Человек в сложной жизненной ситуации. Клинические и человеческие выборы терапевта. Часть II

читать I часть статьи

Общество и коммуникация

Что может сделать терапевт для человека, который попал в сложную ситуацию? Очень многое. Он возвращает человека самому себе, другим людям и обществу. Прежде всего, именно в области отношений человека и общества находится тот ресурс, который нужен для восстановления целостности и контакта человека и его окружения. Прежде всего, восстановить коммуникацию по всем осям связей с окружением, которые доступны человеку. Именно налаживание обмена в системе «человек и его окружение», включение ситуации человека как части его целостности и работа над самой структурой ситуации становится предметом коммуникации. Коммуникация - это и средство восстановления связей, и сама по себе связь, которая организует целостный опыт человека в мире. Терапевт в этом случае рассматривает себя как часть ситуации, в которой находится человек, и признает наличие других элементов и субъектов ситуации. Что такое коммуникация? Это объяснение между людьми, передача мысли, предоставление сведений. Но коммуникация – это не только объяснение, это становление сообщества. Функция коммуникации – создание сообщества. (Бугайски, 2010)

«Communiccatio» (лат) существительное: передача, доведение, связь, разговор. Глагол «Communico» (лат) – сделать общим, соединить, передать известие.
«Communio» (лат) – глагол :участие, общность.
«munio» (лат) – глагол: строить, укреплять, сооружать, прокладывать, делать безопасным, окружать стеной.

Терапевт как инициатор коммуникации может ввести в область внимания клиента некоторые важные, но временно удаленные из сферы внимания клиента и потому не включенные в схемы коммуникации, процессы. С точки зрения динамики СЕЛФ по циклу контакта мы возвращаемся на фазу ПРЕКОНТАКТА и заново собираем вместе с клиентом весь фон, включенный в его ситуацию. Эту работу терапевт делает по всем уровням организации ситуации (физический уровень, эмоциональный уровень и уровень социальных связей).

В стрессовых ситуациях всегда есть «ТО, О ЧЕМ НЕЛЬЗЯ ПОМЫСЛИТЬ, ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ЧУВСТВОВАТЬ И О ЧЕМ НЕЛЬЗЯ ГОВОРИТЬ». Клиент запрещает самому себе нечто важное ГОВОРИТЬ САМОМУ СЕБЕ, ГОВОРИТЬ СОЦИУМУ и ГОВОРИТЬ ДРУГОМУ ЧЕЛОВЕКУ. «Если я нарушу правило, думает клиент, произойдет что-то ужасное и я перестану быть тем, кто я есть (перестану быть человеком?)». Терапевт противодействует такой изоляции и поддерживает восстановление всей совокупности человеческих действий в ситуации как феноменологии на границе контакта (Робин, 2008). Это будет организовано в уровнях размышления, поступков, структуры и формы высказываний, движения страстей и побуждений к контакту, исследования и установления контактов в среде, восстановления свободы обмениваться информацией.

Позиция терапевта. Видеть человека и его ситуацию как единое целое!

Нам представляется важным обсудить позицию терапевта в установлении контакта с клиентом. Во-первых, это стиль и способ организации контакта с клиентом в сессии. Центральным моментом такого контакта является присутствие (Сименс, 2008). Нам кажется, что терапевту необходимо создать такую позицию «треугольника», вместо более привычной «диады» в диалоге терапевта и клиента. Этот треугольник образует ситуацию терапии, в вершинах треугольника находятся «человек», «отношения в ситуации» и «терапевт». В этом пространстве терапевт может свободно перемещать свое внимание, поддерживая диалог с клиентом и поддерживая внимание к его ситуации и его отношениям с внешними обстоятельствами ситуации. Такая позиция, в которой терапевт свободно перемещает свое внимание, дает пространство для размещения человеческого опыта клиента в терапевтическом диалоге во всей его полноте. Терапевт поддерживает движение контакта человека во всех областях, связывающих его с социумом.

Во-вторых, это последовательность задач, которые ставит перед собой консультант в долгосрочной перспективе, обдумывая план работы с клиентом. Консультанту кажется, что человек перед ним ведет себя слишком невротично. Невротическая реакция человека, который испытывает стресс как реакцию на новую внешнюю ситуацию, отвлекает внимание консультанта. И потому консультант может выбрать аналитическую долгосрочную работу. Или терапевт слишком буквально понимает просьбу человека и его «запрос» на то, что клиенту требуется собрать силы для их преодоления неприятностей». И тогда терапевт может поторопиться сделать акцент на буквальном исполнении «запроса клиента» и строить композицию сессии вокруг темы и сюжетов «поиска ресурсов». В этих случаях терапевт невольно поддерживает процесс расщепления и изоляции части опыта клиента. Создает условия для того, чтобы под внешней «бравостью» или внешней «глубинной проработкой своих проблем» прятался, изолированный от осознавания, слой целостного опыта. Такая работа, как кажется, противоречит идеям гештальт подхода о целостности.

