«Путь психотерапевта»

В дискуссии приняли участие: Макаров Виктор Викторович, Кашкарова Оксана Евгеньевна, Берова Анна Глебовна, Овчинников Борис Владимирович, Шех Ольга Игоревна, Крель Александр Александрович, Андрей Саракул, Ковалева Ольга Всеволодовна, Лесничий Валерий Владимирович, Кузнецова Раиса Николаевна, Ташаев Шамиль Семенович, Шех Святослав Анатольевич, Матвеева Лидия Владимировна, Медведев Сергей Эрнстович, Проказов Александр, Галиев Ринат Фаридович, Романова Елена Васильевна, Шустов Андрей Владиславович. Редакция благодарит Анну Глебовну Берову за предоставление материала для публикации.

Макаров Виктор Викторович: Это третья наша дискуссия, третья встреча. Две молодежные встречи состоялись в Москве. Студенты, молодые ординаторы и аспиранты говорили о своем представлении о пути психотерапевта. Было очень интересно, материал будем избирательно публиковать. Сегодня у нас встреча здесь (на 1 Съезде психотерапевтов и консультантов Северо-Западного региона России). В декабре  в Москве состоится еще одна встреча. У нас очень молодая специальность, молодая профессия. Нам очень важно понять, какой путь проходит психотерапевт, понять, кто мы такие – профессионалы в психотерапии. То ли излеченные пациенты, то ли не излеченные пациенты, то ли здоровые, гармоничные личности. В Париже мы проводили декадник в гештальт-центре Сержа Гингера, признанного патриарха европейской психотерапии. Серж Гингер сказал нам с гордостью, что все, кто работает в его центре, все сотрудники пришли к нему изначально на терапию. Действительно, есть такой подход, очень распространенный во всем мире, но есть и другие точки зрения. Круглый стол будем вести мы с Анной Глебовной Беровой.

Берова Анна Глебовна: Я хочу сказать несколько слов о том, как возникла идея круглого стола «Путь психотерапевта». Все началось с моего доклада «Психологическая трансформация проблемы», в этом докладе я говорила о трансформационном пути мужчины и женщины. Путь трансформации от младенца до взрослого человека, то есть путь: младенец – царь или герой и младенец – женщина или красавица. В результате этого доклада возникла идея сделать дискуссию о пути трансформации психотерапевта. Ведь на самом деле мы знаем, что в психотерапию каждый из нас приходит по-разному и так как второе слово у меня, то расскажу о себе. Я уже в прошлом году рассказывала, как пришла в психотерапию. Выбор в пользу медицины сделан был в достаточно юном возрасте. Вся моя жизнь складывалась из интересных и иногда необычных шагов, которые в итоге дали мне возможность работать психотерапевтом, взаимодействовать с людьми разных возрастов, совершенно разных профессий, не связанных с медициной, и хорошо понимать своих клиентов или пациентов из совершенно разных сфер деятельности. Вот несколько слов, которые хотела сказать. Я думаю, что эта тема важна для нас всех  и она будет сегодня раскрыта наилучшим образом, потому что здесь, в этой аудитории собрались заинтересованные лица. Благодарю за внимание и думаю, что для начала всем нужно представиться по кругу. Мы вас знаем, но нужно, чтобы вас знали все в этой аудитории и возможно первое слово после меня скажет... Оксана Евгеньевна Кашкарова,  главный специалист Главного управления здравоохранения Санкт-Петербурга!... Оксана Евгеньевна спряталась. Конечно же, вы потом выступите. Сейчас – пожалуйста, кто готов?

Овчинников Борис Владимирович, профессор, доктор медицинских наук, сотрудник Военно-медицинской академии: Я являюсь начальником научной лаборатории психического здоровья, которая входит в состав кафедры психиатрии академии и занимается вопросами совершенствования диагностики, прогнозирования и сохранения психического здоровья военнослужащих. По специальности я являюсь врачом-психотерапевтом, очень рад, что меня сюда пригласили.

Макаров Виктор Викторович: Да, я вчера после доклада специально подошел к Борису Владимировичу и попросил его присутствовать здесь, я так же попросил профессора Эйдемиллера,  Эдмонд Георгиевич  сказал, что он, может быть, будет.

Берова Анна Глебовна: Тем не менее, у нас есть следующий участник – профессор Крель Александр Александрович.

