Ленинградская школа неврозологии: прошлое и настоящее

Анна Владимировна Васильева, д.м.н., главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии, руководитель международного отдела ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, сертифицированный психоаналитик Немецкой академии психоанализа (ДАР), председатель российского отделения Всемирной ассоциации динамической психиатрии (ВАДП), на Всероссийской конференции с международным участием «Альянс психологии, психотерапии и фармакотерапии. Наука и реальный мир в лечении психических расстройств» представила доклад «Ленинградская (Санкт-Петербургская) школа неврозологии: от эндо- и экзопсихики к геному, энвирому и патогенетической терапии».

Начать свое выступление я бы хотела, несколько полемизируя с Виктором Викторовичем Макаровым. Потому что Борис Дмитриевич Карвасарский, будучи неврологом, как и Владимир Михайлович Бехтерев, продолжал идеи В.М. Бехтерева, прежде всего биопсихосоциальную парадигму.

Вспоминаю клинические разборы — которые Татьяна Артуровна Караваева тоже хорошо помнит, — где пациент должен был быть обязательно полностью обследован, в том числе неврологически. Без этого Борис Дмитриевич никогда не начинал клинический разбор.

Здесь уже говорили об Александре Федоровиче Лазурском. Его, конечно, стоит упомянуть как человека, который начал работу по изучению системы отношений. К сожалению, очень талантливый человек рано от нас ушел и передал эстафету Владимиру Николаевичу Мясищеву, который и разрабатывал концепцию психологии отношений и патогенетическую психотерапию, которая стала наиболее разработанной в нашей стране системой каузальной психотерапии, т.е. психотерапии, которая направлена на причину заболевания.

Конечно, с самого начала пытались объективизировать развитие невротических расстройств и эффекты психотерапии. И на том уровне возможностей и знаний в основу научной работы был положен психофизиологический эксперимент, результаты которого были описаны в докторской диссертации В.Н. Мясищева. Теоретическая база в понимании невротических расстройств стала основой для научной работы Б.Д. Карвасарского, который стал научным руководителем отделения после Владимира Николаевича, она получила свое дальнейшее развитие в 100 кандидатских и 27 докторских диссертациях, которыми Борис Дмитриевич непосредственно руководил, а также в многочисленных работах, которым он помог состояться. Наше отделение, безусловно, стало центром Ленинградской — Санкт-Петербургской школы психотерапии, и мы действительно, как говорил Борис Дмитриевич, «социальным наследованием» переняли опыт наших учителей, что сформировало нас как специалистов, по сей день это стабилизирует нашу профессиональную самооценку, это дает нам возможность в этом море психотерапии выбирать себе подобных. Сегодня мы стараемся продолжать заложенные традиции и интегрировать новые достижения нейронаук в имеющуюся парадигму. Татьяна Артуровна в своей кандидатской диссертации показала, что более половины специалистов в нашей стране используют в своем арсенале личностно-ориентированную реконструктивную психотерапию. Я хотела бы процитировать Николая Григорьевича Незнанова и хранителя истории нашего института и бехтеревского наследия Марину Алексеевну Акименко: «… в работах Ленинградской школы психотерапии была сформулирована теория невротических расстройств, которая основывалась на синтезе естественно-научного и психосоциального подхода».

Подходя к тому, как это выглядит сегодня, удивительно, как актуально звучат представления А.Ф. Лазурского об эндопсихике как морфофункциональных особенностях нервной системы — то, что определяется в современной терминологии как уникальный набор генов, геном. И экзопсихика — то, как формируются наши психические функции под влиянием опыта и средовых факторов. Сегодня, в эпоху постмодерна, когда открывается что-то новое, мы часто используем новые термины для того, что знали раньше.

Вводятся новые понятия, чрезвычайно популярным становится поиск генов, ответственных за то или иное заболевание, но, как пишет Э. Манель, «генетика предполагает, а эпигенетика располагает», т.е. наш опыт, то, что происходит с нами в жизни, — определяет, как будет функционировать наш организм и как будут настроены, с какой яркостью, наши гены. Эпигенетика — новая развивающаяся дисциплина — поможет психотерапии встать в один ряд с остальными медицинскими специальностями. Потому что эпигенетика говорит: то, что нам дано природой, в виде набора генов, постоянно изменяется и либо приводит нас к заболеванию, либо обеспечивает нам здоровье.

Благодаря генетическим исследованиям удивительным образом получила подкрепление основа нашей теории отношений. Изначально личностно-ориентированная психотерапия относится к психодинамическим направлениям, где большое значение уделяется раннему опыту во взаимоотношениях со значимыми другими.

