О психастенических и психастеноподобных пациентах России. Часть 4

Предлагаем вниманию читателей четвертую часть пособия проф. Марка Евгеньевича Бурно для психотерапевтов и клинических психологов с врачебной душой. В предшествующих публикациях — предисловие, первая часть и список литературы ко всем пяти частям пособия, вторая и третья части.

***

Итак, некоторые подробности психотерапевтического классического клиницизма, имеющие отношение к этому Пособию, сказываются в следующем. Основой болезненных сомнений психастеников, психастеноподобных шизоидов, циклоидов и других пациентов является, прежде всего, изначальная природная тревожная напряжённость. По обстоятельствам жизни эта тревожность усиливается и защитно-приспособительно оформляется-кристаллизуется в болезненное сомнение. Свои оттенки в это сомнение вносят особенности личностной почвы. Психастенические особенности вносят психастеническую застенчивость-неловкость, склонность к думанию, а циклоидные — аморфную панику, трагический ужас во взоре. И т.д. И всё-таки всё это есть природная защита. Защита, хотя бы какой-то конкретной определённостью в содержании болезненного сомнения, болезненной тревоги («рак?» «инфаркт»? «паспорт потерял?» и т.п.) как-то эту тревогу смягчающая. Всё это направляет действовать, проверять — и после «проверки» наступает облегчение.

Личностная почва психастеноподобных пациентов, в которой преобладает склонность к педантизму, символике, напряжённой прямолинейности, расщеплённости, кристаллизует тревожность, с помощью мысли, в истинные навязчивости (ананказмы), сверхценности, полифонические метафоры. И т.д. Всё это надо бы знать и самому пациенту, как и другую, более или менее, понятную ему клинику. Такое знание уменьшает напряжённость самою своей, как бы «врачебной», определённостью, осведомлённостью. А далее психотерапевт вместе с пациентом целенаправленно помогают природе защищаться совершеннее. В том числе, помогают природе в трезвой беседе сдвинуть циклоидный сплав тоскливости и мягкой уютности в искры светлой радости, шутки.

4. Психастеноподобные эпилептоидные психопаты

О клинике, психотерапии этих пациентов см. в моих книгах: 9, с. 234–236; 10, с. 182–202; 15, с. 26–30.

Подробная клинико-психотерапевтическая история болезни пациентки с эпилептоидной психопатией (ипохондрическое расстройство) представлена в книге А.С. Иговской [64, с. 116–129].

В МКБ-10 эпилептоидной психопатии соответствует «параноидное расстройство личности».

Существо эпилептоидного (напряжённо-авторитарного) характера — в напряжённой авторитарной прямолинейности мышления, чувствования, воли, психомоторики. Инертная (ригидная) реалистическая прямолинейность, категоричность, вязковатая обстоятельность, усиленная аккуратность-придирчивость делают психастеноподобного нравственного эпилептоида внешне клинически похожим на гиперкомпенсированного психастеника. В дифференциальной диагностике тут помогает способность почувствовать в пациенте передающуюся и самому психотерапевту стойкую эпилептоидную напряжённость с оттенком властности, а то и дисфоричности (страх, гнев и тоска в одном сплаве). Вместо тревожной неуверенности, подвижных, мягких психастенических сомнений чувствуется в нраве эпилептоида тревожная болезненная стойкая психологически понятная (в отличие от бреда) убеждённость без достаточных оснований (сверхценность, сверхценные идеи). А то и агрессивные взрывы с возможным раскаянием. Тут — сверхценные ревность, ипохондрии, сверхценная подозрительность к сотрудникам. У психастеноподобного нравственного эпилептоида всё это прикрыто, смягчено некоторой дефензивностью (неуверенностью в себе, скромностью, искренностью, рассудочностью). Этих дефензивнфых эпилептоидов нетрудно отличить от эпилептоидных безнравственных «иудушек» [10, с. 191–192]. Но даже психастеноподобным, нравственным, эпилептоидам свойственна властная неторопливость, «хозяйственная» уверенность в движениях. К врачу эпилептоиды тянутся чаще с ипохондрическими болезненными сомнениями и сверхценными переживаниями.

Главное в психотерапии психастеноподобных эпилептоидов — искреннее подчёркивание психотерапевтом всего действительно положительного, общественно-полезного, честной справедливости, благородного творчества в натуре пациента (чаще всё это есть). В случае ипохондрии помогает авторитарно-наукообразное внушение в бодрствующем состоянии [9, с. 235]. Гипнотические сеансы с предварительным пояснением оживления в этих сеансах защитных сил организма, с внушением видов родной природы. В индивидуальной психотерапии — побуждение к рисованию (срисовыванию природы, к уважительному копированию созвучных душе картин (Верещагина, Сурикова)). Побуждение к разнообразному коллекционированию, составлению словарей, справочников, сочинение исторических очерков, рассказов. И другое, сообразное характерологическому складу (из ТТСБ).

***

Из клинических, клинико-психотерапевтических набросков

Психотерапевтическая консультация на выездном цикле в Сибири.

Мужчина 44 лет, въедливо-придирчивый доцент-философ. «Замучил» жену и двух взрослых дочерей-студенток «упрёками, нотациями, наставлениями о том, как нужно вести хозяйство, учиться». «Замучил» настолько, что все они дружно мечтают пожить без него, «вздохнуть-отдохнуть». Сам же он этого не желает, потому что «погибнет без женщин, без обедов» и «кто будет стирать моё бельё». «Это же родная кровь и как они будут жить без моей академической зарплаты». Уже несколько раз он просил у них прощение, но всё убеждён, что его замечания, советы «только на пользу». Сквозь эту своеобразную напряжённо-тревожную беспомощность («останусь один!») проглядывает авторитарное с оттенком агрессивности недовольство поведением домашних. В подробнейших примерах уличает «дорогих родных» в их «неблагодарном», «несправедливо дурном» отношении к нему и одновременно («страшно сказать!») к «общественной справедливости». Он же, «по своей сути честный борец за справедливость», желает им добра, с трудом сдерживается, вот уже несколько лет не даёт им «душевные пощёчины», как они это несправедливо называют. Пожалуйста, он будет ходить к психотерапевту, чтобы «научиться ещё искуснее сдерживаться», но ведь это нехорошо для общества, «для современного идейного воспитания молодёжи и женщин, для здоровья». А его теперь даже с днём рождения по-настоящему не поздравляют, «чихнёшь и «будь здоров» не скажут». Только клянут его за его «занудство». С женой, без дочерей, ему легче, а когда они вместе, то набрасываются на него, как «стая коршунов».

