М. Решетников: «Психотерапевт — человек, который привязан к пациентам и креслу»

Публикуем фрагменты беседы ректора Восточно-Европейского института психоанализа, доктора психологических наук, кандидата медицинских наук, профессора Михаила Михайловича Решетникова с психологом Александром Бессмертным в видеоальманахе «100 смыслов психотерапии».

— Как в Вашу жизнь вошла психология и психотерапия?

— Первый раз таинственное слово «психотерапия» я услышал в кружке на кафедре психиатрии в Военно-медицинской академии. Году в 1970-м. Такой профессии еще не было в России. Но был Олег Николаевич Кузнецов, который занимался психологией с космонавтами, и он нам рассказал, что есть такая специальность — психотерапия.

Потом я окончил Военно-медицинскую академию, уехал в войска. В войсках скучновато для врача: вокруг здоровые люди. Я стал искать, чем бы себя занять. И случайно набрел на идею, что и летчики, и курсанты испытывают страхи и перед полетами, и перед парашютными прыжками. Работа связана с опасностью, это естественно. Я начал этот вопрос изучать. И, изучая, наткнулся на только появившуюся аутогенную тренировку, начал выписывать книги по этой специальности. Овладел этим методом, написал диссертацию и был приглашен в Военно-медицинскую академию. Там занимался проблемами, связанными с нервно-психическими реакциями людей на боевые действия и экстремальные ситуации. Затем — исследованиями состояния поведения людей в очагах применения оружия массового поражения…

В чем специфика. Когда у человека тяжелая, но хроническая психическая травма, психопатология развивается медленно, все больше и больше утрачивается связь с реальностью, нарастает симптоматика. А в ситуациях, когда всё меняется в сотую долю секунды, психопатология развивается в спрессованном виде: только что человек был адекватен, проходит 10 минут — полный неадекват. Это меня заинтересовало, и я ушел больше в психологию, в прогнозирование реакций, в том числе боеготовности, боеспособности воинских контингентов, больших масс людей. Таким путем пришлось идти до психотерапии.

— В какой момент Вы поняли, что занимаетесь психотерапией как таковой? Потому что человек, бывает, начинает консультировать еще до получения специальности.

— Психотерапией я начал заниматься, когда стал работать с летным, летно-подъемным составом, так получилось, что в ближайшей округе, где я служил, не было психиатров толковых, психотерапевтов вообще тогда не было. И через сарафанное радио ко мне начали обращаться люди. Всё это делалось тайно, как всегда, у нас стеснялись психиатрической патологии, даже психотерапии… Тогда я начал работать с людьми впервые, почувствовал вкус к этой работе. В то время мои знания в области психотерапии составляли примерно 1% от того, что я знаю сейчас. Но было желание помогать. И может быть, это нескромно — мне говорили учителя: «У Вас есть склонность». Главный фактор — это личность терапевта. И умение слушать. Большинство психотерапевтов исходят из того, что психотерапия — это лечение разговором. Ни в коем случае. Психотерапевт — это человек, который умеет слушать и не перебивать. Если вы этому не научитесь, то никакого психотерапевта не получится, будет советчик, гуру, кто угодно, но не терапевт…

Потом, еще в Академии, я увлекся психоанализом. Даже мое занятие военными неврозами было связано с работой Зигмунда Фрейда. Я искал и с трудом, но находил какие-то работы Фрейда, в то время они были в фотокопиях, читать надо было с лупой.

Потом наше правительство нам очень помогло. Издали книгу «Марксистская критика психоанализа» французских авторов, где прекрасно был описан психоанализ, его теория, методология и даже метод, и даже критика Лакана, о котором тогда еще ничего не знали.

Появился определенный багаж знаний. Пришла перестройка: было разрешено всё, что не запрещено. Я предложил начальнику Военно-медицинской академии прочитать в академии лекцию по психоанализу. Затем я начал сближаться с коллегами, которые работали в университете и в той или иной мере интересовались психоанализом. Это было очень немногочисленная группа в 1980-х годах: человек 10 в Питере я знал лично, а всего человек 20, наверное.