Поэтому мы предложим важный принцип трехступенчатой работы в условиях стресса:
1 ступень. Установление доверительных отношений в паре «клиент - терапевт», создание благоприятных условий для человеческой поддержки человека, который оказался в непростой ситуации. Признание его регрессии и признание его специфических регрессивных потребностей. Поддержка его человеческого опыта и признание его душевной боли. Восстановление целостности как признание всех реакций, возвращение временно отторгаемых эмоций и чувств.
2 ступень. Восстановление целостности ситуации. Поддержка клиента в том, чтобы он признал все аспекты ситуации и аспекты ее изменения, которые реально имеют место. Признал свои чувства, связанные с реакцией на эти изменения. Признал реально имеющие место конфликты людей, систем и ресурсов в ситуации. Признал, что доступные ему человеческие, материальные и социальные ресурсы стали меньшими или иными, и разрешил себе работу ГОРЯ.
3 ступень. Восстановление целостности. Это этап глубинной личностной работы, проработка старых травм, исследование сложившихся способов организации контакта и поддержка творческого приспособления. Опора на кризис как основание для личностного роста.

Проблема методологии. Что выбрать терапевту как фигуру в сессии: «незавершённые действия» или «исследование способов реагирования в ситуации»

Что будет фигурой в сессии, которую проводит гештальт-терапевт после случая наступившей сложной жизненной ситуации? В зависимости о того, ЧТО именно переживет терапевт в контакте с клиентом, и ЧТО распознает терапевт в данный момент, он выбирает в качестве фигуры своего внимания: «незавершённое действие» или «глубинная работа с личностными алгоритмами невротического реагирования» (паттернами). Терапевт может заметить, что некоторое время назад  случились события, по поводу которых человек имел сильнее переживания, и что в данный момент, в моменте контакта с терапевтом, имеет место след этих событий. Терапевт заметит, что клиент проявляет тревогу, что его «невротические проявления» и некоторая детскость стали более заметными, что он ищет в отношениях с терапевтом понимания и защиты, что он регрессировал. И эти способы проживания опыта находят отклик в чувствах терапевта. И, в то же время, терапевт может заметить, что в теле клиента есть напряжение, что есть «обрывы непрерывности эмоций», что есть, проявление факта «изоляции части опыта». Терапевт заметит, что в одно и то же время несколько фигур конкурируют за место в пространстве сессии и могут привлечь его внимание. И что часть чувств и проявлений клиента будто бы находятся в сегменте «репрессированных областей чувств». Терапевт может заметить, что от него самого зависит, чему дать свое собственное внимание. Небольшое предпочтение, которое отдает терапевт одной из фигур, может стать решающим фактором для выбора темы сессии.

В мае 2014 года произошло ДТП, которое осталось незамеченным полицией. Водитель автомашины маневрировал на дороге рядом с придорожным кафе и не заметил выскочившего ему под колеса пьяного человека. Он начал тормозить и не успевал,  увидел тело на капоте своей машины. Водитель на несколько секунд подумал, что человек мертв. Потом вышел из машины и увидел, что упавший сильно пьян, что друзья подносят ему рюмку водки, что у упавшего перелом ноги. Главное, что он жив!

Водитель проходил терапию в рамках гуманистического направления, и его терапевт поддерживал тактику «идти за клиентом». Терапевт был ориентирован на тему личностного самоисследования и проработку базовых отношений с родительским фигурами. Через год, летом 2015, в терапии клиент и терапевт все еще ни разу не обсудили самый «пиковый» эпизод этого события, так как, как только клиент начинал подходить к теме, он волновался, и ассоциации легко уводили его и терапевта в далекие биографические эпизоды детства. Мы обнаружили в беседе, что в поведении клиента закрепилась тема некоторой «бравады» в отношении своего поведения на дороге. Летом 2015 этот водитель совершил по причине невнимательности и небрежности (случайно) еще одно ДТП, в котором чудом остались живы и он сам, и водитель второй машины. Он рассматривал два события как «цепь неудач» и сводил эти события к теме «у меня есть трудности в отношениях с деньгами». Так как рассматривал оба эпизода как неадекватность своего обращения с финансовыми ресурсами, ибо пришлось тратить денежные средства на ремонт машины.