В клинической беседе с пациентом чем дальше, тем яснее чувствуется его обстоятельная прямолинейная ворчливость, сердитость. Вот младшая дочь плохо учится, потому что ждёт её небольшая зарплата учительницы, «а ты учительницей защити диссертацию, как твой отец, а потом уже думай о замужестве». Да, он всегда был требователен, но ведь на этом и стоит наше государство. Кончится тем, что он вынужден будет говорить с её ректором. «Как она может утверждать, что это не мои, а её проблемы, как это не мои! Вон соседка от небольшой зарплаты пьянствовать начала… Как же это не мои проблемы!» Считает, что от всех этих «обид», «душевных ран» страдают его «собственная научная работа и лекции». Уже немало лет его мучает душевная подавленность со «справедливой сердитостью», потребностью гневно разрядиться, хотя и способен сдерживаться, особенно если не дома. Бессонница со всеми этими мыслями о неблагополучной семейной обстановке. И старшая дочь мало занимается, не на повышенную стипендию, и жена не покупает продукты впрок, а только понемногу, зачем-то купили слишком большую новогоднюю ёлку, а надо бы подешевле. Есть и серьёзные основания подозревать жену в измене. Он лежал дома с гриппом один и пришёл пьяный сосед почему-то в трусах. Представилось, что если бы дома была в это время жена, а он в это время в Академии читал лекцию… Если бы он их застал, что бы было! Жена знает, что не простил бы.

Лептосомно-диспластического телосложения.

Диагноз: параноидное расстройство личности (МКБ-10) (эпилептоидная психопатия (психастеноподобный вариант), декомпенсация).

Показана индивидуальная ККП (с ТТСБ).

1990 г.

***

Мужчина 43 лет, работал «мрачным» клоуном в цирке; за пьянство и конфликты переведён в разнорабочие. Смолоду по временам без понятных причин — расстройства настроения с напряжённой подавленностью, сердитостью (порою злобой) на себя и других людей, как ему кажется, «задевающих» его в это время. Никого не хочется тогда видеть. Смягчал эти расстройства выпивкой. Довольно двух кружек пива. Всегда утрированно аккуратен, болезненная неприязнь даже в опьянении ко всякой нечистоте, к обронённой вещи — вплоть до того, что пересматривает своё отношение к человеку, заметив в нём даже небольшую неряшливость. Например, без блеска начищенные ботинки. От «откровенного беспорядка» всего его просто «трясёт». Самолюбив, раним. Обострённо раздражителен всегда, когда чувствует к себе невнимание, неуважение. Но в то же время и робок, жалок.

Женат 20 лет, 20-летняя дочь. Сейчас, со слов жены, стал «полным импотентом», поясняет, что ему «это не нужно», лечиться не хочет, но сделался «ужасным ревнивцем», нельзя и «чуточку задержаться после работы». Грозит побоями, и жене с ним страшновато жить. Твердит постоянно, сердито и жалко, что «всё при любых обстоятельствах должно быть чисто и честно». Жена и не думает ему изменять, она и так «устала от напряжённой жизни дома». Им с дочерью даже теперь жалко отца. Он так страдает от неприятностей в цирке, что перестал прикасаться к алкоголю. «Стал по временам не только особенно сердитым, напряжённым, подавленным, но и жалко слезливым, робким, будто ждёт от нас, близких его, какой-то беды». Готов принять помощь от психотерапевта.

Атлетоидного телосложения.

Диагноз: параноидное расстройство личности (эпилептоидная психопатия (психастеноподобный вариант), поначалу длительная декомпенсация).

Лечение: гипнотические сеансы с внушением раскрепощения защитных природных сил организма; индивидуальные рациональные беседы; знакомство с элементами характерологии; побуждение к писанию воспоминаний (записки клоуна) в индивидуальной ТТСБ; одновременно клуб трезвости [7, с. 631–650].

Всё это привело через 1,5–2 года к явному стойкому улучшению состояния пациента и домашней обстановки. Заметно посвежел в компенсации.

1985 г.

***

Консультация на выездном цикле в Архангельске.

Мужчина 36 лет, электрик. В клинической беседе обнаруживает «мужицкую» скромность, грубоватую стеснительность, искреннюю задушевность, но и стойкую напряжённость с дисфорическим оттенком. Не жалеет, что 6 лет назад, хмельной, убил, наконец, «негодяя», который 7 лет издевался над ним. Например, сам воровал, а на него сваливал. Вообще вёл себя с ним так, будто «я ему что-то должен». Жители посёлка говорили-де на суде, что «убитый сам довёл убийцу до отчаянного состояния» (со слов родственников). Получив 6 лет, вышел по амнистии через 4 года. «Ненавидел убитого настолько, что готов был за это убийство распрощаться со своей жизнью, так и заявил на суде» (со слов родственников). Он с детства был такой «категорически справедливый и подробно обдумывал свою справедливость в голове подолгу». Родственники ещё рассказывают, что всегда готов был деньгами помочь тому, кто нуждался и просил у него, но считал, что если человек сам возьмёт у него «копейку», то это его «злой враг». «Пусть всего одну копейку, — говорил, — но она моя, и никто не должен её брать». «И вообще, — как пояснил на консультации, — если человек ведёт со мной так, будто я что-то ему должен, то в голове долго думается такое, что я должен его избить. Если вот таким образом кто-то, хоть на копейку, обидит меня, возникает желание где-то встретить его и хотя бы как-то отомстить ему». Не сомневается в своей правоте, в своих убеждениях. При всём том, что способен долго и с успехом сдерживаться. Не сдерживался, но впадал в подробное раздумье только в заключении. Так, когда за чаем нечаянно накапал другому заключённому на сигареты, а тот сказал, что это он намеренно сделал, — тут же бросился его бить и потом целых полгода мирились.