— Какие этапы в психотерапии Вы прошли? С чего все началось — Вы уже сказали…

— От дилетантизма до профессионализма. Когда я увлекся психоанализом, мы еще не знали, какие существуют течения: что существует юнгианская, фрейдовская, лакановская школа и т.д. Но было известно, что психоаналитики — это люди, не имеющие какого-то специального образования. По западной системе подготовки, если они хотят стать психоаналитиками, они вначале должны изучить свои проблемы. И этот период на кушетке может длиться год, два, три, пять, я знаю 15 лет… После этого говорят: «Можешь почитать вот такие работы, поприсутствовать на заседании общества, ну и начинай практиковать». Эта система как бы послушничества и положения в сан психоаналитика существовала со времен Фрейда и существует на Западе до сих пор.

Поскольку я всегда был человеком вузовским, меня это просто поразило. Я считал, что для любой дисциплины должна даваться методология, методика, техника, практика и т.д.

И в тот же период на одной из конференций Академии наук я познакомился с академиком Д.С. Лихачевым. Он меня взял под своё наставничество, можно так сказать. Когда мы заговорили о психоанализе, он сказал: «А что Вы так робко об этом говорите? Уже пора говорить об этом громко…» Я рассказал, что система подготовки психоаналитиков мне очень не нравится. Он ответил: «Делайте другое». Я рассказал, что хотел бы открыть Институт психоанализа, где будет нормальная подготовка, лекции, семинары, практические занятия. И Дмитрий Сергеевич мне сказал: «Если Вы хотите это сделать, делайте сейчас. Только сейчас. Потом будет поздно».

И в 1990 году я начал формировать устав института, всё, что у меня было, — это ручка и лист бумаги, затем меня поддержал один из бывших пациентов, ставших неожиданно быстро богатым человеком. И я стал собирать людей, которые могли бы преподавать в институте. На моё счастье на просьбу откликнулись люди, в то время намного более известные, чем я: профессор Моисей Самойлович Каган, профессор Герман Филиппович Сунягин, мой учитель профессор Владимир Семенович Лобзин. В первой команде нас было всего 11 человек.

Вначале не было ни программ, ни учебных планов, ничего. Мы решили, что пока начнем в варианте клубного режима. Арендовали две аудитории. Были очень удивлены, когда к нам повалил народ. Мы рассчитывали на трехмесячный курс «Введение в психоанализ», а они сказали: «Мы не уйдем, давайте дальше».

Начали появляться книги. Я связался с западными коллегами, с которыми переписывался до этого, они нам предоставляли книги, начали приезжать, вначале по одному, потом по 5, по 10 человек, читали нам лекции, проводили семинары… И мы очень быстро вросли в психоанализ. И когда в 1992 году начали систематический курс преподавания, мы знали примерно 10–15% от того, что мы знаем сейчас. Но было очень много энтузиазма, мы чувствовали аудиторию, аудитория дышала этим знанием.

Мы пришли к выводу, что для подготовки психотерапевта необходимо четыре года. Мы включили в программу и базовый курс психологии, чтобы было от чего отталкиваться, и расширили курс психоанализа.

Было трудно. Было много неуверенности, опасений. Плюс накат прессы: кому нужен этот устаревший психоанализ, эта «служанка империализма», всякие слова из Большой советской энциклопедии…

Институт рос, а я рос вместе с ним. Не стесняюсь говорить, что последние годы стал отставать: быть ректором, членом трех ученых советов, пяти экспертных комиссий, трех редколлегий отнимает много времени. И я могу с уверенностью сказать, что нынешнее поколение институтских специалистов на голову выше тех, которые были вначале, включая и меня.

И я всегда принимал пациентов — до последних лет. Очень это любил, может быть, еще вернусь к этому, потому что здоровье позволяет — но времени нет. Когда берешь пациента, ты должен понимать, что должен быть рядом с ним. Психотерапевт — человек, который привязан к своим пациентам и своему креслу, он всегда должен быть достижим.

— Как изменился пациент, клиент за годы Вашей работы в практике психотерапии? О чём они стали говорить и о чём перестали?