Супервизор сделал предположение, что контрперенос терапевта приводил к тому, что терапевт переключал внимание с «репрессированного эпизода сложной ситуации» на темы, которые сами по себе представлялись важными клиенту. Но их значимость подпитывалась из репрессированного источника. Говоря человеческим языком, клиенту было жутковато встретиться с темой размышлений о близости смерти, и он заражал своим страхом терапевта, в результате терапевт не мог дать клиенту адекватной поддержки, которая могла бы дать клиенту возможность встретиться с реальностью той ситуации и реальностью своих чувств и своего опыта в той ситуации.

Клинический комментарий

Мы рассматриваем невротические нарушения у клиентов в сложных жизненных ситуациях как результат реакций на факт резкого изменения жизни и развитие симптоматики по депрессивному типу. Проявление такой симптоматики будут замечены в нескольких регистрах. Как нарушения в области соматики (соматизированые невротические реакции), как нарушения эмоциональной сферы (эмоциональные нарушения поведения, упрощение эмоций, схематизация, диссоциация), нарушения в области организации поведения (уход в созависимые варианты поведения, уход в психотические инфантильные формы поведения, усиление нарциссических компонентов в организации контакта).

Мы помним, что длительное сохранение псевдостабильности и «непризнания факта изменений» приводит к истощению эмоциональных и физиологических ресурсов человека и ведет к невротическим реакциям. В некоторых случаях это ведет к развитию депрессии.

Консультант понимает, что в случае «резкого изменения жизненных обстоятельств», базис для тревоги создают не сами личностные расстройства, а скрытая от контакта (незавершенная) работа горя. Человек не говорит о своем горе. Но если НЕЗАВЕРШЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ будет, наконец, идентифицировано и гештальт этого действия будет завершен, наступит заметное улучшение качества жизни.

Рекомендации для работы психолога. Позиция консультанта

Общая позиция консультанта ориентирована на поддержание «фона», то есть, на создание атмосферы открытости, стабильности и доверия. В основании этой позиции лежит ПРИНЯТИЕ, ПРИСУТСТВИЕ и ОТСУТСТВИЕ ОЦЕНКИ.

Особенное условие, которое привносится консультантом в работу с темой «НОВЫЕ СЛОЖНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ СИТУАЦИИ», относится к области ответственности клиента и заключается в признании внешних обстоятельств. Консультант вносит в пространство сессии от своего имени подтверждение факта, что внешняя ситуация стала сложной. Даже если клиент отрицает этот факт и берет всю ответственность на себя. Консультант может подчеркнуть возможность стрессовой реакции клиента на эту ситуацию, может сказать, что «На вашем месте у меня были бы стресс и растерянность». Консультант не спрашивает клиента «Чего Вы хотите от консультации?», а делает утверждение вместе с вопросом: «Ситуация сложная, Что вы думаете об этой ситуации, как вы понимаете свои обстоятельства?». Консультант не акцентирует своего внимания на индивидуальных проблемах человека «предшествующего событию периода», а сосредотачивает силы и внимание на актуальных обстоятельствах.

