Классификации обсессивно-компульсивного расстройства (наличие навязчивых мыслей и навязчивых действий) в ХХІ ст. развиваются и пересматриваются. Однако основной проблемой остается отсутствие диагностических критериев, которые бы помогли качественно отличать разные типы навязчивых мыслей или действий, выделять весь спектр навязчивостей.
Как классифицировали раньше?
Ряд современных подходов, например, определение пропорциональности обсессий и компульсий, рассмотрение ОКР (обсессивно-компульсивного расстройства) как тревожного состояния, анализ связанных или похожих с обсессивно-компульсивным расстройством синдромов – это лишь попытки осознать целостную картину с помощью доктрины структурализма. Но психиатрические и психологические центры мира требуют более фундаментальной классификации ОКР, которая бы могла продемонстрировать надежные и гибкие критерии диагностики, использовать философию функционализма и предлагала бы видение динамики расстройства.
Что предлагается сейчас?
Сейчас рассматривается актуальность рассмотрения невротического, депрессивного, психопатического, вегетативного и психотического регистров обсессивно-компульсивного расстройства (как регистрозависимого симптома), создаются предпосылки для создания общей теории навязчивых мыслей.
Регистры? А что это такое?
Регистр психического заболевания ? это перечень или группа расстройств, которые объединены по единому качественному признаку или отличию от других психических болезней. Например, неврозы – это определенные психотравмы, которые напоминают о себе навязчивыми воспоминаниями, личностные расстройства выражаются «слабыми звеньями» в характере, депрессии выстраивают свое развитие по триаде Бека: негативный образ себя, негативный образ мира, негативный образ будущего и т. д.
Навязчивые мысли или действия, по логике новой регистровой классификации, не являются самостоятельными расстройствами, поэтому рассматриваются как проявления основного заболевания или же корневой проблемы.
В зависимости от корневого расстройства меняется и характер навязчивых мыслей (их качество). Именно для определения истинных причин навязчивостей и используются регистры.
И в чем же суть новой классификации?
Суть очень простая и понятная для всех. Навязчивые мысли и действия могут быть разными, и мы будем учиться их различать. Это под силу любому человеку. Главное понять общие принципы. Итак, какие же регистры есть смысл рассматривать в данном случае.
Невротический регистр характеризируется наличием психотравм, тревожностью, навязчивыми воспоминаниями неприятных событий прошлого или настоящего. Представим, что личность из-за определенного психотравмирующего эпизода, например, обиды, в своем воображении выстраивает картины мести или представляет другие агрессивные действия; далее эти мысли начинают «вклиниваться» в обычный ход мышления человека. Как правило причины таких обсессий могут легко раскрыться во время сеансов психоанализа, такие навязчивости легко осознаются, а их терапия отличается наиболее благоприятными прогнозами.
Психопатический регистр выявляет специфическую связь акцентуации характера (в тяжелых случаях психопатии) и навязчивостей (эту связь в разных случаях мы называем регистрозависимой). Например, эпилептоиды более склонны к внезапным проявлениям агрессии, и могут из-за этого опыта бояться «взрывов гнева». Педантичная акцентуация характера может инициировать появление обсессий чистоты, порядка, симметрии и т. д. Такие люди могут не считать свои навязчивости неприятными, в результате они тратят огромное количество времени и усилий на наведение порядка, раскладывание вещей в определенной последовательности. Застревающие (ригидные, параноические) черты характера (акцентуации или в сложном случае – психопатии) способствуют навязчивым мыслям, которые могут быть связаны с попытками избежать непредвиденных, слабоконтролируемых ситуаций. Соответственно, появляются обсессии, связанные с проверками замков, газа и т. д. Иногда таким людям кажется, что все настроены против них, таким образом появляется излишняя навязчивая подозрительность, обидчивость, сверхценные идеи справедливости и т. д. Терапия и психокоррекция навязчивостей психопатического регистра более сложна. Некоторые мысли респондентами не различаются и не осознаются полностью, поэтому терапевтические мероприятия по отношению к такого рода обсессиям могут занимать несколько лет.
