Конец терапевтических отношений, или Почему мы боимся ухода клиентов

Задача любой психотерапии в конечном итоге заключается в том, чтобы клиент смог обходиться без нее. С этим вряд ли можно поспорить, но, невзирая на этот столь очевидный факт, многие психоаналитики, работающие в пространстве переноса, крайне болезненно переносят уход клиента из терапии. Окончание терапевтических отношений для многих специалистов является темой, наполненной травматическим содержанием, и ее специфика заключается еще и в том, что единственным методом проработки данной проблемы является грамотная и регулярная супервизия.

Для психотерапевта существенной ошибкой зачастую становится смещение фокуса внимания на терапевтический процесс, который начинается после формирования рабочего альянса. При этом часто упускается из вида тот факт, что такое плодотворное взаимодействие не возникает из пустоты и является следствием сложных глубинных процессов, способствующих установлению связи между клиентом и терапевтом, а затем неизбежно завершится расставанием. Не стоит забывать о том, что главное отличие психотерапевтических отношений от отношений дружеских или любовных — это не только наличие жестких рамок сеттинга, но и конечность коммуникативного процесса. Каждая сессия неизбежно подходит к концу, и сама терапия рано или поздно будет прекращена. В каком-то смысле ход терапии можно сравнить с циклами развития цивилизаций в рамках биологизаторского подхода. Как и человеческую цивилизацию, терапевтические отношения можно представить в виде живого существа, развивающегося и прогрессирующего. Этап рождения (начало терапии) сменяется этапом взросления (формирование рабочего альянса). Постепенно «взросление» через множество кризисов приводит к расцвету и периоду наибольшей продуктивности совместной работы. Именно в это время появляются озарения, инсайты, и вскоре после этого неизбежно наступает этап спада. В этот период возможны повторные кризисы, возможно разочарование пациента в терапевте, и нередко негативная терапевтическая реакция приводит к разрыву отношений. Если период начала терапии достаточно подробно прорабатывается в ходе подготовки к работе, то завершение терапевтического взаимодействия многие аналитики упускают из виду. В результате данная область превращается в область теневых содержаний психотерапевта, переходит в сферу вытесненного, и эта проблема может повредить не только профессиональной идентичности психоаналитика, но и формированию здоровой идентичности у его клиентов.

Нередко можно встретить ситуации, когда уход клиента настолько пугает и травмирует психоаналитика, что на месте полноценной психотерапии формируются симбиотические отношения. Формируется болезненная взаимозависимость клиента и терапевта, симбиотические отношения в терапии укрепляются и стимулируются обеими сторонами, и результатом могут стать годы и десятилетия бесплодного анализа, который дает пациенту чувство мнимого удовлетворения, однако не удовлетворяет его истинных потребностей и не способствует его полноценной индивидуации.

Когда речь идет о пространстве переноса, нельзя не вспомнить о том, что в аналитической терапии чаще всего имеет место быть родительский перенос. Трансферентная материнская фигура, воплощенная в фигуре психотерапевта, обладает огромной мощью и значительным влиянием на бессознательное пациента. Материнский трансфер может способствовать успешной и здоровой символической сепарации, тем самым, развивая и укрепляя эго-функционирование пациента, но в то же время он может стать и основой затяжных симбиотических отношений, отнюдь не способствующих индивидуации и развитию необходимых клиенту внутренних качеств [8].

Завершение терапии — важнейший этап аналитических отношений, заслуживающий пристального внимания, обладающий серьезной символической значимостью. Каждому специалисту необходимо помнить о том, что любой клиент рано или поздно уйдет. Важен не сам факт того, что он уйдет, а то, как именно он это сделает.

Важность терапевтического сеттинга

Осознанное завершение терапии по обоюдному согласию — идеальный вариант завершения терапевтических отношений, после которого клиент вступает в так называемую постаналитическую фазу, немаловажную для его личностного становления. Тем не менее, так бывает далеко не всегда. Гораздо чаще встречается травматическое завершение терапии, неосознанный выход из аналитического взаимодействия, вызванный непроработанной в рамках рабочего альянса негативной терапевтической реакцией, процессы отыгрывания, реализация каких-либо вытесненных содержаний, которые так и не были переведены в сферу сознательных. Подобный исход опасен еще и тем, что он часто приводит к обесцениванию и нивелированию достаточно большой части достигнутого успеха. При отсутствии супервизирования психотерапевт может столкнуться с серьезным кризисом профессиональной идентичности, который, будучи непроработанным, приведет в дальнейшем к непреодолимому страху перед уходящими пациентами [1].

Сеттинг или терапевтический контракт — то, что отчасти позволяет предотвратить вышеописанный исход. Задача сеттинга — не удержать клиента в терапии, а на рациональном организационном уровне предотвратить определенные действия, которые в первую очередь повредят самому клиенту. Наконец, сеттинг устанавливает границы реальности, что позволяет психотерапевту всегда сохранять дистанцию и избегать по возможности формирования симбиотических терапевтических отношений [2].