Крель Александр Александрович: Я изначально врач-интернист, который прошел долгий путь трансформации от жесткого позитивиста. Мне говорить о пути или представиться?

Берова Анна Глебовна: Представьтесь!

Крель Александр Александрович: Я врач-интернист, меня пригласил профессор Губачев, основоположник семейной медицины, приехавший из Москвы. Под его руководством мы занимались лечением психосоматических расстройств, преуспели вместе с коллегами в лечении ревматических заболеваний, потому что это - яркие психотерапевтически-ориентированные заболевания. И мы понимали необходимость психотерапевтической составляющей. Я организовал кафедру здесь, пытался организовать ее должным образом, чтобы можно было заниматься лечением психосоматических заболеваний. Выполнял обязанности главного ревматолога Санкт-Петербурга, но через некоторое время кафедра была ликвидирована, я был изгнан с этих должностей и продолжал работать в свободной Ассоциации антиревматических заболеваний, которая сложилась стихийно, естественно, с начала 70 годов, а юридически она была утверждена в июле 1990 года. Это общественная организация - Институт клинической медицины, психосоматики и социальной терапии им. Максима Петровича Кончаловского – АНТИРА (антиревматическая ассоциация). Мы занимаемся теми вопросами, которые здесь обсуждаются, мы занимаемся разработкой холистической или целостной лечебной деятельности. Инициировали движение за целостное душевное, духовное и телесное здоровье. К середине 80-х годов мы научились излечивать хронические заболевания, которые до сих пор считаются неизлечимыми. Но все фармакологические направления без психотерапевтического основного стержня обречены на неуспех. Я вчера об этом в своем докладе говорил.

Макаров Виктор Викторович: Дальше, пожалуйста!

Андрей Саракул: Я выпускник Восточно-Европейского института психоанализа. В этом году исполнилось 10 лет со дня выпуска. Я практикую и возглавляю центр психологической помощи семье. Защитил кандидатскую диссертацию по своей тематике. Я занимаюсь, помимо консультирования, подготовкой военных к участию в боевых действиях, выполнении ими боевых задач и их реабилитацией. Сейчас пишу докторскую, интересуют вопросы, которые происходят в государстве с массовой психологией лидерства. Ну и непосредственно, если говорить о консультировании, интересует психосоматическое сгорание, как в семье, так и на рабочем месте.  Более детально об этой актуальной проблеме я написал в последней книге «Как защититься от сгорания в семье и на работе» (2008).
 
Ковалева Ольга Всеволодовна: Я кандидат медицинских наук, в прошлом врач-интернист, кардиолог, долгое время работала в правительственной больнице, занималась лечением кардиологических больных и со временем пришла к выводу, что лечение их только кардиологическими препаратами большого успеха не дает, таким образом,  потихонечку пришла в институт психоанализа, в 1992 году закончила его. С тех пор занимаюсь частной практикой. У меня два проекта: я директор центра Интенсивной психологии (собственный проект) и директор школы Интенсивных лидеров (это дистанционный образовательный Интернет-проект).  У нас подписка и рассылка на 9 тысяч читателей, поэтому меня интересует психология лидерства. Поскольку я врач-клиницист, я занимаюсь психосоматическими расстройствами, а психотерапия – это один из механизмов работы в моей практике.
Макаров Виктор Викторович: Спасибо, дальше!
 
Лесничий Валерий Владимирович: По своему начальному образованию – врач, работаю в Военно-медицинской академии. Так получилось, что путь мой в психотерапию лежал через фундаментальную науку. То есть, я сейчас возглавляю лабораторию электронной микроскопии. На первый взгляд это кажется очень далеким от тех вопросов, которые здесь звучат, но на самом деле именно фундаментальные аспекты энергетики клетки вывели меня на необходимость заниматься этой проблемой системно. Поэтому второе мое образование – психиатрия – психотерапия. Учился я на нашей кафедре психиатрии Военно-медицинской академии. Ключевые интересы – это поиск психосоматических ключей по оптимизации индивидуальной работы с клиентом.

Макаров Виктор Викторович: Спасибо!