— Мы проводили несколько исследований на эту тему. Наш пациент исходно отличается от пациентов других направлений. Потому что те, кто идут к гипнологу, — не пойдут к психоаналитику. Это в основном публика достаточно образованная и достаточно состоятельная.

Когда приходит пациент, мы выясняем глубину его проблемы, его мотивацию к терапии, наличие у него времени посещать терапевта на начальном этапе 2–3 раза в неделю. Также выясняем, достаточно ли у него душевных сил пережить ту ситуацию, которую он предъявляет, заново, если она была в памяти у него, или пережить то, о чем он, возможно, даже не знает, если это всплывет. И следующий фактор — достаточно ли у него материальных ресурсов, чтобы находиться в длительной терапии. Потому что мы будем вскрывать пласты нашей памяти. Возможно, откроем те пласты, на которых останавливаться нельзя, потому что может быть только хуже. А вы скажете, что у вас кончились деньги. А я работать бесплатно не могу, я не любитель, я от этого живу, как и вы на вашей работе. Чтобы быть хорошим терапевтом, терапевт должен получать оплату, адекватную его представлениям о себе и своей квалификации. Я много раз говорил своим коллегам: если вы чувствуете, что устали от пациентов, — обсуждайте стоимость терапии.

С 2000–2010 годов стало больше пациентов-мужчин. На начальном этапе 70% пациентов составляли женщины, от 30 до 40 лет, преимущественно в ситуации развода, испытывающие проблемы в сексуальной жизни, в семейной жизни, в отношениях с родителями. Сейчас соотношение мужчин и женщин примерно 55% на 45%. Появились очень статусные мужчины, включая депутатский корпус.

Когда мы в Институте делали выездные лекции по разным регионам России, мы говорили, что одна из задач — формирование новой психологической и психотерапевтической культуры, она у нас крайне низкая. Появление нашей профессии происходило в специфических условиях: психотерапии не было. Но появились космические проблемы, где нужны были психологи и психотерапевты, и в 1975 году начинается проводиться эксперимент по внедрению психотерапии. Он шёл ни шатко, ни валко.

В 1985 году принимается постановление о внедрении психотерапии в перечень врачебных специальностей. Что при этом происходит? Нет их нигде. Готовили их, конечно: в Москве, Харькове. Но это была подготовка в течение одного месяца, за который человек изучал 38 методов психотерапии. Он даже названия не успевал запомнить.

А тут появляется необходимость: 100 мест в Москве, 50 в Петербурге и 50 на другие города — внедрить в поликлиники врачей-психотерапевтов. Откуда их взять? Врачей вызывали и говорили: «Иди в психотерапию…» И так формируется профессия и параллельно формируется отношение к психотерапии как к специальности второго сорта.

С течением времени изменился не только состав пациентов, но и состав терапевтов. Если в начале работы Института около 80% составляли женщины, то сейчас каждый год растет число мужчин.

— Какие иллюзии Вы питали в самом начале занятий психоанализом? С какими попрощались?

— Я надеялся найти у Фрейда гораздо больше ответов на вопросы, которые у меня были. Но техника психоанализа, которую мы начали применять в России, качественно модифицировалась.

Первое: мы отделили психоаналитическое образование от психоаналитического тренинга. На Западе, если ты хочешь изучать психоанализ, — вначале сам на кушетку. Мы сказали, что если человек хочет заниматься психоанализом литературы, архитектуры, искусства, — у Фрейда все это есть — пусть учится. Из наших студентов только 10–15% выбирают тяжелую стезю психотерапевта: когда человек идет в личный анализ минимум на 2–3 года, потом начинает практиковать — и не считается еще специалистом, проходит супервизии.

Мы четко отказались от интерпретаций. Начал это делать я, затем мой коллега Дмитрий Сергеевич Рождественский.

Исходя из того, что и проблема, и способ её решения всегда принадлежат тому, кто предъявляет проблему. У меня может быть 10 способов решения проблемы, а вам подойдет только одиннадцатый. Интерпретация предоставлена пациенту. Интерпретация сновидений — тоже.