Некоторые важные темы, ориентиры и фигуры в консультировании:
1. Против стыда и вины в отношениях с окружением. Нет стыда или вины в том, что внешний мир изменил свою структуру и ситуация изменилась.
2. «Нет ошибки и вины. Есть обратная связь».
3. Важно признать факт, что есть реакция на новизну обстоятельств ситуации. Новизна - это всегда встряска и стресс. Признать факт этого стресса. Признают ли окружающие человека люди факт этого стресса?
4. Эмоция раздражения — не мишень (убрать «негативную реакцию»). Наоборот, «негативные чувства» — это указание на факт несбалансированности в области отношений. В одной из трех областей: с социумом, с конкретными людьми, с самим собой. С кем он в диалоге? В контакте ли клиент со своим телом и своими ресурсами? Цель консультанта —  помочь клиенту признать обстоятельства и помочь клиенту согласовать его реальность и обстоятельства.
5. Отношение к изменениям. Нам как консультантам нужны не личностные изменения клиента. В центре внимания —  задачи завершения адаптации к уже происшедшим изменениям в ситуации и окружении.
6. Нет резона погружаться в историю детства с целью перестройки личностных реакций. Понимая, что у клиента внешние формы жизни изменились, и его невроз есть реакция на тревогу новизны.
7. Признать аффекты удивления, ужаса, горя, замешательства как естественные формы реакции на новизну вешних обстоятельств. Противодействовать изоляции или блокировке этих аффектов.
8. Запрос и контракт. Избегать запроса про будущее (не задавать вопрос вроде «что вы хотите получить в результате консультации?»). поддерживать вопросами внимание к темам про ближайшее прошлое («с какими мыслями вы шли к психологу?»). Такие действия психолога помогают восстановить персональные убеждения, ценности и создать опору. Кроме того, эти фокусировки помогают выявить «незавершенные действия».
9. Метафора катастрофы. Признание сильных чувств клиента через метафору геологических катастроф (ураган, землетрясение) создает опору для доверия. Задача консультанта в том, чтобы клиент мог признать глубину катастрофы, встретиться с новой реальностью и открыть путь для новой адаптации. А не в том, чтобы уменьшить (заблокировать) у клиента интенсивность переживания.
10. Избегать «казуальных связей» («это с вами случилось, потому что судьба»). Признать факт новизны опыта, неожиданности и стресса новизны.
11. Сильная реакция и мощные негативные чувства клиента почти всегда указывают на незавершенное действие. Признать факт незавершенности и специфические потребности для осуществления завершения. Завершение старых «незавершенных ситуаций» открывает путь для адаптации к новизне обстоятельств.
12. Доверие клиенту. Консультант должен верить, что у клиента есть достаточно поддержки и самоподдержки для того, чтобы в сложившихся обстоятельствах устроить свою жизнь достаточно приемлемым способом.

Заключение

Итак, мы можем сфокусировать внимание на осознанности терапевта в его позиции относительно жизненной ситуации клиента, выбора фигур и тем для работы в терапевтической сессии. Иными словами, если человек находится в ситуации изменений внешних условий своей жизни, перед гештальт-терапевтом в ходе терапии часто стоит необходимость самому взять себе ответственность и выбирать, какая именно тема будет разработана в данной сессии в общении с клиентом.

Тревога из-за актуальных внешних обстоятельств жизни или наличие «незавершенных дел» и изолированных контактных процессов в момент перехода от ситуации к ситуации создают фон беспокойства и дезориентации, который в целом усиливает беспокойство человека по поводу старых тревожащих тем.

Терапевт может сосредоточить свое внимание на том, как именно организована ситуация клиента, который сейчас находится в кабинете перед ним. И выбрать, исходя из своих методических соображений, тактику действий. Рассматривать ситуацию клиента более узко или более широко. Расширить круг своего внимания до более широкого поля, который включал бы внешние по отношению к ситуации разговора клиента и терапевта обстоятельства его жизни. Рассматривать ситуацию как ситуацию отношений между клиентом и терапевтом на фоне истории жизни клиента. Или рассматривать актуальные отношения клиента и терапевта как часть общей ситуации клиента, включающие его актуальные связи и интересы.

Терапевту необходимо проявлять осознанность, выбирая, с какими фигурами работать. Выберет терапевт глубинную личностную работу или выберет тактику восстановления связей и исследования контактов человека в его актуальной жизненной ситуации? На чем будет основан его выбор? Что даст поддержку самому терапевту в этой работе, что поможет сохранить и развить позицию присутствия?

Гештальт-терапевт ориентирован на «принцип реальности». Поэтому важно, что именно будет считать реальностью сам гештальт-терапевт в рамках сессии. Нам кажется, что проблема включения материала личной истории, которая происходит за стенами терапевтического кабинета, является важнейшей темой обсуждения в методологическом плане. В отношении сложных жизненных ситуаций гештальт-терапевт должен быть ориентирован на признание того, что внешний мир существует и феноменология контакта включает события на границе «организм и окружающая среда». Поэтому в рамках методологии гештальта мы не можем согласиться с изоляцией информации, которая относится к внешнему окружению. Сохраняя при этом феноменологический подход и сознавая, что в рамках терапевтического кабинета терапевт имеет дело только с рассказом клиента о ситуации. Терапевт может сделать фигурой своей работы человеческую реакцию человека на изменения во внешней ситуации (работу с «незавершенными процессами») или предложить глубинную личностную исследовательскую работу. Этот выбор определяет уникальность ситуации контакта и ее развития в отношениях терапевта и клиента, и уникальной встречи человека и человека в этом опыте контакта.

Статья написана по материалом доклада, прочитанного на секции «Интегративный гештальт подход» в рамках ППЛ, 6 международный научно-практический Конгерсс практических психологов, психологов консультантов и психотерапевтов в Санкт Петербурге 5-6 февраля 2016.