Вегетативный регистр объединяет поведенческие синдромы, которые часто связываются с эндогенными нарушениями. Среди ярких проявлений этого перечня расстройств: сенсорные феномены, которые характерны для панических атак, симптомы вегетососудистой дистонии, жалобы на недостаток воздуха, «белая пелена» перед глазами и т. д. Среди причин данных проявлений нужно выделить: истощения центральной или вегетативной нервных систем, нарушения сна, гормональные дисбалансы, нарушения центрального торможения коры головного мозга, функциональные расстройства подкорки, расстройства лимбической системы, дефицит нейромедиаторов центральной и вегетативной нервных систем и т. д. Для этого регистра характерны контрастные, резкие навязчивости с особенной сильной аффектацией и паническим атаками. Такие обсессии возникают внезапно, неконтролируемо (без предварительных размышлений или воспоминаний), а основными фабулами могут быть различные вариации мысли: «я внезапно не смогу себя контролировать, и случится что-то страшное». Из-за особенностей вегетативного регистра навязчивые мысли этого спектра довольно трудно поддаются терапии. Основной задачей психокоррекции такого рода обсессий является одновременное влияние как на соматику, так и на психику.
На соматическом уровне лечиться заболевание, которое вызывает вегетативные сбои или же другие нарушения, а на психологическом – респондент учиться переживать панические атаки с наименьшими последствиями для психики, посредством поведенческих экспериментов в рамках когнитивно-поведенческой терапии пытается изменить отношение к собственным страхам и навязчивым мыслям.
Депрессивный регистр ОКР также имеет свою специфику. Тут определенное значение имеют составляющие триады Бека, когда проявляется негативный образ себя («я плохой», «я могу сделать что-то страшное»), негативный образ мира («из-за негативного отношения других я могу сделать что-то страшное») и негативный образ будущего (здесь могут фиксироваться и навязчивые суицидальные мысли). Депрессивные обсессии в отличие от вегетативных не появляются внезапно, их динамика довольно медленная, степени навязчивости могут быть легкими или умеренными. Такие обсессии могут сопровождаться существенным снижением внимания, ухудшением памяти, воображения (но эти проявления могут быть свойственны и другим регистрам). Депрессивные навязчивые мысли часто отмечаются на фоне вялых или существенно ухудшенных моторных функций. Для терапии такого рода навязчивостей нужно определить тип депрессии (эндогенная, экзогенная). После излечения депрессивного эпизода, как правило, исчезают и обсессии.
Психотический регистр ОКР является одним из сложнейших для анализа. Тут нежелательные влечения или навязчивые мысли «вплетены» в бред, или же вызываются ослаблением нервной системы из-за чередования маниакальных и депрессивных фаз (например, при маниакально-депрессивном психозе). Навязчивости психотического регистра могут иметь и негативную симптоматику (характерно для шизофрении), автоматизмы (синдром Кандинского-Клерамбо), обсессии нелогичного или фантастического содержания. При ОКР психотического регистра могут наблюдаться и неизлечимые случаи, когда обсессии возникают при развитии шизофрении.
Какие случаи можно считать самыми легкими, а какие самыми тяжелыми?
Условно «легкими» регистрами можно считать невротический, психопатический и депрессивный. Более сложные случаи наблюдаются при психотическом и вегетативном регистре (если не проведена грамотная диагностика).
Когда случай с навязчивыми мыслями может быть особо тяжелым?
Таких случаев может быть довольно много. Дело в том, что регистры могут образовывать систему, и их может быть несколько. Из-за этого меняется динамика навязчивых мыслей, они становятся более интенсивными или выраженными. Также такие динамические изменения могут повлечь и сложности при терапии. Если у респондента больше двух регистров ОКР (кроме психотического) – есть вероятность того, что возникнет такой феномен, который психоаналитики и психиатры называют «пограничное состояние психики». Наверное, это и есть самый неприятный случай (но он тоже поддается психокоррекции), с которым можно работать. Условно неизлечимыми для нашего времени пока остаются навязчивые мысли при шизофрении (психотический регистр навязчивых мыслей), потому как основное заболевание, которое инициирует обсессии, тут убрать крайне сложно.
Можно ли сформулировать все эти закономерности как-то более кратко?
Да. Можно. Главным тезисом теории навязчивых мыслей является утверждение, что каждый регистр качественно видоизменяет обсессию. Если научиться эти качественные изменения отслеживать, будет легче понять причину появления навязчивости. Фактически любая мысль, «проведенная» через разные регистры, будет приобретать особенный фон, а также особенный эмоциональный окрас.
А можно ли в этом разделе медицинской психологии сформулировать хоть какие-то законы?