Кузнецова Раиса Николаевна: Врач-психотерапевт лаборатории психофизиологического обеспечения, до этого была врачом-психотерапевтом поликлиники г. Шатура. Соматические заболевания, психосоматические заболевания лечила и лечу. Начинала я с педагогики. Преподавала в медицинском училище, там вышла, без деталей, на психотерапию. Это стало любовью в моей профессии. Мое хобби и жизнь, без которой я уже не могу. Мне уже много лет. Имею первую врачебную категорию. Не могу получить высшую, так как вышла из преподавателей  и  наотрез отказываюсь проходить специализацию по психиатрии.  Из-за этого меня ругают психиатры, выгоняют. Министерство здравоохранения просто наорало на меня. Мне сказали: «Вы не можете работать! Вон отсюда! Вы не будете работать».  Но главный врач областной психиатрической больницы Поддубный заступился за меня и в порядке исключения мне дали на 5 лет первую категорию, а вот высшую никак. Все!

Ташаев Шамиль Семенович: У меня два образования. Незаконченное физическое и высшее биологическое. Я специализируюсь по физиологии высшей нервной деятельности и физиологии кровообращения. Я работал все время в медицинских учреждениях. В НИИ Нейрохирургии им. Поленова. В реанимации клиническим физиологом очень долго проработал. Стажировался у Свядоща, стажировался у Натальи Николаевной Траугот, стажировался у Назлояна. И могу перечислить многих преподавателей, у которых я обучался. Последний год перед уходом на пенсию я работал заместителем директора по науке и ученым секретарем в СПбГМУ Научно Исследовательского центра (нештатная должность). Затем собрались несколько докторов медицинских наук и я, кандидат биологических наук. Мы организовали свой институт в виде некоммерческого партнерства, который называется Научно-исследовательский институт психотерапии и клинической психологии. Стажировался по психологии в университете, проходил повышение квалификации по психологии преподавания. Проходил усовершенствование по арт-терапии, перинатальной психологии и медицине,  трансперсональной психологии. Основная научная тематика –  исследование восприятия. Кроме этого,  мы организовали прием, открыли при институте школу, которая называется «Навигатор в Океане Жизни» и организовали в ступенчатой форме семинары, доступ на них обеспечен любой категории населения. У нас занимались различные специалисты, сложно сказать, кто не занимался. Кандидаты наук технических, медицинских, доктора наук, спортсмены, военные, рабочие, служащие… Огромное количество людей! Интерес к психотерапии у меня возник по причине того, что много видел непонятных вещей во время работы в реанимации, работы в других учреждениях медицинских и постепенно принял концепцию, что психотерапевт или психолог-консультант отличается от других тем, что доносит до пациента, почему именно он попал в эту ситуацию. Эпидемия гриппа, допустим, болеет 100 человек, а тысяча не болеет. Почему именно они? Вот, мы придерживаемся именно этой концепции. И пробуем, разрабатывать именно этот подход. Поэтому у нас мульти-модальный подход. У нас специальности – доктор наук невропатолог, доктор наук иммунолог и так далее в нашем институте. Я – директор этого института. Потому что концепции и разработки практических методов – они мои! И концепция «почему именно он» себя оправдывает. Вот все, что я пока могу сказать!

Шех Святослав Анатольевич: В настоящий момент я являюсь директором Гильдии Психотерапии и Тренинга. Мое первое соприкосновение с психологией произошло еще в 80-е годы. Это было связано с военной психологией. Первое мое образование – военное.  Нам преподавали и готовили довольно интенсивно к применению психологических знаний в рядах тогда еще Советской армии. Второе мое образование – экономическое, я занимался бизнес-тренингами и третье образование – ВЕИП, который дал мне понимание глубинной психологии. В своей работе я  придерживаюсь интегративных моделей терапии и использую системно-аналитический подход.