Отличаясь авторитарно-прямолинейным, но по-своему, видимо, в чём-то справедливым мышлением-чувствованием, не способен пока понять, принять, что не так уж много в жизни «подлых» людей, как он с убеждённостью считает. Доверяет лишь своим родственникам, и они ему всё могут безопасно для себя сказать. Например, недавно прогулял после выпивки: неловко было с похмелья являться на работу с электричеством. «Серёга-шурин стал стыдить его за прогул, довёл до отчаяния», и он сказал шурину, что теперь остаётся только со стыда повеситься. «Земля большая, а деться от стыда некуда». Когда же шурин посмеялся, что «такие болтуны не вешаются», старательно в одиночестве приготовил петлю. Написал завещание, чтобы шурин памятник ему сварил без оградки. Выпил для смелости водки и потом проснулся рядом с петлёй и испуганными женой и шурином. После этого решил не пить вовсе, а отдаться увлечению радиотехникой.

Атлетоидного телосложения.

Диагноз: параноидное расстройство личности (эпилептоидная психопатия (психастеноподобный вариант), декомпенсация).

Рекомендовано: ККП (гипнотические задушевные (без малейшей авторитарности) сеансы, обучение смягчающему напряжённость самовнушению, побуждение к своему творчеству с изучением элементов характерологии, беседы (мягко профилактические) о клинике алкоголизма с целью предупреждения болезненной зависимости).

1990 г.

***

Мужчина 35 лет, бывший подводник, с 18 лет в армии, несколько лет назад сокращён из Вооружённых Сил, теперь менеджер. В беседе напряжён, дисфоричен, авторитарен. Полагает, что всегда был такой по характеру, но «сдерживался, схватив себя за шиворот». 11 лет женат, дочери 8 лет. Жена научный работник, кандидат биологических наук, склонна исследовать свою судьбу с помощью астрологии и гадалок. Очень любит жену, хотя подолгу жили врозь (он — в подводной лодке), «не было тесного совместного проживания». «Всегда всё носил в себе; знал, зачем живу, в чём смысл моей жизни, что надо делать каждый час, жил по уставу, была своя платформа, и вот теперь она выбита из-под ног во всех отношениях». Теперь, менеджером, отдыхает от напряжения только дома («домашний человек», хотелось домой и когда служил). Только дома, «без этого управления производством» ему спокойнее на душе, дома не нужно «напряжённо разворачивать свои военные мозги».

Впервые пришёл ко мне с улицы 4 месяца назад, рассказал всё это, но не договорил «главного» для него, постеснялся. Теперь пришёл снова, особенно напряжённый злостью и растерянный. Раньше только жаловался на тягостную душевную неуютность менеджерской жизни для него и «кое-что подозревал», а позавчера нашёл странички из дневника жены. Из них ясно стало, что она уже давно интимно встречается с мужчиной. То есть «предала» мужа, его, за его «авторитарность, прямолинейность», как сама пишет. Но он не может без неё, он «без неё беспомощен, как ребёнок». На другой день его жена (по-видимому, истерического склада) объяснила мне, что мужа не любит, а любит женатого человека; это её «Судьба» и «никаких тут разговоров быть не может». Жить с мужем без «любовной помощи» её друга для неё невозможно — из-за «тяжёлого злого характера мужа», «даже страшно», «объясните ему это».

Через два дня менеджер (в прошлом подводник) снова пришёл ко мне и рассказал, что вроде бы «наметилось» у них с женой «примирение» с надеждой, что, может быть, летом снимут дачу в деревне, но вот сегодня жена сообщила, что её «возлюбленный, оказывается, — их общий друг с детства», что у них с женой общие на всю жизнь научные интересы. Это «такой сильный удар», что он, человек с испытанной в жизни сильной волей, не способен перенести. «Я никак не мог предполагать, что жена может изменять мне с таким, совсем не подходящим для этого человеком». Пациент был беспомощно дисфорически напряжён, болен ревностью. Поступить в психотерапевтическую клинику отказался («буду там думать, что делается у меня дома»). Мне осталось попросить-потребовать у него, чтобы он стал основательно лечиться в нашей амбулатории.

Атлетоидного телосложения.

Диагноз: параноидное расстройство личности (эпилептоидная психопатия (психастеноподобный вариант), декомпенсация, вызванная, прежде всего, семейным конфликтом и душевным трудовым неустройством в последние годы в связи с переменой жизни.

Лечение: ККП. Гипнотические задушевные сеансы. Обучение приёмам самовнушения. Рациональная и активирующая психотерапия. ТТСБ (группа творческого самовыражения, индивидуальные занятия с изучением элементов характерологии, побуждение к творческому писанию, рисованию (в студии целебной живописи), психотерапевтический театр — хотя бы зрителем.

Через три года серьёзное улучшение состояния. Сумел заинтересоваться, изучая характеры, людьми в своей менеджерской работе, пишет с вдохновением очерки-воспоминания о своём детстве, подружился с пациентами кафедральной амбулатории, театра. Рад близким, задушевным отношениям с одинокой, сочувствующей ему циклоидной пациенткой, смягчающей своим терпеливым теплом его напряжённость, прямолинейность. Привыкает к «соседским» отношениям с женой; с дочерью «родственное» взаимопонимание.

Случай психотерапевтически важен и в отношении особой эпилептоидной психастеноподобности: беспомощности пациентов такого рода перед близкими, сильное чувство к которым делает их в отношениях с ними агрессивно-беспомощными, слабыми [33].

1990 г.