Третье. Мы всегда идем с той скоростью, которая позволительна пациенту. Я могу на первой же сессии понять, что у пациента какие-то проблемы, связанные с его матерью, отцом, возлюбленной, ребенком или карьерой. И все остальное наслаивается на это. Но я никогда пациенту это не скажу.

Я буду долго расспрашивать пациента, пока он сам поймет свою проблему и выйдет не человеком, который получил благословение от гуру, с опущенными плечами: «Да, я сделаю, как вы сказали…» А выйдет с расправленной грудью, про себя, возможно, думая: «Ну и дубина этот Михал Михалыч, я уже всё понял, а он не понимает…» Мне надо, чтобы он выходил именно таким.

Почему на кушетке? Потому что глаза в глаза — всегда напрягает. Глаза в глаза мы привыкаем говорить на уровне рационального. Когда мы закрываем глаза — мы уходим немножко от реальности. Кушетка расслабляет, релаксация позволяет и пациенту проникать глубже в себя, и терапевту.

Мы никогда не даем никаких советов. Это очень сложно. Потому что многие терапевты, особенно рациональщики или когнитивно-рациональные, пытаются апеллировать к рацио. Человек не рационален. Даже абсолютно здоровый. Если он находится в психотическом состоянии или тем более психотическом — абсолютно не рационален.

Мы никогда не стимулируем ничего кроме собственного материала пациента. Я поясню. Моя супервизантка по своим записям рассказывает мне о пациентке, матери известного спортсмена. Пациентка говорит: «Когда мой сын болен, я даже не могу заниматься сексом». Терапевт спрашивает: «А как к этому относится ваш муж?» Я говорю: «Стоп. Совершенно неверный подход. Пациентка ничего не говорит о своем муже. А вы стимулируете побочный материал, которого у неё нет. А как связаны ваш сын и ваш секс? — Вот это стимуляция материала пациентки».

Что еще нового мы сделали? Мы отказались от слова «больной». Человек, страдающий психическим расстройством. Либо невротическим, либо психотическим. Это пациент. Если у него никаких расстройств нет, есть проблемы — это клиент.

Мы отказались от психиатрического диагноза вообще. У нас эта тенденция была с самого начала, а сейчас она появилась и в Японии. Причем у кого? У психиатров.

Сейчас, когда мы редактируем 20-е тома Фрейда, мы издаем полное собрание его сочинений, я могу сказать, что Фрейд не только еще не понят у нас, он еще даже не прочитан.

И что мы сделали новое, для России в данном случае, переводя 26 томов, мы создали российскую терминологию психоанализа, это уникальный труд. Ведь все методы психотерапии говорят на языке, который придумал Фрейд: везде будет перенос, сопротивление, защиты.

— Вас несколько раз номинировали на Нобелевскую премию в отношении тезиса, что мозг не является физическим субстратом, из которого исходит психика…

— Очень неверное представление, даже искаженная идея. За что меня номинировал Нобелевский комитет? На протяжении тысячелетий, со времен Гиппократа, все считали мозг вместилищем души. И до сих пор считается, что в мозге находятся чувства, мысли и т.д. Я в этом сильно засомневался. Провел аналогию между компьютером и мозгом, между программным обеспечением и мыслями. Если вы разберете компьютер на молекулы — вы не найдете там программное обеспечение, его там нет. Так же если вы разберете мозг на молекулы, вы не найдете там ни мысли, ни чувства, ни идеи. Их нет, они нематериальны.

Информационные теории психики были и до меня. Норберт Винер, отец информационной теории, которую вначале не все признавали, а сейчас она общепризнанная, говорил, что информация — это не материя, не энергия и не поле. Информация — это информация. Это не очень хорошее объяснение. Я дал другое: информация принадлежит к категории идеального.

Модно говорить, что происходит виртуализация реальности. Я говорю: с того момента, как появились слова, мы с вами живем в виртуальной реальности. Слова только означают предметы, самих предметов нет. Но они могут воспроизводить какие-то чувства.

Информация, являясь нематериальной, неосязаемой, приобретает множество свойств: она может быть приятной, неприятной, угрожающей, страшной, публичной, непубличной… Но эти свойства появляются только тогда, когда есть субъект восприятия информации. И этот субъект должен знать язык, на котором эта информация записана.