Эти идеи еще недавно сильно критиковались. В качестве аргумента говорилось о том, что есть дети, которые воспитывались в детском доме в самых неблагоприятных условиях, но при этом они не заболели невротическими расстройствами. Поэтому — зачем собирать анамнез, зачем анализировать отношения; психотерапия — это простые разговоры, не имеющие никакого терапевтического эффекта. Сегодня у нас есть ответ на этот вопрос. В зависимости от генетических особенностей мы либо более, либо менее уязвимы к влиянию факторов внешней среды, что не отменяет значимости ее воздействия. Благодаря нейропластичности ежеминутно наш опыт межличностных отношений трансформируется в нашу нейробиологию, у нас формируются новые нейрональные сети. Можно либо сгладить работу нашей стресс-системы, сделать её более устойчивой, либо — под влиянием травматических событий — наоборот, декомпенсировать. Эпигенетику определяют как некоторое перекрестие в работе генов и окружающей среды. Ее роль в манифестации психических расстройств активно изучается сегодня. Так, изменение копинг-механизмов в сторону более конструктивного полюса в процессе психотерапии может помочь человеку лучше совладать со стрессом и тем самым нивелировать неблагоприятные средовые воздействия, либо — если нам не хватает жизнестойкости — у нас повышается риск развития психических заболеваний.

Сегодня — комплементарное термину генома — появилось понятие «энвиром», это совокупность влияния средовых факторов. Слово, которое мы позаимствовали у наших коллег-кардиологов. Я очень рада, что у нас в зале есть представители Российского общества кардиологов. Они говорят о необходимости модификации поведения для воздействия на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. По сути — о необходимости усиления роли психотерапии в общесоматической медицине.

Понимание значимости среды как терапевтического фактора всегда было в центре внимания нашей психотерапевтической школы. Еще В. Н. Мясищев писал о том, что развитие системы отношений может быть как спонтанным, так и целенаправленным при воспитании или психотерапии процессом. Одна из диссертаций, выполненных под руководством Б.Д. Карвасарского была посвящена изучению спонтанного излечения от неврозов, где была установлена саногенная роль благоприятных средовых факторов. Профессор Р.А. Зачепицкий еще более 50 лет назад довольно много писал о важности создания психотерапевтической среды в отделении для обеспечения лучшего понимания патогенеза невротических симптомов, перестройки нарушенных отношений личности и тренировки пациента в новом поведении. Надо сказать о значимости групповой психотерапии, применение которой начала Галина Львовна Исурина. Основной целью которой является создание специальной среды, где может быть реконструирована и понята, а затем модифицирована система отношений пациента, что создает предпосылки для редукции невротических симптомов.

Особенно сегодня, когда в нашей среде проживания массивная коллективная травма пандемии обрушилась не только на нашу страну, но и на весь мир, ученые делают вывод о том, что именно психотерапии отводится ведущая роль в совладании с коронакризисом, снижении риска развития психических нарушений и усилении такого качества, как жизнестойкость.

Хотела бы поделиться результатами обзора, который недавно был опубликован. Был проанализирован 20-летний опыт публикаций по исследованию эпигенетического влияния психотерапии: может ли выступать психотерапия в качестве эпигенетического модулятора или нет. Использовались основные научные базы: Scopus, Pubmed и Medline. Был сделан вывод, что, безусловно, психотерапия может выступать как эпигенетический модулятор, а также, как и в случае фармакотерапии, есть люди, которые генетически лучше ответят на психотерапию, а есть люди, которые более психотерапевтически резистентны.

Теперь самое интересное. Есть известный доктор Стивен Сталь (Stephen Michael Stahl). Наверное, нет крупной фармакологической компании, с которой у доктора Сталя не было бы отношений, которые необходимо указывать в конфликте интересов сегодня. Его руководство по психофармакологии есть у большого количества врачей, сделано множество переизданий на самых разных языках. Он пишет сегодня о том, что психофармакотерапия переживает определенный кризис. Возможности существующих классов агентов для лечения психических расстройств практически исчерпаны и пока нет в ближайшей перспективе надежды на появление принципиально новых лекарств с иным механизмом действия. Он предлагает использовать психотерапию в качестве эпигенетического средства, которое за счет формирования новых нейрональных сетей при изменении когнитивного процессинга может реорганизовывать старые патологические паттерны. Стандартом лечения сегодня должна стать комбинация психо- и фармакотерапии, где 1+1=3 за счет синергетического эффекта. Плохая математика, но хорошая синергия.

Удивительно, почему сегодня, когда накоплена такая исследовательская база, у нас психотерапию исключают как специальность. Поэтому сейчас, когда мы должны консолидировать наши усилия и проявить жизнестойкость в борьбе за выживание нашей специальности, я хотела бы закончить свое выступление одним из любимых крылатых латинских выражений Б.Д. Карвасарского, который их всю жизнь собирал. Под стеклом на его рабочем столе была открытка с девизом, выгравированном на гербе Парижа: «Fluctuat nec mergitur» («Его качает, но он не тонет»). Мне кажется, эта цитата должна стать нашим девизом при прохождении очередного шторма, чтобы мы могли сохранить нашу специальность и свое психическое здоровье.