***

Мужчина 45 лет, корреспондент строительной газеты. В клинической беседе мрачен, напряжён, поглядывает поначалу исподлобья. Уверенная солидная осанка. Впечатление основательности, серьёзности, выглядит старше своих лет. Крайне обидчив. Носит в кармане резиновое кольцо. Сжимая его, несколько смягчается. «Выдержка у меня немалая». Заметная алкогольная нивелировка личности. Положение его «незавидное»: как журналист вынужден заниматься всем — от химии и медицины до очерка о человеческом характере. Серьёзно недоволен «нашей средней школой»: «необходим курс этики в начальных классах, а то мы так не подготовлены, что вынуждены наши недоумения, разочарования смягчать вином, а это опасно». Да, он видел вокруг себя немало пьянствующих в грязи, но из-за недостаточного школьного образования не понимал, что это имеет к нему какое-то, хотя и малое, отношение. Считает себя добрым человеком к близким, сослуживцам. Он совсем не скряга, не злой, на что жалуется жена, он даже робок, «застенчиво страдает» в своей борьбе за справедливость. Получает «тихое нравственное удовольствие», узнав, что статья его подействовала — за дело наказали кого-то благодаря ему. За это на него и клевещут. А он употребляет вино понемногу, чтобы только успокоиться вином как лекарством в своей борьбе с несправедливостью, для смелости и чтобы спать без самоедства в душе в бессонницу. Пьёт только хорошие марочные вина, а сухие вредят его кислотности. В разговоре о винах невольно по алкогольному оживляется с блеском в глазах. Говорит немало о своей стеснительности, о неуверенности в своих силах, чувстве вины «в нашей трудной жизни», и в то же время раздражается от вопросов о его часто плохом, недовольном настроении, о его сердитой душевной напряжённости, «приступах ярости», о которых рассказывает жена. О том, что бил «за упрёки отцу» своего семнадцатилетнего сына, и сын теперь не хочет жить вместе с отцом. Взор напрягается дисфорическим недовольством, с которым говорит и о своей «безотцовщине» в детстве («некому было наставить на путь»), о том, что пить ему необходимо «для рабочих личных контактов», о том, как, учась в институте, «работал в три смены и спал на лекциях». А когда он жил совсем трезво, коллеги боялись его и «разбегались, как тараканы» в страхе, что он сообщит об их пьянстве в партком. Он очень терпелив, «долго всё переваривает в себе», когда жена нарушает дома его «любимый порядок», «замыкается в своём интеллигентном страдании» и плачет, «вот как сейчас». «Простите за жалкие слёзы». В конце концов, сознаётся в своей болезненной тяге к спиртному и похмельно-абстинентных расстройствах, обнаруживая знакомство с медицинской литературой об алкоголизме. Готов лечиться и от «сердитого характера», и от «начальных проявлений алкогольной болезни», но только «начальных».

Атлетоидно-диспластического телосложения.

Диагноз: параноидное расстройство личности, зависимость от алкоголя (эпилептоидная психопатия (психастеноподобный вариант), осложнённая алкоголизмом (зависимостью от алкоголя), декомпенсация).

Лечение: ККП. Рациональная психотерапия. Противоалкогольные гипнотические сеансы, противоалкогольные приёмы самовнушения, клуб трезвости с особенной противоалкогольной ТТСБ с изучением элементов характерологии [7, с. 631–650]. Малые дозы этаперазина по обстоятельствам.

Последовали несколькомесячные (до полугода) трезвые периоды жизни с «помягчением» настроения, с улучшением домашней обстановки. Эти периоды заканчивались алкогольными срывами, исчезновением пациента из кафедральной амбулатории с последующим виноватым возвращением к нам, включая клуб трезвости. И так — в течение 7–8 лет, пока пациент окончательно не исчез из поля зрения. Не откликались и его близкие.

1983 г.

5. Психастеноподобные истерические психопаты

Существо истерика, по Ганнушкину [51], в некритической холодной жадности привлекать к себе слишком много внимания, заслуженного и незаслуженного (пусть говорят!). Консторум, психиатр-психотерапевт, не был согласен ни с Ясперсом, ни с Ганнушкиным в этом, по сути дела, жестоком осуждении истериков в целом [10, с. 331–332; 36; 72]. Консторум пишет следующее. «Та картина истерического характера, какую живописует Ганнушкин в своей монографии, поражает своей жизненной правдивостью, но требует оговорки: Ганнушкин описывает эксцессивно выраженный, крайний тип истерической личности, близкий к тому, что старые авторы относили к т.н. «дегенеративной истерии». Неправильно было бы предполагать, что во всех случаях истерических проявлений непременно наличествует весь тот пышный ассортимент ходульности, театральности, лживости и прочих отрицательных атрибутов, какие собраны у Ганнушкина» [36]. Лучшее о ККП истерических психопатов (в т.ч. психастеноподобных) — у Консторума [72]. Психотерапевт-клиницист особенно ясно чувствует беспомощность дефензивных истериков.

Об истерических психопатах см. также: 8, с. 446–448.

«Демонстративных (истероподобных) шизоидов» описывали Н.Л. Зуйкова [76, с. 58–59] и Т.Е. Гоголевич [54, с. 247–253]. Психотерапевты-практики нередко говорят сейчас между собою о «тихих», «застенчивых» истериках: «Серая мышь», «Страдалица». Видимо, особенно умные, тонкие, личностно более зрелые истерики чаще, чем менее зрелые, прикрываются искусной психастеноподобной «накидкой», смущая психотерапевтов. Клиницист обычно чувствует-понимает, что это есть «накидка», особенно если она «незрелая». Подробнее об истерической психопатии, вообще об истерических расстройствах и их терапии см.: 6, с. 71–80; 8, с. 446–448; 10, с. 316–337; 15, с. 52–58, 173–185; 36.

В МКБ-10 истерической психопатии соответствует «истерическое расстройство личности».

***

Из клинических, клинико-психотерапевтических набросков

Консультация на выездном цикле в Сибири.

Грустная, худая, застенчивая на вид женщина 27 лет, художественный переводчик с иностранных языков, пришла на клинический разбор-конференцию в большую аудиторию врачей и психологов с 3-мя основными жалобами. 1. «Замучила неразделённая любовь к состоятельному человеку, который только всё иронизирует над нею в каждую их встречу (у них платонические отношения). Всё стыдит её, «ранимую, беззащитную, несчастную» (как и сама о себе думает). «Ну, и чего ты добилась в жизни, не юная уже страдалица, своей жалкой скромностью?» Уже его сослуживцы (он директор фирмы) посмеиваются над нею (когда она приходит к нему). Она уже 5 лет так мучается, рвётся в душе к нему, не может без него, использует «всякую мелочь», чтобы позвонить ему или приехать в офис. Он «изумительно корректен», но ведь она уже порядочно надоела ему. 2. Не может найти достойную работу, так как не хватает денег на «модельную внешность». 3. Её отец пьянствует, и запах алкоголя проникает в её комнату, мешает одухотворённо переводить «одухотворённые английские и французские книги». Редакторам её переводы не нравятся. Одета подчёркнуто скромно, в серое, не новое: «богатые» за ней не ухаживают. «Хочется тоже яркой жизни, как у героинь, которых перевожу, хоть просись для этого в содержанки к кому-нибудь, кто возьмёт, кто может взять». Она же такой хороший переводчик, «любовное западное вдохновение» может перевести. А он тоже, как и она, «внутренне не уверенный в себе, тоже в людях не разбирается и сам не знает, какая подруга ему нужна». «Одиночество, одиночество гнетёт, никто из состоятельных не ухаживает…» Легко переключается от своего страдания с надрывом к смеху. Упрекает меня и конференцию: «Вот и вы тут все никакого совета мне дать не можете!» Живая, детски незрелая, демонстративная страдалица, вызывающая сожаление своей беспомощностью, некритичностью к происходящему на клиническом разборе.