Конечно, психология как и любая наука хочет формулировать теории и законы. Я так думаю, что здесь отмечаются определенные закономерности. Например, чем больше регистров вовлечено в процесс формирования обсессий, тем сильнее навязчивая симптоматика, тем сложнее случай. Вторым законом можно считать утверждение, что от сочетания регистров также зависит и самая сильная обсессия респондента (симптом-мишень, главный качественный показатель динамики регистров, главенствующая обсессия). При дальнейшей разработке проблемы появятся и другие логические связи. Также следует упомянуть, что ОКР (навязчивые мысли и действия) не является самостоятельным заболеванием, а может трактоваться как регистрозависимый симптом.
Подведена ли достаточная научная база для презентации этой теории?
Да, сейчас в сети Интернет можно найти определенные научные статьи по этой тематике. Но сама проблематика уже довольно давняя. В «Учении о регистрах» (1920 г.) психиатр и патопсихолог Эмиль Крепелин рассматривал линейное соотношение – «экзогенный (или эндогенный) фактор-синдром». И как заметил доктор медицинских наук Юрий Нуллер, парадигма регистров позволяла выделять группы явлений (симптоматика, течение, исход), а также уточнять границы между отдельными психическими заболеваниями. Конечно, многие психические заболевания на момент разработки парадигмы не могли быть идентифицированы, потому как понимание регистра только как синдрома лишало концепцию пластичности и эффективности.
В наше время регистр можно понять, если представить его не только как нозологическую форму и синдром, но и как сложный механизм качественного взаимодействия (динамики) основного заболевания с симптомами.
Тут объясняется важный момент отделения главного от второстепенного. При этом появляется феномен регистрозависимости симптомов. Поэтому, например, навязчивые мысли при депрессии, неврозах и личностных расстройствах будут качественно отличаться между собой. Подобная ситуация наблюдается и с различными тревожностями, которые долгое время не могли нормально классифицировать. Сложность понимания регистра еще и в том, что он не является «несдвижимым» синдромом, который сохраняет постоянную независимость признаков. Это динамическая система с рядом постоянных параметров, которая при подключении других регистров может формировать особенные сочетания, которые у нас в прошлом привыкли называть «атипичными случаями» или неуточненными. При этом регистры взаимодействуют между собой (усиливается симптоматика, меняются прогнозы заболевания, усложняются болезненные реакции психики). Сейчас многое меняется в понимании обсессивно-компульсивного расстройства. И новая классификационная концепция позволяет более реально взглянуть на ситуацию: навязчивые мысли могут возникать по разным причинам. Единой этиологии тут не наблюдается. Кроме того появляются и новые идеи касательно биохимии навязчивых мыслей. Например, при вегетативном ОКР (навязчивости вегетативного регистра) есть смысл оценивать уровень не только серотонина и дофамина, но и смотреть на то, нет ли дефицита или дисбаланса нейромедиаторов вегетативной нервной системы (ацетилхолин, норадреналин, адреналин).
Какие же можно сделать основные выводы?
Выводы очевидны. Нельзя лечить или психотерапевтировать навязчивые мысли «под одну гребенку». Мы ведь отлично знаем, что многие случаи с навязчивостями сейчас считают неизлечимыми только потому, что не совсем понятно, откуда берутся навязчивые мысли. Подключение регистровой концепции и классификационных осей позволит хотя бы упорядочить основные сведения об обсессиях и компульсиях. Пропадут «лишние» псевдоболезни, которые пытаются безуспешно лечить, появится общая теория навязчивых мыслей и действий. Безусловно, регистровый анализ обсессий облегчит и проблемы психологов. Ведь сейчас идет сильнейший «перекос» в сторону когнитивно-поведенческой терапии, которая с различным успехом используется как «лекарство от всего». Но есть идеи, что при навязчивостях психопатической (личностные расстройства) и депрессивной этиологии, а также сложных сочетаниях регистров может понадобиться совсем другое КПТ, которое будет действительно готово к различным задачам. Совершенно необходимо разрабатывать общую теорию навязчивых мыслей, которая будет ясной и понятной системой. В практическом отношении ее можно будет задействовать для определения качества навязчивостей при различных расстройствах. Ведь вполне очевидно, что навязчивая мысль-воспоминание, которая хорошо осознается, будет отличаться от плохо осознаваемых обсессий при личностных нарушениях. Дальнейшая разработка этой проблематики поможет понять соотношение различных регистров, их иерархичность. Регистровая классификация и анализ могут стать хорошими инструментами для уточнения качества навязчивостей при пограничных состояниях, когда подключение трех и более расстройств затрудняет общую диагностику.
Комментариев пока нет – Вы можете оставить первый
, чтобы комментировать