Любые социальные и организационные рамки, которые психотерапевт вводит в самом начале терапии, являются залогом безопасности аналитического пространства. В начале терапии, когда терапевт еще не знаком близко с бессознательным пациента и не имеет к нему доступа, подобные организационные рамки позволяют сформировать прочную и эффективную базу для дальнейшего рабочего альянса. В терапевтическом договоре большую важность имеет пункт, касающийся завершения работы. Нередко его оставляют без внимания, однако его стоит донести до клиента в числе наиболее значимых условий. Клиент должен знать, что завершить терапию можно только очно, по взаимной договоренности и после определенного количества завершающих сессий.

Когда не рекомендуется завершать работу?

•   Наименее благоприятный исход любой терапии — это своеобразное «бойкотирование» и демонстративный отказ от работы со стороны клиента в случае непроработанного переноса. Такой уход становится результатом работы механизма сопротивления, он становится последней защитой психики, не желающей проникновения в травматические содержания, и он редко имеет положительный прогноз [7].

•   Нежелателен уход при наличии непроработанного или не до конца озвученного конфликта с терапевтом. Любой конфликт требует изучения. В ситуации непонимания и какой-либо конфронтации требуется проработать конфликт в кабинете, и только после этого принимать решение об уходе.

•   Еще один нежелательный исход — уход клиента, который борется с личными чувствами к терапевту, испытывая смущение и стыд. Задача специалиста — помочь клиенту выразить свои чувства и обсудить их в безопасной форме, не нарушая рамок сеттинга. Озвучивание подобных сильных чувств к терапевту может послужить началом по-настоящему продуктивной работы с переносом.

Наконец, любому психологу необходимо помнить: если клиент все же решил уйти, психолог не вправе удерживать его в терапии силой. Любые манипулятивные действия и попытки удержать клиента в терапевтических отношениях, особенно при наличии сформированной симбиотической зависимости, заметно ухудшают ситуацию и субъективно лишают клиента чувства свободы и личной безопасности [5].

Конец терапии как символическая сепарация

Терапевт, пытающийся удержать уходящего клиента, сам того не желая, превращается в контролирующего родителя, который по собственному усмотрению хочет предохранить свое детище от саморазрушения и побега. Тем не менее, бывают ситуации, когда этот символический побег становится единственным способом сепарации от символической родительской фигуры, которая может быть воплощена в личности терапевта [4].

Сепарация — это, пожалуй, символически наиболее близкий к завершению анализа процесс. Уходя от психоаналитика по взаимной осознанной договоренности или в результате негативного переноса и обесценивания, клиент в любом случае расстается со значимой фигурой. Это расставание всегда травмирует его, как если бы его травмировало расставание с матерью. При этом, как и в случае сепарации от материнской фигуры, такое расставание одновременно является и травматичным, и освобождающим.

Существуют определенные закономерности поведения пациентов при окончании анализа, в зависимости от того, насколько хорошо была пройдена реальная сепарация в реальных взаимоотношениях пациента с его родителями в детский и подростковый период.

В частности, если в отношениях с матерью у пациента наблюдалась задержка сепарации, и мать не отпускала ребенка от себя, не давая ему свободы действий, клиент будет всеми силами избегать неприятной и тревожной темы расставания. В итоге расставание с терапевтом может произойти внезапно, в результате резкого обесценивания совместной длительной работы, сопровождаясь страхом и чувством вины за самостоятельно принятое решение. При этом в отношениях с матерью сепарация по-прежнему остается не пройденной: расставание с аналитиком безопасно, оно не разрушает пациента, чего нельзя сказать о всепоглощающей материнской фигуре. Таким образом, клиент бежит от осознания того факта, что определенные травматические содержания остаются непроработанными.

Бывают и такие ситуации, в которых близость с матерью в принципе отсутствовала даже в раннем детстве, если мать была недостаточно эмпатичной и принимающей. Такие пациенты избегают не столько расставания, сколько близости как таковой. Формирование рабочего альянса в таких случаях представляет собой длительный и трудоемкий процесс. Близость неизвестна пациенту, как и чувство эмпатии и доверия. Уход из терапии не осознается как нечто, приводящее к потере ценных отношений, так как у пациента не сформировался опыт осознания этой ценности. Если же терапевт столкнулся с ситуацией, когда всепоглощающая мать травмировала ребенка деструктивной близостью, любое сближение будет казаться опасным. При малейшем нарушении границ реакцией может стать уход.

Немаловажной в ситуации завершения терапии является нарциссическая компонента. Клиенты с значительным нарциссическим радикалом могут уйти из терапии с ощущением собственной ничтожности и несоответствия ожиданиям значимой фигуры, чередующимся с ощущением превосходства над терапевтом.

Очень важно, чтобы большинство наиболее важных травматических содержаний, переживаний, вытесненных страхов и желаний были озвучены и проработаны в ходе сессий. Это поможет избежать неосознанного и несвоевременного прекращения работы и обесценивания ее результатов.