Телосложение — с элементами грацильности.

Диагноз: истерическое расстройство личности (истерическая психопатия (психастеноподобный вариант), декомпенсация).

Лечение: консторумская психотерапевтическая противоистерическая атака [72, с. 104–117] и сегодняшняя психотерапия с лечебными группами доктора Месроба Каравирта [36].

В случаях «истерической страдалицы», кстати, нередко отмечается сложная, упорная привязанность пациентки к психотерапевту-мужчине.

2003 г.

***

Консультация на кафедре.

Женщина-химик 37 лет. Считает себя с детства застенчивой, нерешительной. Ребёнку 7 лет. Уже 10 лет не работает: неинтересно. Муж считает её «лентяйкой». «Она и хозяйство запускает». Внешне тихие, даже поначалу застенчивые, но «трагические» жалобы на несоответствие работы её ожиданиям. После «слабой надежды в перестройку» «вокруг, в грязи, исчезла всякая ценность жизни». Сомнения, анализ — «про всё хорошее». Выясняется, однако, что любящий её муж солидно зарабатывает и, в сущности, они ни в чём не нуждаются. «Нет, всё равно, лучше бы мне было не рождаться на свет, где преуспевают лишь широкие спины и мохнатые лапы, а всё остальное бедствует». Она всю жизнь переживала «свою обиженность», но особенно тягостно ей последние 5 лет (с 1991 г.). И совсем плохо последние 2 года (1995–1996 гг.). Загадочно напряжённая, незаметно поглядывая, какое она производит впечатление, только и жалуется в поисках сочувствия «своёму горю», не способна сказать ни о ком доброго слова. Мать — «жалкая маразматичка», её следует отправить в интернат для престарелых, а мужа «за неспособность мне сочувствовать» стоит выгнать из дома к его родственникам. Потом, спохватываясь, как бы стесняется или притворяется стеснительной. Более никак изменить своё домашнее общество она не может. «Слишком многое повидала, работая в химической науке». Если бы она не была таким психологическим аналитиком, не умела бы так подробно страдать, рассуждать, — было бы ей спокойнее. В последние годы пыталась читать Флоренского, другие религиозные книги, но и там нет ответов на её горячие вопросы. Занимаясь в группе творческого самовыражения у нас, не могла понять, как это всё возможно применить для помощи себе самой и обществу. Нет, «злости» в ней никакой нет, а есть только «психологически-философское недовольство несовершенным в людских отношениях». Помочь тому, кому ещё хуже, чем тебе, конечно хотелось бы, но для этого надобно хотя бы хорошую одежду иметь, а у неё её нет. Демонстративное наставительное переживание-поведение довольно несложной, личностно-бледной истерической личности с высокими претензиями вызывает сочувствие, готовность всё же попытаться помочь ей найти себя полезной со своим характером в своей жизни. Постепенно, с человечным, тёплым участием к её переживаниям. М.б., и с помощью психотерапевтического театра (ТТСБ). Приёмы Консторума, Каравирта.

Телосложение ближе к грацильно-лептосомному.

Диагноз: истерическое расстройство личности (истерическая психопатия (психастеноподобный вариант), декомпенсация).

Пациентка, к сожалению, вскоре исчезла из поля зрения кафедры.

1996 г.

***

Консультация на кафедре.

Женщина 28 лет, по образованию прикладной математик. Но не работала по специальности, поскольку вышла замуж и родился ребёнок. Сейчас мальчику 7 лет.

Со школьных лет постоянно собой недовольна. Ранимая, самолюбивая, беспокоилась, что не сможет «достойно ответить обидчику». Серьёзно , надолго обиделась и сейчас, посетив из любопытства тренинг для предпринимателей. Трудно было общаться со сверстниками, т.к, «беднее их одета». Переживала, мучилась и в бессонницы от своей бедности. Но вот в 20 лет «вышла удачно замуж» и «бедность отпала», процветала фирма мужа. Правда, пришлось общаться с друзьями мужа, а это всё не интересные ей люди, «не высокого творческого полёта». И в сыне нет «особой оригинальности». Муж отправил её с подругой отдыхать «на Канары», там познакомилась с одним человеком, полюбила его, но «тоже как-то всё это нехорошо, ненадёжно». И муж устал от её «депрессий». Но главное — «рухнула сейчас фирма мужа», и снова «страх оказаться хуже всех». Нет , ей не суждено быть «счастливым человеком»… Сидит на консультации в скорбной позе, тревожится, что будут её тут лечить платно, а у них «хлеба нет свекровь кормить». Сама же в золотых кольцах с драгоценными камнями. Уже начались «от бедности» ссоры с мужем, родственниками, хотя она ещё вызывающе яркая в своей одежде, ноги слишком высоко открыты, хотя видно, что прозрачные чулки уже заштопаны. Рисуется тем, «как ужасно, как губка, впитываю в себя бедность». Со строгим угрюмым отцом-математиком с детства не было тёплых отношений, он требовал, чтобы серьёзно занималась науками и не думала о радостях жизни. И мама не защищала её, а только ругала и призывала готовиться к скромной жизни. «Вот теперь и любуйтесь моей бедностью».

Впечатление духовной пустоты с недовольством скромной, трудовой жизнью. Экспонация бедности. Когда не верят её страданиям, она отвечает, что ей «тогда и жить не хочется». «Хочется повеситься, лучше в лесу, где ей всегда было светлее на душе». Бесконечные выяснения отношений с мужем, матерью, свекровью.

Грацильно-лептосомного телосложения.

Диагноз: истерическое расстройство личности (истерическая психопатия (психастеноподобный вариант), декомпенсация).

Рекомендуемое лечение: консторумская противоистерическая атака, ТТСБ (с психотерапевтическим театром). Противоистерические строго-задушевные группы д-ра Каравирта [36].

1996 г.