Если вы не знаете языка, на котором написана компьютерная программа, — вы ничего сделать не можете. Так же, как если бы я говорил на арабском, а мне задавали бы вопросы на русском. Диалога бы не получилось. Информация не передается.

Без субъекта информации вообще не существует. Главное отличие людей от всех других живых существ — каким-то образом мы наделены способностью накапливать информацию и передавать её следующим поколениям. Начиная с наскальных рисунков, папирусов, бумаги, сейчас — компьютерная техника.

На протяжении двух тысячелетий ученые писали об изучении и терапии психики, а на самом деле изучали и лечили мозг. Давайте представим: компьютер работает у вас нормально. Вдруг сбой в программном обеспечении. Вы начинаете поливать соляной кислотой его блоки? Исчезнет вирус? Нет. Вам нужен программист, который перепрограммирует. Когда к нам приходит пациент — у него сбой в программе. И программы у всех разные. И закладываются они с детства.

Самое яркое подтверждение моей теории — воспитание детей в животных сообществах, так называемые дети-маугли. Они усваивают язык того сообщества, где они выросли: и пищевые, и поведенческие предпочтения, бегают на четвереньках… И если они до 6 лет не попали в человеческое сообщество — людьми уже не станут никогда. Они останутся животными. Потому что была заложена другая программа.

После слов Изяслава Петровича Лапина о том, что депрессия — результат дефицита серотонина, эту теорию обосновали теоретически и даже экспериментально. В мире появилась совершенно новая группа препаратов, которые называются «селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в синаптической щели».

Сам Лапин (он был согласен с моей теорией) мне говорил: «Ну, во-первых, я отец «Прозака», а ничего за это не получил. А его производят миллионами тонн. А во-вторых, они долго искали душу и — наконец, о чудо! — нашли её в синаптической щели».

Когда я встречаюсь с коллегами, спрашиваю их:

— Вы верите в серотониновую теорию?
— Да.
— К вам приходит пациент в депрессии, вы делаете ему анализ на серотонин?
— Нет.

А почему? Потому что вы знаете, что есть серотонин крови, которые исследуют при болезнях печени, желудка и т.д., но это другой серотонин, не тот, что находится в синапсах. А определить уровень серотонина в синапсах вообще невозможно.

Т.е. он нам приходит с депрессией, а мы ему говорим: «У вас в синапсах не хватает серотонина». Теоретическое лечение. Оно еще и кощунственное: это не смерть любимой жены, или ребенка, или утрата работы, или утрата капитала вызвала депрессию. У вас просто нехватка серотонина. Пейте таблетки, все пройдет.

Когда человек приходит ко мне — мы должны с ним это страдание пережить. Причем иногда я говорю людям страшные вещи. Пережить это невозможно. И с этим придется жить. Но все равно жить и радоваться жизни.

Любое психическое расстройство — это в определенном смысле вирус, который попал извне.

Приходит пациентка, у нее кахексия: вес 36 кг при росте 180 см — опухоль мозга. Конечно, нужно лечить мозг. Приходит другая пациентка: весом 40 кг, потому что её юноша сказал: «Ты толстая корова!» — и она перестала есть. Здесь нужно лечить психику. И не таблетками! К сожалению, не все это понимают.

В психотерапии мы занимаемся перепрограммированием. Мы должны вначале определить, где сбой в программе, а затем потихоньку перепрограммировать человека. Но не без его ведома.

Главная идея: мы не только на протяжении двух тысячелетий говорили и писали о психике, а изучали и лечили мозг, но и сотворили огромное количество псевдофизиологической и псевдопсихологической терминологии: возбуждение, торможение в коре головного мозга… чушь собачья! Я с уважением отношусь к Ивану Михайловичу Сеченову, но всем говорю: прочитайте его статью «Рефлексы головного мозга» критически! Это же эссе человека, который в конце этой статьи — что делает ему большую честь — пишет: «К сожалению, при написании этой работы я не имел никаких знаний по психологии».

Но «мозг — это машина» — это его слова. Вот против этого я и возражаю.

