентрической направленностью личности на протяжении психотерапии способны трансформировать ее в альтруизм.

2.6. Корректирующая рекапитуляция первичной семейной группы. Рано или поздно в индивидуальной, групповой и семейной психотерапии пациенты/клиенты начинают осознавать какие паттерны поведения связаны с первичной семейной группой, как они взаимодействуют с новыми паттернами, актуализирующимися в ситуации «здесь и сейчас».

2.7. Развитие навыков социализации.

2.8. Имитационное поведение. Позволю себе не комментировать фактор 7, так как он имеет отношение к фактору 3 «научение».

2.9. Сплоченность группы. Эмпатическое восприятие участниками психотерапии себя и друг друга приводит к созданию атмосферы безопасности. Уместно вспомнить знаменитое высказывание просветителя эпохи Ренессанса Яна Амоса Коменского: «В начале полюби, потом научи». Эти слова можно перефразировать следующим образом - создание атмосферы безопасности на протяжении всей психотерапии обеспечивается аккомодирующими вмешательствами, которые сопровождаются дозированными реконструктивными вмешательствами, соответствующими уровню зрелости индивидов, групп и семей.

2.10. Катарсис. Наблюдение участниками психотерапевтического процесса за поведением друг друга, переживаниями и страданиями приводят к тому, что происходит осознавание, а в аналитической психодраме к «очищению», отреагированию и последующей когнитивной сборке.

2.11. Фактор экзистенции. Обсуждение и моделирование различных аспектов переживаний и поведения участников психотерапии, конфронтация с ранее неосознаваемыми переживаниями, подчас сопровождающееся болью, приводят к принятию собственного «Я» и выбору собственного предназначения. Раньше я думал, что экзистенциальный фактор существует только в психотерапии взрослых, поскольку они являются сложившимися личностями. Однако, дети и подростки также находили способ определить границы своего «Я» и своего предназначения.

За время своей работы психотерапевтом я разработал совместно с коллегами-котерапевтами три модели психотерапии:

•  Интегративная интеракционно-ролевая с гештальт-экспериментами групповая психотерапия (соавтор Федоров А.П.).
• Краткосрочная аналитическая психодрама (соавтор Александрова Н.В.)
• Аналитико–системная семейная психотерапия (соавтор Александрова Н.В.)

Позволю себе остановиться на рассмотрении модели аналитико-системной семейной психотерапии как воплощении идей интеграции.

Описание двух других моделей я приведу в следующих публикациях.

Многолетние исследования процесса семейной психотерапии позволили интегрировать несколько теоретических концепций и разработать модель аналитико-системной семейной психотерапии по Э.Г. Эйдемиллеру и Н.В. Александровой [7,9].

В теоретической основе этой модели лежат:

1. Психодинамическое направление психотерапии: психоанализ, аналитическая психотерапия, «патогенетическая психотерапия» В.Н. Мясищева, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкова и др. [11]
2. Системный подход как воплощение идей общей теории систем.
3. Нарративный подход как воплощение идей философии социального конструктивизма.

Практика детской и семейной психотерапии многократно доказала большое значение идей психоанализа, в частности роли фрустрации на ранних этапах онтогенеза в формировании и искажениях личностного развития детей и взрослых, а также в формировании у них внутри- и межличностных невротических конфликтов. Отсюда следует, что в процессе семейной психотерапии необходимо исследовать историческое прошлое семьи в целом и каждого ее члена, а не только их взаимоотношения в ситуации «здесь и сейчас». Интеграция идей психоанализа и системного подхода является оправданной, поскольку открытие З.Фрейдом проекции, переноса и противопереноса явилось первым шагом к системному пониманию функционирования личностей, групп, семей, которые являются живыми открытыми системами.

Использование нарративного подхода позволяет сосредоточить усилия на описании, понимании, восстановлении, соединении и коррекции вербального, эмоционального и поведенческих компонентов контекста взаимоотношений в семьях. При этом основным средством для достижения психотерапевтических целей является язык, на котором происходит общение в семьях, обратившихся за психотерапевтической помощью. Отметим, что до распространения нарративного подхода в психотерапии (приблизительно до 1985 года) представители разных школ и направлений заставляли своих клиентов/пациентов говорить на языке определенных методов психотерапии – психоанализа, аналитической психодрамы, гештальт-терапии и др. Разумеется, лучшими знатоками таких языков были сами психотерапевты. Нарративные психотерапевты вслушиваются в вербальные сообщения своих клиентов, постигают кроющуюся за содержанием переживания его структуру и, осуществив присоединение к семье, начинают выполнять функции посредника и переводчика. Они осуществляют коррекцию семейных отношений, отраженных в особенностях языка данной семьи.

В заключении хочу сказать, что противопоставление методов монопсихотерапии методам, основанным на интеграции, является неконструктивным.

Список литературы

1. Аммон Г. Динамическая психиатрия. – Л.: Изд-во Психоневрологического института им.В.М. Бехтерева, 1995. – 200 с.
2. Большой словарь иностранных слов (сост. А.Ю.Москвин).- М.: ЗАО Центро-полиграф, 2008. – 685 с.
3. Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. – Л.: Медицина, 1982. – 216 с.
4. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. – Л.: Изд-во ЛГУ, 1960. – 426 с.
5. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. – М.: Азбуковник. 2002. – 944 с.
6. Патогенетическая гипнотерапия при психосоматических расстройствах у детей: клинико- психоаналитическое описание случая заболевания иерсинеозом/ Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии. – СПб.: Изд-во Медицинская пресса, 2006.- С. 261 – 268.
7. Практикум по семейной психотерапии. Современные модели и методы/ под ред. Э.Г. Эйдемиллера. Учебное пособие для врачей и психологов. – СПб.: Речь, 2010. – 425 с.
8. Психотерапевтическая энциклопедия под ред. Б.Д.Карвасарского. – СПб.: Питер Ком, 1998. – 752 с.
9. Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. Учебное пособие для врачей и психологов. – СПб.: Речь, 2003. – 336 с.
10. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. 4-е изд. – СПб.: Питер, 2008. – 672 с.
11. Эйдемиллер Э.Г. Семейная психотерапия при психопатиях, акцентуациях характера, неврозах и неврозоподобных состояниях: методические рекомендации. – М.: МЗ СССР, 1980. -27с.
12. Яковлева Е.К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастений. – Л.: МЗ РСФСР. – 148 с.
13. Ялом И., Лесц М. Групповая психотерапия. Теория и практика. 5-е изд. – СПб.: Питер, 2009. – 688 с.
14. American handbook off psychiatry. Vol.one/Ed. Silvano Arieti – Basic books Inc., Publishers, New York, 1965. – 999 p.
15. Haley J. Problem-solving therapy. N.Y.: San Francisco, L., Harper Colophon Books, 1978, - 261 p.
16. Minuchin S. Familie and family therapy. – Harvard University Press, Cambridge, Massachusets, 1974. – 288 p.

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Статья опубликована в Российском психотерапевтическом журнале. 1-2 2012 (2-3). С.20-24.