***

Женщина 30 лет, секретарь в учреждении. В начале беседы заранее извиняется за «усложнённость» её выражений. Она очень много ходила к психологам для выяснения своих отношений с разными людьми и привыкла к психологическим терминам. «Бьюсь об людей, как об стену, и потому чувствую себя глубоко неполноценной». В то же время она и себя не понимает. Но жалуется вполне понятно-житейски, даже художественно. В 19 лет вышла замуж за военного человека, а недавно развелись с ним, т.к. всё время унижал её. Через 5 лет после свадьбы уже стала мужу изменять, не понимая толком, что всё-таки сильно любит его. Поняла это только сейчас, как поняла, наконец, и то, что муж ушёл от неё, потому что она бесплодная, хотя и лечится всё время от бесплодия. Вот так ей «свойственно постоянно попадать впросак». Сокурсник покойного отца год назад предложил ей близость, и она пошла на это, надеясь, что он как начальник даст ей «свободный режим на скучной работе» и заплатит за её обучение английскому, за театральную студию, а он «вскоре нашёл другую девочку». Рассказывает об этом как бы беспомощно-детски, обиженно полагая себя «всё же красавицей». Не поймёт, почему муж посчитал её «невзрачной», «так и сказал…». Теперь, с бессонницами, переживает свою «неполноценность», «обдумывает по косточкам», «анализирует» всю свою недолгую ещё жизнь, свои «совестливые раздумья о себе», о непонятных ей людях. Кажется себе «слабым неразумным ребёнком как бы с другой планеты». Почему она всегда думала о людях так хорошо, что они этого не стоили? Ей теперь от этого «мерзко, тоскливо», «хоть уходи из жизни». С некоторым жеманством просит помочь ей полюбить себя. Она знает, что есть такая специальная психотерапия («полюби себя»), но психологи были с ней слишком жестоки. «Поверьте, я страдаю, потому что не могу выносить равнодушия. Я жертвовала собою ради мужа. Могла изучать языки, учиться театру, обогащаться духовно, а писала мужу каждый день любовные письма, советуясь с психологами. Муж был против театра, только сердито посмеивался над этим, не понимал моей художественной утончённости, моего кричащего одиночества, от которого тело разрывалось на части, а голову наполнял голубой туман. У меня слишком много красивых образов в подсознании, и это богатство не может реализоваться. Муж всё унижал и унижал меня. Когда мы с ним разводились, он приснился мне с рассечённой головой, свисающим, падающим с балкона. Почему я не понимала, что так сильно люблю его. Он был моим тылом в непонятной мне жизни. Люблю его сейчас ещё сильнее. Как его сакральная жертва. Он не понимал, кого он теряет, и вот теперь ему плохо с другой. А я от несчастной жизни, без творческой работы — на грани безумия. И не говорите мне, как психологи, что я здоровая. Какая же я здоровая, если воображаю себя окровавленной, а в голове ромб и в нём ещё треугольник».

При тщательном клиническом, психологическом исследовании признаков душевного заболевания не обнаруживается.

Грацильно-лептосомного телосложения.

Диагноз: истерическое расстройство личности (истерическая психопатия (вариант — ближе к психастеноподобному), декомпенсация).

Рекомендуемое лечение: гипнотические сеансы, аутогенная тренировка, приёмы самовнушения противопоказаны по причине высокой внушаемости, склонности к яркому воображению, сужению сознания. В остальном — длительная строгая ККП. Особенно показаны лечебные группы для больных истерическими расстройствами доктора М. Каравирта. Рациональная психотерапия. Противоистерическая атака Консторума. Психотерапевтический театр (ТТСБ). Сдержанная, строгая человечность в психотерапевтических отношениях с пациенткой.

К сожалению, и эта пациентка ушла из поля зрения нашей амбулатории. Но были другие, более или менее подобные ей [8, с. 446–448].

***

Неслучаен частый уход этих пациенток от терпеливого лечения. Они обычно убеждены в том, что счастливая перемена в жизни с состоятельным любимым мужчиной излечит их от всякой нервности. А кроме того, не хочется расставаться со своим страданием.

6. Психастеноподобные органические психопаты

Органические психопаты классически описаны в России Груней Ефимовной Сухаревой (1891–1981) в 1959 г. [10; 15; 94]. Клиническое их существо — в патологически огрублённой врождённой душевной неуравновешенности. В отличие от дебилов, у них нет патологической слабости обобщения, есть часто больное самолюбие, себялюбие. Могут быть даже профессорами, писателями, но чаще это люди механического, технического труда. Могут быть благородно-нравственными и безнравственными, как и в пределах каждого другого характера. Но грубоватая неуравновешенность, взрывы вместе с недисциплинированностью мышления и чувствования часто мешают им самим, их близким, обществу. Уже с самого детства.

Это смешанные (мозаичные) характеры, в том отношении, что состоят из мозаики разных известных, но огрублённых характерологических радикалов (чаще — психастенического (астенического), аутистического, эпилептоидного, истерического, синтонного). У разных органических психопатов и в разную пору жизни, при разных жизненных обстоятельствах может в этой характерологической мозаике преобладать какой-то (какие-то) из указанных радикалов. Всем психопатам в здоровой жизни соответствуют люди с подобным здоровым рисунком характера (акцентуанты). Так и органическим психопатам соответствуют здоровые, простые душой, но нередко талантливые, по-своему глубокие люди. Простые люди могут быть высоконравственными и безнравственными. Как и органические психопаты.

В отличие от эпилептоидов, органические психопаты часто, благодаря склонности к органическому благодушию, легче «отходят» от грубоватого душевного возбуждения в «эйфорическую доброту», «отдыхающую расслабленность».

Психастеноподобные органические психопаты, мучаясь грубоватой раздражительностью, в том числе, от своей ранимости, застенчивости, испытывают чувство ущербности в общении с интересными им людьми. Тянутся для успокоения к одиночеству, а одиночество ещё более усиливает грубую раздражительность. Они искренне просят психотерапевтической помощи от переживания своей малоценности среди людей, людей, отодвигающих их с их раздражением от себя подальше, благодарят психотерапевта своим грубоватым теплом. Тут серьёзно помогает ТТСБ с психотерапевтическим театром. Подробнее см.: 8, с. 448–458; 9, с. 337–360; 10, с. 59–61; 15, с. 59–61.

