Понятие «краткосрочная психодинамическая терапия» как официальный термин появилось еще в середине 50-х годов XX века, и в настоящее время оно приводится практически во всех методических пособиях. Тем не менее, в отечественной практике представления об этом варианте аналитической работы пока достаточно противоречивы. Нередко в процессе супервизии можно услышать: «Это был случай краткосрочной терапии», — а на вопрос: «Почему?» — получить ответ: «Было проведено всего 10 сессий». И в ряде случаев это оказывается единственным отличием во всей технике терапевтической работы. Поэтому основное внимание мной будет уделено как раз техническим отличиям.
В соответствии с традиционным подходом неотъемлемыми атрибутами психоанализа считаются кушетка, ориентация терапевта и пациента на месяцы и годы совместной работы с весьма интенсивным сеттингом и проникновением в глубокие слои памяти и бессознательного, при минимизации активности терапевта. Но следовало бы признать, что все это — лишь психодинамический подход, и адекватное применение психоаналитической теории может вполне обходиться и без всех упомянутых внешних факторов (которые скорее имитируют психоанализ, чем выражают его сущность).
Активность аналитика может и должна существенно варьировать в зависимости от ситуации, и в значительной степени это определяется не только формой расстройства, но и ориентацией пациента на сроки терапии и доступный пациенту (в т.ч. пo материальным соображениям) ее объем.
Психодинамический терапевт (в отличие от интегративного или мультимодального) не выбирает метод работы применительно к конкретному пациенту. Метод и методология у нас одна: психодинамическая. Но в зависимости от упомянутых выше условий мы всегда определяем свою терапевтическую технику и тактику. Одной из таких тактик является краткосрочная психодинамическая терапия.
Возникновение интереса к краткосрочной терапии в западных странах обычно связывают с периодом Второй мировой войны, и считается, что он был продиктован нуждами военного времени — большим количеством нуждающихся в терапии с низким материальным статусом и ограниченными возможностями для протяженного взаимодействия с пациентами.
Однако нужно отметить, что этот интерес и эта тенденция с тех пор, по сути, никогда не угасали, а в последние десятилетия стали еще более значительными. На это есть причины как социально-психологического характера (в наше динамичное время все апеллирует к скорости, к «здесь и сейчас»), так и экономического (и не только со стороны пациентов, но и со стороны страховых обществ, которые в большинстве стран, за исключением Германии, финансируют от 6 до 12 сессий психотерапии).
Существует мнение, что психоанализ весьма негативно относится к краткосрочной терапии и даже вообще не расположен к ней. Поэтому здесь уместно напомнить, что уже З. Фрейд активно применял краткосрочную терапию. Большинство его пациентов и анализантов не находились в терапии более 3–6 месяцев, а в ряде случаев — гораздо меньше. Знаменитый дирижер Бруно Вальтер писал в своей автобиографии, что в 1906 году, сразу после рождения его первенца, у него развился парез правой руки. После безрезультатных медицинских консультаций и лечения он обратился к доктору Фрейду, «ожидая разговора об инфантильной сексуальности». Однако его ожидания не оправдались. Работа состояла из шести интервью, в процессе которых Фрейд не предпринимал никаких психоаналитических интервенций, а преимущественно слушал и затем предложил сделать перерыв, одновременно настаивая на том, чтобы Вальтер начал дирижировать. Вальтер, по его словам, согласился с этим только из уважения к Фрейду, который взял ответственность на себя и ручался, что выступление пройдет успешно. Так оно и случилось. Рецидивов не было.
Другой случай краткосрочной терапии в практике Фрейда известен более широко — это случай маленького Ганса, который страдал фобией. Лечение продолжалось два месяца, причем большей частью путем коррекционного консультирования отца мальчика, так как на основании психоаналитического исследования ребенка Фрейд пришел к выводу, что фобия мальчика связана с тем, что он боится отца... Этот перечень случаев можно было бы продолжить.
Первое систематическое исследование краткосрочной психоаналитической терапии принадлежит Францу Александеру и было выполнено в Чикагском институте психоанализа, который, как известно, исходно создавался как исследовательский, и там постоянно обрабатывался материал, полученный от пациентов. Как раз в это время в психоанализе разрабатывался новый подход к личности, а Александер, в частности, отстаивал принцип «интеллектуальной реконструкции инфантильных переживаний». Одновременно с этим Александер уделял особое внимание исследованию функций Эго и текущей жизни пациента, подчеркивая, что нужно более гибко подходить к определению потребностей пациента и его запросу к терапии. Одним из открытий Александера можно считать введение понятия о «корректирующем эмоциональном переживании» в ситуации переноса.
Исследования Александера, по сути, и составили основу краткосрочной психодинамической терапии. Главная идея, которая была поддержана большинством последователей, состоит в том, что терапевт должен всегда исходить из психоаналитической теории и модели, но с учетом запроса пациента. При этом Александер справедливо подчеркивал, что краткосрочная терапия предполагает наличие солидной практики, так как лишь опытный аналитик способен оперативно определять центральную проблему пациента и намечать конкретные цели терапии, ограничившись узкими временными рамками. Что особенно важно: в подобных случаях аналитик должен одновременно решить, стимуляции какого материала ему следует избегать (даже если пациент обращается к этому материалу) и какие пласты проблем вообще не стоит затрагивать. В целом, такой подход, казалось бы, достаточно резко контрастирует с традиционной психоаналитической терапией, в процессе которой, как считается, аналитик старается проникнуть в суть проблем пациента настолько глубоко, насколько это возможно. Но это только «казалось бы»: в процессе терапии опытный аналитик всегда начинает с «поверхности», идет с той «скоростью», которая приемлема для пациента, старается не стимулировать ничего, кроме собственного материала пациента, а также оценивает — не будут ли переживания следующего «пласта» слишком болезненными или даже непереносимыми для пациента.