Кашкарова Оксана Евгеньевна: Ну, раз уж все представились, давайте и я свой путь расскажу. Начинала я работать психиатром, участковым, между прочим. Ездила по участкам и так далее. В последующем была назначена главным врачом Клиники неврозов, которая вообще называется психиатрической больницей, так как занимается лечением больных пограничного профиля. А потом Комитетом по здравоохранению была назначена на должность Главного психотерапевта Санкт-Петербурга. Как вы знаете, эта должность предусматривает, в основном, организационные мероприятия. Стаж работы  у меня большой, я - врач высшей категории. Сожалею, что нет Владимира Ивановича Курпатова, который разделает мою точку зрения на клиническую психотерапию, подразумевающую формирование психотерапевта, как клинициста. Потому что психотерапия – это все-таки терапия, лечение. А если это терапия, то осуществлять ее должен специалист, имеющий подготовку в медицинском институте и имеющий диплом, который дает право на лечение. В дальнейшем поле деятельности психотерапевта ничем не ограничивается, но общемедицинские знания и знания психиатрии для этой цели – обязательны. Психология – наука прикладная, она нужна не только в здравоохранении, психологи нужны практически во всех сферах деятельности человека, для его выживания, проживания и так далее, но мы должны с вами четко разграничить болезнь и не болезнь. Болезнь – удел специалистов имеющих медицинское образование. Не болезнь – просто неосознавание  проблемы, которая осложняет жизнь человеку и так далее.  Не мне вам объяснять, вы сталкивались в своей работе практически со всем и знаете, что психолог нужен почти каждому. Людей уравновешенных, морально и психологически устойчивых, критичных, видящих свою прямую цель, достаточно много. Однако, многим нужна поддержка психолога. Я не загипнотизирована нашими приказами в здравоохранении, я достаточно широко мыслю, но считаю ― там, где есть болезнь, там,  где есть необходимость поставить диагноз и в дальнейшем отслеживать динамику, должен быть врач, конечно! Если клиента его проблемы не доводят до состояния болезни, то это, - ради Бога! – специализация психологов или, как хотите, называйтесь – психотерапевты без медицинского образования. Это ваша специальность, пожалуйста - занимайтесь, этому никто не препятствует. Вот моя позиция.

Макаров Виктор Викторович: Я лучше вас приказа не знаю. Он вышел. Если мы возьмем нашу «Профессиональную психотерапевтическую газету» и вот там, где мой доклад, следом за перечислением модальностей, а вот на 7-й странице сверху вся информация есть. Давайте я еще раз скажу. Ситуация такая: вышел основной 553 кадровый приказ вместо 37 «От 20-го августа о внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения №37 об изменениях в номенклатуре в медицинских учреждениях». Это основной приказ, самый главный приказ в медицине. И в Приложении 2 сказано, что «подготовка по специальностям, требующим дополнительной подготовки, по психотерапии в частности проводится через профессиональную переподготовку или обучение в ординатуре при наличии вузовского образования и стажа не менее трех лет по соответствующей основной специальности» В нашем случае-психиатрии.

Кашкарова Оксана Евгеньевна: То есть вернулись к тому, что и было в 294 приказе, насколько мне известно, 438 приказ это отменил. Он обязывал проходить трехмесячную подготовку по психиатрии, а затем специализацию по психотерапии. Для меня этот вопрос представляется достаточно спорным, как для организатора, потому что психиатры, проработавшие 3 года, зачастую уже не уходят из психиатрии. Они имеют достаточно большой отпуск, надбавку к заработной плате. Проработав 3 года в коллективе, врастают  в него. Это, извините, только энтузиасты сделают, только настоящие психотерапевты, которые должны работать в этой области, а оседать будут, конечно, все в основном в психиатрии. Вы знаете, что сейчас в госучреждениях найти работу не так-то просто. Очень многие хотят устроиться, потому что поиск заработка частного, который никому не возбраняется, сопряжен с ужасными трудностями, особенно в плане лицензирования, аккредитации и т.д. Все эти трудности мы прекрасно знаем. Плюс теперь мы знаем, что лицензионная комиссия не даст никому лицензию, если нет 3 лет стажа в психиатрии. Я удивлена, не понимаю, почему такой возврат. Я считаю, что психотерапия действительно нужна многим. Психотерапевты, не имеющие медицинского образования, могут работать с клиентами, нуждающимися в решении их проблем, но не находящиеся в болезненном состоянии. Приятно слышать, что очень многие интернисты понимают смысл и задачи психотерапии, потому что в медицине сейчас уделяется очень большое внимание психосоматическим заболеваниям, чем озабочены терапевты. Они идут навстречу психотерапевтам, так как начинают понимать, что без психотерапии и без назначения психофармакологических средств, эффект терапии малозначим. Существуют рамки клинической психотерапии и рамки психотерапии поддерживающей. Считаю, что не следует смешивать понятие психотерапии как лечебного процесса с понятием психокоррекции поведения психически здоровых лиц.