Т.о., термин «органический» в применении к психопату медицински означает определённое нарушение «внутреннего строения человека, его организма, органов» (Толковый словарь русского языка Ожегова и Шведовой (1997)). Прежде всего, это врождённое нарушение строения мозга. Но это не «органическое поражение мозга» (нередко серьёзный психиатрический диагноз), а врождённое нарушение строения мозга, тела, устанавливаемое психиатрически и неврологически. Нарушение, но не просто здоровая особенность, как при простонародном характере. Нарушение (органическое), часто причинённое алкоголизмом в семье — до рождения органического психопата. Здесь типично и огрубение телесное: т.н. рассеянная микроневрологическая симптоматика (по-старому — дегенеративные признаки [15, с. 59)].

В МКБ-10 к диагнозу «органическая психопатия» ближе всего стоит диагноз «смешанное расстройство личности».

***

Пациентка 19 лет, техник-смотритель, смотрит на меня напряжённо исподлобья. Когда спрашиваю о том, почему приходится ей ночевать не дома, а где-то ещё, злобно напрягаются мышцы её лица, выступают слёзы. Однако поверив в то, что готов верить ей и сочувствую, смягчается. Да , в самом деле, неправильно себя вела, но уж не так гадко, как мать написала о ней в своём заявлении в милицию. Да, были «грехи в кавычках», но «вино с димедролом пила всего лишь несколько раз», и дома всё чаще теперь ночует. А то, что продала домашние серебряные ложки и старинные книги, — то «кому сейчас всё это нужно!». И танцевать она ходит в Измайловский комплекс, потому что «горько, пусто на душе», стесняется своей бедности, теряется перед «богатыми мальчиками, мужчинами»; она «одинокая, безвольная, беспомощная, как тоже наша безвольная кошка, которая всё котят приносит. Мать меня уже два раза на аборты таскала, а виновата во всём сама, потому что отец потомственный алкоголик и помер от опоя». Ещё в детстве «рюмочкой угощал». И ей это нравилось. Теперь вот не знает, как помочь своему любимому человеку отойти от водки. Или не знает, «как его совсем разлюбить, чтобы самой не сделаться алкоголичкой, а то уже начались, как у отца, запои по несколько дней». Всё это говорит, однако, без живого страдания, а вяловато механически, оживляясь лишь при упоминании об алкоголе.

В характере проглядывают огрублённые астенический, эпилептоидный и истерический радикалы, но более всего душевной пустоты, личностной алкогольной пожухлости, сглаженности, тусклости.

Диспластическое телосложение, тяжёлый, «квадратный» подбородок, широкие короткие пальцы.

Диагноз: смешанное расстройство личности (органическая психопатия, (психастеноподобный вариант), декомпенсация, осложнённая зависимостью от алкоголя и, возможно, от токсикомании).

Лечение: гипнотические противоалкогольные сеансы, клуб трезвости с элементами ТТСБ.

В течение года в клубе трезвости держалась без спиртного, без других психоактивных веществ. Посвежела. Одна из активных хозяек клуба. Затем исчезла без следов.

1986 г.

***

Женщина 24 лет, учительница-дефектолог. Стеснительная. С заиканием. Помогает как дефектолог в Информационном центре инвалидам вести телефонные разговоры, с кем-то договариваться, организует социальную помощь. И т.п. работа.

Говорит тихо, волнуется-заикается, жалуется на нерешительность, застенчивость, робость с детства. Трудны отношения с уверенными в себе людьми, незнакомыми. Не замужем «от стеснительности». Живёт вместе с бабушкой. Родители умерли, страдали алкоголизмом. Дома любит читать «толстое», даже не так важен автор, «лишь бы о жизни людей». Друзей, любимого человека нет, дом и работа. Тягостные размышления о своей неполноценности, беспомощности. Раздражительность, в которой часто кричит на больную бабушку. Потом мучается, что вот снова бабушку обидела, а ведь бабушка ведёт всё хозяйство и жалеет внучку как сироту. Старшая сестра давно стала «бомжихой» и неизвестно, где она, жива ли. Они с бабушкой уже устали искать сестру, горевать о ней. Любит смотреть на деревья, голубей, ворон из окна. В характере преобладает огрублённый астенический радикал.

Бабушка привела пациентку к нам, попросила помочь внучке найти подругу, «чтобы вместе гуляли на природе».

Диспластическое телосложение. Маленького роста, большая голова. Заторможенность, неуверенность, неуклюжесть в движениях.

Диагноз: смешанное расстройство личности (органическая психопатия (торпидный, психастеноподобный вариант), декомпенсация).

Лечение: гипнотические сеансы с внушением видов родной природы. Рациональные задушевные беседы. ТТСБ с элементами характерологии, психотерапевтическим театром. Неплохая компенсация через 3 года. Появились подруги (из психотерапевтического театра). Ожила, «стала лучше разбираться в людях, в писателях». Меньше заикается, меньше раздражительности.

Уверяет, что «всё это лечение» помогает её дефектологической работе с инвалидами. Бабушка довольна, даже надеется на замужество внучки в будущем.

2005 г.

***

Мужчина 32 лет, сантехник. Из сибирского городка. В беседе заметно напряжён с дисфорическим оттенком, но в то же время покладист, даже немного детски беспомощен. Органически грубоват внешне, авторитарен в высказываниях, жестах, похож (внешне) на эпилептоида, но легко смягчается в своей напряжённости. И как-то слишком быстро, легко, уже в школе, втянулся в алкоголизм. Женился сразу после школы совсем юный (без всякой основательности в натуре) через 2 недели после знакомства. Не мог останавливаться в пьянстве более, чем на месяц. Застав жену с любовником, как сам рассказывает, «не стал ломать ночью дверь, а терпеливо просидел на лавочке до четырёх утра, ожидая, когда этот человек уйдёт». Зато потом поделом наказал жену ремнём. В пьянстве своём винит лишь себя и свой городок, в котором «лишь магазин и более некуда податься». В течение последнего года всё размышлял: «Родители уже старые, останусь один и — пьяница, куда это годится». Характерная алкогольная грубоватая «потёртость» личности, настроение «пляшет»: то весёлое благодушие, то грубоватая эйфория, то раздражительность, бестормозность. Любит «копаться на огороде», «рассматривать красоту, которую сам вырастил», жалеет бездомных собак, кошек, подкармливает их. Сегодня (уже выраженный) похмельный абстинентный синдром, запои, палимпсесты, характерно алкогольно изменилась картина опьянения и личность (в опьянении будто слабоумный пьяница) [7, с. 459–484]. Послушавшись жену, поехал с ней, «как телёнок», в Москву лечиться. Тем более что жене не нравится появившаяся в нём «ревность алкоголика». Просит меня не напоминать жене о его теперешней ревности, а то ему неловко.