— Сгорали Вы когда-нибудь в профессии? Если да, то в какие моменты? И что сейчас помогает не сгорать?

— Помогает, прежде всего, режим профессиональной включенности. Я был на грани сгорания в самом начале своей работы, когда еще не мог выключаться после пациента. Пациенты мне снились… я приходил домой и думал, что делать… В силу неопытности.

Сгорание в чем проявляется? Перестаешь спать. И перед приходом пациента думаешь: «Лучше бы он не пришел». В процессе сессий бывает очень сложно, особенно когда пациент демонстрирует сопротивление (а сопротивление всегда провоцирует сон у терапевта), — просто выключаешься.

Я всегда говорю молодым специалистам: всех денег заработать нельзя. Мне кажется, нормальный сеттинг для терапевта: 4, максимум 6 пациентов в день. А я знаю терапевтов, которые принимают по 8, по 12 в день. Это уже ненормально.

В свое время еще один принцип я упустил. Мы начали нарушать, я излагал, что и нужно нарушать — психоаналитическую нейтральность. Потом я говорил так: если пациент проявляет много эмоций — вы должны обеспечить ему безопасность своей нейтральностью. Если он не проявляет эмоций — проявляйте эмоции вы. Чтобы он почувствовал: да, это можно.

— Вы помните своего первого пациента?

— Конечно! Это был юноша 28 лет, молодой директор школы, сын крупного партийного начальника. У него заболело сердце, отец его поместил в лучшую кардиологическую клинику, в двухместную палату с другим большим начальником. И этот сосед по палате захрипел и умер. Юноша выскочил в окно из палаты, его долго не могли найти — так он испугался. После этого он не мог вести уроки литературы: от слов в текстах «смерть», «умирает» он тут же впадал в ступор.

Мы с ним проработали месяца полтора и всё исчезло. Я тогда был очень увлечен аутотренингом, это было что-то вроде десенсибилизации, легкий поверхностный гипноз, в процессе которого я ему эти слова предъявлял и говорил: «Видите, вы на них не реагируете».

Еще меня спрашивают, можно ли принимать подарки от пациентов. Конечно! Если пациент принес вам подарок, он думал, что он должен вам что-то подарить. Принимать обязательно, но спрашивать объяснение: «Вы мне платите. Но решили принести подарок, т.е. еще доплатить своим отношением. За то, что я вам что-то сделал, или вы хотите, чтобы я что-то сделал, а я не делаю? Объясните». Любой подарок должен объясняться.

— Что должен сделать потенциальный клиент, чтобы Вы ему отказали в помощи?

— Я должен исходно не испытать к нему симпатии. Но я этого никогда не скажу. Если у меня нет исходно симпатии к пациенту, я не смогу испытывать эмпатию. Или если я вижу, что пациент не испытывает ко мне симпатии. И я рекомендую ему другого терапевта.

Я очень люблю фразу Карла Роджерса «Человек пришел к человеку». Только один из них более подготовлен к пониманию другого. Поэтому на первой сессии или в течение первых трех сессий я смотрю, насколько у нас сложился альянс. Я говорю клиенту, что через три сессии он имеет право сказать, что больше не придет, ничего не объясняя. Но и я имею такое же право, мы в равном положении.

— Ваши пожелания тем людям, которые решили стать психологами или психотерапевтами? И тем, кто давно в профессии, но растерялись в ней, не знают, что делать дальше.

— Тем, кто хочет пойти в профессию, нужно искать себя. Пробовать. По международной статистике, из тех, кто приходит в психотерапию, в первые пять лет уходят 40%. Через 10 лет из профессии уходят еще 20% специалистов.

И я всем говорю: если вы хотите сохранить профессиональное долголетие, не форсируйте прием пациентов. Повторю, я считаю оптимальный сеттинг — 4 пациента в день при 4-дневной рабочей неделе. Не берите пациентов, с которыми вы не справляетесь. Найдите уважительную форму отказа.

Тем, кто давно в профессии — цените это качество в себе. Но профессия не может побочной. Идеальный терапевт — тот, кто занимается исключительно терапией.