Макаров Виктор Викторович: Я хочу добавить к тому, что сказала Оксана Евгеньевна, перечисляя своеобразие труда психиатра и психотерапевта,  такую историю. Когда-то я организовывал декадники в Сибири, и однажды ко мне приехало  20 заведующих кафедрами психиатрии медицинских ВУЗов. Я тоже тогда был заведующим кафедрой психиатрии. Они сели и стали смотреть, как мы работаем. И потом сказали: «Нет, так мы работать не будем». Почему, Оксана Евгеньевна? Как работает психотерапевт и психиатр? Я много лет работал психиатром. Обход 2 часа, пишешь истории болезни и общаешься с коллегами. Как работает психотерапевт – не мне вам рассказывать. Четырех клиентов принял и понимаешь, что самому пора лечиться. То есть,  у нас есть очень большое своеобразие в работе. Мы работаем ресурсами своей души. В этом смысле коллеги-психоаналитики имеют большое преимущество перед работой других и наш труд очень затратен. Поэтому путь психотерапевта – это особый путь. Когда я встречаю коллег, которые говорят, «я только таблетки назначаю, я больше не занимаюсь психотерапией», мне становится больно, что профессионалы высокого класса перестают заниматься психотерапией, потому что это тяжелая работа. Назначить лекарства – это значительно легче, чем провести психотерапевтическую сессию и очень приятно видеть опытных профессионалов, которые продолжают любить свою работу, работают каждый день, принимая клиентов и пациентов.…  Потому что наш путь  характеризуется тем, что мы должны постоянно учиться. Как только мы начинаем чуть-чуть отставать от развития общества, как только мы теряем пульс общества, мы теряем свою эффективность. Так, мне сейчас трудно работать с подростками, потому что мои дети уехали за рубеж учиться и мне не у кого получить информацию о том, что у подростков является нормой, а что - отклонением. То, что я считаю отклонением, может оказаться модой и нормой. Поэтому очень важно, чтобы психотерапевт набирал опыт. Чтобы мы были в гуще жизни и понимали, что происходит вокруг нас, чтобы мы постоянно учились, без этого нам невозможно! Вот, что я хочу сказать. Жизнь в нашей стране изменяется очень быстро и нам важно не отставать от жизни. Мечта состоит в том, чтобы опережать жизнь.

Берова Анна Глебовна: У меня возникло ощущение, после представления наших уважаемых коллег, что есть два пути. Один путь профессиональный: я пришел в профессию, в этой профессии  продвигаюсь и достигаю какого-то результата. Второй путь связан с потребностями пациентов и с ростом собственного профессионализма - более широкий, более целостный взгляд на заболевания (если это интернисты, то на патологию и на механизм развития этой патологии), а значит, на потребности каждого пациента. То есть, я, как врач общей практики, должен более широко посмотреть на то, что это такое. И третий путь – это когда я постоянно учусь, как Святослав Шех, и  получаю новые знания. Сначала специфическое военное образование, затем углубление своей профессии и затем, - совершенно в сторону, казалось бы, но, тем не менее, это - более глубокое изучение психологии. То есть, три дороги. После слов Шамиля Семеновича, я подумала о себе. Вопрос был такой: почему же я заболел тем же гриппом? Я по базовому образованию врач-инфекционист, боткинец и вся моя жизнь, с первых лет института, была занята инфекционной патологией. Я занималась экспериментальной работой, изучала модифицированные препараты для лечения кишечных инфекций. Однажды произошел опыт самозаражения. Я выпила по ошибке раствор микробов и не заболела. Я не заболела, потому что я знала, что эксперимент и препарат в эксперименте работает, хотя у меня животные просто погибали от этого, от таких дозировок микробов. Когда я работала в Боткинской больнице, я ни разу не заболела ни одним инфекционным заболеванием, хотя я работала на отделении института гриппа,  это было самое контагиозное отделение, я работала на отделении воздушно – капельных инфекций, и я не заболела ничем, но в тридцать лет я заболела ветрянкой, заразившись от своего маленького ребенка, совершенно не подумав об опасности. И, конечно, тогда, когда я ушла из Боткинской больницы, я впервые заболела гриппом,