В процессе краткосрочной терапии аналитик работает только с самыми верхними пластами, избегая чрезмерного усиления переноса и регресса пациента. С этой целью интервью и даже сессии чаще всего проводятся лицом к лицу, а интенсивность сеттинга является достаточно низкой (1–2 раза в неделю), и, как правило, в этом случае пациенту практически не предлагается использовать свободные ассоциации. Курс терапии при этом ограничивается 10–12 сессиями, хотя в отдельных случаях он может увеличиваться до 30–40, составляя, таким образом, от 3 до 9 месяцев. В процессе краткосрочной терапии аналитик демонстрирует гораздо большую активность и рациональную аргументацию, но — реализуемую на основе психоаналитической концепции, включая прояснение отношений пациента, сложившихся в рамках переноса, а также акцентируя внимание на реальных изменениях в жизни пациента и в его состоянии. В подобных ситуациях мы всегда стремимся к позитивному переносу и целенаправленно избегаем его амбивалентных проявлений.
Когда уместна краткосрочная психодинамическая терапия? Чаще всего эта модификация применяется для купирования острых расстройств и устранения актуальных конфликтов, имеющих в своей основе эдипальный фактор. Главная задача терапевта в этих случаях — не обострять патологию, не провоцировать невроз переноса, а стабилизировать состояние личности (с опорой на ее собственные резервы). Существенный вопрос, который должен быть решен еще в процессе предварительного интервью, — это готовность пациента к принятию психологической помощи и понимание им психологической природы его страдания.
В целом задачи психоанализа существенно сужаются: мы не ставим в таких случаях задачу реконструкции личности, а постоянно остаемся исключительно в рамках актуальной проблемы и исключительно — актуальной терапевтической задачи. Однако при этом ни на секунду не прекращается аналитическое исследование пациента, но с качественно иным подходом: мы не формируем ту личность, какой она могла бы стать (при отсутствии погрешностей в развитии), а апеллируем к той личности, которая есть, и предоставляем ей возможность использовать наличные ресурсы для того, чтобы восстановить душевное равновесие. Это естественно дополняет перечень диагностических критериев, в частности, фактором достаточной сохранности личности (с точки зрения ее пригодности для краткосрочной терапии).
Еще раз повторю, мы целенаправленно формируем позитивный перенос и демонстрируем пациенту позитивный контрперенос. Несколько упрощая, можно сказать, что именно образ хорошего родителя, чья любовь, понимание и принятие снижают значимость актуальной (реальной или мнимой) угрозы, утраты или иной психической травмы, является ключевым элементом краткосрочной психотерапии.
Существенное примечание — любовь ни в коей мере не демонстрируется, даже вербально — она только подразумевается. Влечения в процессе краткосрочной терапии практически не вскрываются и почти не интерпретируются, разве что только обозначается возможная связь между функциями Эго и влечениями, связанными с конфликтом или провоцирующими конфликт.
Что чаще всего вызывает сомнения и критическое отношение аналитиков к краткосрочной терапии? Прежде всего то, что, с психоаналитической точки зрения, бессознательный конфликт пациента нередко остается неизвестным ему, и тем самым как бы нарушается один из основных принципов психоанализа — сделать бессознательное сознательным. Но в данном случае терапевт должен исходить не из принципов классического психоанализа, а из того, что пациент ставит перед собой и перед терапевтом вполне конкретную задачу: разрешение актуального конфликта. И успех терапии определяется лишь тем, решена эта задача или нет.
Некоторые специалисты считают, что в краткосрочной терапии можно усиливать акцент на интерпретациях, если опытный терапевт смог оперативно выявить основную проблему и очертить основные задачи ее проработки. В таких случаях вся работа будет направлена на облегчение или устранение симптома. Для этого требуется оперативно выделить несколько моментов, на которых строится краткосрочная аналитическая работа:
- выбор проблемы, имеющей решающее значение для пациента или для психодинамики;
- концентрация внимания пациента и терапии на проблеме и текущей реальности;
- проведение терапии в рамках позитивного переноса, а не регрессии;
- расчет на собственный психический потенциал клиента.
Когда этого не происходит и терапевт остается в рамках догматического понимания психоанализа, возникает парадоксальная и даже трагическая ситуация, когда терапевт последовательно уклоняется от обсуждения насущной проблемы, а пациент тщетно пытается получить помощь и облегчение.
Нельзя не признать, что в данном случае психоанализ сближается с рациональной терапией, но, безусловно, не подменяется ею, так как продолжает базироваться на метапсихологии, представлениях о структуре психики и таких базисных понятиях, как «бессознательное», «сопротивление» и «защита», «роль детской психической травмы», а также таких психодинамических феноменах, как «перенос», «отреагирование», «оплакивание», «катарсис», «интерпретации», «инсайт» и т.д.
Поскольку мы никогда не знаем точно, насколько пациент ориентирован на протяженный курс анализа с высокой интенсивностью сеттинга, можно сказать, что каждый случай должен начинаться как вариант краткосрочной терапии, и уже в процессе ее возможно принятие (совместного с пациентом) решения о том, готов ли и хотел бы он пойти дальше.
Как правило, у начинающих терапевтов почти все случаи оказываются краткосрочными, в то время как наиболее успешным этот вариант корригирующего воздействия может быть только «в руках» очень опытного терапевта. Это и составляет один из парадоксов современной краткосрочной психодинамической терапии.
Источник: Решетников М.М. Трудности и типичные ошибки начала терапии. 2009. С. 207–214.
Комментариев пока нет – Вы можете оставить первый
, чтобы комментировать