В характере сказывается преобладание огрублённых астенического, эпилептоидного, синтонного радикалов, выраженные алкогольные расстройства личности.

Атлетоидно-диспластическое телосложение, рассеянная микроневрологическая симптоматика (дегенеративные признаки).

Диагноз: хронический алкоголизм (патологическая зависимость от алкоголя), развёрнутая стадия — на почве органической психопатии (психастеноподобный, синтонноподобный вариант). По МКБ-10: смешанное расстройство личности.

Рекомендуемое лечение: рациональная психотерапия. Противоалкогольные гипнотические сеансы, приёмы противоалкогольного самовнушения, клуб трезвости (с элементами ТТСБ) в нашем духе [7, с. 631–647].

К сожалению, после месячного лечения в нашей клинике с посещением клуба трезвости, клуба трезвости в сибирском городке не оказалось. Пациент выпал из нашего поля зрения.

1985 г.

***

Мужчина 23 лет, автослесарь. Личностно, со слов матери, «злобноват, грубоват». В настоящее время уже с характерным алкогольным потускнением. Всегда был замедлен в движениях, стеснителен, дрожали от волнения руки. Отец — «взрывной пьяница», ушёл из дома ещё до рождения сына. Мать, уборщица, почти постоянно «чуть-чуть хмельная». Женила сына на дочери подруги, когда он окончил среднюю школу. С женитьбой волнение, дрожь в руках усилились, «особенно когда с женой поругаемся». Стал помогать себе «маленькими рюмашечками» и всё чаще напивался из любимой кружки отца, когда жить не хотелось. Не хотелось потому, что «жена плохая, не разговаривает, скучно». С похмелья стал взрываться, и руки тогда вообще «ходили ходуном». Настроение светлело только от интереса к починке машин (автослесарь-самоучка). Стыдился своих дрожащих в работе рук. И в нашей беседе, когда волнуется, вспоминая «неряху-жену», что она тоже пьянствует, руки сильно дрожат. Ничего не читает, кроме своего справочника о машинах. Любит смотреть по телевизору «трогательные фильмы про любовь», но стесняется это делать при жене, «а то будет думать, что хочу других женщин». Жена сердится на него за то, что он не просит побольше денег за починку машин, но он робеет, стесняется это делать. Мечтает тайно о другой жене, которая бы любила нежно его, пекла белые пироги. Как-то тихо сказал об этом матери и испугался, что мать скажет такое жене. Всё время просит мать теперь не проговориться. Мать сочувствует: «Выпей махонькую и успокоишься».

В характере на первый план выходит в трезвом состоянии огрублённый астенический радикал. Голодным бездомным кошкам, голубям выносит «кормёжку» тайком от строгой скупой жены. После очередного взрыва с похмелья мать привела его к нам. Неплохо прижился в психотерапевтической амбулатории, благодарный за гипнотические сеансы и клуб трезвости (с элементами ТТСБ). Жил трезво 4 года, чинил бесплатно машины двух членов клуба, прославился своим мастерством, взял в дом бездомного щенка-дворнягу. Говорил, что мать и жена завидуют его трезвости. Руки стали меньше дрожать. Несомненно стал самостоятельнее. Взрывы превратились в состояния раздражения на мать и жену: «почему они не лечатся?» Потом семья пациента переехала жить в деревню, и мы потеряли его из виду.

Диспластического телосложения, мал ростом.

Диагноз: смешанное расстройство личности (органическая психопатия (психастеноподобный вариант), осложнённая алкоголизмом (зависимостью от алкоголя)).

Лечение: человечная рациональная психотерапия, гипнотические противоалкогольные сеансы, приёмы противоалкогольного самовнушения [7, с. 607–623].

***

Консультация в психотерапевтической амбулатории.

Мужчина 28 лет, водитель. Мать отмечает у сына вспыльчивость с малых лет, а «гневные взрывы» (несколько раз в неделю и чаще) — с 16 лет. «Злое возбуждение продолжается минут 20, заканчивается раскаянием, слезами, упрашиваниями простить его «в последний раз». Особенно тяжелы для него и его близких, неблизких эти взрывы («вспышки гнева») в состоянии опьянения. Может избить, сломать шкаф, буфет. Никто уже не хочет с ним выпивать, боятся драки, поломок. Каждое опьянение разряжается взрывом.

Последние 3 года пристрастился к игровому залу и проигрывает там большие суммы. Делает серьёзные долги. Ноги сами несут в игровой зал, особенно если кто-то потребовал срочно отдать долг. Нередко начинает поначалу выигрывать, но не может вовремя уйти и проигрывает всё , что имеет. По причине такого расстройства влечений даже пить стал реже и, чтобы остепениться, женился. Свадьба сделала новые долги. Дисфорические взрывы сделались ещё чаще. Перешёл из водителей в автослесари.

В клинической беседе напряжён сильным желанием отыграться («меня будто кто-то толкает туда»).

Душевно грубоват, замедлен, не уверен в себе, без серьёзных духовных интересов. Впрочем, хотел бы разобраться в том, почему всё так происходит в его жизни. Но говорит об этом довольно вяло, хотя и называет это «самоанализом». Готов лечиться от «игромании», от неуверенности в себе.

Диспластического сложения, очень высокого роста, неуклюжий, «увалень».

Диагноз: органическое поражение мозга (торпидный вариант) с дисфорическими взрывами, расстройством влечений в виде склонности к азартным играм. Дополнительный диагноз по МКБ-10: «Патологическая склонность к азартным играм».

Лечение: направлен к специалисту по лечению склонности к азартным играм.

1988 г.

Клинический набросок настоящего пациента с тяжёлым расстройством влечений представлен для сравнения его с другими пациентами этой же последней группы.

Окончание следует.

***

• Список литературы, а также предисловие и часть 1 см. в публикации от 14 марта 2024 г.
• Вторая часть — в публикации от 28 марта 2024 г.
• Третья часть — в публикации от 11 апреля 2024 г.