По мнению Зигмунда Фрейда, анализ может считаться завершенным естественным образом лишь в том случае, если пациент осознал достаточный объем внутренних содержаний, вызывающих сопротивление, и если аналитик убежден, что клиент проработан настолько, что может не опасаться повторения патологических процессов. Это не гарантирует, что пациент будет защищен от всевозможных дальнейших внутренних конфликтов, однако является в представлении основателя психоанализа неотъемлемым условием здорового конечного анализа [8].

Конец терапии всегда символичен. В случае успешного исхода конец становится совместным подведением итогов, и клиент уходит с ощущением благодарности, наполненности ценными переживаниями, и что не менее важно — со знанием о том, что он в любой момент может вернуться, и его примут, как если бы приняли в родительском доме. Такой исход — символическое воплощение здоровой сепарации. Если и клиент, и терапевт сумели грамотно проработать сопротивление и моменты, связанные с переносом, завершение анализа будет пережито без психологического урона обеим сторонам и превратится в значимый внутренний опыт. Если на протяжении терапевтического взаимодействия клиент был вынужден опираться на аналитика, то после здорового завершения терапии он получает возможность твердо стоять на земле, творчески преобразовывать действительность, гибко адаптироваться к изменениям окружающего мира самостоятельно, благодаря укрепившемуся Эго.

Если уход пациента травмирует: наиболее частые ошибки

Самая распространенная ошибка, которая вызывает у многих психотерапевтов панический страх перед потерей очередного пациента — это стремление дать ему быстрые результаты по запросу. Внутрипсихические процессы не могут быть ускорены искусственным путем, а логическая интерпретация не помогает устранить травматическую фиксацию или донести до сознания вытесненное переживание. Работа может идти медленно, и нетерпеливые клиенты могут высказывать недовольство. Задача психотерапевта — не пытаться с чувством вины всеми силами удовлетворить запрос клиента в момент «здесь и сейчас», а помочь ему проработать его чувства недовольства, нетерпения, раздражения.

Существуют пациенты, не настроенные на долгосрочную работу. Они стремятся решить свои проблемы быстро и безболезненно, отказываясь от всяческой ответственности за результаты терапии. В этом случае терапевт может также столкнуться с серьезным чувством вины перед уходящим пациентом, так как пациент вербально или невербально обвиняет его в невыполненных обязательствах и недостаточной профессиональной компетентности. Здесь снова стоит вспомнить о рамках сеттинга, объясняя которые, терапевт должен разделить ответственность с клиентом. Очень важно, чтобы клиент осознал, что ровно половина ответственности за дальнейший успех терапии лежит на нем.

Наконец, существенной ошибкой терапевта является непроработанный контрперенос. Единственным способом избежать этого являются своевременные супервизии клинических случаев. Супервизия — обязательный спутник практикующего психотерапевта, независимо от опыта работы и уровня профессионализма. Она в равной степени необходима и начинающим специалистам, и опытным психологам, которые успешно работают на протяжении многих лет. Только с помощью грамотной супервизии можно распознать непроработанные отношения трансфера в терапии, из-за которых и возникает непреодолимый страх потери клиента, защититься от профессионального выгорания, обезопасить собственную профессиональную идентичность.

Литература

1.   Гарсия Х. Окончание анализа. От требования любви до дарования. Три сновидения и один подарок // Журнал практической психологии и психоанализа. – 2007, № 4.

2.   Гринсон Р. Техника и практика психоанализа. – Воронеж: НПО «МОДЭК», 1994. – 491 с.

3.   Кан Майкл – Между психотерапевтом и клиентом. Новые взаимоотношения. – СПб.: Б.С.К., 1997. – 148 с.

4.   Кинодо Ж.М. Приручение одиночества: сепарационная тревога в психоанализе. – М.: Когито-Центр, 2008. – 254 с.

5.   Сандлер Джозеф, Дэр Кристофер, Холдер Алекс. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса / пер. с англ. – 2-е изд. – М.: Когито-Центр, 2007. – 254 с.

6.   Томэ X., Кэхеле X. Современный психоанализ: в 2 т. – М., 1996.

7.   Ференци Ш. Тело и подсознание. Снятие запретов с сексуальности. Серия «Классика психоанализа» / пер. с нем. – М.: NOTA BENE, 2003. – 362 с.

8.   Фрейд З. Анализ конечный и бесконечный. – М.: МГ Менеджмент, 1998. – 224 с.

9.   Ferenczi, Sàndor. The problem of the termination of the analysis // Final contributions to the problems and methods of psychoanalysis. (Michael Balint, Ed.; Eric Mosbacher, et al, Trans.). New York: Basic Books.

10.   Holmes, Jeremy. Termination in Psychoanalytic Psychotherapy: an Attachment Perspective. European Journal of Psychoanalysis/ Number 1 – 2014/1/ Электронный источник: http://www.journal-psychoanalysis.eu/termination-in-psychoanalytic-psychotherapy-an-attachment-perspective-2/

Ссылка для цитирования: Балабанова Е.А. Конец терапевтических отношений или почему мы боимся ухода клиентов // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2014. – N 2 (4) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

Источник